16. Insuficiencia cardíaca
En esta unidad aprenderemos:
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que el corazón es incapaz de bombear sangre de manera eficaz para cubrir las necesidades del organismo o lo hace a expensas de elevadas presiones de llenado. Dada su alta prevalencia en la población adulta y su impacto en la morbimortalidad, es esencial que el médico identifique sus formas de presentación, realice un diagnóstico oportuno y aplique un manejo basado en las guías más actuales, tanto en la práctica clínica como para la preparación del EUNACOM en Chile.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es la incapacidad del corazón para bombear la sangre que el cuerpo necesita. Es el destino común de muchas enfermedades cardíacas y provoca ahogo, fatiga e hinchazón de las piernas. Es una causa frecuente de hospitalización, pero hoy existe tratamiento que mejora los síntomas y la sobrevida. En este temario revisaremos sus tipos, su diagnóstico y su manejo.
Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico consecuencia de una alteración cardíaca funcional o estructural que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/o eyección, produciendo síntomas y signos en reposo o ejercicio. Representa un problema de salud pública, considerada —junto con la fibrilación auricular— una epidemia emergente dentro de las enfermedades cardiovasculares. Este temario se basa en la Guía Clínica de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Chilena de Cardiología y el MINSAL (2015).
Aspectos esenciales. En Chile, las principales causas de IC (registro ICARO) son la cardiopatía hipertensiva y la isquémica. El diagnóstico es clínico (criterios de Framingham) y se confirma con ecocardiograma. El tratamiento farmacológico de la IC con fracción de eyección reducida ha demostrado reducir la mortalidad.
Etiología
Las etiologías son variadas: cardiopatía isquémica, hipertensión arterial (HTA), miocardiopatías, enfermedad valvular y cardiopatías congénitas. En Chile predominan la cardiopatía hipertensiva y la isquémica. La IC aguda se asocia frecuentemente a síndrome coronario agudo, insuficiencia mitral aguda o secuela de endocarditis infecciosa.
Clasificación según la Fracción de Eyección (FEVI)
| Tipo | FEVI |
|---|---|
| IC con FE reducida (ICFEr) | FEVI ≤ 40% (disfunción sistólica) |
| IC con FE levemente reducida (ICFElr) | FEVI 41–49% |
| IC con FE preservada (ICFEp) | FEVI ≥ 50% (predomina disfunción diastólica) |
La disfunción ventricular izquierda asintomática corresponde a una FEVI inferior a 40% sin síntomas de IC (estadio B).
Clasificación Funcional (NYHA)
Describe la limitación que impone la enfermedad sobre la actividad física. Es útil para objetivar la capacidad funcional, evaluar el tratamiento y como indicador pronóstico.
| Clase | Descripción |
|---|---|
| CF I | Sin limitaciones para la actividad física. La actividad habitual no causa síntomas. |
| CF II | Limitación leve. La actividad física habitual provoca síntomas (disnea, fatiga). |
| CF III | Limitación marcada. Una actividad física menor a la habitual provoca síntomas. |
| CF IV | Síntomas en reposo; incapacidad de realizar cualquier actividad sin molestias. |
Clasificación por Estadios (ACC/AHA)
Describe la progresión estructural de la enfermedad:
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| A | Alto riesgo de IC, sin anomalía estructural ni síntomas (HTA, diabetes, etc.). |
| B | Anomalía estructural (HVI, dilatación, secuela de infarto) sin síntomas. Disfunción VI asintomática. |
| C | Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de IC. |
| D | IC refractaria/avanzada, que requiere intervenciones especializadas. |
Clínica
La forma de presentación más frecuente es la IC crónica: disminución de la tolerancia al esfuerzo por disnea o fatiga, de evolución progresiva con períodos intercurrentes de descompensación. Otros síntomas y signos incluyen ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, ingurgitación yugular, crépitos pulmonares y tercer ruido (galope).
Diagnóstico
- Criterios de Framingham: el diagnóstico requiere 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 2 menores.
- ECG: un ECG normal hace improbable la IC. Puede mostrar arritmias (como FA), signos de necrosis, dilatación auricular o hipertrofia ventricular.
- Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia, congestión o derrame pleural (su ausencia no descarta IC).
- Péptidos natriuréticos (BNP / NT-proBNP): útiles ante dudas diagnósticas tras la evaluación clínica, el ECG y la radiografía.
- Ecocardiograma: examen clave para evaluar la FEVI, la función y la estructura cardíaca, y orientar la etiología.
Tratamiento
No farmacológico
- Educación del paciente sobre su enfermedad.
- Restricción de sodio y control de líquidos.
- Ejercicio aeróbico regular en pacientes estables (CF II–III): por ejemplo, caminar o pedalear 30 minutos, 3–4 veces por semana.
Farmacológico de la IC con FE reducida (ICFEr)
El objetivo es educar, controlar los síntomas, prevenir hospitalizaciones y disminuir la mortalidad.
| Grupo farmacológico | Indicación |
|---|---|
| IECA o ARA II | Pilar del tratamiento; reducen mortalidad y hospitalizaciones. |
| Betabloqueadores (BB) | Indicados salvo contraindicación. Carvedilol es de primera elección si la FEVI es menor a 40%. |
| Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) | Espironolactona o eplerenona, complementarios a IECA/ARA II. La eplerenona (25–50 mg/día) reduce el riesgo relativo de muerte. |
| Diuréticos | Para el control de la congestión y los síntomas. |
| Sacubitrilo/valsartán e ivabradina | Opciones adicionales en pacientes seleccionados, bajo supervisión del especialista. |
Dispositivos y tratamiento avanzado
En pacientes seleccionados se considera el desfibrilador automático implantable (DAI), la terapia de resincronización cardíaca (TRC) y, en la IC avanzada refractaria, el trasplante cardíaco.
Seguimiento
El seguimiento busca la prevención de la IC con identificación y control precoz de los factores predisponentes (HTA, diabetes), el control de síntomas y la prevención de hospitalizaciones. Idealmente se integra en policlínicos especializados de insuficiencia cardíaca, con seguimiento clínico y de laboratorio periódico, y un sistema de referencia y contrarreferencia entre la atención primaria y el nivel especializado.
