Guía esencial de estudio · Psiquiatría - Eunacom

Guía esencial de estudio de Psiquiatría - Eunacom para preparar el examen EUNACOM.

Guía de Estudio EUNACOM - Psiquiatría

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Índice de contenido

1. Ánimo y riesgo suicida
2. Ansiedad, trauma y protección
3. Neurodesarrollo y conducta
4. Psicosis y otros trastornos
5. Alcohol, sustancias y toxicología
6. Delirium, cognición y herramientas terapéuticas
7. Fuentes clínicas

Clínica, diagnóstico diferencial y manejo inicial para resolver casos de salud mental.

1. Ánimo y riesgo suicida

Síndrome, evolución y seguridad determinan la conducta inicial.

1.1. Primer episodio depresivo

Reconocer y evaluar

El episodio depresivo combina ánimo deprimido o anhedonia con síntomas persistentes y deterioro del funcionamiento.
Investigar manía/hipomanía previa, consumo, duelo, enfermedad médica y fármacos antes de asumir depresión unipolar.
Evaluar suicidio en toda consulta. Un estresor o un duelo no excluyen depresión mayor.

Conducta y seguimiento

En cuadros leves, intervenciones psicosociales y psicoterapia con seguimiento; en moderados/graves, combinar psicoterapia y antidepresivo según preferencias y disponibilidad.
ISRS como sertralina son opciones habituales; iniciar prudentemente, explicar latencia de respuesta y efectos adversos.
Revisar a corto plazo riesgo y adherencia; evaluar respuesta tras dosis y duración adecuadas antes de cambiar.
Mantener tratamiento al menos seis meses después de remisión, individualizando.
Psicosis, catatonía, incapacidad para alimentarse o riesgo suicida alto requieren especialista urgente; terapia electroconvulsiva puede ser eficaz en cuadros graves.

Síntomas y PHQ-9

Criterios clínicos: En el marco DSM, al menos 5 de 9 síntomas durante ≥2 semanas, incluyendo ánimo deprimido o anhedonia; deben causar deterioro y descartarse sustancias u otra causa.
Nueve dominios: Ánimo; interés; sueño; apetito/peso; energía; culpa/inutilidad; concentración/decisión; enlentecimiento o agitación observable; muerte o suicidio.
PHQ-9: Pregunta estos nueve dominios durante las últimas 2 semanas: 0 nunca, 1 varios días, 2 más de la mitad, 3 casi diariamente; suma 0–27.
Interpretación: 0–4 mínimo; 5–9 leve; 10–14 moderado; 15–19 moderadamente grave; 20–27 grave. Es tamizaje y seguimiento, no diagnóstico aislado.
Ítem de muerte: Cualquier respuesta positiva exige explorar riesgo suicida, aunque la suma total sea baja.
Primera revisión: Habitualmente dentro de 2 semanas de iniciar antidepresivo; antes, aproximadamente 1 semana, si tiene 18–25 años o mayor riesgo suicida. Adaptar intensidad al riesgo.

Imagen sugerida (nueva): Ficha visual de los dominios del PHQ-9 y de su interpretación, basada en la explicación del texto.

Presentaciones que cambian la conducta

Melancólica: Anhedonia marcada o falta de reactividad, junto con síntomas vegetativos y psicomotores característicos; no se identifica solamente por tristeza intensa.
Atípica: Reactividad del ánimo con hipersomnia, aumento de apetito, pesadez corporal o sensibilidad al rechazo; no obliga a elegir un IMAO.
Psicótica: Delirios o alucinaciones durante el episodio, por ejemplo culpa delirante, ruina o nihilismo: evaluación especializada urgente; puede requerir antidepresivo más antipsicótico o terapia electroconvulsiva.
Evaluación médica: Hemograma, TSH y otros exámenes se solicitan según clínica y riesgo; anemia, hipotiroidismo, fármacos y consumo pueden imitar o agravar depresión.

Ejemplo de inicio farmacológico en adultos

Sertralina: En depresión adulta, inicio habitual 50 mg por vía oral una vez al día; individualizar en fragilidad, hepatopatía, interacciones o mala tolerancia.
Seguimiento: Explicar que la mejoría aparece durante semanas. Vigilar activación, efectos adversos y suicidio desde el comienzo; confirmar adherencia, dosis y tiempo antes de declarar falta de respuesta.

Referencias: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Bibliografía al final.

1.2. Trastorno depresivo recurrente

Reconocer y evaluar

Se caracteriza por episodios depresivos separados por recuperación; confirmar historia longitudinal y descartar episodios de exaltación que cambien el diagnóstico a bipolaridad.
Registrar número, duración, gravedad, síntomas residuales, desencadenantes y tratamientos previos.
Recaída es reaparición del episodio antes de recuperación sostenida; recurrencia es un nuevo episodio después de ella.
Persistencia de síntomas puede deberse a adherencia insuficiente, dosis inadecuada, consumo, comorbilidad o diagnóstico incorrecto.

Conducta y seguimiento

Tratar el episodio actual y planificar prevención.
La mantención prolongada se favorece con episodios múltiples, graves, psicóticos, riesgo suicida o recaídas al suspender, pero no significa automáticamente medicación de por vida para cualquier segundo episodio.
Combinar psicoeducación, psicoterapia y hábitos de sueño.
Definir señales tempranas y plan de acceso rápido.
Si se decide retirar, reducir progresivamente y vigilar discontinuación y recaída.
Derivar ante resistencia después de ensayos adecuados o sospecha bipolar.
Los síntomas cognitivos, funcionales y sociales deben recuperarse junto con la puntuación de una escala.

Persistencia y duelo

Depresión persistente: Ánimo depresivo crónico, ≥2 años en adultos o ≥1 año en niños/adolescentes en el marco DSM; puede coexistir con episodios mayores.
Duelo: Las oscilaciones vinculadas a la pérdida no excluyen depresión comórbida. No imponer que toda persona se recupere en un año.
Recuperación: Revisar síntomas residuales, capacidad laboral/educativa, relaciones y autocuidado; una mejor puntuación no equivale necesariamente a recuperación funcional.

Referencias: 1, 2, 3, 4, 5, 7. Bibliografía al final.

1.3. Trastorno bipolar

Reconocer y evaluar

En DSM-5, bipolar I se define por al menos un episodio maníaco: elevación/irritabilidad y aumento de energía durante al menos una semana, o cualquier duración si exige hospitalización, con deterioro marcado o psicosis.
Hipomanía dura al menos cuatro días y no produce deterioro grave ni psicosis; bipolar II requiere hipomanía y depresión mayor sin manía.
Diferenciar de TDAH crónico, consumo de estimulantes, hipertiroidismo y personalidad: la bipolaridad es episódica.
Menor necesidad de dormir es más específica que insomnio con cansancio.

Conducta y seguimiento

Manía requiere valoración urgente y estabilizador/antipsicótico según gravedad; litio, valproato y ciertos antipsicóticos tienen indicaciones diferentes.
Lamotrigina no trata manía aguda. Requiere titulación lenta y ajuste si se combina con valproato; una erupción cutánea exige evaluación inmediata, especialmente durante el escalamiento.
En depresión bipolar evitar antidepresivo como monoterapia; cualquier uso combinado requiere valoración especializada.
Con litio controlar función renal, TSH, calcio, litemia e interacciones con AINE, diuréticos e IECA.
Evitar valproato en embarazo o planificación de embarazo por riesgo teratógeno y del neurodesarrollo; en personas con capacidad de gestar, preferir alternativas y requerir evaluación especializada de prevención del embarazo si su uso es indispensable. Si ya lo utiliza, revisión especializada, anticoncepción eficaz y planificación de alternativa; un embarazo requiere evaluación urgente sin suspensión autónoma.
Psicoeducar sobre sueño, adherencia y pródromos; revisar suicidio.
Depresión bipolar: Opciones especializadas incluyen quetiapina; lamotrigina puede emplearse en situaciones seleccionadas de depresión y prevención de recaídas. La elección depende de fase, respuesta previa y seguridad; no todos los estabilizadores ni antipsicóticos son intercambiables.

