Guía esencial de estudio · Traumatología - Eunacom

Guía esencial de estudio de Traumatología - Eunacom para preparar el examen EUNACOM.

Guía de Estudio EUNACOM - Traumatología

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Índice de contenido

1. Trauma y amenazas inmediatas
2. Fracturas y lesiones de extremidades
3. Columna y patología mecánica
4. Ortopedia infantil
5. Infecciones y lesiones óseas
6. Fuentes clínicas

Lesiones traumáticas, dolor musculoesquelético y ortopedia infantil: reconocer el patrón, detectar urgencias y elegir la conducta inicial.

1. Trauma y amenazas inmediatas

Controlar primero las amenazas vitales; después, preservar perfusión, función neurológica y tejidos.

1.1. Politraumatizado

Reconocer el patrón

El politrauma es lesión traumática potencialmente grave de múltiples regiones; no requiere exactamente tres sistemas.
La evaluación prioriza hemorragia catastrófica y ABCDE con protección cervical, ventilación, perfusión, estado neurológico y exposición evitando hipotermia.
Tratar neumotórax a tensión clínicamente y controlar sangrado externo con presión o torniquete indicado.

Evaluar y confirmar

Obtener accesos amplios, activar transfusión ante shock hemorrágico y limitar cristaloides excesivos.
FAST puede detectar líquido libre, pero un resultado negativo no descarta sangrado ni lesión retroperitoneal.
El paciente inestable no debe retrasar control del foco por una tomografía.

Manejo inicial

Aplicar cinturón pélvico a nivel de trocánteres si se sospecha fractura pélvica hemorrágica, sin comprimir repetidamente la pelvis.
En estable, tomografía según mecanismo y hallazgos; completar revisión secundaria y revaluaciones.
Administrar ácido tranexámico IV lo antes posible ante trauma mayor con hemorragia activa o sospechada, dentro de tres horas desde la lesión; no esperar que transcurra esa ventana.
Pauta adulta complementaria: Guía europea de hemorragia traumática: 1 g IV en 10 minutos, seguido de 1 g IV durante 8 horas; no extrapolar esta dosis fija a niños.
Presentación tardía: No iniciar tranexámico después de tres horas desde la lesión, salvo evidencia de hiperfibrinólisis y decisión especializada, según NICE.

Seguimiento y precauciones

Uretrorragia o sospecha de lesión uretral contraindican sondaje ciego.
Documentar Glasgow, glucemia y pupilas.
Coordinar cirugía, traumatología y traslado a centro resolutivo; inmovilizar extremidades y proporcionar analgesia.
La prioridad es perfusión y oxigenación, no terminar todas las radiografías.

Referencias: 39, 23, 40. Bibliografía al final.

1.2. Trauma raquimedular

Reconocer el patrón

Sospechar lesión raquimedular tras trauma de alta energía, dolor vertebral, déficit, alteración de conciencia o mecanismo compatible.
Mantener alineación y limitar movimiento con dispositivos apropiados, sin prolongar innecesariamente tabla rígida.
Evaluación: Examinar fuerza, sensibilidad, reflejos y función sacra, documentando nivel neurológico.

Evaluar y confirmar

Adultos ≥16 años: NICE indica TC cuando la evaluación exige imágenes cervicales, o ante sospecha toracolumbar con signos neurológicos; no equivale a TC universal para todo dolor vertebral.
Déficit neurológico: Si puede corresponder a lesión medular, realizar RM tras la TC aunque esta no muestre lesión. La RM evalúa médula, ligamentos y compresión.
Menores de 16 años: NICE prioriza RM ante fuerte sospecha de lesión cervical medular o de columna. Sin esos criterios, la sospecha persistente puede requerir radiografías y valoración especializada; con TEC, seguir algoritmo específico.
Radiografía normal: No descarta lesión cervical importante; no retirar protección solo por ese resultado si persiste sospecha.
Shock: Diferenciar shock medular con arreflexia de shock neurogénico hemodinámico.

Raquimedular: elegir imágenes según contexto. No es TC universal. En niños con TEC, seguir el algoritmo específico; no retirar protección solo por radiografía normal.

Manejo inicial

Asegurar vía aérea con protección cervical, evitar hipoxia e hipotensión y buscar hemorragia concomitante antes de atribuir shock a lesión medular.
El shock neurogénico puede asociar hipotensión, bradicardia y piel tibia; requiere manejo monitorizado con fluidos prudentes y vasopresores según protocolo.

Seguimiento y precauciones

Derivación inmediata a neurocirugía/traumatología para estabilidad y descompresión cuando corresponde.
Los corticoides en dosis altas no son una intervención rutinaria para toda lesión traumática medular.
Vigilar retención urinaria, úlceras por presión, trombosis y compromiso respiratorio en lesiones cervicales altas.

Referencias: 5. Bibliografía al final.

1.3. Fracturas: evaluación y decisiones iniciales

Sospechar una fractura

Dolor, deformidad de ejes, equimosis, impotencia funcional y crepitación orientan; no provocar crepitación deliberadamente.
Examen: Desvestir con cuidado, evaluar piel y neurovascularidad; registrar antes/después de reducir o inmovilizar y examinar articulaciones adyacentes.
Imagen: Radiografías en al menos dos proyecciones adecuadas; tomografía para detalles articulares seleccionados y resonancia ante fractura oculta cuando cambia conducta.

Estabilidad y tratamiento

Ortopédico: Reducción cuando corresponda, inmovilización apropiada y controles; no todas las fracturas requieren osteosíntesis.
Evaluación quirúrgica: Exposición, compromiso neurovascular, incongruencia articular, desplazamiento inaceptable o inestabilidad son indicaciones de valoración; conminución/segmentación no obligan por sí solas a una técnica única.
Seguimiento: Analgesia, vigilancia de piel/yeso, movilidad de segmentos libres y retorno de urgencia por dolor creciente, parestesias o cambio de color/temperatura.

Fracturas infantiles y lesión de fisis

Fisis: La lesión del cartílago de crecimiento puede causar cierre prematuro, deformidad o diferencia de longitud. La radiografía normal no excluye una lesión fisaria tipo I.
Salter–Harris I–II: I atraviesa solo la fisis; II añade un fragmento metafisario y es la más frecuente.
Salter–Harris III–V: III compromete fisis y epífisis; IV atraviesa metáfisis, fisis y epífisis; V es compresión fisaria y puede reconocerse tardíamente por detención del crecimiento.
Inmovilizar y derivar según sitio, desplazamiento y estado neurovascular. III–IV articulares necesitan valoración especializada; no aplicar los mismos límites de reducción a todos los huesos.
Torus distal del radio: Fractura estable por abombamiento cortical. NICE recomienda evitar yeso rígido; tras valoración inicial, generalmente no requiere controles rutinarios. Confirmar el patrón antes de aplicar esta conducta.
Seguimiento fisario: Planificar controles de alineación y crecimiento: la capacidad de remodelación infantil no garantiza corrección de cualquier deformidad.

Imagen sugerida (nueva): Radiografías e ilustraciones comparativas de las lesiones de fisis descritas, con la clasificación identificada.

Salter–Harris: trayecto de la lesión. El tratamiento depende también del hueso, desplazamiento y crecimiento restante; vigilar cierre fisario.

Claves EUNACOM

La piel y el estado neurovascular pueden cambiar la prioridad antes de terminar las imágenes.

Referencias: 18, 23, 41, 42. Bibliografía al final.

1.4. Fracturas expuestas

Exposición y evaluación inicial

Definición: comunicación del foco óseo con el exterior, incluso con herida pequeña o alejada del foco. Implica riesgo de infección profunda y osteomielitis.
Examinar: ABCDE, sangrado, contaminación y lesiones vasculares/nerviosas; registrar función y perfusión antes y después de inmovilizar.

Gustilo–Anderson: tamaño, tejidos y perfusión

Grado	Hallazgo orientador
I	Herida menor de 1 cm, limpia, baja energía y lesión limitada.
II	Herida de aproximadamente 1–10 cm, sin daño extenso ni contaminación grave.
III	Alta energía, daño extenso o contaminación importante, con independencia de la longitud.
IIIA	Cobertura viable suficiente tras desbridamiento.
IIIB	Pérdida de cobertura, exposición ósea/despegamiento perióstico; requiere reconstrucción.
IIIC	Lesión arterial que necesita reparación, cualquiera sea el daño de partes blandas.

La clasificación definitiva se establece tras exploración/desbridamiento. No existe un grado IIID estándar.

