18. Diabetes insípida
En esta unidad aprenderemos:
La diabetes insípida es un trastorno poco frecuente del equilibrio hídrico que se caracteriza por una eliminación excesiva de orina diluida, debido a una alteración en la producción o en la acción de la hormona antidiurética (ADH). Su diagnóstico oportuno es fundamental para prevenir complicaciones como la deshidratación y la hipernatremia.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Diabetes insípida
La diabetes insípida no tiene relación con la diabetes del azúcar: ocurre cuando el cuerpo no puede retener agua y se pierde gran cantidad de orina muy diluida, con sed intensa y ganas constantes de orinar. Puede deberse a una falta de hormona antidiurética (central) o a que el riñón no responde a ella (nefrogénica). En este temario veremos sus tipos, cómo se diagnostica con la prueba de privación de agua y su tratamiento.
Diabetes Insípida
La diabetes insípida (DI) es un cuadro de poliuria hipotónica (diuresis mayor de 3 L/día, con osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg y densidad inferior a 1.010), causado por una secreción insuficiente de hormona antidiurética (ADH o vasopresina) o por un defecto en su acción renal. Pese a su nombre, no tiene relación con la diabetes mellitus. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile).
Aspectos esenciales. Se distinguen dos formas principales: la central (déficit de ADH) y la nefrogénica (resistencia renal a la ADH). El estudio se basa en la prueba de privación de agua y la respuesta a la desmopresina: la DI central responde concentrando la orina, la nefrogénica no. El tratamiento de la central es la desmopresina.
Clasificación
| Tipo | Mecanismo y causas |
|---|---|
| Central (hipotalámica) | Disminución de la secreción de ADH (se requiere una pérdida cercana al 80% para que aparezca el cuadro). Responde a la desmopresina. Causas: idiopática, post-traumatismo encefalocraneano y cirugía, tumores, enfermedades infiltrativas. |
| Nefrogénica | Resistencia o falta de respuesta renal a la ADH. No responde a la desmopresina. Causas: hereditaria, fármacos (litio), hipercalcemia, hipokalemia y enfermedad renal. |
| Gestacional | Aumento del metabolismo de la ADH durante el embarazo. |
Diagnóstico diferencial: polidipsia primaria. A diferencia de la DI, no se debe a un déficit ni a una resistencia a la ADH, sino a una ingesta excesiva de agua que suprime su secreción. Es clave distinguirla, porque su manejo es distinto.
Manifestaciones Clínicas
- Poliuria, polidipsia y nicturia, con orina abundante y diluida (en la DI total el débito puede alcanzar 10–20 litros al día).
- La DI central tiene un inicio brusco y suele cursar con preferencia por los líquidos fríos; la nefrogénica tiene un inicio más gradual.
- Mientras el paciente pueda beber y conserve el reflejo de la sed, no desarrolla hipernatremia. Si pierde el acceso al agua o se compromete su conciencia, aparece una hipernatremia con síntomas neurológicos.
Diagnóstico
Primero se confirma la poliuria hipotónica. Luego, la prueba de privación de agua seguida de desmopresina permite diferenciar las causas según la concentración de la orina (osmolalidad urinaria):
| Condición | Tras privación de agua | Tras desmopresina |
|---|---|---|
| DI central | No concentra la orina | Concentra (aumenta > 50%) |
| DI nefrogénica | No concentra la orina | No concentra (sin respuesta) |
| Polidipsia primaria | Concentra la orina | Sin cambios adicionales |
Una vez confirmado el diagnóstico, se realiza una RMN para el estudio etiológico, especialmente en la DI central.
Tratamiento
- DI central: desmopresina (análogo de la ADH), además del tratamiento de la causa.
- DI nefrogénica: mantener una ingesta adecuada de agua, eliminar los factores causantes y reducir la poliuria con dieta hiposódica y diuréticos tiazídicos (es útil asociar amilorida). En los déficits parciales puede haber respuesta a dosis altas de desmopresina.
- Corrección de la hipernatremia / déficit de agua: reposición lenta (sin descender el sodio más de lo recomendado por día) con suero glucosado al 5%.
Seguimiento
El manejo es por especialista. El seguimiento controla el balance hídrico, la natremia y la respuesta sintomática al tratamiento, además del manejo de la causa de base (por ejemplo, una lesión hipotálamo-hipofisaria en la DI central).
