14. Neumonía en inmunosuprimidos
En esta unidad aprenderemos:
La neumonía en pacientes inmunosuprimidos representa una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. Debido a su estado inmunológico alterado, estos pacientes pueden desarrollar infecciones atípicas, más graves y de evolución rápida, lo que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico particular.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Neumonía en inmunosuprimidos
En las personas con las defensas bajas, la neumonía puede deberse a gérmenes oportunistas poco habituales, además de los típicos. La clave está en que el tipo de inmunosupresión y la imagen radiológica orientan al culpable; la más característica es la causada por Pneumocystis jiroveci. El tratamiento empírico precoz y la profilaxis con cotrimoxazol son esenciales. En este temario veremos cómo orientar el diagnóstico y el manejo.
Neumonía en Inmunosuprimidos
La neumonía es una de las principales complicaciones infecciosas del paciente inmunosuprimido, con un amplio diagnóstico diferencial de patógenos oportunistas y una elevada morbimortalidad. Su abordaje requiere identificar el tipo de inmunosupresión, que orienta hacia los microorganismos más probables. Este temario, complementario al de infecciones en inmunosuprimidos, se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. El tipo de inmunosupresión y el patrón radiológico orientan la etiología. La neumonía por Pneumocystis jiroveci es la oportunista pulmonar emblemática. El tratamiento inicial suele ser empírico (esquema de NAC más cotrimoxazol), y la profilaxis con cotrimoxazol es clave en los pacientes de riesgo.
Factores que Orientan la Etiología
Ayudan a acotar el diagnóstico diferencial el tipo y grado de inmunosupresión (en el VIH, el recuento de CD4), el área geográfica (hongos endémicos), la profilaxis recibida (el cotrimoxazol protege del Pneumocystis) y, especialmente, las características radiológicas.
Patrones Radiológicos
- Vidrio esmerilado o infiltrado intersticial difuso: sugiere Pneumocystis jiroveci o virus (CMV).
- Nódulos o cavitación: orienta a hongos (aspergilosis), tuberculosis o Nocardia.
- Condensación focal: sugiere bacterias típicas.
Etiología en el VIH según CD4
| CD4 (céls/mm³) | Agentes a considerar |
|---|---|
| Cualquier nivel | Tuberculosis (buscar siempre, independiente del CD4) y neumonía bacteriana. |
| < 200 | Neumonía por Pneumocystis jiroveci. |
| < 50 | Complejo Mycobacterium avium y citomegalovirus. |
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
La oportunista pulmonar emblemática. Se presenta con disnea progresiva, fiebre y tos seca de evolución subaguda, con un infiltrado intersticial bilateral en la radiografía. El diagnóstico se basa en la demostración del microorganismo en el esputo inducido o el lavado broncoalveolar (tinciones, inmunofluorescencia o PCR), apoyado por la LDH elevada. Se trata con cotrimoxazol, agregando corticoides si hay hipoxemia o falla respiratoria.
Diagnóstico
Debe realizarse una radiografía de tórax y/o TAC lo antes posible. La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar tiene buen rendimiento (especialmente para el Pneumocystis en el SIDA). Siempre debe solicitarse VIH ante la sospecha. En el paciente VIH, el estudio se dirige según el CD4, buscando dirigidamente la tuberculosis (en cualquier nivel) y los agentes oportunistas correspondientes.
Tratamiento
El tratamiento inicial es habitualmente empírico, adaptado a los patógenos más probables, e idealmente etiológico una vez identificado el agente. Se inicia con un esquema según la severidad de la NAC, al que se agrega cotrimoxazol forte. Se añaden antifúngicos en la neutropenia febril prolongada o ante la sospecha de aspergilosis (galactomanano positivo, imágenes compatibles).
Profilaxis
Medida clave. Debe indicarse cotrimoxazol forte (un comprimido al día) para prevenir la neumonía por Pneumocystis en los pacientes tratados con prednisona mayor a 20 mg/día o con un CD4 menor a 200.
