Capítulo 1: Angina crónica estable
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1. Hombre de 63 años, IMC 30, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipidemia (DLP), exfumador 25 paq/año, controla en policlínico del Servicio de Salud por angina crónica estable clase II. Antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST hace 3 años, revascularizado con stent farmacológico; desde entonces sin nuevos eventos. Usa estatina alta intensidad y inhibidor de la enzima convertidora (IECA); no anticoagulantes, sin alergia ni sangrado digestivo. Según práctica MINSAL/GES, ¿qué antiagregante plaquetario es de elección para prevención secundaria a largo plazo?
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- A) Abciximab en bolo más infusión hospitalaria y mantenerlo periódicamente por alto riesgo isquémico.
- B) Ticagrelor 90 mg cada 12 h de forma indefinida como preferencia en prevención secundaria crónica.
- C) Clopidogrel 75 mg/día como monoterapia de primera línea en coronariopatía estable.
- D) Aspirina 75–100 mg/día como base de prevención secundaria en enfermedad coronaria estable.
- E) Dipiridamol 75–100 mg cada 8 h en combinación o monoterapia por menor riesgo de sangrado gastrointestinal.
2. Hombre de 67 años, índice de masa corporal (IMC) 30, hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), exfumador 25 paq/año, consulta al policlínico de su Servicio de Salud por dolor torácico opresivo con esfuerzo, clase II, que cede con reposo. Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 35% con hipocinesia anterior. Frecuencia cardíaca (FC) 54 lpm y electrocardiograma (ECG) con PR 240 ms (bloqueo AV de 1º). Asma moderada en control. En prevención secundaria con estatina. ¿Qué fármaco iniciaría por su beneficio demostrado en reducir mortalidad en este contexto?
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- A) Nifedipino de liberación prolongada 30 mg/día como monoterapia
- B) Enalapril 2,5 mg cada 12 horas, titular según presión arterial
- C) Nitroglicerina transdérmica diaria como terapia crónica de base
- D) Metoprolol tartrato 50 mg cada 12 horas pese a la bradicardia
- E) Aspirina 100 mg/día como antiagregación de mantenimiento
3. Hombre de 64 años, obeso (índice de masa corporal (IMC) 31), con hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipidemia (DLP), fumador 30 paq/año, consulta a policlínico del Servicio de Salud por dolor torácico opresivo con el esfuerzo, que cede en reposo en 3–5 minutos, clase III. Electrocardiograma (ECG) basal interpretable, sin bloqueo. Se estima probabilidad pretest de enfermedad coronaria >80% por edad, sexo y clínica típica. Disponibilidad local de ergometría, cintigrafía, angiotomografía coronaria (AngioTAC) y hemodinamia. ¿Cuál es el examen de elección para estratificación y planificación terapéutica?
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- A) Coronariografía diagnóstica invasiva con eventual revascularización.
- B) Angiotomografía coronaria (AngioTAC) para definir anatomía no invasiva.
- C) Prueba de esfuerzo con electrocardiograma (ECG) como evaluación inicial.
- D) Cintigrafía miocárdica de perfusión con estrés farmacológico.
- E) Resonancia magnética cardíaca con estrés para isquemia/viabilidad.
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4. Hombre de 47 años, con antecedente de que su padre había sufrido un infarto agudo al miocardio a los 50 años, presenta desde hace 10 días dolor que aparece al caminar 2 cuadras y que desaparece con el reposo. Hace 24 horas presentó el mismo dolor durante el reposo. Su examen físico no presenta alteraciones. El examen de elección para proseguir con el estudio en este paciente es:
5. Hombre de 63 años, índice de masa corporal (IMC) 31, hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), exfumador 20 paq/año, consulta en policlínico del Servicio de Salud por dolor torácico opresivo con el esfuerzo, clase II, que cede con reposo. En prevención secundaria con ácido acetilsalicílico y atorvastatina; presión arterial (PA) 146/88 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 78 lpm. No asma ni bloqueo auriculoventricular (AV); electrocardiograma (ECG) basal interpretable. Se decide iniciar un calcioantagonista dihidropiridínico para control sintomático y de presión. ¿Cuál es la acción farmacológica predominante por la que alivian la angina estable?
