4. Dislipidemias (adulto)

Dislipidemias (Adulto)

Las dislipidemias son alteraciones de los lípidos sanguíneos y constituyen uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV), primera causa de muerte en Chile. El manejo en el sistema público se rige por la Orientación Técnica de Dislipidemias del MINSAL (2018), documento que actualiza la norma técnica del año 2000 y complementa el Consenso 2014 sobre Enfoque de Riesgo para la Prevención de ECV y la Orientación Técnica del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).

Principio rector. La dislipidemia siempre debe considerarse en el contexto del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente, no de forma aislada. El nivel de lípidos por sí solo no define la conducta: se evalúa junto con los demás factores de riesgo.

Concepto clave: Colesterol no-HDL (C-no-HDL)

El colesterol no-HDL se calcula restando el colesterol HDL al colesterol total (C-no-HDL = Colesterol Total − C-HDL). Representa, de forma más precisa, el colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas presentes en el plasma (LDL, Lp(a), remanentes de VLDL y de quilomicrones), y ha demostrado ser un buen predictor de ECV. El colesterol total es la suma del colesterol presente en las lipoproteínas LDL, HDL y VLDL.

Epidemiología en Chile

Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2017, existe una alta prevalencia de hipercolesterolemia en la población adulta chilena: colesterol total mayor a 200 mg/dL en un 27,8% y colesterol LDL mayor a 100 mg/dL en un 52,3%. Sin embargo, solo cerca del 30% de las personas conoce su condición. El logro de las metas sigue siendo bajo: solo el 18% de los pacientes con enfermedad coronaria alcanza la meta de C-LDL menor a 70 mg/dL.

Tamizaje y Diagnóstico (personas de 20 años o más)

La hipercolesterolemia puede detectarse eficazmente en fase asintomática, y su pesquisa y tratamiento precoces tienen un impacto positivo en la morbimortalidad cardiovascular.

• Tamizaje universal en todos los adultos sanos a partir de los 20 años, mediante medición de Colesterol Total (CT) y C-HDL en una muestra de sangre venosa que no requiere ayuno.
• Estos exámenes permiten estimar el RCV y calcular el C-no-HDL.
• Las personas con un C-no-HDL ≥ 160 mg/dL deben ser evaluadas con un perfil lipídico en ayunas (al menos 12 horas de ayuno) para confirmar el diagnóstico.
• Con el diagnóstico confirmado se debe evaluar el fenotipo de la dislipidemia, buscar la etiopatogenia, tratar causas secundarias y pesquisar otros factores de riesgo cardiovascular.

Categorías de Riesgo Cardiovascular

Desde el año 2009, el PSCV promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular para la población chilena, adaptadas de la función de riesgo coronario de Framingham (considerando colesterol total, C-HDL, presión arterial, diabetes y tabaquismo, según edad y sexo). Estas tablas se han simplificado en 4 categorías de riesgo cardiovascular:

• Riesgo bajo
• Riesgo moderado
• Riesgo alto
• Riesgo muy alto

Metas Terapéuticas

El objetivo fundamental del tratamiento es mejorar los niveles de C-LDL, y la meta se define según el RCV de cada individuo. En pacientes con hipertrigliceridemia o dislipidemia mixta, se recomienda usar el C-no-HDL como objetivo principal.

Tratamiento No Farmacológico

Las intervenciones en el estilo de vida son la piedra angular de la prevención de las ECV y tienen como objetivo mejorar el colesterol aterogénico (C-LDL y/o C-no-HDL). Se recomiendan a todos los pacientes con dislipidemia, independiente de su RCV.

• Suspensión del tabaco.
• Actividad física regular.
• Consejería alimentaria: alto consumo de fibra, esteroles vegetales y proteínas de soja.
• Dieta mediterránea: alto consumo de frutas, verduras, frutos secos, cereales integrales y aceite de oliva extra virgen; bajo consumo de carnes rojas, carbohidratos refinados y grasas saturadas.

Tiempo de prueba antes de iniciar fármacos. En pacientes con RCV bajo y moderado se busca alcanzar la meta de C-LDL solo con cambios en el estilo de vida antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Se sugiere consensuar con el paciente un tiempo prudente: aproximadamente 6 meses en RCV bajo y 3 meses en RCV moderado. En pacientes con antecedentes de ECV o RCV alto, se inicia el tratamiento farmacológico de inmediato junto con las medidas no farmacológicas.

Tratamiento Farmacológico

Las estatinas son el tratamiento de elección. Reducen el colesterol total y el C-LDL y, en menor medida, los triglicéridos, además de tener efectos antiinflamatorios y de estabilización de la placa.

• El beneficio clínico no depende del tipo de estatina, sino del grado de reducción del C-LDL: a mayor reducción del colesterol plasmático, menor riesgo de ECV.
• Salvo contraindicación, la estrategia debe ser con estatinas en dosis de moderada y alta intensidad, para alcanzar la meta de C-LDL determinada por el RCV.
• Algunos pacientes con C-LDL bajo igualmente tienen indicación de iniciar estatinas precozmente y en dosis intensiva.
• Una vez alcanzada la meta, el tratamiento debe mantenerse de forma indefinida en la dosis lograda, siempre que sea bien tolerado.
• En prevención secundaria es especialmente importante no suspender las estatinas.

Manejo de efectos adversos musculares. Las mialgias son frecuentemente mencionadas y se estima que afectan al 5–10% de los usuarios de estatinas. Ante un evento adverso muscular se recomienda solicitar CK (creatinkinasa), suspender la estatina y reevaluar en 2–6 semanas si los síntomas o la elevación de CK persisten. Si mejoran, se sugiere reiniciar el tratamiento con otra estatina.

Seguimiento

Tras iniciar o modificar el tratamiento, se debe realizar un perfil lipídico de control a las 6–8 semanas, considerando el tiempo de efecto máximo de estatinas y fibratos. La frecuencia de los controles posteriores depende del RCV del paciente:

El control y seguimiento se realizan en el marco del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), donde la dislipidemia se ingresa como problema de salud del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES), tratándose en atención primaria y derivando a especialista cuando corresponde.