Gustilo III: cobertura y arteria. Alta energía o daño extenso puede existir con herida pequeña; no hay IIID estándar.

Medidas urgentes y traslado

Antibióticos IV: iniciar de inmediato, idealmente dentro de una hora desde la lesión; no esperar imágenes ni traslado. Cefazolina es habitual en menor grado; ampliar según gravedad, contaminación, alergias y protocolo local.
Cubrir: retirar contaminación macroscópica y proteger con gasa estéril humedecida en suero y película oclusiva. Evitar sondeo, cierre improvisado y lavados de la fractura fuera de pabellón.
Proteger: analgesia, alineación/inmovilización apropiada y reevaluación neurovascular; coordinar traslado a centro resolutivo sin retrasar las medidas iniciales.
Tétanos: valorar vacuna e inmunoglobulina según antecedentes y tipo de herida; la profilaxis se detalla abajo.

Fractura expuesta: primeras medidas coordinadas.

Desbridamiento, fijación y cobertura

Cirugía inmediata: isquemia, síndrome compartimental o contaminación agrícola, acuática o por aguas servidas.
Otros casos: BOA orienta desbridamiento dentro de 12 horas desde la lesión para otras fracturas de alta energía y 24 horas para las de baja energía; estos máximos no justifican esperar.
Tratamiento definitivo: desbridamiento formal, estabilización y cobertura por equipo especializado. La suciedad visible retirada en urgencias no sustituye la cirugía.

Profilaxis antitetánica en heridas

Antecedentes: verificar serie primaria e intervalo desde la última dosis. Una fractura expuesta se considera herida de riesgo.
Serie completa: sin refuerzo si la última dosis fue hace menos de 5 años; refuerzo entre 5–10 años para herida sucia y, pasados 10 años, también para herida limpia. No necesita inmunoglobulina en el esquema habitual.
Sin esquema, incompleto o desconocido: iniciar o completar vacunación; agregar inmunoglobulina antitetánica si la herida es sucia o mayor. Sin antecedentes, el PNI utiliza 0, 1 y 7 meses.
Inmunoglobulina: cuando esté indicada, 250 UI IM. PNI contempla 500 UI para heridas sucias, penetrantes con destrucción tisular, infectadas, atención después de 24 horas u obesidad. Aplicar en sitio y jeringa distintos de la vacuna.
Situaciones especiales: según CDC, VIH o inmunodeficiencia grave con herida sucia/mayor indican inmunoglobulina aunque exista vacunación previa. Limpieza y desbridamiento siguen siendo esenciales.

Referencias: 33, 23, 34, 35. Bibliografía al final.

1.5. Síndrome compartimental y contractura de Volkmann

Reconocimiento y actuación

Sospecha: Dolor desproporcionado o creciente, dolor con estiramiento pasivo y compartimento tenso; déficit sensitivo/motor puede aparecer. Pulsos presentes no lo excluyen.
Acción: Retirar compresión y abrir vendajes/yeso hasta piel, mantener extremidad a nivel cardíaco y solicitar cirugía urgente; no elevar mucho una extremidad isquémica.
Reevaluación: En pacientes de riesgo o examen dudoso, controles documentados cada hora. Tras liberar una compresión externa, reevaluar dentro de 30 minutos; estos controles no deben retrasar una fasciotomía ya indicada.
Presiones: Si el examen es incompleto o dudoso, medir compartimentos y presión arterial. BOA: presión diastólica menos compartimental <30 mmHg indica riesgo aumentado; decidir con clínica y especialista.
Definitivo: Diagnóstico establecido: descompresión inmediata de todos los compartimentos afectados. No retrasar fasciotomía para esperar desaparición del pulso.

Compartimental: actuar sin esperar pulso ausente. Pulsos presentes no descartan. Presión se usa si examen dudoso o incompleto, sin demorar cirugía necesaria.

Secuela de isquemia

Volkmann: Contractura isquémica tardía tras necrosis muscular, clásicamente después de lesión supracondílea complicada; puede producir deformidad en garra.
La prevención es reconocer a tiempo isquemia/compartimento. La contractura establecida requiere rehabilitación y posible reconstrucción especializada; no equivale a un episodio agudo.

Referencias: 37, 23. Bibliografía al final.

1.6. Lesiones arteriales y fractura de pelvis

Detectar lesión arterial

Isquemia: Dolor, palidez, frialdad, ausencia de pulso, parestesias y parálisis son las «6 P»; no esperar que estén todas.
Hemorragia: Sangrado pulsátil, hematoma expansivo o isquemia distal precisan actuación vascular urgente; compresión directa y torniquete si hemorragia vital no controlable.
Evaluación: Documentar pulsos, relleno, temperatura y función; lesión vascular puede coexistir con pulso palpable. Imágenes no deben retrasar control de una hemorragia evidente.
Deformidad sin pulso: Alinear e inmovilizar urgentemente por personal entrenado, y repetir/documentar perfusión y función nerviosa. La lesión supracondílea infantil tiene un circuito especializado.
Persistencia: Si continúa perfusión anormal tras alineación, activar equipo vascular/traumatológico y angio-TC según estabilidad; las imágenes no deben retrasar una intervención urgente por hemorragia incontrolada o isquemia amenazante.

Fractura pélvica y shock

Prioridad: ABCDE y resucitación hemostática; sospechar sangrado retroperitoneal. Faja pélvica sobre trocánteres, no cintura, y evitar compresiones repetidas para «comprobar» inestabilidad.
Control: Activar equipo quirúrgico/intervencionista para estabilización, packing o embolización según fuente y recursos; limitar cristaloides y no demorar control de sangrado por imágenes.
Lesiones asociadas: Inspeccionar periné; tacto rectal/vaginal solo si indicado por sospecha y personal capacitado, no maniobra universal repetida.
Uretra: Uretrorragia o sospecha de lesión uretral: no sondaje ciego; uretrografía/valoración urológica y drenaje dirigido según situación.

Pelvis y shock: acciones coordinadas. Reanimación y control se coordinan sin esperar completar una etapa; ante sospecha uretral, no sondaje ciego.

Referencias: 39, 23, 48. Bibliografía al final.

1.7. Lesiones de nervios periféricos

Reconocer el patrón

Contexto: Déficit motor o sensitivo tras fractura, luxación, herida o compresión; examinar también reflejos pertinentes.
Neuropraxia: Bloqueo de conducción sin pérdida axonal.
Axonotmesis: Daño axonal con conservación variable de las cubiertas nerviosas.
Neurotmesis: Interrupción completa con mal pronóstico espontáneo; requiere valoración de reparación quirúrgica, sin garantizar recuperación normal.

Evaluar y confirmar

Registro: Documentar fuerza, sensibilidad y territorio; «movilidad conservada» no basta. Las maniobras focales se detallan abajo.
Peroneo común: Explorar dorsiflexión y eversión del pie; considerar compresión o lesiones asociadas.

Manejo inicial

Inicio: Retirar compresión externa, reducir lesiones asociadas e inmovilizar protegiendo articulaciones; registrar examen antes y después.
Urgencia quirúrgica: Herida abierta con déficit, lesión vascular concomitante o empeoramiento exigen valoración urgente.
Sección completa: Coordinar reparación especializada; la espera de recuperación espontánea no sustituye la evaluación de continuidad nerviosa.

Seguimiento y precauciones

Déficit cerrado estable: Seguimiento clínico y electrodiagnóstico en el momento apropiado; la denervación no se demuestra inmediatamente.
Rehabilitación: Prevenir contracturas y proteger territorios insensibles.
Sin mejoría: Reevaluar continuidad, atrapamiento y necesidad de reparación; no prometer recuperación solo por denominar la lesión «neuropraxia».

Lesión y territorio: examen focal

Radial–húmero: Explorar extensión de muñeca/dedos y primer espacio interdigital dorsal; no usar toda la cara posterior del brazo como único territorio.
Axilar–hombro: Explorar deltoides/abducción y sensibilidad lateral del hombro antes y después de reducir.
Mediano–supracondílea: Oposición del pulgar y sensibilidad radial palmar. Interóseo anterior: pinza «OK» con flexor largo del pulgar y flexor profundo del índice.
Cubital–codo: Separación/aproximación de dedos y sensibilidad del quinto dedo y mitad cubital del cuarto.
Ciático–cadera: En luxación posterior, evaluar ramas tibial y peronea: flexión plantar, dorsiflexión y sensibilidad del pie; la rama peronea suele ser vulnerable.

Referencias: 23, 36. Bibliografía al final.