Fenomenología y monitorización del litio

Manía: Además del cambio de ánimo y energía, ≥3 síntomas (≥4 si solo hay irritabilidad) en DSM-5, la mayor parte del día casi cada día; también se aplica el conteo a hipomanía: grandiosidad, menor necesidad de sueño, verborrea, fuga de ideas, distractibilidad, aumento de actividad y conductas de riesgo; documentar cambio respecto del funcionamiento basal.
Antes de litio: Peso, función renal y electrolitos, calcio, TSH y hemograma; ECG cuando existe riesgo cardiovascular. Revisar embarazo e interacciones.
Litemia: Tomar la muestra aproximadamente 12 horas después de la última dosis, registrando ambos horarios. Medir a la semana de iniciar o modificar dosis y semanalmente hasta estabilización. Objetivo habitual inicial de mantención: 0,6–0,8 mmol/L; otros objetivos requieren individualización.
Controles: Litemia cada 3 meses el primer año; después cada 6 meses, o cada 3 si existen factores de riesgo. Función renal, TSH y calcio cada 6 meses.
Toxicidad: Vómitos/diarrea, temblor grueso, ataxia, confusión o deterioro renal: suspender temporalmente y evaluar urgentemente litemia, función renal e hidratación. Ante sospecha de toxicidad no esperar 12 horas para la muestra; un nivel aparentemente normal no la excluye.
Interacciones: Deshidratación, AINE, IECA y algunos diuréticos pueden elevar litio; evitar automedicación. Carbamazepina presenta interacciones importantes; selección del estabilizador es especializada.
Toxicidad grave: Reposición isotónica cuando corresponde y evaluación toxicológica/renal urgente. Compromiso neurológico importante, arritmia grave, función renal y evolución de niveles pueden determinar hemodiálisis; no decidir por una cifra aislada.

Curso que cambia el diagnóstico y el tratamiento

Características mixtas: Síntomas depresivos durante manía/hipomanía, o síntomas de activación durante depresión. El especificador DSM-5 exige ≥3 síntomas del polo opuesto; aumenta la complejidad y obliga a evaluar suicidio.
Ciclación rápida: ≥4 episodios afectivos en 12 meses, separados por remisión o cambio de polaridad. No equivale a cambios emocionales de una hora a otra.
Ciclotimia: Oscilaciones prolongadas con síntomas hipomaníacos y depresivos subumbrales; DSM-5 exige ≥2 años en adultos o ≥1 en niños/adolescentes. Diferenciar de bipolar II, que sí incluye depresión mayor.

Imagen sugerida (nueva): Línea de tiempo del curso del ánimo que permita comparar los episodios descritos en el apartado.

Claves EUNACOM

Si un supuesto episodio hipomaníaco incluye psicosis, no cumple la definición de hipomanía: reevaluar manía y sus causas.

Referencias: 1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11. Bibliografía al final.

1.4. Trastornos del ánimo en niños y adolescentes

Reconocer y evaluar

En niños, depresión puede expresarse como irritabilidad, pérdida de interés, síntomas somáticos, descenso escolar y retraimiento, además de tristeza.
Entrevistar al menor y cuidadores, reservando espacio confidencial según edad y explicando sus límites.
Explorar acoso, violencia, consumo, trastornos del desarrollo y suicidio.
Una rabieta o irritabilidad crónica aislada no establece bipolaridad; se requiere evaluar episodios claros de cambio de ánimo/energía.
Los instrumentos de tamizaje orientan, sin reemplazar evaluación clínica.

Conducta y seguimiento

Intervenciones familiares, escolares y psicoterapia son centrales.
Depresión moderada/grave, persistente o con riesgo requiere salud mental especializada y puede beneficiarse de un ISRS con evidencia pediátrica, como fluoxetina, junto a vigilancia de activación e ideación suicida, especialmente al inicio.
No se deben evitar todos los fármacos por principio si la gravedad los justifica.
Establecer plan de seguridad y seguimiento temprano.
Psicosis, manía, intento suicida o rechazo alimentario importante requieren evaluación urgente.
Proteger continuidad educativa y trabajar con el entorno sin culpabilizar a la familia.

Depresión pediátrica: medicación y control

Fluoxetina: En depresión moderada/grave seleccionada por especialista, NICE utiliza 10 mg por vía oral al día; puede aumentarse a 20 mg tras una semana si corresponde. Considerar menor dosis en bajo peso.
Vigilancia: Contacto frecuente, por ejemplo semanal durante las primeras cuatro semanas, para valorar activación, hostilidad, suicidio y tolerancia; combinar con intervención psicológica y familiar.
La indicación depende de edad, gravedad, evidencia y autorización local del medicamento; las dosis pediátricas no se deducen de la pauta adulta.

Referencias: 1, 2, 3, 4, 5, 12. Bibliografía al final.

1.5. Trastorno de adaptación

Reconocer y evaluar

En DSM-5, los síntomas emocionales o conductuales aparecen en relación temporal con un estresor identificable, habitualmente dentro de tres meses, con malestar o deterioro que no se explica mejor por otro trastorno.
El cuadro suele resolverse dentro de seis meses tras terminar el estresor o sus consecuencias, aunque puede persistir si continúan.
Distinguir de respuesta esperable, duelo, depresión mayor y TEPT.
Un gatillante no excluye depresión mayor; si cumple sus criterios debe diagnosticarse apropiadamente.

Conducta y seguimiento

Intervención breve orientada a problemas, apoyo, psicoterapia y recuperación de redes suelen ser suficientes.
Abordar el estresor factible —laboral, familiar, enfermedad— y desarrollar estrategias de afrontamiento.
Los fármacos no son tratamiento automático y dependen de síntomas/comorbilidades.
Evaluar suicidio aun en un trastorno considerado «reactivo», pues puede haber crisis grave.
Planificar control para confirmar evolución y reconsiderar diagnóstico si empeora o persiste.
No inferir que conservar esperanza descarta depresión ni que todo duelo debe concluir en una fecha fija.

Referencias: 1, 13, 7. Bibliografía al final.

1.6. Intento de suicidio en niños y adolescentes

Reconocer y evaluar

Toda autolesión o intento requiere evaluación médica de lesiones o intoxicación y valoración psicosocial, independiente de la aparente letalidad.
Entrevistar al adolescente en privado y con cuidador seguro: intención, planificación, medios disponibles, expectativa de morir, rescate, intentos previos, consumo, trauma, acoso y trastornos mentales.
Diferenciar autolesión sin intención suicida, sin minimizar su riesgo futuro.
La negación posterior de intención no basta para cerrar evaluación.

Conducta y seguimiento

Estabilizar ABC, tratar tóxicos según sustancia y evitar procedimientos de descontaminación rutinarios.
Asegurar supervisión, restringir acceso a fármacos y otros medios y solicitar salud mental urgente.
Hospitalización se decide por riesgo inmediato, gravedad clínica y posibilidad real de cuidado seguro; no es una regla mecánica basada solo en una etiqueta.
Si hay alta, debe existir plan de seguridad escrito, adulto responsable y seguimiento próximo verificable. Si persisten preocupaciones de seguridad tras la evaluación, NICE recomienda atención inicial de seguimiento dentro de 48 horas; esto no justifica alta con riesgo inmediato.
No usar «contratos de no suicidio» como protección suficiente.
Investigar maltrato y no entregar al menor a un entorno inseguro.

