7. Endocarditis infecciosa y no infecciosa
En esta unidad aprenderemos:
La endocarditis infecciosa subaguda es una infección crónica del endocardio, generalmente causada por bacterias de baja virulencia que afectan principalmente a válvulas previamente dañadas. Su presentación clínica suele ser insidiosa, con síntomas generales persistentes y signos de fenómenos inmunológicos o embólicos.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Endocarditis infecciosa subaguda
La endocarditis es la inflamación del revestimiento interno del corazón y sus válvulas, donde se forman vegetaciones. Cuando las invaden bacterias hablamos de endocarditis infecciosa, que se diagnostica con hemocultivos y ecocardiograma y requiere antibióticos por semanas. Las formas no infecciosas, con vegetaciones estériles, se asocian a cáncer o enfermedades autoinmunes. En este temario veremos sus tipos, diagnóstico y tratamiento.
Endocarditis Infecciosa y No Infecciosa
La endocarditis es la inflamación del endocardio, en especial de las válvulas cardíacas, caracterizada por la formación de vegetaciones (acúmulos de plaquetas y fibrina). Cuando estas vegetaciones son colonizadas por microorganismos se trata de una endocarditis infecciosa; cuando son estériles, de una endocarditis no infecciosa. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. El diagnóstico de la forma infecciosa se basa en los criterios de Duke, sustentados en el hemocultivo (la prueba etiológica más importante) y el ecocardiograma. El tratamiento antibiótico es prolongado (4–6 semanas). Las formas no infecciosas se asocian a cáncer y enfermedades autoinmunes.
Fisiopatología
Una lesión del endocardio (por valvulitis reumática, cirugía valvular, el roce de un catéter o una válvula protésica) permite el depósito de plaquetas y fibrina, formando una vegetación. En la endocarditis infecciosa, los microorganismos colonizan esa vegetación durante un episodio de bacteriemia.
Endocarditis Infecciosa
Factores de riesgo
Ha aumentado en portadores de válvulas protésicas, marcapasos y desfibriladores, adultos mayores, diabéticos y pacientes en hemodiálisis. El uso de drogas endovenosas predispone a la endocarditis derecha (tricuspídea).
Etiología
- Streptococcus grupo viridans: clásico de la válvula nativa, de curso subagudo.
- Staphylococcus aureus: de curso agudo y agresivo; frecuente en usuarios de drogas endovenosas.
- Enterococo y el grupo HACEK.
- Válvula protésica: estafilococos coagulasa negativos y hongos (Candida).
Manifestaciones clínicas
Fiebre y soplo cardíaco nuevo o cambiante, junto con fenómenos embólicos e inmunológicos: nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth y hemorragias en astilla, además de esplenomegalia e insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico (criterios de Duke)
El diagnóstico clínico requiere dos criterios mayores, uno mayor y tres menores, o cinco criterios menores:
- Criterios mayores: hemocultivos positivos para un microorganismo típico (o persistentemente positivos) y la evidencia de compromiso endocárdico en el ecocardiograma (vegetación, absceso, dehiscencia protésica o nueva regurgitación valvular).
- Criterios menores: fiebre, predisposición (cardiopatía o drogas endovenosas), fenómenos vasculares, fenómenos inmunológicos y evidencia microbiológica que no cumple criterio mayor.
El hemocultivo es la prueba más importante para el diagnóstico etiológico (tomar varios sets, de distintos sitios, antes de los antibióticos). El ecocardiograma es la piedra angular del diagnóstico de las lesiones. Debe registrarse un ECG al ingreso: un trastorno de conducción nuevo (bloqueo AV) orienta a un absceso miocárdico y a un peor pronóstico.
Tratamiento
Antibioticoterapia parenteral prolongada (4 a 6 semanas), idealmente dirigida por el hemocultivo (por ejemplo, en S. viridans: penicilina G sódica endovenosa por cuatro semanas asociada a gentamicina por dos semanas). En pacientes graves se inicia tratamiento empírico tras la toma de hemocultivos.
Indicaciones quirúrgicas. Insuficiencia cardíaca por disfunción valvular, infección no controlada (absceso o bacteriemia persistente), endocarditis fúngica, endocarditis protésica complicada y vegetaciones grandes con embolias recurrentes.
Endocarditis No Infecciosa
Cursa con vegetaciones estériles:
- Endocarditis trombótica no bacteriana (marántica): vegetaciones de fibrina y plaquetas en estados de hipercoagulabilidad, asociada a cáncer (sobre todo adenocarcinomas) y enfermedades crónicas debilitantes. Tiene alto riesgo embólico.
- Endocarditis de Libman-Sacks: vegetaciones verrucosas estériles asociadas al lupus eritematoso sistémico y al síndrome antifosfolípido.
Su tratamiento se orienta a la enfermedad de base y, según el caso, a la anticoagulación.
Seguimiento
El manejo de la endocarditis infecciosa es hospitalario y por especialista, con control de la respuesta clínica, los hemocultivos y la ecocardiografía, y vigilancia de las complicaciones (insuficiencia cardíaca, embolias, abscesos). Las formas no infecciosas requieren el seguimiento de la patología subyacente.
