18. Derrame pleural paraneumónico (simple y complicado)
En esta unidad aprenderemos:
El derrame pleural paraneumónico es una complicación frecuente de las infecciones pulmonares, especialmente la neumonía bacteriana. Se produce por la acumulación de líquido inflamatorio en el espacio pleural como respuesta a la infección. Su gravedad puede variar desde un derrame simple hasta un empiema, dependiendo de la evolución clínica y microbiológica del cuadro.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Derrame pleural paraneumónico (simple y complicado)
El derrame pleural paraneumónico es la acumulación de líquido alrededor del pulmón a causa de una neumonía. Puede ser simple, que se resuelve solo con antibióticos, o complicado, que requiere drenar el líquido con un tubo; su forma más grave es el empiema, cuando ese líquido se convierte en pus. Analizar el líquido (sobre todo su pH) define la conducta. En este temario veremos cómo clasificarlo y tratarlo.
Derrame Pleural Paraneumónico
El derrame pleural paraneumónico (DPPN) es cualquier derrame pleural asociado a una neumonía bacteriana, un absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas. Constituye un espectro que va desde el derrame simple hasta el complicado y el empiema (pus en la cavidad pleural), su estadio final. Distinguir entre ellos define el tratamiento. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. La toracocentesis diagnóstica es clave para clasificar el derrame. El pH menor a 7,20 es el criterio aislado más relevante e indica drenaje. El derrame simple se trata solo con antibióticos, mientras que el complicado y el empiema requieren drenaje pleural.
Enfoque Diagnóstico
El estudio sigue una secuencia:
- Confirmar el derrame: radiografía de tórax (opacidad pleural); la ecografía pleural evalúa las tabicaciones y orienta la punción, y la TAC define la anatomía y la eventual necesidad de cirugía.
- Toracocentesis diagnóstica: analizando idealmente pH, LDH, glucosa, tinción de Gram, cultivo, ADA y recuento celular (predominio de polimorfonucleares).
- Confirmar que es un exudado (criterios de Light) y luego clasificar el derrame.
Clasificación
Criterios de complicación. La presencia aislada de cualquiera de estos criterios define un derrame complicado; la ausencia de los tres define un derrame simple:
- pH menor a 7,20 (el resultado aislado más relevante; indica drenaje).
- Glucosa baja (menor a 40 mg/dL).
- LDH elevada.
Por su parte, la presencia de pus en la toracocentesis, o una tinción de Gram o un cultivo positivos, hacen por sí mismos el diagnóstico de empiema.
Manifestaciones Clínicas
Debe sospecharse una complicación ante una neumonía de evolución tórpida: persistencia de la fiebre y del mal estado general pese al tratamiento antibiótico, con aumento del derrame en la radiografía. Al examen hay disminución de la expansibilidad, abolición de las vibraciones vocales y del murmullo pulmonar, y matidez en la base afectada.
Tratamiento
- Derrame simple: corresponde al manejo de la neumonía subyacente con el esquema antibiótico apropiado, asegurando la cobertura intravenosa los primeros días. No requiere drenaje pleural en primera instancia.
- Derrame complicado: antibióticos según el cultivo más drenaje de la cavidad pleural mediante un tubo de drenaje (pleurostomía).
- Empiema: drenaje y antibióticos; puede requerir fibrinolíticos intrapleurales o cirugía (videotoracoscopía o decorticación) si está tabicado o no resuelve.
Pronóstico. El derrame complicado tiene un pronóstico variable, con alrededor de un 15% de mortalidad, y hasta un 40% de los pacientes requiere cirugía.
