5. Fibrilación auricular crónica
En esta unidad aprenderemos:
La fibrilación auricular crónica es la arritmia sostenida más común en adultos, caracterizada por una actividad eléctrica auricular desorganizada y un ritmo ventricular irregular. Su presencia incrementa de forma significativa el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y deterioro cognitivo. Comprender sus causas, reconocerla oportunamente y aplicar un manejo basado en evidencia es esencial para mejorar pronóstico y calidad de vida.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Fibrilación auricular crónica
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente: el corazón late de forma irregular y descoordinada en las aurículas, lo que se reconoce en el ECG como un ritmo irregularmente irregular sin onda P. Su principal riesgo es la formación de coágulos que pueden provocar un accidente cerebrovascular, por lo que la anticoagulación es central en su manejo. En este temario revisaremos su clasificación, diagnóstico y los cuatro pilares de su tratamiento.
Fibrilación Auricular Crónica
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente. En el sistema público chileno no constituye una patología GES y el MINSAL no dispone de una guía clínica dedicada; el manejo en Chile se orienta por las guías internacionales vigentes (ESC 2024 y ACC/AHA 2023), base de este temario.
Aspectos esenciales. En el ECG se reconoce como un ritmo irregularmente irregular sin onda P. Clínicamente predominan las palpitaciones. Su manejo se apoya en 4 pilares: manejo de factores de riesgo, anticoagulación, control de frecuencia y control de ritmo. Siempre se intenta llevar a ritmo sinusal.
Definición y Clasificación (ESC 2024)
La FA es una arritmia supraventricular con activación auricular descoordinada. Se identifica en el ECG por la ausencia de ondas P discernibles y regulares y por una activación irregular de los ventrículos (intervalos RR irregulares, en ausencia de bloqueo AV).
Según su patrón temporal se clasifica en:
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| FA de nuevo diagnóstico | FA no diagnosticada previamente, independiente de los síntomas, el patrón temporal o la duración. |
| FA paroxística | Termina espontáneamente o con intervención dentro de 7 días. La mayoría dura menos de 48 horas. |
| FA persistente | Episodios que no se resuelven por sí solos y duran más de 7 días. |
| FA persistente de larga duración | Más de 12 meses de duración, pero en la que el control del ritmo sigue siendo una opción terapéutica. |
| FA permanente | No es una definición temporal: es aquella en la que, por acuerdo médico-paciente, no se intenta volver a ritmo sinusal. |
Epidemiología
Corresponde a la arritmia sostenida más frecuente, con incidencia y prevalencia en aumento sostenido en las últimas décadas, tanto en hombres como en mujeres.
Factores de Riesgo
Edad avanzada, mayor índice de masa corporal (IMC) y mayor talla, tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, cardiopatías y otras comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, enfermedad renal crónica), además de biomarcadores, patrones en el ECG, hallazgos en imágenes cardíacas y factores genéticos.
Fisiopatología
La FA es el resultado de alteraciones electrofisiológicas y/o estructurales. Se origina a partir de potenciales de acción ectópicos en las venas pulmonares del atrio izquierdo, o en respuesta a reentradas producto de una conducción heterogénea por fibrosis. Para que la FA se vuelva persistente se requiere remodelación eléctrica o estructural del atrio (dilatación, fibrosis e infiltración grasa).
Consecuencias. La FA se asocia a mayor riesgo de ACV isquémico, muerte, insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro cognitivo/demencia vascular, depresión, deterioro de la calidad de vida y hospitalizaciones.
Clínica
La mayoría de los pacientes son sintomáticos (cerca del 90%). El síntoma principal son las palpitaciones, pudiendo presentar además fatiga, disnea, dolor torácico, mareo, síncope, poca capacidad para el ejercicio, ansiedad, ánimo depresivo y trastornos del sueño.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por:
- Síntomas típicos asociados a hallazgos característicos en el ECG; o
- Hallazgos característicos en un ECG estándar de 12 derivaciones (mínimo 10 segundos), o demostrados en dispositivos de monitorización con ECG de una o múltiples derivaciones (mínimo 30 segundos).
