23. Embolia pulmonar
En esta unidad aprenderemos:
La embolia pulmonar es una urgencia médica frecuente y potencialmente mortal, caracterizada por la obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias pulmonares. Su diagnóstico puede ser desafiante debido a la variedad de manifestaciones clínicas, lo que requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con factores de riesgo.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Embolia pulmonar
La embolia pulmonar ocurre cuando un coágulo, casi siempre originado en las venas de las piernas, viaja hasta los pulmones y obstruye su circulación. Provoca ahogo súbito, dolor en el pecho y taquicardia, y puede ser mortal. El diagnóstico combina la sospecha clínica, el dímero-D y el angioTAC. El tratamiento es anticoagular, y disolver el coágulo si el paciente está inestable. En este temario veremos cómo reconocerla y manejarla.
Embolia Pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción de la circulación pulmonar por un trombo que habitualmente se origina y se desprende del territorio venoso, sobre todo de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. Es una manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa y una patología común y potencialmente fatal si no se trata oportunamente. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. El diagnóstico se enfoca por la probabilidad clínica (puntaje de Wells), el dímero-D y el angioTAC. Una probabilidad baja con un dímero-D normal descarta el TEP. La anticoagulación es el tratamiento de elección, reservándose la trombolisis para el paciente hemodinámicamente inestable.
Factores de Riesgo
Derivan de la tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad y daño endotelial): la inmovilización o el reposo prolongado, la cirugía y los traumatismos recientes, el cáncer, los anticonceptivos orales, el embarazo y el puerperio, y los antecedentes de trombosis. Debe sospecharse una trombofilia hereditaria ante un TEP a repetición, sin factores de riesgo identificables o en sitios no habituales.
Manifestaciones Clínicas
El síntoma más frecuente es la disnea de inicio brusco, acompañada de dolor torácico pleurítico, taquipnea, taquicardia, tos y, a veces, hemoptisis o síncope. Al examen pueden encontrarse taquipnea, crepitaciones, acentuación del componente pulmonar del segundo ruido y signos de trombosis venosa profunda (empastamiento de la pantorrilla). El compromiso hemodinámico orienta a un TEP masivo.
Clasificación Hemodinámica
- Estable: sin criterios de inestabilidad.
- Inestable (masivo): presión sistólica menor a 90 mmHg (o su caída sostenida), o necesidad de drogas vasoactivas. Tiene una alta mortalidad.
Diagnóstico
Enfoque escalonado. Primero se estima la probabilidad clínica con el puntaje de Wells. Si es baja y el dímero-D es normal, se descarta el TEP (alto valor predictivo negativo). Si la probabilidad es alta o el dímero-D está elevado, se realiza un angioTAC de tórax, el examen confirmatorio de elección.
Como alternativas, el cintigrama de ventilación/perfusión es útil cuando hay contraindicación de contraste o en el embarazo, y una ecografía Doppler positiva para trombosis venosa profunda en un paciente con alta probabilidad certifica el diagnóstico. El ECG, la radiografía de tórax (a menudo normal) y la gasometría apoyan el estudio y descartan diagnósticos diferenciales.
Tratamiento
Anticoagulación. Ante una alta sospecha con hemodinamia estable, se inicia heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada) mientras se confirma con el angioTAC. Luego se traslapa con un anticoagulante oral (manteniendo un INR de 2 a 3), por 3 a 6 meses, o de por vida si el factor de riesgo persiste.
En el TEP inestable (masivo), una vez confirmado, se realiza trombolisis sistémica, siempre que no existan contraindicaciones absolutas. El filtro de vena cava es una alternativa cuando la anticoagulación está contraindicada.
