6. Fibrilación auricular paroxística
En esta unidad aprenderemos:
La fibrilación auricular paroxística es un trastorno del ritmo cardíaco en el que las aurículas pierden su contracción ordenada y laten de manera rápida e irregular durante episodios que suelen autolimitarse en menos de siete días. Estos brotes pueden ser asintomáticos o manifestarse con palpitaciones, disnea o mareos, y conllevan un riesgo significativo de formación de trombos y accidente cerebrovascular. Su estudio abarca desde los mecanismos eléctricos que la desencadenan hasta las estrategias de diagnóstico, control del ritmo y prevención de complicaciones, conocimientos imprescindibles para el médico general y especialistas en formación.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Fibrilación auricular paroxística
La fibrilación auricular paroxística es la forma autolimitada de esta arritmia: aparece de manera brusca y revierte sola, habitualmente en menos de 48 horas (hasta 7 días como máximo). Se sospecha ante palpitaciones de inicio repentino con pulso irregular, y se confirma en el ECG por la ausencia de onda P. En este temario revisaremos su diagnóstico y los tres ejes de su tratamiento: control de frecuencia, control de ritmo y anticoagulación.
Fibrilación Auricular Paroxística
La fibrilación auricular (FA) paroxística es una arritmia supraventricular autolimitada y de manejo frecuente en urgencias y atención primaria. En el sistema público chileno la FA no constituye una patología GES y el MINSAL no dispone de una guía clínica dedicada; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile), que sigue las guías internacionales.
Aspectos esenciales. En el ECG aparece como una taquiarritmia con ausencia de onda P. Se denomina paroxística cuando es autolimitada (dura menos de 48 horas, hasta 7 días como máximo). Sospechar ante palpitaciones con pulso irregular. Los ejes del tratamiento son el control de frecuencia, el control del ritmo y la anticoagulación.
Definición
Taquiarritmia supraventricular, irregular, sin onda P, que implica la pérdida de la contracción auricular efectiva. Se denomina FA paroxística cuando es autolimitada: usualmente dura menos de 48 horas, pudiendo continuar por un máximo de 7 días.
Etiología, Epidemiología y Fisiopatología
La FA puede generarse por dos mecanismos: microreentrada y automatismo aumentado. Suele desencadenarse por estrés emocional, quirúrgico, alteraciones metabólicas o hemodinámicas, hipertiroidismo, entre otros.
En la FA focal, pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural presentan múltiples episodios de FA paroxística por focos automáticos en la aurícula, alrededor de las venas pulmonares.
Es una arritmia extremadamente frecuente, particularmente en su forma paroxística no recurrente. La prevalencia en población general es de aproximadamente 0,4%, elevándose hasta el 10% en mayores de 80 años. Cerca del 12% se instala en corazón sano.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y electrocardiográfico.
Clínica: la principal manifestación son las palpitaciones. Si la respuesta ventricular es excesiva, puede haber compromiso de conciencia, mala perfusión periférica, hipotensión, disnea por insuficiencia cardíaca o angina. La pausa que sigue a la FA paroxística puede provocar síncope.
ECG: actividad auricular rápida y desorganizada, con ausencia de onda P (sustituida por ondulaciones de la línea de base), frecuencia auricular de 350–500 lpm y respuesta ventricular totalmente irregular.
Tratamiento
1. FA hemodinámicamente inestable
Cardioversión eléctrica urgente (corriente directa sincronizada de 200 a 360 J). Otra indicación de cardioversión eléctrica es la FA con preexcitación.
Criterios AHA de taquiarritmia inestable: compromiso de conciencia, signos de shock, disnea, angina y signos de insuficiencia cardíaca aguda.
2. FA hemodinámicamente estable
2.1 Control de frecuencia (objetivo: 60–80 lpm en reposo; 90–115 lpm en ejercicio):
- Betabloqueadores (atenolol, propranolol) o bloqueadores de canal de calcio (verapamilo, diltiazem).
- La amiodarona se usa excepcionalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, por el riesgo de convertir a ritmo sinusal y provocar embolia posterior.
2.2 Control del ritmo:
- FA de menos de 48 horas: cardioversión (eléctrica o farmacológica según corresponda). La cardioversión farmacológica se realiza con antiarrítmicos clase IC (propafenona, flecainida) o clase III (amiodarona).
- FA de más de 48 horas (o tiempo de evolución desconocido): anticoagulación (TACO) por 3 semanas y luego cardioversión eléctrica guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE), seguida de TACO por 4 semanas o indefinido según el riesgo embolígeno.
- Si hay trombos, diferir por al menos 3 meses cualquier intento de cardioversión.
2.3 Anticoagulación: se evalúa con dos puntajes, el CHADS₂ y el CHA₂DS₂-VASc.
| Factor | CHADS₂ | CHA₂DS₂-VASc |
|---|---|---|
| C = Insuficiencia cardíaca o FEVI < 0,4 | 1 | 1 |
| H = Hipertensión arterial | 1 | 1 |
| A = Edad 65–74 años | — | 1 |
| A = Edad ≥ 75 años | 1 | 2 |
| D = Diabetes | 1 | 1 |
| S = Stroke / AIT | 2 | 2 |
| VA = Compromiso vascular (ATE carotídea/aórtica, enfermedad arterial oclusiva) | — | 1 |
| Sc = Sexo femenino | — | 1 |
Interpretación: si el paciente tiene ≥ 2 puntos en CHADS₂, tiene indicación de TACO indefinido. Si tiene CHADS₂ de 0 o 1, se analiza el CHA₂DS₂-VASc: con ≥ 2 necesita TACO; con 0 no necesita nada o solo aspirina; y con 1 puede quedar solo con AAS. Se pueden utilizar inhibidores de la vitamina K (acenocumarol, warfarina) con rango terapéutico de INR 2–3.
2.4 Terapias ablativas por catéter: deben considerarse en (1) pacientes con FA paroxística sintomáticos en quienes la terapia farmacológica ha fracasado, o (2) pacientes con falla cardíaca cuando la medicación antiarrítmica ha fracasado, incluyendo la amiodarona.
Objetivo y escalonamiento del tratamiento
- Reducción de los paroxismos y mantención a largo plazo del ritmo sinusal.
- En pacientes con episodios pocos o infrecuentes o pocos síntomas: estrategia sin fármacos o esquema "pill-in-the-pocket", usando betabloqueadores y antiarrítmicos clase Ic (flecainida o propafenona), si no hay contraindicaciones.
- En pacientes con paroxismos sintomáticos frecuentes (con o sin enfermedad cardíaca estructural): tratamiento inicial con betabloqueadores. Si no son efectivos o tolerados, considerar antiarrítmicos clase Ic. Como tercera opción, amiodarona o tratamientos no farmacológicos (ablación).
- Siempre, al diagnóstico, descartar hipertiroidismo e intoxicaciones por fármacos, alcohol u otros.
Seguimiento
Control cada 6 meses como mínimo, y antes si aparecen síntomas. Control mensual del INR en pacientes con TACO. Derivar a urgencias los casos con síncope o muy sintomáticos que requieran control urgente de la frecuencia cardíaca.
Considerar interconsulta a cardiología en: pacientes menores de 50 años, dificultades para la clasificación, decisión de control de frecuencia o de ritmo, sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica, sospecha de síndrome de Wolff-Parkinson-White, y la mayoría de los casos de FA paroxística para valoración del tratamiento de control del ritmo.
