12. Estenosis mitral
En esta unidad aprenderemos:
La estenosis mitral es una valvulopatía en la que el orificio de la válvula mitral se estrecha, dificultando el paso de la sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. Esta alteración, habitualmente secundaria a la fiebre reumática, produce congestión pulmonar, dilatación auricular y riesgo de fibrilación auricular y tromboembolismo. Su estudio integrado que incluye auscultación, ECG y ecocardiografía Doppler es fundamental para el diagnóstico preciso y la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica y en el examen EUNACOM en Chile.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Estenosis mitral
La estenosis mitral es el estrechamiento de la válvula mitral, que dificulta el paso de la sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. En la gran mayoría de los casos es secuela de una enfermedad reumática de la infancia y afecta sobre todo a mujeres. Evoluciona de forma lenta y silenciosa, hasta manifestarse con disnea, palpitaciones o hemoptisis. En este temario revisaremos su fisiopatología, su soplo característico, el diagnóstico y el tratamiento.
Estenosis Mitral
La estenosis mitral (EM) es una valvulopatía caracterizada por la reducción del área de apertura de la válvula mitral, que dificulta el paso de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. En el sistema público chileno no constituye una patología GES y el MINSAL no dispone de una guía clínica dedicada; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y en las guías de cardiología vigentes.
Aspectos esenciales. El hallazgo que más la sugiere es el soplo mesodiastólico "en rodada", con chasquido de apertura, en el foco mitral. Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos, y predomina en mujeres. El diagnóstico se confirma con ecocardiograma transtorácico.
Definición
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área valvular mitral. Cuando el área se vuelve menor a 2 cm² se produce un impedimento del flujo sanguíneo desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, con el consecuente aumento de la presión auricular izquierda.
Etiología
Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos, como secuela de una enfermedad reumática (ER) en la infancia. Por ello, la sospecha es mayor en mujeres y en pacientes con dicho antecedente.
Fisiopatología
La estenosis lleva a un aumento de la presión y del tamaño de la aurícula izquierda, lo que genera un aumento de la presión capilar pulmonar, grados variables de hipertensión pulmonar y, en los casos más avanzados, falla cardíaca derecha. Además, por la remodelación de la aurícula izquierda se puede producir fibrilación auricular (FA). Las alteraciones progresan lentamente.
Clínica
Se presenta como un cuadro larvado y de progresión lenta. Las manifestaciones incluyen:
- Disnea de esfuerzos progresiva.
- Palpitaciones.
- Hemoptisis.
- Edema bimaleolar por falla cardíaca derecha.
- Manifestaciones embólicas (por ejemplo, ACV).
- Edema pulmonar agudo.
Caso típico. Mujer joven, a veces embarazada (el embarazo aumenta la demanda y descompensa la EM), que consulta por disnea progresiva, edema de extremidades inferiores y esputo sanguinolento (hemoptisis), con soplo diastólico y chasquido de apertura en el foco mitral.
Examen Físico
En el foco mitral se ausculta un soplo mesodiastólico "en rodada", con refuerzo presistólico (si el paciente está en ritmo sinusal) y un chasquido de apertura.
Complicaciones
- Fibrilación auricular: la complicación más prevalente, por la dilatación de la aurícula izquierda.
- Embolia sistémica: por alto riesgo de formación de trombos en la aurícula izquierda.
- Hemoptisis: por hipertensión pulmonar y rotura de venas bronquiales.
- Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
- Síndrome de Ortner: ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente por la aurícula izquierda agrandada.
Diagnóstico
La sospecha es clínica (mujeres, antecedente de enfermedad reumática, soplo característico). El ECG puede mostrar signos de crecimiento auricular izquierdo o fibrilación auricular. El diagnóstico se confirma con ecocardiograma transtorácico, que permite evaluar la morfología valvular, medir el área y el gradiente transmitral y estimar la severidad de la hipertensión pulmonar.
Tratamiento
El manejo médico incluye el control de la frecuencia y la anticoagulación en caso de fibrilación auricular (en la EM reumática se prefieren los antagonistas de la vitamina K), y el uso de diuréticos para el manejo de la congestión.
El tratamiento definitivo es la corrección de la obstrucción valvular, que puede realizarse mediante valvuloplastía percutánea con balón o cirugía (reparación o reemplazo valvular), según la anatomía, la severidad y las comorbilidades del paciente.
Seguimiento y Derivación
Una vez efectuado el diagnóstico, el seguimiento y la decisión de resolución quirúrgica corresponden al especialista. El médico general cumple un rol clave en la sospecha clínica precoz y la derivación oportuna.
