24. Neutropenia febril
En esta unidad aprenderemos:
La neutropenia febril es una condición crítica que se presenta comúnmente en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia. Su importancia radica en el alto riesgo de infecciones graves y potencialmente mortales debido a la disminución de la respuesta inmunológica. Reconocerla y tratarla oportunamente es clave para reducir la morbimortalidad asociada.
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Guía Eunacom - Neutropenia febril
La neutropenia febril es la aparición de fiebre en un paciente con las defensas muy bajas por la quimioterapia, debido a la caída de los glóbulos blancos. Es una urgencia médica: como las infecciones pueden avanzar muy rápido, hay que iniciar antibióticos de amplio espectro lo antes posible. El riesgo se mide con escalas como la MASCC. En este temario veremos su definición, su evaluación y su tratamiento.
Neutropenia Febril
La neutropenia febril es la aparición de fiebre en un paciente con un recuento bajo de neutrófilos, habitualmente tras la quimioterapia. Constituye una urgencia médica que requiere una actuación diagnóstica y terapéutica inmediata, ya que la inmunodepresión favorece infecciones graves de rápida evolución. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y las guías de infectología y oncología.
Aspectos esenciales. Es una urgencia: todo paciente en quimioterapia que consulta con fiebre debe evaluarse como neutropenia febril. El riesgo se estratifica con la escala MASCC, y el antibiótico empírico de amplio espectro debe iniciarse precozmente, tras la toma de cultivos.
Definición
- Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos menor a 500/mm³ (o menor a 1.000/mm³ con descenso esperado bajo 500 en las próximas 48 horas).
- Fiebre: temperatura de 38,3 °C en una toma, o de 38 °C mantenida durante una hora.
- Contexto: generalmente un paciente que ha recibido quimioterapia en las semanas previas; es más frecuente en las neoplasias hematológicas.
Etiología
La mayoría son infecciones bacterianas (gramnegativos como Pseudomonas, E. coli y Klebsiella, y grampositivos asociados a catéter). En la neutropenia prolongada aumenta el riesgo de infecciones fúngicas invasoras (Candida, Aspergillus). Con frecuencia no se identifica el foco ni el agente.
Evaluación y Estratificación del Riesgo
La anamnesis y el examen físico buscan el foco (mucositis, catéter, piel, región perianal), teniendo presente que los signos inflamatorios pueden estar atenuados por la neutropenia. El estudio incluye hemograma, hemocultivos (de vena periférica y del catéter), urocultivo, función renal y hepática, PCR y radiografía de tórax.
Escala MASCC. Estratifica el riesgo de complicaciones de forma objetiva: un puntaje ≥ 21 indica bajo riesgo (con baja tasa de complicaciones) y un puntaje < 21, alto riesgo. El alto riesgo, la inestabilidad o un foco grave indican manejo hospitalario con antibióticos endovenosos.
Tratamiento
Regla clave. La recepción de los exámenes no debe retrasar el tratamiento: el antibiótico empírico debe iniciarse precozmente (idealmente dentro de la primera hora) tras la toma de los cultivos.
- Paciente de alto riesgo estable: monoterapia con un betalactámico de amplio espectro y cobertura antipseudomónica (piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima o un carbapenémico).
- Paciente inestable o con sospecha de infección por grampositivos (catéter, mucositis grave, infección de piel): agregar vancomicina.
- Ajuste posterior según los cultivos y la evolución. Si la fiebre persiste sin foco tras varios días, se considera el tratamiento antifúngico empírico.
En casos seleccionados, los pacientes de bajo riesgo pueden manejarse de forma ambulatoria con antibióticos orales.
Prevención
En los pacientes de alto riesgo se utilizan la profilaxis antibiótica y antifúngica según protocolo, y los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) para reducir la duración y la gravedad de la neutropenia.
