22. Embolia pulmonar
En esta unidad aprenderemos:
La embolia pulmonar es la obstrucción aguda de una arteria pulmonar por un trombo que generalmente proviene de las venas profundas de las piernas. Esta obstrucción provoca un aumento brusco de la presión en el ventrículo derecho, disminución del flujo sanguíneo al pulmón y consecuente hipoxemia. Clínicamente se presenta con disnea súbita, dolor torácico pleurítico y taquicardia, y constituye una urgencia médica cuya detección y tratamiento tempranos son vitales para reducir la mortalidad y las secuelas a largo plazo.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Embolia pulmonar
La embolia pulmonar es la obstrucción de una arteria del pulmón por un coágulo, habitualmente proveniente de las venas de las piernas. Es una urgencia potencialmente mortal que puede manifestarse con ahogo súbito, dolor torácico o desmayo. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. En este temario revisaremos sus factores de riesgo, su estudio y su tratamiento.
Embolia Pulmonar (Tromboembolismo Pulmonar, TEP)
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción del flujo arterial pulmonar, secundaria a un trombo que frecuentemente se origina y desprende del territorio venoso. Se considera una manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), entidad dentro de la cual también se encuentra la trombosis venosa profunda (TVP). Es una patología común y, muchas veces, fatal si no se diagnostica y trata de forma oportuna. En el sistema público chileno no constituye una patología GES; este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile, y Rev. Médica Clínica Las Condes).
Aspectos esenciales. Ante la sospecha, se aplica una escala de probabilidad clínica (puntaje de Wells) antes de los exámenes. Una probabilidad baja con dímero-D negativo descarta el TEP (alto valor predictivo negativo). La angioTAC de tórax es el examen confirmatorio de elección. El tratamiento es la anticoagulación.
Clasificación
- Según localización: centrales o proximales (arteria pulmonar principal, lobar o segmentaria) y distales o subsegmentarios.
- Según temporalidad: agudo (síntomas en horas), subagudo (días a semanas) o crónico (años, por ejemplo, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica).
Clínica
La presentación clásica es la disnea de inicio súbito y el dolor torácico con tope inspiratorio (pleurítico). Al examen físico se puede encontrar:
- Taquipnea y taquicardia.
- Crepitaciones.
- Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido (P2).
- Signos de TVP (empastamiento de la extremidad).
Diagnóstico
1. Probabilidad clínica (puntaje de Wells)
Antes de solicitar exámenes, se estima la probabilidad pretest con el puntaje de Wells:
| Puntaje de Wells | Probabilidad |
|---|---|
| Menor a 2 | Baja |
| Entre 2 y 6 | Intermedia |
| Mayor a 6 | Alta |
2. Dímero-D
Tiene un alto valor predictivo negativo. Una probabilidad baja más un dímero-D negativo descarta el TEP (VPN cercano al 99%). Se considera elevado sobre 500 ng/mL, aunque se eleva también en otras condiciones (cirugía, trauma, cáncer). En mayores de 50 años, el punto de corte debe ajustarse por edad.
3. AngioTAC de tórax
Es el estándar de oro (gold standard), con sensibilidad y especificidad mayores al 95%. Su mayor rendimiento está en la detección de émbolos centrales.
Algoritmo diagnóstico. Probabilidad baja + dímero-D negativo → se descarta. Probabilidad alta o intermedia + angioTAC positivo → diagnóstico confirmado. Probabilidad baja + angioTAC negativo → se descarta. En los casos restantes se requieren más pruebas (ecodoppler venoso).
Contraindicación de angioTAC (embarazo, alergia al contraste, insuficiencia renal): se recomienda ecografía Doppler venosa de extremidades inferiores o cintigrama V/Q. Un ecodoppler positivo para TVP en un paciente con alta probabilidad clínica certifica el diagnóstico sin más imágenes. El cintigrama V/Q es de primera línea en el embarazo, por su menor radiación.
Exámenes complementarios
- Radiografía de tórax: frecuentemente normal; puede mostrar derrame, elevación de un hemidiafragma o trama vascular congestiva.
- ECG: útil para descartar IAM; suele mostrar cambios inespecíficos (alterado en cerca del 70% de los casos).
- Gasometría arterial, BNP y troponina: apoyan la evaluación y la estratificación de riesgo (la troponina y el BNP reflejan la sobrecarga del ventrículo derecho).
TEP Masivo
Se define como TEP masivo la obstrucción mayor al 50% del lecho vascular pulmonar (en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa) o mayor al 23% (con enfermedad cardiopulmonar), que causa hipotensión (PAS menor a 90 mmHg, o una caída ≥ 40 mmHg desde el basal por más de 15 minutos). Tiene una altísima mortalidad y su manejo incluye la trombólisis sistémica y la terapia endoluminal.
Tratamiento
- Estabilización inicial: soporte hemodinámico, oxígeno en caso de hipoxemia y valoración de la necesidad de ventilación mecánica.
- Anticoagulación inicial: ante alta sospecha con hemodinamia estable, iniciar heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) mientras se prepara el angioTAC.
- Anticoagulación de mantención: una vez confirmado, se inicia el anticoagulante oral en paralelo a la heparina, suspendiendo esta última cuando el tratamiento oral alcanza niveles terapéuticos (INR 2–3).
- Duración: habitualmente de 3 a 6 meses; si el factor de riesgo se mantiene activo, la anticoagulación puede ser de por vida.
Seguimiento y Derivación
El TEP es una urgencia médica que requiere manejo hospitalario. El médico general cumple un rol clave en la sospecha precoz, la aplicación de la escala de probabilidad y el inicio oportuno de la anticoagulación. El seguimiento (incluida la búsqueda de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica) y la definición de la duración del tratamiento corresponden al especialista.
