13. Estenosis aórtica
En esta unidad aprenderemos:
La estenosis aórtica es una patología valvular caracterizada por el estrechamiento del orificio de la válvula aórtica, lo que impone una resistencia progresiva al vaciado del ventrículo izquierdo. Su causa más frecuente en adultos mayores es la degeneración calcificada, seguida de la válvula bicúspide congénita y, en menor medida, la fiebre reumática. Clínicamente se manifiesta con disnea de esfuerzo, angina y síncope, y su detección precoz mediante auscultación y ecocardiografía Doppler es esencial para prevenir insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Para el EUNACOM, dominar esta valvulopatía permite un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado en la práctica médica chilena.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Estenosis aórtica
La estenosis aórtica es el estrechamiento de la válvula aórtica, que obstruye la salida de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Es la valvulopatía más frecuente en el adulto mayor. Cuando aparecen síntomas —angina, síncope o insuficiencia cardíaca— el pronóstico cambia y suele requerir reemplazo valvular. En este temario revisaremos su clínica, su diagnóstico y su manejo.
Estenosis Aórtica
La estenosis aórtica (EA) es una valvulopatía caracterizada por la disminución del área de apertura de la válvula aórtica, que genera una obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo durante la sístole. En el sistema público chileno no constituye una patología GES y el MINSAL no dispone de una guía clínica dedicada; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y en las guías de cardiología vigentes (ESC 2021).
Aspectos esenciales. Su presentación característica es la tríada clásica: disnea, angina y síncope (especialmente con el esfuerzo). El soplo típico es sistólico de eyección en el foco aórtico, áspero y romboidal, irradiado a las carótidas. El ecocardiograma es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico y la gravedad.
Definición y Fisiopatología
Corresponde al conjunto de cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos asociados a la disminución del área valvular aórtica, con obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Esto significa un aumento del gradiente transvalvular, lo que ocasiona una sobrecarga crónica de presión sobre el ventrículo izquierdo, con formación de hipertrofia cardíaca concéntrica secundaria.
Clasificación de Severidad (ESC 2021)
Desde el punto de vista clínico, la estenosis aórtica se considera:
- Significativa: área valvular aórtica inferior a 1,5 cm² (gradiente medio mayor a 40 mmHg).
- Severa: área valvular aórtica ≤ 1,0 cm².
Etiología
Las causas más frecuentes son:
- Calcificación degenerativa de una válvula tricúspide (la causa más frecuente en adultos mayores).
- Válvula aórtica bicúspide congénita: valvulopatía con fusión comisural y calcificación progresiva, que reduce el área efectiva (causa frecuente en pacientes más jóvenes).
- Origen reumático (menos frecuente).
Clínica
La tríada clásica de presentación es:
- Disnea.
- Angina.
- Síncope (especialmente asociado al esfuerzo físico).
Además, puede presentarse con mareos, palpitaciones y signos de insuficiencia cardíaca.
Importancia de los síntomas. La estenosis aórtica puede permanecer asintomática durante años, pero la aparición de cualquiera de los síntomas de la tríada marca un cambio pronóstico importante y obliga a evaluar la resolución quirúrgica.
Examen Físico
| Severidad | Hallazgos |
|---|---|
| EA leve | Clic de eyección en el área aórtica y soplo sistólico de eyección de intensidad leve a moderada. |
| EA moderada a severa | Pulso arterial parvus et tardus (más evidente en las carótidas), segundo ruido (R2) apagado y retrasado, cuarto ruido (R4), frémito sistólico en el 2° espacio intercostal, y soplo sistólico de eyección en el foco aórtico, áspero, romboidal, de baja frecuencia, irradiado a las carótidas. |
Diagnóstico
- Ecocardiograma: es la prueba más importante. Confirma el diagnóstico y la gravedad, evalúa el grado de calcificación valvular, la función del ventrículo izquierdo y el grosor de su pared, y detecta otras valvulopatías concomitantes. Con doppler se calcula el gradiente valvular a partir de la velocidad del flujo.
- Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): elevados en la sobrecarga de presión del VI; ayudan a estratificar el riesgo y detectar disfunción subclínica.
- Estudio hemodinámico y coronariografía: indicados ante la presencia de angina, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o edad avanzada, como preparación para la cirugía de reemplazo valvular.
Contraindicación. El test de esfuerzo está contraindicado en la estenosis aórtica severa sintomática, por el riesgo de descompensación.
Tratamiento
Independientemente del grado de severidad, el manejo debe incluir la prevención de endocarditis infecciosa y, en algunos casos, la profilaxis de fiebre reumática.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| EA significativa asintomática | Limitar los esfuerzos físicos y establecer un programa de controles cada 6 a 12 meses con ecocardiograma. |
| EA significativa sintomática | Indicación de cirugía de reemplazo valvular. |
| EA severa con FEVI < 50% | Reemplazo valvular aórtico, incluso si el paciente está asintomático. |
Seguimiento y Derivación
El médico general tiene un rol clave en la sospecha clínica y la derivación oportuna. El seguimiento, la decisión del momento quirúrgico y la elección del tipo de intervención (reemplazo quirúrgico o implante percutáneo) corresponden al especialista.
