21. Diarrea aguda en inmunosuprimidos
En esta unidad aprenderemos:
La diarrea aguda en pacientes inmunosuprimidos representa una entidad clínica de alta relevancia debido a su potencial gravedad, múltiples etiologías y riesgo de complicaciones. Su abordaje requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico específico, considerando causas infecciosas y no infecciosas.
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Guía Eunacom - Diarrea aguda en inmunosuprimidos
En personas con las defensas bajas (como en el VIH o por quimioterapia), la diarrea es frecuente y puede ser más grave. Además de los microbios habituales, aparecen gérmenes "oportunistas" que aprovechan la falta de defensas, y el nivel de inmunidad (CD4) ayuda a sospechar cuál es. El estudio suele requerir exámenes de deposiciones y, a veces, endoscopía. El tratamiento ataca al germen y recupera las defensas. En este temario lo revisaremos.
Diarrea Aguda en Inmunosuprimidos
La diarrea en el paciente inmunosuprimido (con VIH/SIDA, trasplantado o en quimioterapia) es una complicación frecuente. Los agentes causales son básicamente los mismos que en el inmunocompetente, pero se agregan patógenos oportunistas que producen cuadros más graves y prolongados, según el grado de inmunosupresión. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. El recuento de CD4 orienta los agentes posibles. El estudio requiere un coproparasitológico seriado y, frecuentemente, una endoscopía con biopsias múltiples. El tratamiento es específico según el agente, y la reconstitución inmune con terapia antirretroviral es el pilar en el VIH.
Etiología según el Grado de Inmunosupresión
| Situación | Agentes |
|---|---|
| Comunes | Los mismos del inmunocompetente: virus (norovirus, rotavirus), bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter). |
| CD4 < 200 | Oportunistas: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora. |
| CD4 < 50 | Citomegalovirus (CMV) y Mycobacterium avium complex. |
| Por fármacos | Antibióticos (toxina del Clostridioides difficile) y antirretrovirales. |
Manifestaciones Clínicas
La diarrea de los oportunistas del intestino delgado (Cryptosporidium, Microsporidium) es acuosa, voluminosa y malabsortiva, con baja de peso. La de origen colónico (CMV, Salmonella) tiende a ser inflamatoria, con sangre y pujo. Es importante evaluar la repercusión sistémica (deshidratación, fiebre, compromiso del estado general).
Diagnóstico
CD4, deposiciones y endoscopía. Junto a una buena historia clínica, debe evaluarse el estadio de la inmunodeficiencia (carga viral, recuento de CD4) y los fármacos en uso. Se complementa con el laboratorio general y los exámenes coproparasitológicos seriados y microbiológicos. Sumar la endoscopía digestiva baja con biopsias múltiples alcanza una sensibilidad mayor al 90%, ya que la histología y las tinciones especiales mejoran la detección de los agentes oportunistas.
Tratamiento
Específico y reconstitución inmune. El manejo incluye la hidratación y el tratamiento específico del agente identificado (por ejemplo, vancomicina en el Clostridioides difficile, ganciclovir en el CMV). En el paciente con VIH, la reconstitución inmune con la terapia antirretroviral (que eleva el CD4) es fundamental para resolver muchas diarreas por oportunistas.