1.8. Complicaciones tromboembólicas y embolia grasa

TVP y embolia pulmonar

TVP: Dolor y edema unilateral tras inmovilización requieren estimar probabilidad y confirmar con ecografía venosa. Homans no permite confirmar ni descartar.
TEP: Disnea, desaturación, dolor pleurítico, hemoptisis o síncope requieren evaluación urgente. En inestabilidad, priorizar reanimación y confirmación/decisión especializada.
Diagnóstico: En estable, probabilidad clínica orienta dímero D o angio-TC; no solicitar dímero D indiscriminadamente tras trauma, donde puede elevarse por otras causas.
Tratamiento: Anticoagulación según confirmación/probabilidad, riesgo hemorrágico y contexto. En TVP proximal o TEP provocado por factor transitorio resuelto, al menos 3 meses y reevaluación; no 6 meses obligatorios para todo TEP.
Filtro de cava: Reservar situaciones seleccionadas, especialmente contraindicación para anticoagular, con plan de retiro; no sustituye automáticamente el tratamiento de toda trombosis.

TVP y TEP tras trauma: confirmar y tratar.

Embolia grasa

Sospecha: Habitualmente 24–72 horas después de fractura de huesos largos/pelvis, hipoxemia, alteración neurológica y petequias sugieren síndrome de embolia grasa; la triada puede ser incompleta.
Diferenciales: Excluir hemorragia, lesión cerebral, neumonía y TEP trombótico. El diagnóstico integra curso clínico y exclusión de alternativas.
Manejo: Soporte respiratorio/hemodinámico y tratamiento de la fractura; no indicar anticoagulación solo por sospecha de embolia grasa.

Hipoxemia después de una fractura: distinguir mecanismos.

Referencias: 46, 39, 47. Bibliografía al final.

2. Fracturas y lesiones de extremidades

Relacionar mecanismo y anatomía con el examen, la imagen y la estabilidad de la lesión.

2.1. Luxación de hombro

Reconocer el patrón

La luxación anterior presenta hombro en charretera, dolor e incapacidad de moverlo; evaluar sensibilidad lateral del deltoides y función del nervio axilar, además de pulsos.
La posterior se asocia a convulsión o electrocución, brazo en rotación interna y dificultad para rotar externamente.

Evaluar y confirmar

Puede pasar inadvertida en radiografía anteroposterior: agregar proyección axilar o escapular adecuada.
Buscar fractura asociada y documentar examen neurovascular antes de reducir.
La sospecha de luxación no justifica maniobras bruscas sin analgesia y evaluación de lesiones concomitantes.

Imagen sugerida (nueva): Radiografías de luxación de hombro con las relaciones glenohumerales y la proyección señaladas.

Manejo inicial

Realizar reducción cerrada con analgesia o sedación y técnica segura por equipo entrenado, seguida de radiografía y nueva evaluación neurovascular.
Si hay compromiso vascular, la actuación y coordinación son inmediatas.
Inmovilización breve individualizada y rehabilitación posterior; en mayores, evitar rigidez y buscar rotura del manguito.

Seguimiento y precauciones

Derivación: Derivar luxaciones irreductibles, fracturas asociadas, lesión neurovascular y recurrencia para evaluar estabilización.
La cirugía no es automática tras cualquier segundo episodio: depende de edad, demanda, pérdida ósea y lesión labral.
Explicar riesgo de recurrencia y retorno gradual al deporte.

Referencias: 23, 24. Bibliografía al final.

2.2. Fracturas de clavícula, húmero, codo y antebrazo

Cintura escapular

Acromioclavicular: Dolor localizado y «tecla de piano» tras caída sobre hombro; radiografías AP, comparativas cuando se requiera, y clasificación de desplazamiento orientan manejo. Inmovilización breve/rehabilitación o cirugía según grado y demanda.
Clavícula: Dolor, deformidad y posible amenaza cutánea. Muchas fracturas medias se tratan con cabestrillo; extremos o desplazamiento no implican cirugía automática.
Urgencia: Exposición, piel amenazada o déficit neurovascular requieren evaluación quirúrgica; no empujar repetidamente el fragmento prominente.

Húmero proximal, codo y antebrazo

Húmero proximal/subcapital: Dolor, posible equimosis medial del brazo e incapacidad tras caída, frecuente en fragilidad; tratamiento depende de desplazamiento, estabilidad, vascularidad y función previa.
Cabeza radial: Dolor a pronosupinación y derrame tras caída; radiografía puede ser sutil. Si estable, movilización precoz guiada; bloqueo mecánico o lesiones asociadas cambian conducta.
Monteggia: Fractura del cúbito con luxación de cabeza radial; revisar alineación radiocapitelar en las imágenes.
Galeazzi: Fractura de radio con lesión/luxación radiocubital distal; examinar codo y muñeca, no solo la diáfisis.
Antebrazo: En adultos, fracturas desplazadas de ambos huesos suelen requerir fijación; en niños muchas admiten reducción/yeso. No decidir cirugía únicamente por riesgo de anquilosis.

Supracondílea pediátrica

Dolor, edema e impotencia del codo; equimosis anterior o piel fruncida indican mayor lesión. Registrar pulso, perfusión y nervios mediano/interóseo anterior, radial y cubital.
Gartland en extensión: I: sin desplazamiento; II: angulada, conserva contacto cortical posterior; III: desplazamiento completo sin contacto. Valorar radiografías AP y lateral.
Tratamiento: Tipo I: inmovilización, sin reducción. Tipos II y III: valoración ortopédica; III e inestables requieren reducción y fijación. No todas las supracondíleas son quirúrgicas.
Inmovilización: Evitar flexión del codo mayor de 90°, que puede comprometer perfusión; una fractura deformada requiere posición inicial adaptada, analgesia y manejo por equipo entrenado.
Urgencia: Ausencia de pulso, mano fría/pálida, lesión abierta, déficit nervioso o edema intenso requieren evaluación inmediata. Dolor creciente obliga a descartar síndrome compartimental.

Pronación dolorosa

Patrón típico: Subluxación de cabeza radial, habitual de 1–4 años. Deja de usar el brazo, mantiene antebrazo pronado; suele faltar edema, deformidad o equimosis. La tracción previa puede no recordarse.
Imagen: Diagnóstico clínico si típico. Dolor óseo marcado, edema, equimosis, deformidad o fracaso de reducción obligan a considerar fractura y solicitar radiografía.
Reducción: Con diagnóstico clínico y profesional entrenado: hiperpronación o supinación-flexión. Reevaluar uso del brazo a los 10 minutos; suele recuperarse en 5–30 minutos.
Fracaso: Si no se reduce tras dos intentos, reevaluar y considerar imagen/consulta. No insistir repetidamente sobre una posible fractura.

Referencias: 18, 23, 24, 49, 50. Bibliografía al final.

2.3. Fractura de muñeca

Reconocer el patrón

Sospecha: Caída con mano extendida seguida de dolor, edema y deformidad en radio distal.
Colles y Smith: Colles presenta desplazamiento dorsal, con posible impactación, acortamiento y desviación radial; puede dar deformidad en tenedor; Smith desplaza hacia volar.
Seguridad: Examinar piel, pulso, relleno capilar y nervio mediano antes y después de cualquier maniobra.

Imagen sugerida (nueva): Radiografías comparativas de fracturas de muñeca, con angulación y fragmentos rotulados según el texto.

Evaluar y confirmar

Radiografía: Anteroposterior y lateral; revisar articulación radiocubital distal.
Escafoides: Dolor en tabaquera anatómica exige sospecha aun con radiografía normal; el polo proximal tiene riesgo de necrosis avascular.
Cautela: La ausencia de deformidad evidente no descarta fractura.

Manejo inicial

Inicio: Analgesia, retirar anillos e inmovilizar. Radio distal desplazado: reducción por personal capacitado, con control radiográfico y neurovascular.
Radio distal: Las fracturas estables pueden manejarse ortopédicamente; inestabilidad, incongruencia articular desplazada, exposición o compromiso neurológico requieren traumatología y posible cirugía.
Escafoides estable: Una fractura no desplazada seleccionada puede tratarse con inmovilización y controles de unión; la localización modifica el pronóstico y la duración.
Escafoides de mayor riesgo: Desplazamiento, inestabilidad o compromiso proximal requieren valoración especializada para fijación; no todas las fracturas de escafoides tienen el mismo manejo.

