10. Insuficiencia renal y diabetes
En esta unidad aprenderemos:
La nefropatía diabética es una de las principales complicaciones crónicas de la diabetes mellitus y representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica a nivel mundial. Su desarrollo está asociado a una combinación de hiperglicemia sostenida, hipertensión arterial y mecanismos inflamatorios que, progresivamente, deterioran la función renal.
Índice de contenido
Guía Eunacom - Insuficiencia renal y diabetes
La insuficiencia renal por diabetes es la etapa avanzada del daño que la enfermedad produce en los riñones y el destino final de la nefropatía cuando no se frena su avance. Es la principal causa de ingreso a diálisis en Chile. El daño progresa de forma silenciosa, desde pequeñas pérdidas de proteína en la orina hasta la falla renal terminal. En este temario revisaremos sus etapas, su seguimiento y cuándo derivar.
Insuficiencia Renal y Diabetes
La nefropatía diabética abarca todo el espectro del daño renal de la diabetes, que va desde la nefropatía incipiente hasta la insuficiencia renal crónica (ERC) terminal. Es la principal causa de ingreso a programas de hemodiálisis en el país. Este temario se basa en la referencia clínica chilena (Síntesis de Conocimientos, Universidad de Chile) y la Guía MINSAL de Prevención de la ERC; la etapa terminal y su terapia de reemplazo renal están cubiertas por las garantías GES.
Aspectos esenciales. El mal control glicémico es el principal determinante de la progresión del daño renal. El objetivo central del tratamiento es evitar la progresión. La evaluación combina la albuminuria (RAC) con la velocidad de filtración glomerular (VFG), y existen criterios definidos para la derivación oportuna a nefrología.
Definición
Es el deterioro permanente de la función renal en un paciente diabético, manifestado como un aumento de la excreción urinaria de proteínas, habitualmente en presencia de retinopatía y sin otras causas que lo expliquen. Se categoriza en microalbuminuria (RAC 30–299 mg/g) o macroalbuminuria (≥300 mg/g, considerada nefropatía establecida).
Epidemiología
La nefropatía diabética afecta a un 20–40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal terminal. Da cuenta de cerca de un tercio (alrededor del 34%) de todos los ingresos a diálisis. El mal control glicémico es el principal determinante de su progresión.
Historia Natural y Progresión
El daño evoluciona de forma progresiva: microalbuminuria → macroalbuminuria (proteinuria) → caída de la VFG → ERC terminal. En la diabetes tipo 1, la microalbuminuria aparece a partir de los 5 años de evolución; a los 20–30 años, cerca del 50% de los pacientes la presenta. La fase incipiente es reversible hasta en un 50% de los casos, pero entre el 40 y el 80% de los pacientes puede progresar a proteinuria.
Nefropatía sin albuminuria. La albuminuria es el signo más temprano de daño renal, pero entre el 25 y el 35% de los diabéticos con insuficiencia renal no presentan albuminuria. Por eso la evaluación debe incluir siempre la estimación de la VFG, y no solo la albuminuria.
Etapas de la ERC (según VFG)
| Etapa | VFG (ml/min/1,73 m²) | Descripción |
|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | Daño renal con VFG normal o alta |
| G2 | 60 – 89 | Levemente disminuida |
| G3a | 45 – 59 | Leve a moderadamente disminuida |
| G3b | 30 – 44 | Moderada a severamente disminuida |
| G4 | 15 – 29 | Severamente disminuida |
| G5 | < 15 | Falla renal (terminal) |
Los síntomas suelen iniciarse en la etapa 3. La progresión se define como una pérdida de VFG mayor a 5 ml/min en un año.
Tratamiento
El objetivo es evitar la progresión del daño renal:
- Control glicémico: el factor que más influye en la progresión.
- Control de la presión arterial con IECA o ARA II (efecto nefroprotector y antiproteinúrico).
- Corrección de la dislipidemia y suspensión del tabaco.
- Manejo de las complicaciones de la ERC avanzada: anemia, alteraciones del calcio y el fósforo, acidosis, e hiperkalemia.
- Terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) en la etapa terminal.
Seguimiento por Etapa
- ERC 1 y 2: control anual con VFG estimada, examen de orina completo y relación albúmina/creatinina, con control meticuloso de la presión arterial.
- ERC 3: control semestral, agregando control de calcemia y fosfatemia.
Criterios de Derivación a Nefrología
Se debe derivar al especialista ante:
- Inadecuado control de la presión arterial.
- Creatinina mayor a 2 mg/dL o VFG estimada menor a 30 ml/min.
- Hiperkalemia.
- Rápida progresión de la proteinuria.
- Caída rápida de la filtración glomerular (mayor a 5 ml/min en 6 meses).
- Cuando el médico tratante no tenga experiencia en el manejo de la nefropatía del diabético.