Referencias: 5, 14, 15, 16. Bibliografía al final.

1.7. Ideación suicida

Reconocer y evaluar

Preguntar directamente por deseo de morir, pensamientos suicidas, plan, intención, preparación y acceso a medios no induce suicidio.
Valorar intentos previos, agitación, desesperanza, insomnio, psicosis, consumo y pérdidas, junto a apoyos y motivos para vivir.
Ninguna escala predice con certeza una conducta futura; una puntuación no decide por sí sola el alta.
La ideación pasiva también exige exploración, especialmente si cambia rápidamente o coexiste intoxicación.

Conducta y seguimiento

Con plan factible, intención, acceso a medios, psicosis imperativa o incapacidad de garantizar seguridad, mantener acompañamiento y derivar a urgencia; no dejar sola a la persona durante la transición.
En riesgo manejable ambulatoriamente, elaborar plan de señales de alarma, estrategias, contactos de apoyo y acceso urgente, restringir medios y programar control temprano.
Tratar trastorno de base y reevaluar dinámicamente.
Registrar razonamiento clínico, acuerdos y responsables.
No prometer confidencialidad absoluta cuando existe peligro inminente; explicar los límites y compartir solo lo necesario para protección.

Plan de seguridad acordado con la persona

Señales propias: Identificar pensamientos, emociones, conductas y situaciones que anuncian una crisis.
Estrategias personales: Anotar acciones concretas que reduzcan intensidad sin depender inicialmente de otra persona.
Red: Distinguir lugares/personas que ayudan a distraerse y personas a quienes pedir ayuda explícita.
Ayuda profesional: Registrar equipo tratante y acceso a urgencia. Ante peligro inmediato, acudir a urgencias o activar SAMU 131.
Entorno: Acordar con alguien responsable la restricción de medicamentos, armas u otros medios disponibles, y comprobar que se realizó.
Continuidad: Entregar copia accesible, acordar quién contactará y cuándo, y revisar el plan en cada cambio de riesgo. No sustituye evaluación ni supervisión necesarias.

Imagen sugerida (nueva): Plantilla ilustrada de un plan de seguridad con los pasos acordados con la persona; sin datos identificables.

Claves EUNACOM

Una escala o una promesa de no hacerse daño no reemplazan la evaluación clínica ni un plan seguro.

Referencias: 5, 14, 15, 16. Bibliografía al final.

2. Ansiedad, trauma y protección

El foco del temor, el contexto y el curso ayudan a distinguir los cuadros.

2.1. Trastorno de pánico con o sin agorafobia

Reconocer y evaluar

Una crisis de pánico es un episodio abrupto de miedo intenso con palpitaciones, disnea, sudor, temblor, mareo o temor a morir, que alcanza máximo en minutos.
En DSM-5, el trastorno de pánico requiere ataques inesperados recurrentes y al menos un mes de preocupación persistente o cambio conductual.
La agorafobia implica temor a situaciones donde escapar o recibir ayuda sería difícil y puede diagnosticarse separadamente.
En primer episodio, evaluar arritmia, hipoglicemia, hipertiroidismo, enfermedad cardiopulmonar y sustancias según contexto.

Conducta y seguimiento

Durante la crisis, acompañar, explicar y favorecer respiración pausada; no usar bolsa de papel.
Benzodiacepina puede considerarse excepcionalmente por tiempo breve tras evaluar riesgos.
Para prevención, terapia cognitivo-conductual con exposición interoceptiva e ISRS en quienes lo requieren, empezando a dosis bajas por activación inicial.
Evitar mantenimiento crónico con benzodiacepinas.
Revisar evitación y funcionalidad, no solo frecuencia de crisis.
Dolor torácico con factores de riesgo, síncope, desaturación o focalidad no debe etiquetarse ansiedad sin estudio.

Crisis de pánico y agorafobia: criterios útiles

Ataque de pánico (DSM-5): Aumento abrupto de miedo o malestar con ≥4 síntomas: palpitaciones, sudor, temblor, disnea, ahogo, dolor torácico, náuseas, mareo, frío/calor, parestesias, desrealización/despersonalización, temor a perder control o a morir.
Agorafobia (DSM-5): Temor en ≥2 ámbitos: transporte público, espacios abiertos, lugares cerrados, filas/multitudes o estar solo fuera de casa. Se evitan, necesitan acompañante o se soportan con ansiedad intensa durante ≥6 meses.

Imagen sugerida (nueva): Esquema del episodio de pánico y de la evitación, utilizando los síntomas y criterios ya descritos.

Inicio de ISRS en pánico adulto

Sertralina: Inicio habitual 25 mg por vía oral al día; aumentar a 50 mg tras una semana según tolerancia. Los ajustes posteriores dependen de respuesta y contexto.
Comenzar más bajo que en depresión ayuda a limitar activación inicial. Explicar que no actúa como rescate inmediato durante una crisis.

Claves EUNACOM

Síncope, desaturación, focalidad o dolor torácico de riesgo requieren evaluación médica aunque exista ansiedad.

Referencias: 13, 17, 7, 8. Bibliografía al final.

2.2. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Reconocer y evaluar

Obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y repetidos; compulsiones son actos o rituales mentales para neutralizar malestar.
En DSM-5, consumen tiempo (habitualmente >1 hora diaria) o causan malestar/deterioro significativo; no se exige siempre superar una hora si ya hay repercusión clínica.
Puede existir insight variable, incluso escaso; no siempre la persona reconoce plenamente lo irracional.
Diferenciar de preocupación realista, rumiación depresiva, psicosis y personalidad obsesiva.
Preguntar por rituales encubiertos, evitación y acomodación familiar; obsesiones agresivas indeseadas no equivalen por sí mismas a intención de daño.
Ejemplos: Temor intrusivo a contaminación con lavado reiterado; duda con comprobación repetida; pensamiento de daño con ritual mental para neutralizarlo. La neutralización es excesiva o no se relaciona de forma realista con lo temido.

Conducta y seguimiento

La exposición con prevención de respuesta es psicoterapia específica y puede ser suficiente en cuadros seleccionados.
ISRS se utilizan según gravedad, a menudo con dosis mayores y ensayos más prolongados que en depresión; la respuesta puede tardar hasta 12 semanas. Controlar tolerancia, riesgo y adherencia durante ese tiempo, sin posponer atención ante empeoramiento.
Benzodiacepinas no son tratamiento central.
Resistencia requiere confirmar diagnóstico y ensayo adecuado antes de potenciación especializada o clomipramina, que tiene más efectos adversos.
No reforzar comprobaciones ni ofrecer tranquilidad ritualizada indefinidamente.
Medir interferencia cotidiana y acordar reducción gradual de rituales con participación familiar.

Referencias: 13, 18, 7. Bibliografía al final.

Reconocer y evaluar

La fobia específica produce temor persistente y desproporcionado ante un objeto o situación; la ansiedad social se centra en escrutinio y evaluación negativa.
Hay evitación, sufrimiento o deterioro sostenido, durante seis meses o más según DSM-5.
Diferenciar de timidez sin limitación, agorafobia, pánico inesperado, TEPT y condiciones del neurodesarrollo.
En fobia a sangre o inyecciones puede haber respuesta vasovagal con síncope, a diferencia de la activación simpática típica de otras fobias.