Seguimiento y precauciones

Escafoides sospechado: Inmovilizar mientras se confirma. NICE favorece resonancia tras examen clínico; tomografía aporta detalle de fractura y desplazamiento. Si no están disponibles, organizar control dirigido.
Alarmas del yeso: Volver ante dolor creciente, parestesias o dedos fríos.
Fragilidad: Evaluar osteoporosis y riesgo de caídas para prevenir nuevas fracturas, incluida cadera.

Referencias: 18, 21, 22. Bibliografía al final.

2.4. Dedo en martillo y dedo en gatillo

Dedo en martillo y lesión ungueal

Mecanismo: Lesión del extensor terminal, con o sin avulsión ósea: no logra extender activamente la interfalángica distal. No es rotura de fascia.
Estudio: Radiografía para fragmento y subluxación; revisar herida y uña. Lesión abierta, gran fragmento o inestabilidad requieren especialista.
Lesión cerrada estable: Férula con extensión distal continua, habitualmente 6–8 semanas según lesión y evaluación. Mantener móviles articulaciones sanas; vigilar piel y evitar flexión durante el período indicado.
Seymour en niños: Trauma distal con lesión fisaria y lecho ungueal; uña desplazada o herida aparentemente pequeña pueden ocultar fractura abierta. Requiere atención urgente, lavado/desbridamiento, reducción, reparación ungueal y antibióticos; no tratar solo con férula.

Dedo en martillo: la herida cambia la conducta. Radiografía y examen de uña/herida preceden a elegir tratamiento. Mantener movilidad de articulaciones sanas.

Dedo en gatillo: distinguir edad

Patrón: Chasquido, bloqueo y dolor en base del dedo por conflicto de tendones flexores con polea A1; no se limita al flexor profundo.
Adulto: Adaptación de actividad, férula y posible infiltración; liberación quirúrgica si persiste o hay bloqueo importante. La cirugía no es el único tratamiento inicial.
Pulgar infantil: Suele comenzar entre 1 y 3 años, con bloqueo y posible nódulo del flexor largo. Puede mejorar espontáneamente: valoración especializada y observación; cirugía si persiste, duele o limita función. No extrapolar automáticamente la pauta de infiltración del adulto.

Referencias: 51, 52, 53, 54. Bibliografía al final.

2.5. Fractura y luxación de cadera; fémur y tibia

Fractura de cadera

Sospecha: Tras caída, dolor inguinal, imposibilidad de apoyo o elevar talón; acortamiento y rotación externa son frecuentes, pero su ausencia no descarta fractura.
Imagen: AP de pelvis y lateral/axial de cadera según tolerancia y sospecha; si son negativas y persiste sospecha, preferir RM. NICE propone TC cuando la RM está contraindicada o no disponible dentro de 24 horas; no dar alta solo por placa normal.
Primeras medidas: Analgesia, evaluar hemorragia/comorbilidades, prevenir delirium y presión, y coordinar cirugía temprana cuando sea seguro; AAOS orienta 24–48 horas desde ingreso.

Decidir reconstrucción

Cuello femoral: En personas mayores con fractura desplazada suele preferirse artroplastia; en jóvenes se busca preservar cabeza. No decidir exclusivamente por cumplir 65 años.
Extracapsular: Intertrocantéricas/subtrocantéricas requieren fijación adaptada a estabilidad y patrón; tornillo deslizante o clavo según lesión, no un implante único para todas.
Continuidad: Movilización, tromboprofilaxis según riesgo, rehabilitación y prevención secundaria de osteoporosis/caídas.

Imagen sugerida (nueva): Radiografías de los tipos de fractura de cadera descritos, con la localización anatómica señalada.

Luxación posterior y otras fracturas

Luxación posterior: Habitualmente trauma de alta energía, cadera flexionada/aducida/rotada internamente, con posible acortamiento; evaluar ciático y fracturas asociadas. No confundir con postura habitual de fractura de cuello.
Urgencia: Reducir cuanto antes por equipo entrenado, buscando ≤6 horas desde la lesión en luxación nativa aislada sin fractura asociada ni otra prioridad vital; no esperar ese límite. Requiere analgesia/sedación apropiada.
Después de reducir: Repetir examen neurovascular e imágenes; TC en cadera nativa para valorar fracturas y fragmentos intraarticulares. Ante fractura asociada, plan traumatológico urgente; no forzar una reducción no planificada.
Fémur y tibia: Controlar pérdidas sanguíneas, exposición y compartimentos; inmovilizar y derivar. La fijación depende de edad, patrón y estado general; no toda fractura de pierna exige cirugía.

Cadera traumática: dos posturas orientadoras. La postura orienta; confirmar con examen e imágenes sin retrasar una urgencia.

Analgesia y prevención tras fractura por fragilidad

Analgesia inmediata: También en deterioro cognitivo. Paracetamol pautado, ajustado a peso y función orgánica; añadir opioide titulado si es insuficiente, con vigilancia de sedación y respiración.
Bloqueo regional: Puede reducir necesidades de opioides, por personal entrenado; no reemplaza cirugía temprana. NICE no recomienda AINE para la fractura de cadera.
Profilaxis trombótica: En fractura por fragilidad de pelvis, cadera o fémur proximal, NICE propone un mes si el riesgo trombótico supera al hemorrágico; no aplicar automáticamente a cualquier fractura de pierna.
Ejemplo de inicio: HBPM a las 6–12 horas posoperatorias, una vez valorada hemostasia; coordinar dosis, función renal y anestesia neuroaxial con el protocolo local.
Contraindicación farmacológica: Considerar compresión neumática intermitente mientras la movilidad permanezca significativamente reducida; reevaluar riesgos al cambiar la situación clínica.

Referencias: 58, 23, 24, 59, 60, 61. Bibliografía al final.

2.6. Luxofractura de tobillo

Reconocer el patrón

Mecanismo: inversión o eversión pueden lesionar ligamentos o producir fractura; no diagnosticar esguince solo por el mecanismo.
Exploración: Evaluar maléolos, base del quinto metatarsiano, navicular, sindesmosis y peroné proximal.
Maisonneuve: Puede omitirse si solo se examina el tobillo; buscar lesión proximal del peroné.

Evaluar y confirmar

Decidir imágenes: Aplicar Ottawa solo con examen fiable y en población validada; las reglas completas se describen abajo.
Proyecciones: Anteroposterior, lateral y mortaja cuando se sospecha fractura de tobillo; estudiar pie o pierna según hallazgos.

Manejo inicial

Urgencia: Luxofractura deformada, piel a tensión o déficit vascular: reducción urgente, inmovilización y derivación.
Seguridad: Registrar pulsos y sensibilidad antes y después; evitar carga hasta definir estabilidad.

Seguimiento y precauciones

Fractura estable: Algunas fracturas estables y no desplazadas admiten manejo conservador; no todas requieren cirugía.
Fijación: Inestabilidad, fracturas bimaleolares/trimaleolares o lesión sindesmótica suelen requerir cirugía según evaluación especializada.
Esguince simple: Protección breve, compresión y analgesia; frío protegido y elevación para edema, con carga y recuperación progresivas y propiocepción.
Persistencia: Revisar lesión osteocondral, sindesmosis o fractura oculta si el dolor no evoluciona como se esperaba.

Reglas de Ottawa y límites

Tobillo: Con dolor maleolar, solicitar radiografía si hay dolor óseo en punta o borde posterior distal (6 cm) del maléolo medial/lateral, o incapacidad de carga definida abajo.
Pie: Con dolor mediotarsiano, solicitar radiografía del pie si hay dolor óseo en navicular/base del quinto metatarsiano, o incapacidad de carga definida abajo.
Incapacidad de carga: Imposibilidad de dar 4 pasos tanto inmediatamente tras la lesión como durante la evaluación; este criterio se aplica a tobillo y pie.
Límites: Deformidad, lesión expuesta, neuropatía relevante o paciente no evaluable requieren valoración directa; no retrasar imágenes intentando aplicar la regla.
Extensión proximal: Dolor en cabeza de peroné o sindesmosis obliga a buscar Maisonneuve; una radiografía aislada de tobillo puede omitirla.

Imagen sugerida (nueva): Ilustración de los puntos de palpación de las reglas de Ottawa descritas en el apartado.

Ottawa: radiografía según región. Examinar también sindesmosis y peroné proximal.

Referencias: 18, 25, 26. Bibliografía al final.

2.7. Lesiones de partes blandas

Reconocer el patrón

Contusión produce lesión por golpe; desgarro afecta músculo y esguince afecta ligamento, no tendón.
Buscar hematoma, pérdida de fuerza, inestabilidad y dolor desproporcionado.

