7. Flutter auricular
En esta unidad aprenderemos:
El flutter auricular es una arritmia supraventricular frecuente, caracterizada por un circuito de reentrada que circula alrededor del istmo cavotricuspídeo de la aurícula derecha, lo que da lugar a ondas en “sierra” en el electrocardiograma. Aunque puede coexistir con otras enfermedades cardíacas, a menudo se manifiesta en forma aislada y con frecuencia ventricular regular. Su diagnóstico es esencial en la práctica clínica porque, si no se trata adecuadamente, puede derivar en complicaciones tromboembólicas y deterioro de la función cardíaca. Comprender sus mecanismos, presentación y manejo es fundamental para el examen EUNACOM y para la práctica médica cotidiana en Chile.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Flutter auricular
El flutter auricular es una taquiarritmia supraventricular en la que la aurícula se activa de forma muy rápida pero organizada y regular, a diferencia del caos de la fibrilación auricular. Lo más típico es una taquicardia regular de QRS angosto cercana a 150 latidos por minuto, con las características ondas en "dientes de sierra" en el ECG. En este temario revisaremos su reconocimiento electrocardiográfico, el manejo según la estabilidad del paciente y su tratamiento definitivo: la ablación.
Flutter Auricular
El flutter auricular es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular rápida y organizada. En el sistema público chileno no constituye una patología GES y el MINSAL no dispone de una guía clínica dedicada; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y en las guías de cardiología vigentes.
Aspectos esenciales. Se presenta como una taquicardia regular, de QRS angosto, con frecuencia ventricular en torno a 150 lpm. Su diagnóstico es electrocardiográfico. En el manejo es fundamental la evaluación hemodinámica. El tratamiento definitivo es la ablación por radiofrecuencia.
Definición y Fisiopatología
El flutter auricular es una taquicardia generalmente rítmica de QRS estrecho, producida por una macroreentrada en la aurícula. La mayoría de los flutter (aproximadamente el 75%) son dependientes del istmo cavotricuspídeo, nivel donde se establece la macroreentrada paralela al anillo valvular, desencadenada por cambios en el ritmo auricular (por ejemplo, una extrasístole).
Clasificación
El flutter se clasifica según su morfología en el ECG (común vs. no común) y, según el mecanismo de reentrada y la localización anatómica en el estudio electrofisiológico (típico vs. atípico).
| Tipo | Características |
|---|---|
| Flutter común (típico, antihorario) | Circuito de macroreentrada alrededor del istmo cavotricuspídeo, en la aurícula derecha, en sentido antihorario. Ondas F negativas en la cara inferior. También se denomina flutter ístmico. |
| Flutter no común (raro, horario) | Cuando el sentido de giro en la aurícula derecha es horario. Las ondas F son positivas en la cara inferior. |
| Otros (atípicos / de cicatriz) | Producidos en la aurícula izquierda o alrededor de una cicatriz auricular previa. Las imágenes en el ECG son menos características. |
Electrocardiograma (ECG)
- Ondas F en "dientes de sierra", características del flutter común, negativas en la cara inferior (D2, D3, aVF).
- Las ondas F no presentan línea isoeléctrica entre ellas, lo que permite diferenciarlo de la taquicardia auricular (en la que sí existe línea isoeléctrica).
- Frecuencia auricular elevada (en torno a 300 lpm). Con una conducción AV 2:1, la respuesta ventricular resulta cercana a 150 lpm.
- Los complejos QRS son rítmicos (regulares), a diferencia de la fibrilación auricular.
Truco diagnóstico. Cuando existe un bloqueo AV 2:1 y el QRS se superpone a la onda auricular, la evaluación de la onda de flutter puede ser difícil. Un masaje del seno carotídeo o la administración de adenosina puede ayudar, al lograr un aumento transitorio del grado de bloqueo AV que deja al descubierto las ondas F.
Clínica
La principal manifestación son las palpitaciones. Si la respuesta ventricular es rápida, puede asociarse a disnea, dolor torácico, hipotensión y deterioro hemodinámico. El flutter puede asociarse con insuficiencia cardíaca y tromboembolismos.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el ECG. El hallazgo de flutter auricular requiere una evaluación integral del paciente para identificar factores desencadenantes como cardiopatía estructural, hipertiroidismo o intoxicación digitálica.
Manejo Agudo
El manejo agudo implica la evaluación del ABC y la valoración de la estabilidad hemodinámica:
- Paciente inestable (hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, estado mental alterado, dolor torácico isquémico): cardioversión eléctrica sincronizada (el flutter suele responder a energías bajas, en torno a 50 J).
- Paciente estable: priorizar el control de la frecuencia cardíaca con digoxina, bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) o betabloqueadores.
- Si la arritmia tiene más de 48 horas de duración (o tiempo de evolución desconocido), instaurar anticoagulación antes de cualquier cardioversión. La cardioversión posterior puede conseguirse de forma farmacológica o eléctrica.
Anticoagulación
El flutter auricular aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluido el ACV isquémico. Aunque este riesgo probablemente es algo menor que en la fibrilación auricular, los pacientes con flutter requieren la misma profilaxis anticoagulante que los pacientes con FA, estratificando el riesgo con la escala CHA₂DS₂-VA (o CHA₂DS₂-VASc).
Tratamiento Definitivo
El tratamiento definitivo es la ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo, especialmente eficaz en el flutter típico dependiente del istmo. Es la mejor opción para prevenir recurrencias.
Seguimiento y Derivación
Dado que el manejo definitivo es por especialista, corresponde derivar a cardiología para la valoración del tratamiento de control del ritmo y la indicación de ablación. Un flutter con tratamiento crónico inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas y puede llevar al desarrollo de taquimiocardiopatía y, posteriormente, insuficiencia cardíaca.