Conducta y seguimiento

La exposición gradual dentro de terapia cognitivo-conductual es primera opción.
En fobia específica no se indican fármacos de rutina.
Ansiedad social generalizada o intensa puede requerir ISRS junto a psicoterapia.
La prescripción repetida de benzodiacepinas para evitar toda ansiedad puede mantener dependencia y evitación.
Enseñar habilidades y establecer metas de participación académica, laboral y social.
Para síncope vasovagal se pueden trabajar técnicas de tensión muscular.
El diagnóstico no depende de tener o no amigos; importa el miedo, su persistencia y efecto funcional.

Referencias: 13, 17, 7. Bibliografía al final.

2.4. Trastorno de ansiedad generalizada

Reconocer y evaluar

En DSM-5: ansiedad y preocupación excesivas, difíciles de controlar, sobre múltiples ámbitos la mayoría de los días durante al menos seis meses, con ≥3 de los siguientes: inquietud, fatiga, irritabilidad, tensión muscular, alteración del sueño o concentración; en niños basta uno. Debe existir malestar o deterioro.
Se distingue del pánico episódico y de la preocupación restringida a una obsesión.
Puede coexistir con crisis de pánico: su presencia no excluye el diagnóstico.
Revisar cafeína, estimulantes, abstinencia, hipertiroidismo, enfermedades médicas y depresión.

Conducta y seguimiento

Ofrecer psicoeducación, higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual; ISRS o IRSN son opciones cuando síntomas e interferencia lo justifican.
Evaluar respuesta durante varias semanas con dosis tolerada y mantener tras mejoría para reducir recaídas.
Benzodiacepinas no son solución de mantenimiento por dependencia, sedación y caídas; limitar eventual uso a situaciones y duración definidas.
Promover actividad física y estrategias para tolerar incertidumbre.
Si existe riesgo suicida, consumo problemático o resistencia, ampliar evaluación y derivar.
Un examen normal por sí solo no demuestra una causa ansiosa.

Referencias: 13, 17, 7. Bibliografía al final.

2.5. Trastornos ansiosos en niños

Reconocer y evaluar

Los miedos varían con desarrollo; son patológicos cuando exceden lo esperable, persisten y afectan escuela, vínculos o autonomía.
Ansiedad de separación incluye temor intenso a separarse y a daño de figuras de apego; el rechazo escolar es una manifestación que requiere explicar.
Explorar acoso, dificultades de aprendizaje, TEA, depresión, trauma y síntomas físicos.
Obtener información de niño, familia y escuela evitando asumir que toda ansiedad proviene de crianza inadecuada.

Conducta y seguimiento

Psicoeducación y terapia cognitivo-conductual adaptada a la edad, con exposición gradual y participación familiar, son centrales.
Evitar tanto coerción como acomodación ilimitada de la evitación.
Coordinar retorno escolar progresivo con apoyos definidos.
Casos moderados/graves pueden requerir ISRS con especialista y control de activación y suicidio; benzodiacepinas no son tratamiento habitual pediátrico.
Si hay regresión abrupta, abuso sospechado, psicosis o imposibilidad de alimentación, priorizar evaluación.
Medir mejoría por recuperación de actividades y capacidad de tolerar separaciones, no por ausencia total de miedo.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

2.6. Trastorno agudo por estrés

Reconocer y evaluar

En DSM-5, tras exposición a muerte, lesión grave o violencia sexual pueden aparecer intrusiones, ánimo negativo, disociación, evitación e hiperactivación entre tres días y un mes; se requieren ≥9 síntomas entre esos dominios, con malestar o deterioro. Antes de tres días, describir la reacción aguda y sus necesidades sin anticipar ese diagnóstico.
No toda reacción inmediata al estrés es un trastorno; considerar intensidad y deterioro.
Distinguir de conmoción cerebral, intoxicación, psicosis y duelo.
Asegurar que el peligro haya terminado y pesquisar riesgo suicida o violencia vigente.
Una película desagradable sin exposición traumática relevante no basta automáticamente para cumplir criterio de trauma.

Conducta y seguimiento

Proporcionar primeros apoyos psicológicos, necesidades básicas, información sobre reacciones esperables y contacto de seguimiento.
Si síntomas persistentes o incapacitantes, ofrecer intervención centrada en trauma por personal capacitado.
No forzar relato detallado ni realizar debriefing obligatorio.
Antipsicóticos no son tratamiento sistemático del estrés agudo y benzodiacepinas no se recomiendan como prevención del TEPT.
Tratar comorbilidades específicas si existen.
Reevaluar al mes y posteriormente, porque una evolución prolongada puede corresponder a TEPT; favorecer apoyo social y recuperación de rutinas.

Claves EUNACOM

No indicar debriefing forzado ni benzodiacepinas para prevenir TEPT.

Referencias: 19, 20, 7. Bibliografía al final.

2.7. Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Reconocer y evaluar

En DSM-5, el TEPT exige exposición traumática y síntomas de intrusión, evitación, cambios negativos en cogniciones/ánimo e hiperactivación por más de un mes, con interferencia. Desde los 7 años se requieren ≥1 síntoma intrusivo, ≥1 de evitación, ≥2 cambios negativos y ≥2 de activación; en menores de 7 años se aplican criterios adaptados.
Incluye pesadillas, recuerdos involuntarios, hipervigilancia y reactividad intensa; en niños puede expresarse mediante juego repetitivo o regresión.
Diferenciar de pánico, depresión, trastornos adaptativos y disociación.
Preguntar de forma cuidadosa, sin exigir detalles innecesarios, y valorar riesgo de suicidio, consumo y violencia continuada.

Conducta y seguimiento

Priorizar psicoterapias centradas en trauma, como terapia cognitivo-conductual específica o EMDR por profesionales entrenados.
En adultos, ISRS u otros fármacos con evidencia pueden considerarse según preferencias y comorbilidad; benzodiacepinas no son tratamiento de base. En menores de 18 años, NICE no recomienda medicación para prevenir o tratar específicamente el TEPT; una comorbilidad puede tener indicación independiente.
Construir seguridad, regular sueño y coordinar recursos sociales.
Evitar exposición terapéutica improvisada o revictimización.
Seguimiento debe incluir funcionamiento y evitación.

Referencias: 19, 20, 7. Bibliografía al final.

2.8. Maltrato infantil

Reconocer y evaluar

Incluye violencia física, sexual y psicológica y negligencia.
Sospechar ante lesiones incompatibles con desarrollo o relato, demora en consultar, patrones sugestivos, múltiples edades de lesiones o miedo marcado; ninguna lesión aislada reemplaza una valoración integral.
En lactantes, fracturas, hematomas y lesión intracraneal requieren especial atención.
Obtener relato espontáneo sin preguntas sugestivas, registrar palabras textuales, examen y circunstancias; no realizar interrogatorios repetidos que contaminen una investigación.

Conducta y seguimiento

Asegurar protección inmediata, tratar lesiones y activar la red clínica y de protección.
Cumplir deberes de denuncia aplicables y documentar actuaciones; no esperar certeza absoluta si existe sospecha fundada.
El estudio de imágenes y laboratorio se adapta a edad y hallazgos con pediatría especializada.
Mantener trato respetuoso sin confrontar al supuesto agresor poniendo al menor en riesgo.
La violencia no se explica simplemente por una personalidad o «falta de herramientas».
Coordinar continuidad de cuidado, apoyo psicológico y seguridad de hermanos u otros niños potencialmente expuestos.

