17. Tuberculosis pulmonar (fracaso terapéutico)
En esta unidad aprenderemos:
La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis. A pesar de contar con esquemas terapéuticos efectivos, algunos pacientes no logran curarse, presentando lo que se conoce como fracaso terapéutico. Esta situación representa un desafío clínico y de salud pública, ya que puede asociarse a cepas resistentes y a mayor riesgo de transmisión.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Tuberculosis pulmonar (fracaso terapéutico)
Se habla de fracaso terapéutico en la tuberculosis cuando la bacteria sigue presente en la expectoración pese al tratamiento. Es una señal de alarma que hace sospechar una tuberculosis resistente a los fármacos. Ante ello, hay que estudiar la sensibilidad de la bacteria y derivar al paciente a un nivel especializado, nunca agregar un solo medicamento. En este temario veremos sus definiciones, causas y el manejo del retratamiento.
Tuberculosis Pulmonar (Fracaso Terapéutico)
El fracaso terapéutico en la tuberculosis pulmonar es la persistencia o reaparición de la positividad bacteriológica pese al tratamiento, y constituye una situación de alarma que obliga a sospechar resistencia y a derivar al paciente. Este temario, complementario al de la tuberculosis pulmonar, se centra en el fracaso, el retratamiento y la tuberculosis multirresistente, y se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y las normas del Programa Nacional.
Aspectos esenciales. El fracaso se define bacteriológicamente (baciloscopías positivas mantenidas o reaparecidas). Todo fracaso obliga a un estudio de susceptibilidad y a la derivación a nivel secundario. Debe distinguirse del abandono y hace sospechar una tuberculosis multirresistente.
Definiciones
- Fracaso al tratamiento primario: paciente que mantiene baciloscopías positivas hasta el 4º mes de tratamiento, o que, tras un período de negativización transitoria de dos meses, reaparece con baciloscopía positiva por dos meses consecutivos.
- Abandono: interrupción del tratamiento por 4 o más semanas en cualquiera de sus fases.
- Recaída: reaparición de la enfermedad tras haber sido dado de alta como curado.
Causas de Fracaso
Las principales son la resistencia bacteriana (primaria, por contagio con una cepa resistente, o adquirida, durante el tratamiento), la mala adherencia, las dosis inadecuadas y la malabsorción de los fármacos.
Conducta ante el Fracaso
Regla clave. Ante la sospecha de fracaso, los cultivos positivos deben enviarse a estudio de susceptibilidad y el paciente debe ser derivado a nivel secundario. Nunca debe agregarse un solo fármaco a un esquema que está fracasando, pues induce mayor resistencia.
Tuberculosis Multirresistente y Retratamiento
La tuberculosis multirresistente (TBMDR) es la resistente al menos a isoniazida y rifampicina (los dos fármacos más potentes). Todos estos pacientes deben ser derivados a nivel secundario para un esquema individualizado con fármacos de segunda línea, según el estudio de susceptibilidad, y bajo tratamiento estrictamente supervisado.
Control del retratamiento. Debe realizarse con baciloscopía y cultivo mensuales hasta el término. La persistencia de baciloscopías positivas al 6º mes, o su reaparición en cualquier control posterior, constituye sospecha de fracaso del retratamiento, que debe confirmarse por cultivo y un nuevo estudio de susceptibilidad.
Reacciones Adversas
Las reacciones adversas a los fármacos antituberculosos son relativamente frecuentes (2–3%) e incluyen la hepatotoxicidad, las reacciones alérgicas, las alteraciones hematológicas y las artralgias. Ante su aparición, debe referirse al especialista, suspendiendo el fármaco involucrado o el esquema completo si no puede identificarse.
Prevención del Fracaso
La principal medida para prevenir el fracaso y la resistencia es asegurar la adherencia mediante el tratamiento directamente observado (supervisado), junto con el uso de esquemas asociados, en dosis correctas y por el tiempo normado.
