23. Endocarditis bacteriana subaguda
En esta unidad aprenderemos:
La endocarditis bacteriana subaguda es una infección insidiosa de la capa interna del corazón y sus válvulas, caracterizada por fiebre baja persistente, malestar general y formación de vegetaciones bacterianas sobre tejido previamente dañado o prótesis valvulares. A diferencia de la forma aguda, cursa de manera más lenta, pero puede ocasionar complicaciones graves como insuficiencia valvular, embolias sépticas y abscesos intracardíacos si no se diagnostica y trata de manera oportuna.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Endocarditis bacteriana subaguda
La endocarditis bacteriana subaguda es una infección de las válvulas del corazón que avanza de forma lenta y silenciosa, a lo largo de semanas, generalmente sobre una válvula ya dañada y causada por gérmenes poco agresivos. Sus síntomas son inespecíficos —fiebre prolongada, cansancio, baja de peso—, por lo que el desafío está en sospecharla a tiempo. En este temario revisaremos sus signos clásicos, los criterios de Duke para diagnosticarla y su tratamiento antibiótico prolongado.
Endocarditis Bacteriana Subaguda
La endocarditis infecciosa (EI) es la infección del endocardio —habitualmente de las válvulas cardíacas—, de origen generalmente bacteriano. La forma subaguda se caracteriza por un curso indolente, de semanas de evolución, que suele asentar sobre una válvula previamente dañada y que clásicamente se asocia a gérmenes de baja virulencia (como Streptococcus viridans). Sin tratamiento tiene un desenlace fatal. En el sistema público chileno no constituye una patología GES; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y en las guías vigentes.
Aspectos esenciales. El diagnóstico se establece con los criterios de Duke. Las pruebas clave son el hemocultivo (lo más importante para el diagnóstico etiológico) y la ecocardiografía. El tratamiento es antibiótico prolongado por vía endovenosa.
Manifestaciones Clínicas
El cuadro subagudo es solapado e inespecífico. La sospecha clínica se basa en: fatigabilidad, disnea, anorexia, sudoración, fiebre remitente asociada a valvulopatía, fenómenos embólicos, lesiones cutáneas y alteraciones cardíacas progresivas.
Signos Periféricos Clásicos
| Tipo | Manifestaciones |
|---|---|
| Fenómenos vasculares | Hemorragia conjuntival, manchas de Janeway, émbolos a distancia, aneurismas micóticos. |
| Fenómenos inmunológicos | Nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefritis. |
Criterios Diagnósticos de Duke
El diagnóstico de endocarditis bacteriana se establece en presencia de:
- 2 criterios mayores, o
- 1 criterio mayor y 3 menores, o
- 5 criterios menores.
| Tipo | Criterios |
|---|---|
| Mayores | Hemocultivos positivos para microorganismos típicos de EI; y evidencia de compromiso endocárdico en la ecocardiografía (vegetación, absceso, nueva dehiscencia protésica o nueva insuficiencia valvular). |
| Menores | Predisposición (cardiopatía predisponente o uso de drogas intravenosas); fiebre; fenómenos vasculares; fenómenos inmunológicos; y evidencia microbiológica que no cumple criterio mayor. |
Entre los antecedentes predisponentes destacan la enfermedad reumática, una cirugía cardíaca previa, un procedimiento dental, una valvulopatía o una cardiopatía de base.
Diagnóstico
- Hemocultivos: la prueba más importante para el diagnóstico etiológico. Suelen ser suficientes 3 muestras para aislar el germen causal. Guían el tratamiento antibiótico.
- Ecocardiografía: piedra angular del diagnóstico por imagen. La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene mayor sensibilidad para detectar vegetaciones y complicaciones.
- ECG al ingreso: un trastorno de conducción nuevo (bloqueo AV o de rama) debe orientar a infección miocárdica; un PR prolongado puede implicar la necesidad de reemplazo valvular y un peor pronóstico. También pueden identificarse infartos silentes por embolización de vegetaciones a las arterias coronarias.
- Exámenes complementarios: hemograma, orina completa, creatininemia y búsqueda de complejos inmunes circulantes.
Tratamiento
El tratamiento es antibiótico, endovenoso y prolongado, guiado por el hemocultivo. Un esquema clásico para gérmenes sensibles es:
Esquema de referencia. Penicilina G sódica 5 millones cada 6 horas EV por 4 semanas, asociada a gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas por 2 semanas. El esquema definitivo se ajusta según el germen aislado y su sensibilidad.
Criterios de Derivación a Cardiocirugía
En pacientes con complicaciones intra o extracardíacas, especialmente si se encuentran alejados de centros terciarios con cardiocirugía, se recomienda la derivación ante:
- Insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia valvular aguda o disfunción protésica.
- Sepsis persistente (más de 7–10 días) a pesar de terapia antibiótica adecuada.
- Etiología no habitual (por ejemplo, hongos).
- Embolismo a repetición.
- Recaída de endocarditis en válvula protésica a pesar de tratamiento antimicrobiano óptimo.
Seguimiento y Prevención
La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave que requiere manejo hospitalario. En pacientes de alto riesgo (valvulopatías, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas, endocarditis previa), se indica profilaxis antibiótica antes de ciertos procedimientos (por ejemplo, dentales), según el tipo de cardiopatía. La sospecha clínica precoz y la obtención de hemocultivos antes de iniciar antibióticos son fundamentales.