Sospecha clínica y deber de protección

Patrones sugestivos: Fracturas en distintas etapas, lesiones costales posteriores, quemaduras con patrón o hematomas incompatibles con movilidad del niño exigen evaluación especializada.
Trauma craneal: Lesión intracraneal o hemorragias retinianas pueden integrar trauma abusivo; interpretar con el conjunto clínico, sin convertir un hallazgo aislado en diagnóstico definitivo.
Estudio dirigido: La búsqueda de lesiones ocultas depende de edad y sospecha; no corresponde indicar radiografías de todo el cuerpo indiscriminadamente.
Denuncia en Chile: Artículos 175–176 del Código Procesal Penal: profesionales obligados deben denunciar dentro de 24 horas de conocer un hecho con caracteres de delito. La protección clínica es inmediata.

Referencias: 21, 5. Bibliografía al final.

3. Neurodesarrollo y conducta

Interpretar los síntomas según edad, desarrollo y funcionamiento en distintos entornos.

3.1. Trastorno del Espectro Autista (TEA)

Reconocer y evaluar

El TEA combina diferencias persistentes en comunicación/interacción social y patrones restringidos o repetitivos de conducta, intereses o respuesta sensorial desde el desarrollo temprano.
El lenguaje y capacidad intelectual son variables; puede coexistir discapacidad intelectual.
No atribuirlo a vacunas ni a vínculo afectivo deficiente.
M-CHAT-R/F es tamizaje en edades indicadas, no confirmación; evaluación clínica especializada integra desarrollo, observación y herramientas como ADOS-2 cuando corresponda.
Pérdida de habilidades requiere evaluación pronta.

Conducta y seguimiento

Iniciar apoyos funcionales sin esperar todas las pruebas: comunicación, participación educativa, habilidades adaptativas, ajustes sensoriales y orientación familiar.
Metas deben respetar necesidades y bienestar, no eliminar toda conducta repetitiva inocua.
Tratar problemas asociados de sueño, ansiedad, epilepsia o irritabilidad grave; los fármacos no «curan» el TEA y necesitan indicación específica.
Facilitar continuidad en adolescencia y adultez y prevenir acoso.
La evaluación de hipoacusia es fundamental si hay dificultad de lenguaje.
Mantener enfoque de derechos y consentimiento adaptado a la capacidad individual.

M-CHAT-R/F y signos de alerta

Ventana: M-CHAT-R/F: tamizaje parental de 20 preguntas para 16–30 meses; no confirma TEA y no reemplaza vigilancia del desarrollo.
0–2 puntos: Riesgo bajo; si tiene menos de 24 meses, repetir al cumplirlos. Derivar si la observación clínica preocupa, pese al puntaje.
3–7 puntos: Realizar entrevista de seguimiento de ítems fallados; si quedan ≥2 positivos, derivar para evaluación diagnóstica e intervención temprana.
8–20 puntos: Riesgo alto: puede omitirse seguimiento y derivar directamente para evaluación e intervención.
Regla de puntuación: En la mayoría de ítems «no» suma 1; los ítems 2, 5 y 12 se invierten. Utilizar formulario oficial completo, sin improvisar sus preguntas.
Perfil: Atención conjunta reducida, literalidad, resistencia a cambios, rutinas, intereses restringidos y respuestas sensoriales atípicas pueden orientar; ninguna conducta aislada confirma TEA.
Terminología: «Asperger» es una denominación histórica integrada al espectro; el diagnóstico no supone inteligencia normal, discapacidad intelectual ni ausencia de lenguaje en todos los casos.

Claves EUNACOM

Un tamizaje negativo no cierra la evaluación si hay regresión o señales clínicas de TEA.

Referencias: 13, 22, 23. Bibliografía al final.

3.2. Trastorno específico del aprendizaje escolar

Reconocer y evaluar

Dificultades persistentes para adquirir lectura, escritura o matemáticas, pese a apoyo dirigido, interfieren con desempeño y no se explican mejor por discapacidad intelectual, déficit sensorial, barreras lingüísticas o escolarización insuficiente.
El diagnóstico combina historia del aprendizaje, evaluación pedagógica y pruebas estandarizadas apropiadas.
Revisar visión, audición, sueño, ansiedad y TDAH.
Un bajo rendimiento global no permite etiquetar «dislexia» sin distinguir qué habilidad está afectada.

Conducta y seguimiento

Plan de enseñanza explícita y adaptaciones escolares, coordinación con familia y seguimiento de progreso son esenciales.
No hay un medicamento que corrija directamente el trastorno; tratar comorbilidades cuando existan.
Promover autoestima y evitar castigos por tareas que exceden habilidades actuales.
Revisar respuesta a intervención y necesidades de apoyo conforme cambian exigencias escolares.
Derivar a evaluación especializada si el perfil es complejo o existe regresión.
El esfuerzo o inteligencia aparente no excluyen una dificultad específica, y un buen apoyo temprano reduce fracaso escolar y malestar emocional.

Referencias: 13, 24. Bibliografía al final.

3.3. Discapacidad intelectual

Reconocer y evaluar

Limitaciones de funciones intelectuales y de conducta adaptativa iniciadas durante el desarrollo.
Adaptación: Evaluar dominios conceptual (aprendizaje), social (comunicación y relaciones) y práctico (autocuidado y vida diaria).
Un cociente intelectual aislado menor de 70 no establece por sí solo el diagnóstico ni su gravedad; considerar evaluación estandarizada, contexto cultural y apoyos necesarios.
Buscar etiología genética, prenatal/perinatal, metabólica o ambiental y evaluar audición, visión y trastornos asociados.

Conducta y seguimiento

Ofrecer apoyos educativos, comunicación accesible, habilidades para vida diaria y orientación familiar; asegurar participación en decisiones según capacidades.
Investigar cambios de conducta como posible dolor, abuso, enfermedad o dificultades comunicativas antes de atribuirlos al diagnóstico.
Neuroimagen, genética y pruebas metabólicas se indican de forma dirigida.
Evitar lenguaje despectivo y pronósticos rígidos.
Coordinar transición a servicios adultos, sexualidad, protección frente a explotación y oportunidades de autonomía.
Favorecer autonomía, inclusión y apoyos proporcionales a cada actividad.

Discapacidad intelectual y parálisis cerebral

La parálisis cerebral es un trastorno del movimiento y la postura del desarrollo; puede coexistir con dificultades cognitivas, sensoriales o epilepsia.
La limitación motora no permite inferir inteligencia. Adaptar las pruebas a las posibilidades de comunicación y movimiento; la etiología no se reduce a hipoxia durante el parto.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

3.4. Trastorno por déficit atencional

Reconocer y evaluar

DSM-5: ≥6 síntomas de inatención y/o ≥6 de hiperactividad-impulsividad hasta los 16 años; desde 17 años, ≥5 en el dominio correspondiente. Persisten ≥6 meses y son inadecuados para el desarrollo.
Algunos síntomas están presentes antes de los 12 años y en ≥2 entornos; deben interferir con el funcionamiento. Presentaciones: inatenta, hiperactiva-impulsiva o combinada.
Recoger antecedentes del paciente, familia y escuela. Las escalas apoyan, pero inquietud o notas bajas aisladas no confirman el diagnóstico.
Descartar sueño insuficiente, ansiedad, depresión, trauma, dificultades de aprendizaje y problemas sensoriales. La presentación inatenta no implica necesariamente hipoactividad.

Conducta y seguimiento

Intervenciones parentales y escolares, organización del entorno y habilidades son centrales.
Añadir medicación según edad, gravedad, repercusión y respuesta a las intervenciones, con objetivos y controles definidos.
Revisar antecedentes cardiovasculares personales y familiares antes de prescribir.
Reevaluar adherencia y funcionamiento; abordar comorbilidades.
En preescolares priorizar intervenciones conductuales y evaluación especializada.
Diferenciar de hipomanía: en TDAH el patrón es crónico y no un episodio nuevo con menor necesidad de sueño.