Evaluación Inicial
- Descartar siempre cuadros agudos (FA aguda con inestabilidad hemodinámica, síndrome coronario agudo, sepsis, tromboembolismo pulmonar, disfunción ventricular izquierda severa) y derivar a urgencias en esos casos.
- Historia clínica: sintomatología e impacto en la calidad de vida, antecedentes familiares, comorbilidades, factores de riesgo de tromboembolia y de sangrado.
- Confirmar el diagnóstico con ECG de 12 derivaciones y buscar signos de cardiopatía estructural, defectos de conducción o isquemia.
- Laboratorio: hemograma completo, función renal, electrolitos séricos, función hepática, glucosa/HbA1c y pruebas tiroideas. Si está disponible, ecocardiografía transtorácica para guiar las decisiones terapéuticas.
- En pacientes seleccionados: perfil lipídico, NT-proBNP, TAC coronaria, según sospecha de otras condiciones.
Manejo: esquema AF-CARE (ESC 2024)
C — Comorbilidad y manejo de factores de riesgo
Identificación y tratamiento de las condiciones asociadas (hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes, obesidad, apnea del sueño, entre otras), pilar fundamental del manejo eficaz.
A — Anticoagulación para evitar ACV y tromboembolia
Iniciar anticoagulación oral (ACO) en todos los pacientes elegibles. Para la estratificación del riesgo se utiliza la escala CHA₂DS₂-VA (que actualmente no considera el género):
| Factor | Puntaje |
|---|---|
| Insuficiencia cardíaca congestiva | 1 |
| Hipertensión arterial | 1 |
| Edad 75 años o más | 2 |
| Diabetes mellitus (DM1 o DM2) | 1 |
| ACV, AIT o tromboembolia arterial previa | 2 |
| Enfermedad vascular (periférica, coronaria o aórtica) | 1 |
| Edad 65–74 años | 1 |
Interpretación: 2 o más puntos → utilizar ACO. 1 punto → considerar ACO. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis, iniciar ACO independiente del puntaje.
Elección del anticoagulante. Primera línea: ACO de acción directa (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán), que no requieren monitorización de laboratorio. Excepción: en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada/grave, la primera línea son los antagonistas de la vitamina K, que requieren monitorizar el INR con meta 2–3, manteniéndose en rango más del 70% del tiempo.
R — Reducción de síntomas: control de frecuencia y de ritmo
Siempre se intenta control de frecuencia más control de ritmo. Llevar a ritmo sinusal reduce síntomas, hospitalizaciones y mortalidad. Excepciones: FA de nuevo diagnóstico estable (se puede observar menos de 48 h si revierte espontáneamente) y FA permanente (solo control de frecuencia).
Control de frecuencia:
- FEVI mayor a 40%: betabloqueador, digoxina, verapamilo o diltiazem.
- FEVI 40% o menos: betabloqueador y/o digoxina.
- Meta: frecuencia cardíaca menor a 110 lpm en reposo (o menor si persisten los síntomas).
Control de ritmo:
- Cardioversión eléctrica: indicada siempre que exista inestabilidad hemodinámica.
- Ablación con catéter: mejor opción para el control del ritmo a largo plazo, especialmente en FA paroxística.
- Fármacos antiarrítmicos: primera línea en FA persistente de larga data, y también en FA paroxística si no hay ablación disponible.
- FEVI menor a 40%: amiodarona.
- FEVI 41–49%, enfermedad coronaria o valvulopatías: amiodarona o dronedarona.
- Sin cardiopatía: dronedarona, flecainida o propafenona.
Anticoagulación y cardioversión. Se requieren más de 3 semanas de ACO previo a cardiovertir (eléctrica o farmacológicamente) por riesgo de tromboembolia. Si la cardioversión es urgente, realizar previamente una ecocardiografía transesofágica para descartar trombo cardíaco. Tras la cardioversión, mantener anticoagulación por 4 semanas.
E — Evaluación y reevaluación periódica
Reevaluación dinámica de la sintomatología, adherencia, comorbilidades y factores de riesgo, a los 6 meses del diagnóstico y luego al menos anual, en atención primaria o nivel secundario.