Evaluar y confirmar

Rotura de Aquiles: sensación de golpe posterior, dificultad para elevar talón y prueba de Thompson positiva: al comprimir la pantorrilla no aparece la flexión plantar esperada; aún puede existir algo de flexión plantar.
Lesión meniscal da dolor en interlínea y bloqueo; lesión del cruzado anterior suele acompañarse de giro, chasquido y hemartrosis precoz.
Ecografía ayuda en tendones y músculo; resonancia se reserva a lesiones intraarticulares relevantes o incertidumbre.

Aquiles: la flexión plantar residual no descarta rotura.

Manejo inicial

Protección inicial, compresión, analgesia y carga gradual según lesión; evitar reposo prolongado y masaje vigoroso sobre hematoma reciente.
Inmovilizar Aquiles en flexión plantar y derivar: tanto cirugía como tratamiento funcional supervisado pueden ser apropiados.
Inmovilización de extremidad inferior: valorar riesgo de trombosis y sangrado para decidir profilaxis; no prescribirla automáticamente a todo esguince.

Seguimiento y precauciones

Rodilla bloqueada, ruptura tendinosa completa o lesión neurovascular requieren atención rápida.
Síndrome compartimental: dolor creciente con estiramiento pasivo y compartimento tenso, incluso con pulsos presentes; retirar compresión, mantener extremidad a nivel cardíaco y derivar inmediatamente para fasciotomía.
La ausencia de pulso es tardía y no debe esperarse.

Grado del esguince y hematomas

Grado I: Distensión/microlesión ligamentaria sin inestabilidad relevante; dolor y edema variables.
Grado II: Rotura parcial con dolor, edema/equimosis y laxitud variable.
Grado III: Rotura completa con inestabilidad; examen inicial puede limitarse por dolor. Confirmar lesiones asociadas y plan de rehabilitación o reparación.
Hematoma: Ecografía si duda o evolución atípica; descartar sangrado activo y compartimental si aumenta. No drenar todo hematoma grande; infección, compresión y características determinan conducta.

Referencias: 18, 37, 38. Bibliografía al final.

2.8. Meniscos, ligamentos y dolor de rodilla

Lesiones de rodilla

Menisco: Torsión, dolor en interlínea, bloqueo o sensación de inestabilidad; Apley/McMurray orientan, pero no diagnostican por sí solos.
Manejo meniscal: Rehabilitación inicial en muchos casos. Bloqueo verdadero, lesión reparable o síntomas persistentes pese a tratamiento adecuado requieren evaluación especializada para eventual artroscopia.
LCA: Giro, desaceleración o hiperextensión; hemartrosis e inestabilidad. Lachman/cajón anterior orientan. Rehabilitación y eventual reconstrucción según actividad, inestabilidad y lesiones asociadas.
LCP: Golpe sobre tibia anterior con rodilla flexionada o hiperflexión; cajón posterior. Lesiones aisladas pueden manejarse conservadoramente; inestabilidad grave o lesión multiligamentaria modifica la indicación.
Colaterales: Estrés en valgo evalúa medial; varo, lateral. Buscar lesión multiligamentaria y compromiso vascular.
Colateral medial: Lesión aislada de bajo grado: protección, posible órtesis articulada y rehabilitación; evitar rigidez por inmovilización prolongada.
Colateral lateral: Grados I–II estables pueden manejarse conservadoramente; avulsión, inestabilidad importante o lesiones asociadas requieren valoración quirúrgica.
Imágenes: Radiografías ante sospecha de fractura; resonancia para lesión intraarticular relevante o planificación. No es primera prueba obligatoria de toda rodilla dolorosa.

Dolor patelofemoral y Baker

Patelofemoral: Dolor anterior con escaleras, cuclillas o carga repetida; distinguir de inestabilidad rotuliana real. Adaptar carga y fortalecer cadera/cuádriceps.
Baker: Masa poplítea asociada a patología intraarticular; su ruptura puede simular TVP. Confirmar causa de dolor y edema antes de asumir quiste roto.
Tratar enfermedad de rodilla y observar si asintomático; aspiración o cirugía se reservan a indicaciones seleccionadas, no al tamaño aislado.

Referencias: 18, 24, 55, 56, 57. Bibliografía al final.

2.9. Retardo, no unión y consolidación viciosa

Distinguir las complicaciones

Retardo: Consolidación más lenta de lo esperado para hueso y contexto, con dolor y progresión radiológica insuficiente; puede haber callo aún inmaduro sin puente consolidado; revisar estabilidad, infección, tabaquismo y nutrición.
No unión: Fracaso de consolidación con dolor o movilidad del foco; puede ser hipertrófica por inestabilidad o atrófica por déficit biológico. No siempre es indolora ni exige interposición de tejidos.
Mala unión: Consolidación en alineación inadecuada; puede causar dolor y alteración funcional aunque el hueso haya unido.

Estudio y corrección

Evaluación: Comparar radiografías seriadas y evolución funcional; investigar infección y vascularidad antes de atribuir todo a inmovilización deficiente.
Tratamiento: Mejorar estabilidad y biología según causa; no unión puede requerir fijación, injerto y tratamiento de infección. Mala unión sintomática puede requerir osteotomía correctora.
AINE: Revisar necesidad, dosis y duración según riesgos; no presentar todo uso breve como causa inevitable de no unión.

Referencias: 18, 23, 43. Bibliografía al final.

2.10. Síndrome de dolor regional complejo

Reconocer dolor regional complejo

Patrón: Dolor regional persistente desproporcionado, alodinia/hiperalgesia, edema, cambios de color/temperatura/sudoración y alteración motora o trófica tras lesión.
Budapest: Dolor continuo desproporcionado, síntomas en ≥3 de 4 categorías, signos observados en ≥2 y ausencia de explicación mejor.
Categorías: Sensitiva; vasomotora; sudomotora/edema; motora/trófica. No basta dolor intenso aislado ni una radiografía con desmineralización moteada, hallazgo posible pero no necesario.
Diferenciales: Excluir infección, isquemia, trombosis, lesión nerviosa focal y problemas de consolidación.

Budapest: categorías que deben buscarse. Dolor desproporcionado, síntomas ≥3 categorías, signos ≥2 y ninguna explicación mejor.

Manejo

Rehabilitación: Derivación temprana a equipo de dolor/rehabilitación, educación, desensibilización y uso progresivo de extremidad; evitar inmovilización prolongada sin motivo.
Medicamentos: Analgesia e intervenciones para dolor neuropático se individualizan; gabapentina, pregabalina o amitriptilina no son una receta universal ni sustituyen recuperación funcional.
Concepto: «Distrofia simpático-refleja» o «Sudeck» son denominaciones históricas; no se explica únicamente por analgesia insuficiente.
Tipos: I sin lesión nerviosa identificable; II con lesión nerviosa demostrable. Ambos se valoran con el patrón clínico y los criterios de Budapest.

Referencias: 44, 45. Bibliografía al final.

3. Columna y patología mecánica

Distinguir dolor mecánico de compromiso neurológico, inflamación, infección y fragilidad.

3.1. Lumbago mecánico

Dolor mecánico y examen dirigido

El lumbago mecánico es dolor lumbar que varía con carga o movimiento, habitualmente sin déficit neurológico ni síntomas sistémicos.
Evaluación: Explorar marcha, movilidad, fuerza, sensibilidad, reflejos y caderas; preguntar por trabajo, ejercicio, traumatismos y factores psicosociales.

Lumbago: reconocer cuándo cambia la prioridad. Las alarmas se interpretan en conjunto; no son diagnósticos aislados.

Alarmas e indicación de imágenes

Alarmas: cáncer previo, fiebre, inmunosupresión, pérdida de peso, osteoporosis, trauma significativo, dolor nocturno persistente y déficit progresivo.
Una bandera aislada inespecífica no confirma enfermedad grave, pero la combinación modifica el estudio.
Sin alarmas no se necesita radiografía ni resonancia inicial: los cambios degenerativos son frecuentes en personas asintomáticas.

Actividad, analgesia y recuperación

Base: educación, actividad tolerada, retorno gradual a trabajo y ejercicio; evitar reposo prolongado. Abordar miedo al movimiento, ánimo y factores laborales si persiste.
Analgesia: considerar AINE a la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible, valorando riesgo renal, digestivo y cardiovascular y necesidad de gastroprotección.
Complemento NICE: no ofrecer paracetamol como único tratamiento del lumbago. Un opioide débil se reserva a casos agudos seleccionados si el AINE está contraindicado, no se tolera o falla; no es tratamiento habitual ni crónico.