Selección y control del tratamiento

Metilfenidato es una opción inicial habitual cuando está indicado; atomoxetina y otras alternativas se eligen por respuesta, tolerancia, edad y comorbilidades.
Controles: Presión, pulso, talla, peso, apetito y sueño. ECG si historia/examen sugieren riesgo, no automáticamente en todo niño.
Modafinilo no es tratamiento inicial habitual del TDAH infantil. Síntomas de atención recién aparecidos obligan a buscar otra causa.

Referencias: 13, 24, 25, 26. Bibliografía al final.

3.5. Trastorno del lenguaje

Reconocer y evaluar

El trastorno del desarrollo del lenguaje afecta comprensión y/o expresión más allá de lo esperable para edad y contexto lingüístico.
Diferenciar de articulación, fluidez, hipoacusia, TEA y discapacidad intelectual.
Revisar hitos, antecedentes familiares y oportunidades comunicativas sin culpar al bilingüismo.
La regresión del lenguaje o pérdida de interacción necesita estudio neurológico y del desarrollo.
Evaluar audición aunque parezca escuchar algunos sonidos.

Conducta y seguimiento

Derivar oportunamente a fonoaudiología y evaluación del desarrollo; ofrecer interacción cara a cara, lectura compartida y apoyo escolar.
Adaptar instrucciones a capacidad de comprensión.
No esperar simplemente a que «hable cuando sea mayor» ante señales de alarma, como ausencia de palabras significativas hacia 18 meses o frases de dos palabras hacia dos años, interpretadas clínicamente.
Intervención temprana mejora participación y aprendizaje.
Evitar pruebas o terapias sin objetivo medible; reevaluar comprensión, expresión y función social.
Si existen crisis, regresión o focalidad, la urgencia aumenta.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

3.6. Trastorno de conducta disocial

Reconocer y evaluar

Patrón persistente de transgresión de derechos y normas importantes: agresión a personas/animales, destrucción, engaño, robo o violaciones graves de reglas.
Debe diferenciarse de oposicionismo, conductas aisladas, trauma, trastornos del ánimo y condiciones del neurodesarrollo.
Explorar contexto familiar, exposición a violencia, pares, consumo, dificultades escolares y riesgo para terceros.
Evitar descripciones morales de «niño malo»; se evalúan comportamientos, consecuencias y necesidades.

Conducta y seguimiento

Intervenir tempranamente con estrategias familiares y escolares, entrenamiento parental y programas comunitarios/multisistémicos cuando están disponibles.
Tratar TDAH, consumo u otros trastornos coexistentes y activar protección si existe maltrato.
No hay un fármaco de rutina para resolver el patrón completo; manejo de agresividad grave requiere especialista y vigilancia de efectos adversos.
Diseñar límites consistentes sin castigos violentos.
Riesgo inmediato de daño requiere evaluación urgente y plan de seguridad.
La asociación con personalidad antisocial en adultez es un riesgo, no un destino inevitable.

Umbrales y evolución

DSM-5: ≥3 de 15 conductas en los últimos 12 meses, con ≥1 en los últimos 6 meses y deterioro significativo. Las categorías son agresión, destrucción, engaño/robo y transgresión grave de normas.
Edad: Precisar si alguna conducta comenzó antes de los 10 años. Desde los 18 años, no diagnosticar este cuadro si se cumplen criterios de personalidad antisocial.

Referencias: 13, 24, 25, 27. Bibliografía al final.

3.7. Trastorno de conducta oposicionista desafiante

Reconocer y evaluar

En DSM-5, patrón de irritabilidad, discusiones/desafío y conducta vengativa durante al menos seis meses, desproporcionado para edad y contexto, que deteriora relaciones o funcionamiento.
No equivale a rabietas normales del desarrollo ni al trastorno disocial, donde hay transgresión grave de derechos.
Evaluar relación con diferentes cuidadores, escuela y situaciones; buscar TDAH, dificultades comunicativas, ansiedad, trauma o estrés familiar.
El diagnóstico no debe basarse en desobediencia aislada o conflicto con una sola exigencia inapropiada.

Conducta y seguimiento

Entrenamiento a cuidadores, refuerzo positivo, rutinas, instrucciones claras y consecuencias previsibles son intervenciones centrales.
Coordinar escuela y familia y fortalecer regulación emocional.
No indicar antipsicóticos automáticamente ni culpar a una «mala disciplina» como explicación única.
Tratar comorbilidades y reducir factores estresantes.
Establecer metas concretas y controles para medir frecuencia, intensidad y recuperación tras conflictos.
Violencia importante, crueldad, riesgo suicida o sospecha de abuso obliga a ampliar evaluación.
Mantener alianza terapéutica con el niño y no solo con los adultos que consultan.

Cuándo el oposicionismo supera lo esperable

DSM-5: ≥4 síntomas de irritabilidad, desafío/discusión o venganza durante ≥6 meses, en interacción con al menos una persona que no sea un hermano.
Frecuencia: Antes de los 5 años, la mayoría de los días; desde los 5, al menos semanalmente, considerando edad, cultura e intensidad. Para venganza, ≥2 episodios en 6 meses. La repercusión sigue siendo necesaria.
Ocho manifestaciones: Pierde calma, se molesta fácilmente, está enojado/resiente; discute, desafía, molesta deliberadamente o culpa a otros; conducta vengativa. Interpretar las manifestaciones dentro del patrón y contexto, no como lista aislada.

Referencias: 13, 24, 25. Bibliografía al final.

3.8. Trastorno de somatización en niños

Reconocer y evaluar

Dolor abdominal, cefalea, fatiga u otros síntomas pueden relacionarse con estrés y mecanismos funcionales, pero siempre requieren historia y examen apropiados.
Indagar impacto escolar, sueño, alimentación, trauma y ansiedad.
Buscar banderas de alarma propias del síntoma: pérdida de peso, fiebre persistente, focalidad, sangrado o despertar nocturno significativo.
Una enfermedad orgánica y síntomas funcionales pueden coexistir.
El síntoma es experimentado como real; no implica simulación.

Conducta y seguimiento

Explicar una formulación biopsicosocial comprensible y coordinar un profesional referente para evitar exploraciones repetidas sin indicación.
Establecer retorno gradual a actividad y escuela, estrategias de afrontamiento y psicoterapia cuando corresponda.
Trabajar con cuidadores para apoyar funcionamiento sin reforzar incapacidad.
Tratar ansiedad o depresión comórbida, sin prescribir psicofármacos solo porque estudios iniciales sean normales.
Programar controles y criterios de reevaluación si cambian síntomas.
Evitar decir «no tiene nada» o enfrentar innecesariamente lo físico y lo psicológico.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

4. Psicosis y otros trastornos

Diferenciar experiencias, curso temporal y causas médicas antes de cerrar el diagnóstico.

4.1. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Reconocer y evaluar

Psicosis incluye delirios, alucinaciones y desorganización con alteración del juicio de realidad; puede ocurrir por sustancias, delirium, trastornos del ánimo o enfermedades neurológicas.
Esquizofrenia requiere síntomas característicos, deterioro y duración longitudinal apropiada; no es una herencia autosómica dominante simple.
Evaluar síntomas negativos, cognición, funcionamiento, riesgo y consumo.
Inicio atípico, fiebre, convulsiones, fluctuación o signos neurológicos exigen estudio orgánico.
La presencia de insight parcial no descarta una experiencia psicótica.