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- A) Venodilatación intensa con reducción marcada de la precarga y del retorno venoso
- B) Bloqueo de receptores β1 con cronotropismo e inotropismo negativos
- C) Bloqueo de la corriente tardía de sodio (Na+) en el miocito isquémico
- D) Disminución predominante de la postcarga por vasodilatación arterial sistémica
- E) Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) con reducción de angiotensina II
6. Hombre de 47 años, con antecedente de que su padre había sufrido un infarto agudo al miocardio a los 50 años, presenta desde hace 10 días dolor que aparece al caminar 2 cuadras y que desaparece con el reposo. Hace 24 horas presentó el mismo dolor durante el reposo. Su examen físico no presenta alteraciones. El examen de elección para proseguir con el estudio en este paciente es:
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7. Hombre de 47 años, con antecedente de que su padre había sufrido un infarto agudo al miocardio a los 50 años, presenta desde hace 10 días dolor que aparece al caminar 2 cuadras y que desaparece con el reposo. Hace 24 horas presentó el mismo dolor durante el reposo. Su examen físico no presenta alteraciones. El examen de elección para proseguir con el estudio en este paciente es:
8. Hombre de 63 años, obeso (índice de masa corporal (IMC) 31), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipidemia (DLP), exfumador 25 paquetes‑año (paq/año), con angina crónica estable clase II controlada por Garantías Explícitas en Salud (GES), consulta en policlínico del Servicio de Salud. En prevención secundaria con ácido acetilsalicílico y estatina; electrocardiograma (ECG) basal normal. Es derivado al Programa de Rehabilitación Cardiovascular del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) para ejercicio supervisado. ¿Cuál es el beneficio principal esperado de esta intervención en su caso?
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- A) Detener la progresión de la aterosclerosis coronaria con regresión de placa en la mayoría, sin requerir estatinas u otros fármacos.
- B) Lograr descensos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL‑C) y hemoglobina glicosilada (HbA1c) equivalentes a estatinas y antidiabéticos, permitiendo suspenderlos.
- C) Mejorar la tolerancia al ejercicio y disminuir la frecuencia/intensidad de la angina, aumentando la capacidad funcional (p. ej., consumo pico de oxígeno).
- D) Mejorar el tono vagal y la variabilidad de la frecuencia cardíaca con impacto pronóstico, sin efecto relevante sobre los síntomas anginosos.
- E) Reducir mortalidad y reinfarto de manera independiente del resto del tratamiento y del control de factores de riesgo.
9. Hombre de 58 años, IMC 30, HTA y DM2, dislipidemia, exfumador 25 paq/año, consulta en policlínico del Servicio de Salud por dolor torácico opresivo con el esfuerzo (clase II), que cede con reposo. ECG basal interpretable; ecocardiograma con FEVI 60%. FC 82 lpm, PA 146/88 mmHg. Presentó broncoespasmo con metoprolol, por lo que se suspendió. Recibe ácido acetilsalicílico y atorvastatina alta intensidad; no bloqueo AV ni bradicardia. Según guías vigentes en Chile, ¿qué fármaco antianginoso iniciaría como alternativa de primera línea a los betabloqueadores?
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- A) Ranolazina como primera elección en reemplazo de betabloqueadores en el sistema público.
- B) Diltiazem de liberación prolongada como monoterapia inicial para control de angina.
- C) Mononitrato de isosorbida de acción prolongada en monoterapia como tratamiento de base.
- D) Nitroglicerina sublingual de rescate, administrada a diario como manejo principal.
- E) Ivabradina en ritmo sinusal como sustituto primario, pese a no usar betabloqueador.
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10. Hombre de 65 años, exfumador 20 paq/año, índice de masa corporal (IMC) 30, hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en control por Garantías Explícitas en Salud (GES), consulta a policlínico del Servicio de Salud por dolor precordial opresivo con esfuerzo (clase II), que cede en 3–5 minutos con reposo o nitroglicerina sublingual ocasional. En prevención secundaria con ácido acetilsalicílico y estatina; se indica mononitrato de isosorbida para control sintomático. El paciente pregunta cómo actúan estos fármacos para aliviar su angina crónica estable. ¿Cuál es el principal mecanismo responsable del efecto antianginoso de los nitratos?
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- A) Predominante venodilatación sistémica con descenso de precarga, reduciendo tensión parietal y consumo miocárdico de oxígeno.
- B) Aumento del flujo coronario por dilatación selectiva de arteriolas intramiocárdicas, evitando el fenómeno de robo coronario.
- C) Vasodilatación arteriolar sistémica como efecto principal, con marcada reducción de poscarga y mejora del balance isquémico.
- D) Bloqueo de canales de calcio tipo L en miocardio y vasos coronarios, disminuyendo la contractilidad y el tono vascular.
- E) Efecto antiagregante plaquetario clínicamente relevante a dosis habituales, previniendo la oclusión trombótica crónica.