Reevaluación y cauda equina

Revaluar persistencia o cambio del patrón y considerar rehabilitación y factores laborales.
Cautela: No indicar de rutina opioides, corticoides sistémicos ni imágenes seriadas.
Retención urinaria, anestesia en silla de montar o déficit bilateral orientan a cauda equina y exigen urgencia con resonancia y evaluación quirúrgica.

Referencias: 1. Bibliografía al final.

3.2. Lumbociática radicular

Reconocer el patrón

Patrón: Dolor radicular lumbar, habitualmente irradiado bajo la rodilla, con distribución dermatomérica, parestesias y posible déficit motor o reflejo.
Lasègue: Reproduce dolor radicular; la tirantez posterior aislada no basta.
L4: Extensión de rodilla y reflejo patelar.
L5: Dorsiflexión del pie y extensión del hallux.
S1: Flexión plantar y reflejo aquíleo.

Evaluar y confirmar

Diferenciales: Dolor referido de cadera, neuropatía periférica y claudicación vascular.
Estenosis: La claudicación neurógena mejora al sentarse o flexionar el tronco.
Correlación: Una hernia en imágenes solo explica síntomas si concuerda con la clínica.

Manejo inicial

Sin alarmas: Actividad adaptada, analgesia y rehabilitación; muchos pacientes mejoran sin cirugía.
Resonancia: Déficit motor importante/progresivo, sospecha de infección o neoplasia, cauda equina, o persistencia cuando se considera intervención.
AINE: Beneficio limitado y riesgos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares y renales; si se indican, usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.

Seguimiento y precauciones

Derivación: Dolor refractario e incapacitante pese a manejo adecuado; considerar descompresión si la clínica y las imágenes concuerdan.
Evitar en ciática: NICE desaconseja gabapentinoides, otros antiepilépticos, corticoides orales y benzodiacepinas; no ofrecer opioides para ciática crónica.
Epidural: Anestésico local más corticoide puede considerarse por especialista en ciática aguda grave; no equivale a corticoides orales ni a infiltración indiscriminada.
Cauda equina: Retención urinaria o pérdida de sensibilidad perineal requieren evaluación urgente; no esperar incontinencia establecida.

Referencias: 1, 2. Bibliografía al final.

3.3. Columna dolorosa

Reconocer el patrón

Una columna dolorosa exige clasificar mecanismo mecánico, inflamatorio, infeccioso, neoplásico o traumático.
Dolor inflamatorio comienza habitualmente antes de los 45 años, mejora con ejercicio y se acompaña de rigidez matinal; buscar psoriasis, uveítis y enfermedad intestinal.

Columna dolorosa: distinguir mecanismos.

Evaluar y confirmar

Fiebre, bacteriemia o uso de drogas intravenosas sugieren espondilodiscitis.
En persona mayor osteoporótica, dolor súbito tras esfuerzo mínimo puede ser fractura por compresión.
En cervicalgia examinar fuerza, reflejos, sensibilidad y signos de mielopatía: marcha espástica, hiperreflexia o torpeza manual.

Manejo inicial

Imágenes: radiografía en fractura por fragilidad; TC en trauma óseo significativo; RM ante infección, tumor, mielopatía o compresión neural.
Sospecha de infección vertebral: hemograma, proteína C reactiva/VHS y dos pares de hemocultivos; RM para definir foco y extensión epidural. Si está estable, obtener diagnóstico microbiológico antes del antibiótico cuando sea factible.
Sepsis o déficit neurológico: antibióticos y evaluación quirúrgica urgentes, sin esperar una biopsia programada.

Seguimiento y precauciones

El tratamiento mecánico prioriza movilidad y rehabilitación.
Déficit neurológico nuevo, alteración esfinteriana o absceso epidural sospechado requieren derivación inmediata.
Cautela: No realizar manipulaciones cervicales ante trauma, mielopatía o sospecha vascular; dolor cervical brusco con Horner o focalidad también obliga a descartar disección arterial.

Referencias: 1, 5, 6. Bibliografía al final.

3.4. Síndrome de hombro doloroso

Reconocer el patrón

Diferenciar: Manguito rotador, capsulitis, artrosis, lesión acromioclavicular y dolor referido cervical o visceral.
Manguito: Dolor en arco de elevación y debilidad orientan a tendinopatía o rotura.
Capsulitis: Limita movilidad activa y pasiva, especialmente rotación externa; asociación con diabetes.
Acromioclavicular: Dolor focal en la región superior del hombro.

Evaluar y confirmar

Examen: Explorar cuello, movilidad, fuerza y neurovascularidad.
Imágenes: Radiografía ante trauma, sospecha de artrosis o calcificación; ecografía/resonancia si resuelven dudas relevantes o planifican tratamiento.
Capsulitis: La ecografía y resonancia no son requisitos habituales para diagnosticarla; pueden identificar otra lesión asociada.

Manejo inicial

Inicio: Educación, evitar temporalmente cargas desencadenantes, analgesia y ejercicios progresivos; la inmovilización prolongada favorece rigidez.
Capsulitis: Rehabilitación adaptada al dolor; puede beneficiarse de infiltración indicada por personal capacitado.

Seguimiento y precauciones

Derivación: Rotura traumática con debilidad marcada, déficit neurológico, articulación caliente con fiebre o dolor incapacitante persistente.
Tras una caída: Incapacidad súbita para abducir exige evaluar lesiones; no asumir tendinitis.
Dolor referido: Dolor de hombro izquierdo con síntomas vegetativos o relacionado con esfuerzo puede corresponder a isquemia cardíaca.

Referencias: 18, 19, 20. Bibliografía al final.

3.5. Artrosis primarias y secundarias

Reconocer el patrón

La artrosis genera dolor relacionado con uso, rigidez matinal breve, crepitación y limitación funcional.
Cadera: dolor inguinal, dificultad para calzarse y disminución de rotación interna; rodilla: dolor en carga y deformidad en varo o valgo.
La secundaria aparece tras trauma, displasia, necrosis o enfermedad inflamatoria.

Evaluar y confirmar

Estudio: Radiografía en carga cuando corresponde muestra pinzamiento asimétrico, osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales.
La intensidad radiográfica no siempre se correlaciona con el dolor.
Una articulación roja, muy caliente y de inicio agudo obliga a descartar infección o cristales.

Tratamiento que mejora dolor y función

Base: educación, ejercicio aeróbico y fortalecimiento; reducir peso cuando corresponde y adaptar bastón u otras ayudas.
AINE: tópico para rodilla; oral si es necesario, por tiempo breve y tras revisar riesgos e interacciones. Considerar gastroprotección.
Infiltración con corticoide: opción seleccionada si otras medidas no bastan o para facilitar ejercicio; el alivio suele ser transitorio. No regenera cartílago.
Complemento NICE: no ofrecer glucosamina, opioides potentes ni ácido hialurónico intraarticular como tratamiento de la artrosis.

Derivación y contexto chileno

Evaluar artroplastia: dolor y limitación relevantes pese a tratamiento conservador, considerando calidad de vida, preferencias y riesgo quirúrgico.
GES: tratamiento médico de artrosis leve o moderada de cadera/rodilla en personas de 55 años y más; endoprótesis total por artrosis de cadera con limitación funcional severa en personas de 65 años y más, según criterios de la vía respectiva.
Evitar: artroscopia de lavado sistemática en artrosis degenerativa y reposo permanente que agrave debilidad. La indicación de prótesis por fractura se decide por otros criterios.

Referencias: 10, 11, 12, 13. Bibliografía al final.

4. Ortopedia infantil

La edad, el crecimiento y la capacidad de apoyar cambian el diagnóstico y la urgencia.

4.1. Displasia del desarrollo de cadera

Concepto y factores de riesgo

Espectro: Alteración del desarrollo acetabular y femoral: displasia, inestabilidad, subluxación o luxación; puede ser asintomática en el lactante.
Riesgo epidemiológico: Sexo femenino, presentación podálica y familiares afectados; considerar oligohidroamnios y patología neuromuscular. Estos antecedentes no sustituyen el examen ni equivalen todos a la indicación ecográfica dirigida de DIPRECE.
Evolución: Sin detección y tratamiento oportunos puede producir cojera, discapacidad y artrosis precoz.

