5. Neumonía nosocomial
En esta unidad aprenderemos:
La neumonía nosocomial es una infección respiratoria grave que se desarrolla en pacientes hospitalizados, generalmente después de 48 horas de internación. Representa una de las principales causas de infección intrahospitalaria, especialmente en unidades de cuidados intensivos, y se asocia con alta morbilidad, mortalidad y costos en salud.
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Guía Eunacom - Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial es la que aparece durante la hospitalización, después de 48 horas de ingreso, sobre todo en pacientes graves o conectados a un ventilador. Es más severa que la neumonía común y suele deberse a bacterias resistentes propias del hospital. Por eso el tratamiento antibiótico debe iniciarse pronto y de forma empírica, según cada centro. En este temario veremos sus causas, diagnóstico y manejo.
Neumonía Nosocomial
La neumonía nosocomial (NN) o intrahospitalaria es la infección pulmonar que está ausente al momento del ingreso y se desarrolla tras más de 48 horas de hospitalización. Su subgrupo más relevante es la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), que aparece al menos 48 horas después de la intubación. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. Predominan los bacilos gramnegativos, con frecuente multirresistencia. El diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico. El tratamiento debe ser precoz y empírico, guiado por los días de hospitalización, los factores de riesgo y la epidemiología local de cada centro.
Importancia
Es la segunda causa de infección nosocomial (después de la infección urinaria) y la principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa nosocomial. Es más grave que la neumonía adquirida en la comunidad, con mayor mortalidad, más complicaciones y una prolongación de la estadía y de los costos hospitalarios.
Etiología
| Grupo | Agentes |
|---|---|
| Bacilos gramnegativos (~65%) | Klebsiella pneumoniae (muy frecuente), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter (a menudo multirresistentes). |
| Cocáceas grampositivas (~25%) | Staphylococcus aureus (incluido el meticilino-resistente, SAMR) y Streptococcus pneumoniae. |
| Hongos (~5%) | Candida y Aspergillus. |
El patrón depende de los días de hospitalización y de los factores de riesgo de multirresistencia, por lo que es fundamental conocer la epidemiología local de cada hospital y unidad.
Factores de Riesgo
El mecanismo principal es la aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe y el tracto digestivo. Favorecen el cuadro: la intubación (mantiene la glotis abierta), las sondas nasogástricas (reflujo), el compromiso de conciencia (aspiración), los antibióticos previos (favorecen la colonización resistente), la alcalinización gástrica y la ventilación mecánica prolongada.
Manifestaciones Clínicas
Se presenta con fiebre, calofríos, leucocitosis e infiltrados pulmonares nuevos en la radiografía de tórax. En el paciente ventilado se agregan el empeoramiento de la oxigenación y el aumento de las secreciones traqueales, que suelen ser purulentas.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico: la presencia de un infiltrado nuevo junto a signos de infección, con confirmación mediante cultivo de secreciones respiratorias y hemocultivos. En los casos graves o que no responden, las técnicas broncoscópicas (lavado broncoalveolar) permiten obtener muestras de las vías aéreas inferiores sin contaminación orofaríngea.
Tratamiento
Principio clave. El tratamiento debe iniciarse precozmente ante la sospecha clínica y, por ello, es empírico. La selección se basa en los días de hospitalización, los factores de riesgo para patógenos específicos y la gravedad de la presentación, ajustándose luego a los cultivos.
- En cuadros precoces y sin factores de riesgo de resistencia, se usan esquemas más acotados (cefalosporinas no antipseudomónicas o aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasa).
- Debe cubrirse SAMR cuando la unidad tiene una alta proporción de S. aureus resistente, y Pseudomonas u otros multirresistentes en los cuadros tardíos o con factores de riesgo.
- La elección concreta de antibióticos varía de un hospital a otro según la epidemiología y la resistencia locales.
Prevención y Seguimiento
Las principales medidas preventivas son mantener al paciente en posición semisentada, evitar la ventilación mecánica prolongada y el uso innecesario de sedantes, y reforzar las medidas de control de infecciones. El seguimiento evalúa la respuesta clínica, radiológica y microbiológica, ajustando el tratamiento según los resultados.
