19. Derrame pleural por tuberculosis
En esta unidad aprenderemos:
El derrame pleural por tuberculosis es una manifestación frecuente de la tuberculosis extrapulmonar, especialmente en países con alta prevalencia. Su diagnóstico puede representar un desafío clínico, ya que los síntomas son inespecíficos y la confirmación microbiológica no siempre es posible.
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Guía Eunacom - Derrame pleural por tuberculosis
El derrame pleural tuberculoso es la acumulación de líquido alrededor del pulmón causada por la tuberculosis, y es su forma fuera del pulmón más frecuente. Se manifiesta con dolor al respirar, fiebre y tos seca. El líquido suele ser rico en linfocitos y con la enzima ADA elevada, lo que orienta el diagnóstico. Aunque mejora solo, siempre se trata, porque si no, puede aparecer tuberculosis más adelante. En este temario veremos su diagnóstico y manejo.
Derrame Pleural por Tuberculosis
El derrame pleural tuberculoso (pleuresía tuberculosa) es la ocupación del espacio pleural secundaria a la infección por Mycobacterium tuberculosis. Es la forma extrapulmonar de tuberculosis más frecuente (cerca del 10% de los casos). En el adulto se debe principalmente a una reactivación, mientras que en el niño ocurre en la infección primaria. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. El líquido es un exudado de predominio linfocítico con ADA elevada, la pista diagnóstica clave. Aunque el cuadro tiende a resolverse solo, siempre debe tratarse, ya que sin tratamiento un alto porcentaje desarrolla tuberculosis activa. El tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar.
Fisiopatología
Se origina tras la rotura de un foco caseoso subpleural que libera antígenos micobacterianos al espacio pleural. Estos desencadenan una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T CD4+, que aumenta la permeabilidad capilar y deteriora el drenaje linfático, produciendo el derrame.
Manifestaciones Clínicas
La presentación es aguda o subaguda, con dolor pleurítico, tos seca, fiebre, polipnea y compromiso del estado general. Al examen físico hay signos de un derrame pleural unilateral (matidez, abolición del murmullo pulmonar y de las vibraciones vocales).
Diagnóstico
Análisis del líquido pleural. Es un exudado (criterios de Light), de aspecto seroso y con predominio de linfocitos. La adenosín deaminasa (ADA) elevada es un biomarcador de gran utilidad, especialmente asociada al predominio linfocítico. La prueba de tuberculina es negativa hasta en un tercio de los casos.
El diagnóstico definitivo requiere aislar el bacilo: el cultivo de Koch del líquido tiene baja sensibilidad (10–35%), que mejora en la expectoración y en el tejido pleural. La biopsia pleural (con aguja de Cope) es sensible y específica, buscando granulomas caseificados. La baciloscopía del líquido tiene mal rendimiento, salvo en pacientes con VIH.
Curso y Pronóstico
Por qué tratar siempre. Aunque el curso es benigno y el derrame se resuelve espontáneamente en 3 a 4 meses, sin tratamiento entre el 40 y el 60% de los pacientes desarrollará alguna forma de tuberculosis en los 5 años siguientes. Por ello, siempre debe indicarse tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar:
- En pacientes sin tratamiento previo con baciloscopía o cultivo positivos, se inicia el esquema primario.
- Con baciloscopía y cultivo negativos, se trata como una tuberculosis de "baja población bacilar", con el esquema primario simplificado.
- En pacientes con VIH, el tratamiento inicial es el mismo, pero deben derivarse al infectólogo, que define la duración y el seguimiento.
Como toda tuberculosis, es una enfermedad de notificación obligatoria.