Examen dirigido

Recién nacido: Barlow provoca la luxación de una cadera inestable; Ortolani reduce una cadera luxada. Las maniobras corresponden a un examinador entrenado.
Lactante mayor: Buscar limitación de abducción y diferencia de longitud; los pliegues asimétricos aislados son poco específicos.
Sospecha: Derivar oportunamente: no esperar cojera ni la radiografía de pesquisa. Un examen normal no excluye displasia. Dolor agudo o fiebre obligan a considerar infección, no atribuirlos a displasia.

Imagen sugerida (nueva): Ilustraciones del examen de cadera infantil que muestren las maniobras descritas y la posición del examinador.

Tratamiento según edad y estabilidad

Objetivo: Obtener y mantener reducción concéntrica estable; el especialista elige imagen y tratamiento según edad, reducibilidad y gravedad.
Pavlik: Preferente en lactantes pequeños, habitualmente menores de 6 meses, con controles de reducción y complicaciones. No prolongar un arnés ineficaz.
Escalada: Fracaso o diagnóstico tardío pueden requerir reducción cerrada y yeso pelvipédico o cirugía individualizada. Vigilar necrosis avascular y lesión del nervio femoral durante el tratamiento.

Cuidados familiares

Pañales: El doble pañal no corrige la displasia ni reemplaza el tratamiento ortopédico.
Posición: Evitar envolver con caderas forzadas en extensión y aducción; permitir flexión y movilidad de las piernas.
Seguimiento: La mejoría clínica no elimina la necesidad de controles del especialista y de imágenes para detectar displasia residual.

Pesquisa y controles chilenos

Ecografía al mes: DIPRECE la sugiere ante familiar directo afectado, inestabilidad clínica, presentación podálica o defectos locomotores asociados: pie talo, pie bot o tortícolis congénita.
Evaluación dirigida: En esos recién nacidos se indica evaluación ortopédica; ecografía con técnica de Graf y operador capacitado. No equivale a ecografía universal desde el nacimiento.
Pesquisa radiográfica: En Chile se contempla radiografía AP de pelvis alrededor de los 3 meses. Revisar calidad, acetábulo, líneas de Hilgenreiner y Perkin, y arco de Shenton.
Después del tratamiento: DIPRECE recomienda control radiológico 3 meses después de finalizarlo y al año de edad. Son hitos de seguimiento, no alternativas entre sí; ajustar controles clínicos al caso.

Displasia de cadera: pesquisa y seguimiento. Pie talo, pie bot y tortícolis son los defectos especificados por DIPRECE. No esperar la pesquisa ante sospecha clínica.

Referencias: 7, 8, 9. Bibliografía al final.

4.2. Escoliosis y deformidades vertebrales

Curva estructural y pesquisa

Definición: Desviación coronal con rotación vertebral; ángulo de Cobb de al menos 10° en radiografía.
Adams: La flexión anterior evidencia giba por rotación. MINSAL sugiere pesquisa con esta prueba entre 10 y 14 años, resguardando privacidad y consentimiento/asentimiento.
Confirmación: Radiografía de columna completa con carga, de frente y lateral; medir Cobb y describir curva. Una actitud por dismetría no equivale a deformidad estructural.

Imagen sugerida (nueva): Radiografía de escoliosis con el método de medición del ángulo de Cobb señalado.

Riesgo de progresión y estudio

Crecimiento: Registrar edad, madurez esquelética, menarquia, curvas previas y progresión; completar examen neurológico.
Causa secundaria: Dolor significativo, inicio precoz, curva torácica izquierda o signos neurológicos requieren estudio específico.
Resonancia: La guía MINSAL 2020 también sugiere considerarla en escoliosis idiopática sin hallazgos neurológicos: recomendación condicional, de certeza muy baja, según utilidad para evolución y tratamiento.

Decisiones: referencia chilena

Observación: En curvas pequeñas o sin progresión, seguimiento según crecimiento y evolución; no aplicar una decisión basada únicamente en grados.
Corsé: MINSAL 2020 sugiere corsé en escoliosis idiopática de 20–40° con inmadurez esquelética. Evaluar adherencia y evolución; los ejercicios no sustituyen un corsé indicado.
Cirugía individualizada: MINSAL 2020 contempla cirugía en adolescentes con escoliosis idiopática de 40–44° y madurez esquelética: sugerencia condicional, con certeza muy baja. Requiere valoración especializada y decisión informada, no cirugía automática desde 40°.
Contexto internacional: SRS describe corsé por encima de 25° y por debajo de 45–50° durante crecimiento, y valoración quirúrgica habitualmente sobre 45–50° o alto riesgo de progresión. No mezclar estos rangos con una regla chilena única.

Escoliosis idiopática: decisiones MINSAL. Recomendaciones condicionales de la guía 2020. La indicación quirúrgica tiene certeza muy baja; 40° no es una orden de operar.

Seguimiento y otras deformidades

Comparación: Controles radiográficos con técnica consistente; evaluar progresión junto a síntomas, función y crecimiento restante.
Cifosis: La postural es flexible; Scheuermann asocia rigidez y acuñamiento vertebral.
Adultos: Dolor, desequilibrio y estenosis suelen dominar; orientar tratamiento a función y derivar ante déficit neurológico o deformidad progresiva.

Referencias: 3, 4. Bibliografía al final.

4.3. Pie plano

Pie plano flexible o rígido

Flexible: El arco desaparece en carga y reaparece al ponerse en puntas o dorsiflexionar el primer ortejo. En el niño suele ser una variante del desarrollo.
Examen: Valorar movilidad subtalar, retropié, Aquiles, dolor, simetría y marcha.
Rígido: El arco no reaparece con las maniobras: considerar coalición tarsal, astrágalo vertical u otra enfermedad. Rigidez, dolor o unilateralidad requieren evaluación.

Pie infantil: flexibilidad y dolor. El pie equino varo combina equino, varo, aducto y cavo; requiere derivación precoz para Ponseti.

Conducta en la infancia

Flexible sin dolor: Tranquilizar y permitir actividad. No requiere plantillas para crear un arco ni radiografías rutinarias.
Dolor: La norma MINSAL de supervisión infantil indica derivación a traumatología infantil; revisar calzado y causa del dolor. Soporte plantar puede aliviar síntomas; elongación de Aquiles según evaluación.
Rígido: Derivar con o sin dolor. Solicitar imágenes en carga cuando estén indicadas; deformidad progresiva o alteración neurológica refuerzan la necesidad de estudio.

Pie equino varo congénito

Componentes: Equino, varo, aducto y cavo; corresponde a pie bot, distinto de pie plano.
Ponseti: Derivación precoz para manipulación y yesos seriados; habitualmente requiere tenotomía del Aquiles y luego órtesis de abducción para mantener corrección.
Recaída: La órtesis y controles durante varios años son esenciales. Corregir con yesos no significa terminar el tratamiento.

Pie plano adquirido del adulto

Sospecha: Puede asociarse a disfunción del tibial posterior; evaluar dolor, progresión del colapso y flexibilidad.
Función: Valorar inversión y elevación monopodal del talón; iniciar descarga relativa y evaluación especializada cuando hay colapso progresivo.

Referencias: 14, 15, 16, 17. Bibliografía al final.

4.4. Cojera infantil: sinovitis, Perthes y epifisiolisis

Localizar y reconocer alarmas

Dolor referido: Cadera puede doler en rodilla. Explorar marcha, cadera, articulaciones vecinas, columna y estado general; no limitar examen al lugar señalado.
Urgencia: Incapacidad aguda de apoyo, dolor intenso con movilización pasiva, deterioro general o fiebre exigen excluir infección o lesión grave.
Sin fiebre: No descarta infección, especialmente en lactantes. Reactantes normales al inicio tampoco la excluyen.
Otros diagnósticos: Considerar fractura oculta, lesión no accidental, artritis inflamatoria y malignidad. Dolor nocturno, pérdida de peso o consultas repetidas requieren estudio.

Exámenes y seguimiento de la cojera

Imagen: Radiografía dirigida según localización. Una radiografía normal no descarta artritis séptica ni osteomielitis temprana.
Derrame: Ecografía identifica líquido en cadera, pero no distingue por sí sola infección de sinovitis transitoria.
Estudio dirigido: Si se sospecha infección, hemograma, reactantes y hemocultivos; discusión urgente con pediatría/traumatología. La sospecha clínica dirige la conducta.
Observación segura: Sin alarmas y caminando con mínima molestia puede evitarse estudio inmediato si hay diagnóstico probable y seguimiento. Persistencia a los 7 días exige reevaluación y considerar imágenes adicionales.

