6. Nefropatía incipiente
En esta unidad aprenderemos:
La nefropatía incipiente representa la fase inicial del daño renal crónico, caracterizada por la presencia de microalbuminuria persistente sin alteraciones significativas de la función glomerular. Su curso silencioso y asintomático dificulta el diagnóstico clínico habitual, por lo que el cribado sistemático en pacientes con diabetes, hipertensión u otros factores de riesgo resulta fundamental. Detectar esta etapa temprana ofrece la ventana de oportunidad para intervenir con estrategias farmacológicas, nutricionales y de estilo de vida que frenen la progresión hacia estadios más avanzados de enfermedad renal y reduzcan la morbimortalidad cardiovascular asociada.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Nefropatía incipiente
La nefropatía incipiente es la primera etapa del daño que la diabetes produce en los riñones, y su sello es la aparición de pequeñas cantidades de albúmina en la orina. Es una fase clave porque todavía es posible frenar su avance hacia la insuficiencia renal. Para ello son fundamentales el buen control del azúcar y el uso de IECA o ARA II, incluso sin hipertensión. En este temario revisaremos su pesquisa, diagnóstico y tratamiento.
Nefropatía Incipiente
La nefropatía diabética incipiente es la etapa precoz del daño renal de la diabetes, caracterizada por la aparición de microalbuminuria. Su pesquisa y tratamiento oportunos son fundamentales, ya que la nefropatía diabética es la principal causa de ingreso a programas de hemodiálisis. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y la Guía MINSAL de Prevención de la Enfermedad Renal Crónica; la pesquisa se realiza en el marco del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).
Aspectos esenciales. Se detecta mediante la relación albúmina/creatinina (RAC) en orina, con valores de microalbuminuria (30–300 mg/g) en al menos 2 ocasiones en menos de 6 meses. El tratamiento incluye IECA o ARA II independientemente de la presión arterial. El control estricto de la glicemia es el factor que más previene y frena su progresión.
Definición
Es el deterioro de la función renal en un paciente diabético, manifestado como un aumento de la excreción urinaria de proteínas, habitualmente en presencia de retinopatía y sin otras causas que lo expliquen. Ocurre en pacientes con diabetes de larga evolución (mayor a 10 años), que en general ya presentan alguna otra complicación microangiopática (principalmente retinopatía o neuropatía).
Categorización
| Categoría | RAC (albúmina/creatinina) | Significado |
|---|---|---|
| Microalbuminuria | 30 – 299 mg/g | Nefropatía incipiente |
| Macroalbuminuria | ≥ 300 mg/g | Nefropatía establecida (clínica) |
Fisiopatología
La hiperglicemia mantenida, mediante mecanismos hemodinámicos, produce hiperfiltración glomerular, que potencia la esclerosis glomerular progresiva. Estos mecanismos son susceptibles de bloquear con IECA o ARA II, lo que fundamenta su uso terapéutico. También intervienen factores genéticos.
Tamizaje y Diagnóstico
La pesquisa de la nefropatía diabética debe comenzar:
- Al momento del diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 2.
- A los 5 años del diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 1.
Se mide la albuminuria mediante la relación albúmina/creatinina (RAC) en muestra aislada de orina (predictor confiable y menos engorroso que la recolección de 24 horas), junto con la creatinina plasmática para estimar la VFG. Si la RAC está entre 30 y 300 mg/g en ausencia de factores confundentes, se confirma la microalbuminuria y se repite en un plazo máximo de 6 meses; si vuelve a detectarse, se confirma el diagnóstico de nefropatía diabética incipiente. En general, el diagnóstico requiere 2 o más resultados positivos en menos de 6 meses.
Factores confundentes (falsos positivos). La pesquisa no debe realizarse en presencia de: infección urinaria, fiebre, diabetes descompensada, menstruación en curso, ejercicio intenso en las últimas 24–48 horas, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial no controlada o hematuria.
Tratamiento
- IECA o ARA II: iniciar el tratamiento antiproteinúrico aún en pacientes normotensos, ya que disminuyen la progresión de la nefropatía.
- Control estricto de la glicemia: es el factor que más previene y reduce la progresión del daño renal.
- Control de la presión arterial: con metas estrictas; pueden adicionarse diuréticos o bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos para alcanzarlas.
- Control de lípidos: estatinas, con meta de LDL menor a 100 mg/dL y triglicéridos menores a 150 mg/dL.
- Suspensión del tabaco y control del resto de los factores de riesgo cardiovascular.
Seguimiento y Derivación
Los controles se realizan periódicamente (por ejemplo, cada 4 meses) con un equipo de médico, enfermera y nutricionista. El tamizaje se repite de forma anual: en DM2 con orina completa y RAC, y en DM1 con microalbuminuria anual en pacientes con 5 o más años de evolución.
Se debe derivar a nefrología ante una RAC mayor o igual a 300 mg/g (macroalbuminuria/proteinuria) o una VFG estimada menor a 30 ml/min/1,73 m². Si el resultado es menor a 30 mg/g, se realiza un nuevo control en un año.
Cuándo dudar del diagnóstico. Se debe sospechar otra causa de daño renal (no la diabética) si hay ausencia de microangiopatía (retinopatía), hematuria, o un alza de la creatinina plasmática mayor al 50% al iniciar un IECA o ARA II.