Conducta y seguimiento

En primer episodio, derivar oportunamente a programa especializado/GES, iniciar tratamiento según gravedad y coordinar familia, rehabilitación y continuidad.
Elegir antipsicótico por eficacia previa, efectos metabólicos, prolactina, QT y síntomas extrapiramidales; monitorizar peso, presión, glicemia y lípidos.
Evitar polifarmacia rutinaria.
Formulaciones de larga acción se consideran con decisión compartida; clozapina requiere indicación y monitorización en resistencia.
Agitación se aborda primero con desescalamiento y seguridad, usando fármacos si es necesario.
Catatonía precisa manejo específico; no se resuelve automáticamente aumentando antipsicóticos.

Duración, curso y diagnósticos cercanos

Esquizofrenia, DSM-5: ≥2 síntomas durante ≥1 mes de fase activa (menos si el tratamiento es eficaz): delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta muy desorganizada/catatónica o síntomas negativos. Al menos uno debe ser delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado. El trastorno continuo dura ≥6 meses y causa deterioro.
CIE-11: Esquizofrenia requiere ≥2 síntomas característicos, con al menos uno nuclear, presentes la mayor parte del tiempo durante ≥1 mes. No exige el umbral de seis meses del DSM.
Duración en DSM-5: Psicosis breve, ≥1 día y <1 mes con recuperación; esquizofreniforme, 1 a <6 meses; esquizofrenia, ≥6 meses. Excluir causas médicas, sustancias y cuadros afectivos antes de clasificar.
Trastorno delirante, DSM-5: Delirio ≥1 mes sin cumplir la fase activa de esquizofrenia; función relativamente preservada fuera de su impacto. Puede ser persecutorio, celotípico, erotomaníaco, somático o grandioso.
Esquizoafectivo, DSM-5: Coinciden un episodio afectivo mayor y la fase activa de esquizofrenia; además hay ≥2 semanas de delirios/alucinaciones sin episodio afectivo mayor. Los episodios afectivos ocupan la mayor parte del curso activo y residual.
Psicosis afectiva: Si aparece exclusivamente durante manía o depresión mayor, considerar trastorno del ánimo con síntomas psicóticos.
Psicosis posparto: Urgencia: proteger a madre y bebé, asegurar supervisión y excluir causas médicas; frecuente asociación con bipolaridad.
Primer episodio: Iniciar evaluación y tratamiento oportunos; no esperar seis meses para atender una psicosis por no poder asignar todavía un diagnóstico longitudinal definitivo.

Imagen sugerida (nueva): Línea temporal comparativa de los trastornos psicóticos descritos, con duración y curso diferenciados.

Duración de psicosis · marco DSM-5. La duración orienta después de excluir causas médicas, sustancias y psicosis afectiva.

Síntomas negativos, catatonía y tratamiento

Síntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia, avolición, anhedonia y retraimiento social; distinguir de depresión, sedación y síntomas extrapiramidales.
Subtipos históricos: Paranoide, desorganizado, residual y simple describen clasificaciones antiguas; no predicen por sí solos tratamiento ni destino funcional.
Catatonía: Estupor o agitación no dirigida, mutismo, negativismo, posturas y otros signos motores requieren valoración urgente; benzodiacepinas o terapia electroconvulsiva pueden indicarse por especialista.
Antipsicóticos: Típicos y atípicos pueden usarse según indicación; no equivalen respectivamente a tratamiento agudo y crónico. Ambos requieren vigilancia de efectos adversos.
Monitorización: Peso, cintura, pulso/presión, glicemia o HbA1c, lípidos, prolactina y examen motor basal; ECG según riesgo o contexto hospitalario.
Resistencia: Confirmar adherencia y ensayos adecuados; clozapina tras fracaso de dos antipsicóticos apropiados, con monitorización hematológica y clínica especializada.
Continuidad: Combinar medicación, intervención familiar, psicoterapia y rehabilitación; inyectables de larga acción tienen intervalos diferentes, no todos mensuales.

Describir el síntoma antes de nombrar el trastorno

Delirio: Creencia sostenida con convicción pese a evidencia contraria, valorada en su contexto cultural. No confundir con el síndrome confusional denominado delirium.
Alucinación: Experiencia perceptiva sin estímulo externo correspondiente. Una ilusión es la interpretación errónea de un estímulo real.
Pensamiento: Separar contenido (p. ej., persecución) de forma (p. ej., asociaciones laxas o incoherencia).
Insight: La conciencia de enfermedad puede ser parcial y cambiar; no descarta por sí sola psicosis. Siempre explorar atención, orientación, ánimo, consumo y riesgo.

Clozapina: alarmas que no deben esperar

Fiebre u odinofagia: Considerar neutropenia; evaluación y hemograma urgentes según protocolo de clozapina.
Taquicardia persistente, disnea o dolor torácico: Descartar miocarditis, especialmente al inicio.
Constipación: Preguntar activamente y tratar. Dolor, distensión o vómitos pueden indicar hipomotilidad intestinal grave y requieren urgencia. Mantener controles hematológicos y metabólicos.

Claves EUNACOM

Fiebre, convulsiones, focalidad o conciencia fluctuante con psicosis obligan a investigar causas médicas.

Referencias: 28, 29, 13, 30, 7, 31, 32, 33. Bibliografía al final.

4.2. Agitación psicomotora y hospitalización

Primera evaluación y desescalamiento

Seguridad: Pedir apoyo, retirar estímulos peligrosos y mantener distancia y salida accesible. Un interlocutor, lenguaje breve, tono calmado y opciones simples. Evitar confrontación y acumulación de personas.
Evaluación simultánea: ABC, signos vitales, saturación y glicemia; buscar hipoxia, dolor, hipoglicemia, intoxicación, abstinencia, delirium y causas neurológicas.
Contexto: Revisar fármacos, embarazo, edad y fragilidad. Adaptar comunicación y ambiente sensorial en TEA o discapacidad; no atribuir automáticamente la conducta al diagnóstico previo.
Objetivo: Recuperar calma suficiente para evaluar y tratar, conservando respiración y capacidad de interacción cuando sea posible.

Imagen sugerida (nueva): Ilustración del espacio y la comunicación durante el desescalamiento, sin fotografías estereotipadas de pacientes.

Agitación: prioridades clínicas. La evaluación médica y las medidas de seguridad se realizan de forma simultánea.

Elección del tratamiento y vigilancia

Vía oral: Preferirla cuando la persona coopera; elección y dosis dependen de causa y riesgos. En psicosis/manía suele requerirse antipsicótico; en abstinencia alcohólica, benzodiacepina.
Delirium: Tratar causa; las benzodiacepinas pueden empeorarlo si no corresponde a abstinencia u otra indicación específica.
Tranquilización parenteral: Solo con indicación, personal entrenado y vigilancia respiratoria, cardiovascular y del nivel de conciencia; revisar respuesta antes de repetir dosis y evitar acumulación de sedantes.
Restricción: Contención física/mecánica es excepcional ante riesgo que no responde o no permite medidas menos restrictivas. Debe ser proporcional, breve, vigilada y documentada; nunca castigo ni sustituto de personal.

Derechos y hospitalización en Chile

Ley 21.331: Hospitalización psiquiátrica excepcional, terapéutica y por el tiempo necesario. No se justifica solo por discapacidad, falta de vivienda o conflicto social.
Involuntaria: Exige riesgo cierto e inminente para vida o integridad propia/de terceros, sin alternativa ambulatoria menos restrictiva y eficaz, junto con los requisitos legales documentados. Un diagnóstico por sí solo no basta.
Decreto 9: Distingue hospitalización involuntaria de urgencia, administrativa y judicial. La de urgencia la dispone un médico cuando no puede obtenerse consentimiento ni completarse la vía administrativa, cumpliendo requisitos y comunicaciones establecidas.
Registrar evaluación, razones, medidas previas, tratamiento, plazo, vigilancia y comunicaciones a autoridad y red pertinente. Mantener información comprensible y participación de la persona siempre que sea posible.