Sinovitis transitoria

Patrón: Frecuente entre 3 y 8 años, a menudo después de infección viral; buen estado general, cojera y dolor de cadera, muslo o rodilla. Es diagnóstico tras excluir causas graves.
Tratamiento: Analgesia apropiada y reposo relativo mientras duela; retorno gradual al mejorar. Evitar deporte hasta recuperación; no requiere antibióticos.
Evolución: Habitualmente empieza a mejorar en 2–3 días y se resuelve dentro de 2 semanas. Reevaluar si no mejora en 3 días; no esperar ese plazo si aparecen alarmas.
Retorno urgente: Fiebre, aumento del dolor, empeoramiento de movilidad o incapacidad de apoyo obligan a nueva valoración.

Enfermedad de Perthes

Reconocimiento: Osteonecrosis de cabeza femoral, habitualmente entre 4 y 10 años. Cojera y dolor inguinal o referido a rodilla; la limitación de abducción y rotación interna orienta.
Radiografía: Pelvis AP y lateral según evaluación; puede mostrar esclerosis, aplanamiento o fragmentación de cabeza femoral. Los cambios dependen de la fase.
Manejo: Analgesia, actividad adaptada/descarga según síntomas y derivación ortopédica para preservar movilidad y contención. La elección depende de edad y extensión; no se resuelve indicando reposo indefinido.

Epifisiolisis femoral proximal

Lesión: Deslizamiento a través de la fisis femoral proximal: se altera la relación entre epífisis y metáfisis. Dolor inguinal o de rodilla en adolescente, frecuentemente con obesidad; el peso normal no la excluye.
Examen: Rotación externa obligada al flexionar cadera. Es inestable si no puede apoyar incluso con muletas; no hacer caminar al paciente para comprobarlo.
Imagen: AP de pelvis y lateral de ambas caderas. Sospecha aguda/inestable: lateral cruzada, sin posición de rana. En presentación crónica estable puede usarse lateral en rana.
Hallazgo: Desalineación fisaria; la línea de Klein sobre el borde superior del cuello puede dejar de intersectar la epífisis. La metáfora de «helado caído» representa ese deslizamiento.
Urgencia: No apoyar: cama o silla de ruedas y valoración ortopédica urgente para estabilización quirúrgica. Examinar la cadera contralateral.

Cojera: Perthes y epifisiolisis. En sospecha aguda/inestable de epifisiolisis: lateral cruzada, sin posición de rana. La obesidad no es requisito diagnóstico.

Referencias: 28, 29, 62, 63, 64. Bibliografía al final.

5. Infecciones y lesiones óseas

Reconocer patrones que requieren muestras, drenaje o derivación a un equipo especializado.

5.1. Infecciones osteoarticulares

Reconocer el patrón

La artritis séptica produce articulación dolorosa, caliente, con derrame y limitación intensa, incluida movilización pasiva.
La fiebre puede faltar, especialmente en lactantes, mayores o inmunosuprimidos; su ausencia no excluye infección.

Evaluar y confirmar

Obtener hemocultivos y artrocentesis para recuento, Gram, cultivo y cristales; un Gram negativo o cristales presentes no excluyen infección.
La osteomielitis da dolor óseo localizado, fiebre variable y elevación inflamatoria; radiografías iniciales pueden ser normales y la resonancia detecta compromiso temprano.
En niños, cojera, dolor intenso o incapacidad de apoyo requieren excluir infección, aun sin fiebre, antes de atribuirlos a sinovitis transitoria. Reactantes inflamatorios normales no excluyen infección temprana.
Líquido sinovial: En articulación nativa, >50.000 leucocitos/µL sugiere artritis séptica, sin confirmarla; <25.000 reduce la probabilidad, pero no la excluye. Los cortes pueden ser menos fiables en inmunosuprimidos.

Artritis séptica: interpretar el líquido. Los cortes pueden ser menos fiables en inmunosuprimidos. Obtener líquido para recuento, Gram, cultivo y cristales.

Manejo inicial

La artritis séptica requiere hospitalización, drenaje y antibióticos intravenosos ajustados a edad, foco, riesgo de Staphylococcus aureus resistente y cultivos.
Obtener muestras antes si el paciente está estable, pero no retrasar terapia en sepsis.

Sospecha de infección: la estabilidad cambia el orden.

Seguimiento y precauciones

La osteomielitis necesita tratamiento prolongado dirigido y eventual desbridamiento de absceso, hueso necrótico o material infectado.
En pie diabético, evaluar isquemia, profundidad y contacto óseo.
Una prótesis dolorosa con fiebre o fístula requiere evaluación especializada; no indicar infiltraciones con corticoides en una articulación potencialmente infectada.

Referencias: 27, 28, 29. Bibliografía al final.

5.2. Tumores óseos

Reconocer el patrón

Sospecha: Dolor óseo persistente/nocturno, masa o fractura con trauma mínimo exige estudiar tumor.
Radiografía: Dos planos: localización, patrón lítico/esclerótico, zona de transición, cortical, reacción perióstica y partes blandas.
Patrón no agresivo: Bordes definidos, cortical conservada y reacción perióstica ausente o sólida/uniforme orientan a crecimiento lento; no prueban benignidad.
Agresividad: Bordes mal definidos, patrón permeativo, destrucción cortical o masa de partes blandas elevan la sospecha; interpretar el conjunto, no un signo aislado.

Lesión ósea: reconocer agresividad. Los patrones orientan; ningún rasgo aislado confirma benignidad o malignidad.

Evaluar y confirmar

Localización y edad: Osteosarcoma: metáfisis, frecuente en adolescentes. Ewing: diáfisis o pelvis. En mayores, considerar también metástasis y mieloma.
Osteoma osteoide: Dolor nocturno que mejora con AINE.
Células gigantes: Habitualmente epifisiario y localmente agresivo; puede metastatizar en casos poco frecuentes.

Manejo inicial

Antes de biopsiar: Derivar a unidad de tumores musculoesqueléticos; evitar resección improvisada de una masa profunda, creciente o mayor de 5 cm.
Planificación: Resonancia para extensión local y etapificación según sospecha histológica. Planificar el trayecto de biopsia para incluirlo en la resección definitiva.

Seguimiento y precauciones

Fractura patológica: Proteger carga si existe riesgo, tratar dolor y coordinar diagnóstico oncológico además de estabilización.
Cautela: Ausencia de dolor no confirma benignidad; una imagen aislada tampoco confirma malignidad.

Referencias: 30, 31, 32. Bibliografía al final.

5.3. Patrones de tumores óseos y enfermedad de Paget

Lesiones benignas y agresividad

Osteocondroma: Exostosis de niños/jóvenes con continuidad cortical/medular, frecuente cerca de rodilla; puede ser asintomática. Observar si típico; dolor nuevo, crecimiento tras madurez o compresión requieren estudio.
Osteoma osteoide: Predomina en niños/jóvenes; dolor nocturno que mejora con AINE y pequeño nidus radiolúcido rodeado de esclerosis. La tomografía localiza; analgesia, ablación o resección según síntomas y localización.
Células gigantes: Generalmente benigno pero localmente agresivo; epifisiario en esqueleto maduro, frecuente cerca de rodilla. Puede recurrir y, raramente, metastatizar; no es siempre «sarcoma».
Tratamiento de células gigantes: Habitualmente quirúrgico, mediante curetaje o resección según extensión; alternativas especializadas si cirugía no es viable. Requiere seguimiento por recurrencia.

Imagen sugerida (nueva): Lámina de radiografías con patrones óseos benignos y de agresividad, con los hallazgos del texto identificados.

Tumores malignos y Paget

Osteosarcoma: Predominio metafisiario, especialmente alrededor de rodilla; frecuente en adolescentes, con segundo pico en mayores. Derivar para biopsia planificada y tratamiento especializado.
Tratamiento del osteosarcoma: En alto grado, quimioterapia y cirugía; algunos tumores de bajo grado se tratan con cirugía sola. Radioterapia no es habitual, aunque puede indicarse selectivamente.
Ewing: Niños/adolescentes, diáfisis o pelvis; a veces fiebre simulando infección. Quimioterapia más control local mediante cirugía o radioterapia según equipo.
Paget: Remodelación ósea focal alterada, dolor/deformidad y fosfatasa alcalina elevada; imagen mixta lítica/esclerótica. No es un tumor ni se define por «sal y pimienta».
Paget: conducta: Bisfosfonatos ante síntomas o indicaciones seleccionadas; observar y seguir casos sin indicación. Dolor nuevo intenso o masa obliga a investigar complicación.

Referencias: 30, 31, 65, 66, 67, 68, 69. Bibliografía al final.