1. Angina crónica estable
En esta unidad aprenderemos:
Angina Crónica Estable: Definición, Clasificación y Tratamiento
La angina crónica estable es una afección cardíaca común que se caracteriza por episodios recurrentes de dolor torácico, típicamente desencadenados por esfuerzo físico, estrés emocional, taquicardia. Estos episodios son de corta duración y generalmente se alivian con reposo o la administración de nitratos sublinguales. Esta condición, también conocida como angina de esfuerzo, ocurre debido a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno al corazón, generalmente causado por la aterosclerosis, que reduce el flujo sanguíneo en las arterias coronarias.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Angina crónica estable
La angina estable o síndrome coronario crónico es una de las formas más frecuentes de la enfermedad coronaria. Corresponde a una isquemia miocárdica transitoria: un dolor de pecho que aparece con el esfuerzo y cede con el reposo. Se llama "estable" porque su comportamiento es predecible en el tiempo. En este temario revisaremos su cuadro clínico, clasificación, pronóstico y tratamiento.
Angina Estable (Síndrome Coronario Crónico)
La angina de pecho es la manifestación más típica de la enfermedad coronaria. De acuerdo a sus características clínicas se distinguen dos entidades con distinta evolución y pronóstico: la angina estable y la angina inestable. Este temario aborda el Síndrome coronario crónico o Angina Estable, correspondiente a una isquemia miocárdica transitoria.
La angina estable aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 años (70–80% de los casos), y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios.
¿Por qué es "estable"? Su clínica estable se debe a su fisiopatología: no existe ruptura de una placa ateromatosa y el umbral de esfuerzo que se requiere para provocar la angina se mantiene constante. Los nitratos orales o sublinguales —así como el reposo— alivian rápidamente la angina.
Cuadro Clínico
El paciente típico se queja de un dolor o malestar en el tórax, cerca del esternón, que puede sentirse en cualquier parte del cuerpo desde el epigastrio hasta la mandíbula o los dientes, entre las escápulas, o en cualquiera de los dos brazos hasta la muñeca y los dedos. El dolor se describe como opresión, tensión, asfixia, sofocación o pesadez.
Generalmente se encuentra el signo de Levine, en el que el paciente localiza la molestia sobre el tórax con el puño, indicando que la sensación es opresiva, central y subesternal. La severidad de la angina puede ser variable y no está relacionada con la gravedad de la enfermedad subyacente.
El cuadro puede acompañarse de disnea, así como de otros síntomas menos específicos: fatiga o desfallecimiento, náuseas, eructos, ansiedad, inquietud o sensación de muerte inminente.
Características temporales del episodio anginoso
- Por lo general es breve, menor a 10 minutos (episodios de más de 30 minutos sugieren IAM).
- Su aparición guarda relación con el ejercicio físico, el estrés emocional o cualquier actividad que aumente el consumo de oxígeno miocárdico.
- Remite rápidamente en unos minutos cuando desaparecen los factores causales.
- Es variable a lo largo del día, siendo más frecuente al iniciarse las actividades.
- Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que se explica por insuficiencia cardíaca, aumento circadiano de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, o por las "pesadillas".
Factores agravantes. En su historia natural puede observarse una agravación transitoria como consecuencia de la aparición de factores agravantes, como hipertensión arterial, arritmias o anemia.
Clasificación Funcional (CCS — Canadian Cardiovascular Society)
En los pacientes con angina de pecho resulta útil clasificar la severidad de los síntomas utilizando la clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):
| Clase | Descripción de la etapa |
|---|---|
| I | La actividad física ordinaria no causa angina (caminar o subir escaleras); sólo la actividad extrema o un ejercicio rápido y prolongado. |
| II | Ligera limitación de la actividad ordinaria. Ejemplos: caminar o subir escaleras rápidamente, caminar en una pendiente, después de comer, cuando hace frío o bajo estrés emocional. Aparece al caminar más de dos cuadras y subir más de un tramo de escaleras regulares a paso normal. |
| III | Marcada limitación a la actividad diaria. Por ejemplo, al caminar una o dos cuadras bajo las circunstancias acostumbradas y a paso normal. |
| IV | Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torácico, o angina en reposo. |
Pronóstico
La angina estable normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. El pronóstico varía según la gravedad de las alteraciones del test de esfuerzo, el número de vasos comprometidos en la coronariografía y el grado de compromiso de la función ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual en los grupos extremos.
Las complicaciones más frecuentes e importantes de la angina de pecho son la muerte súbita, el infarto del miocardio y la insuficiencia cardíaca.
Tratamiento de la Angina Estable
En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clínico estable o inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el hospital. En segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores de riesgo clínico: edad y actividad del paciente, antecedente de infarto del miocardio, progresión de los síntomas, alteraciones del ECG y del test de esfuerzo, respuesta a tratamientos previos, factores agravantes y, eventualmente, los hallazgos de la coronariografía.
Objetivo principal. Disminuir la isquemia miocárdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el consumo de O₂ miocárdico. Otros objetivos son reducir el riesgo de infarto, la supresión de las arritmias y detener la progresión de la enfermedad mediante el control de la hipertensión arterial y de los demás factores de riesgo.
En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad, el tratamiento de elección es el medicamentoso. En los demás casos deberá plantearse la revascularización miocárdica, que puede lograrse mediante la angioplastía coronaria o la cirugía de puentes aorto-coronarios.
Terapia farmacológica
| Grupo farmacológico | Mecanismo de acción |
|---|---|
| Nitritos | Vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O₂ miocárdico (bajan ligeramente la presión arterial y reducen el retorno venoso y el volumen del ventrículo izquierdo) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria. |
| Antagonistas del calcio (Ca²⁺ antagonistas) | Efecto vasodilatador coronario y arteriolar; disminuyen la contractilidad cardíaca y, algunos de ellos, también la frecuencia cardíaca. |
| Betabloqueadores (β-bloqueadores) | Disminuyen el consumo de O₂ miocárdico por reducción de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. |
| Ácido acetilsalicílico (Aspirina) | Antiagregante plaquetario; disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos. |
Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario: hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemias, tabaquismo, obesidad y sedentarismo, entre otros. Este grupo de factores está muy asociado a estilos de vida inapropiados, por lo que corresponde motivar positivamente la adopción de hábitos de vida más sanos.