Referencias: 54, 55, 56, 57. Bibliografía al final.

4.3. Trastornos disociativos

Reconocer y evaluar

Alteraciones de integración de memoria, identidad, percepción o conciencia; pueden incluir amnesia disociativa y despersonalización/desrealización con juicio de realidad conservado.
Evaluar temporalidad, trauma, consumo, epilepsia, síncope, delirium y trastornos del sueño.
No presumir fingimiento ante una presentación inusual.
En síntomas neurológicos funcionales, el diagnóstico requiere signos positivos de incompatibilidad con enfermedad neurológica conocida, no solo exámenes normales o aparente indiferencia.

Conducta y seguimiento

Priorizar seguridad, orientación y técnicas de anclaje al presente; explicar el diagnóstico sin invalidar experiencias.
Psicoterapia y tratamiento de comorbilidades son el eje, con enfoque informado por trauma.
No forzar recuerdos ni usar técnicas sugestivas que generen falsas memorias.
Amnesia aguda o alteración de conciencia exige excluir causas médicas urgentes antes de cerrar evaluación.
El pronóstico depende de etiología, duración y apoyos; no todos los cuadros son breves o benignos.
Coordinar neurología y salud mental cuando hay episodios paroxísticos o diagnóstico incierto.

Formas clínicas y términos históricos

Amnesia y fuga: Pérdida de recuerdos autobiográficos no explicada por olvido normal; puede asociarse a desplazamiento o deambulación. Excluir causas neurológicas, tóxicas y traumáticas.
Identidad: Discontinuidad del sentido del yo y de la agencia, con lagunas de memoria que exceden el olvido corriente, requiere evaluación especializada.
Estupor: Inmovilidad o escasa respuesta nunca deben etiquetarse disociativas sin descartar urgencias médicas, catatonía e intoxicación.
Ganser: Las respuestas aproximadas son una descripción histórica inespecífica; por sí solas no diagnostican disociación, simulación ni enfermedad de una población concreta.

Dos experiencias que conviene distinguir

Despersonalización: Sensación de extrañeza o separación respecto de uno mismo, como observarse desde fuera.
Desrealización: El entorno se vive irreal, distante o como en un sueño.
En ambas se conserva el juicio de realidad sobre esa experiencia: la persona sabe que es una sensación, no que el mundo se haya transformado literalmente. Pueden aparecer en pánico, trauma, sustancias u otros cuadros; no constituyen por sí solas un diagnóstico disociativo.

Referencias: 13, 34. Bibliografía al final.

4.4. Trastornos facticios

Reconocer y evaluar

En trastorno facticio existe falsificación o inducción intencional de síntomas y presentación como enfermo, sin recompensa externa evidente que explique la conducta.
En simulación hay incentivos externos claros, como evitar una obligación; no es automáticamente un trastorno mental.
Diferenciar de síntomas funcionales, donde no se presupone producción voluntaria.
Revisar registros y discordancias de manera respetuosa.
La forma impuesta a otro constituye una situación de maltrato y riesgo.

Conducta y seguimiento

Prevenir daño por pruebas, procedimientos o tratamientos innecesarios, manteniendo un plan coordinado entre profesionales.
La confrontación hostil suele empeorar relación y seguimiento; proponer abordaje de necesidades y salud mental sin exigir confesión.
Documentar hechos observables y evitar acusaciones no demostradas.
Si un cuidador induce síntomas en un menor o dependiente, asegurar protección y activar protocolos.
Evaluar autolesión, acceso a fármacos y comorbilidades.
No inferir el diagnóstico solo porque la presentación no encaje, el paciente consulte mucho o solicite atención.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

4.5. Trastornos somatomorfos

Reconocer y evaluar

La terminología actual incluye trastorno de síntomas somáticos y ansiedad por enfermedad.
En el primero hay síntomas junto a pensamientos, ansiedad o conductas desproporcionadas y persistentes; no exige que todo síntoma carezca de causa médica.
En ansiedad por enfermedad predomina preocupación por padecer una enfermedad con síntomas ausentes o leves.
Distinguir de delirios somáticos, TOC, depresión y enfermedad no diagnosticada.
Evaluar proporcionalidad y funcionamiento, no solo cantidad de consultas.

Conducta y seguimiento

Validar sufrimiento, acordar controles programados con referente y limitar pruebas a cambios clínicos o indicaciones justificadas.
Explicar mecanismos de percepción y estrés, fomentar actividad gradual y ofrecer psicoterapia.
Tratar comorbilidad ansiosa o depresiva según criterios.
No prometer certeza absoluta ni alimentar ciclos de tranquilización y exámenes repetidos.
Mantener evaluación de banderas de alarma nuevas: el diagnóstico funcional no protege de enfermar orgánicamente.
En dolor persistente, priorizar función y estrategias multimodales, evitando escaladas farmacológicas sin beneficio.

Preocupación corporal y dolor

Dismorfia corporal: Preocupación intensa por defectos ausentes o leves, con comprobación, comparación o camuflaje repetitivos y deterioro; no es mera vanidad.
Dismorfia muscular: Preocupación por ser insuficientemente musculoso puede formar parte del trastorno dismórfico; preguntar por ejercicio compulsivo y sustancias.
Tratamiento específico: Terapia cognitivo-conductual y, cuando corresponde, ISRS; procedimientos cosméticos no resuelven de forma fiable el trastorno subyacente.
Dolor persistente: Integrar mecanismos físicos, emocionales y sociales; una explicación funcional no significa que el dolor sea inventado.

Referencias: 13, 18. Bibliografía al final.

4.6. Trastornos de la personalidad

Reconocer y evaluar

Son patrones persistentes e inflexibles de experiencia interna y conducta, con inicio temprano y deterioro interpersonal o funcional.
Deben evaluarse longitudinalmente fuera de crisis agudas, considerando cultura, trauma y neurodesarrollo.
La clasificación categorial DSM en grupos A, B y C ayuda al estudio, pero no describe toda la complejidad.
En personalidad límite destacan inestabilidad, miedo al abandono, impulsividad y autolesión; no equivale a bipolaridad, cuyo cambio ocurre en episodios diferenciados.

Conducta y seguimiento

La psicoterapia estructurada es tratamiento central; terapia dialéctico-conductual y otras modalidades tienen indicación según cuadro.
Fármacos se reservan a síntomas/comorbilidades concretos, evitando polifarmacia y sedación como manejo principal.
Mantener límites claros, continuidad y plan de crisis.
Toda expresión suicida requiere evaluación, sin descartarla como «manipulación».
Evitar etiquetas morales y predicciones inmutables: muchos pacientes mejoran con tratamiento.
Ante descompensación, buscar consumo, depresión, violencia o pérdidas y coordinar apoyos; no diagnosticar por un único conflicto asistencial.

Perfiles tradicionales para el diagnóstico diferencial

Grupo A: Paranoide: desconfianza persistente, interpretación hostil y rencor. Esquizoide: poco interés en vínculos. Esquizotípico: ideas/percepciones inusuales y conducta excéntrica.
Grupo B: Antisocial: vulneración reiterada de derechos y escaso remordimiento. Límite: inestabilidad de identidad/relaciones, temor al abandono, impulsividad e ira. Histriónico: expresividad y búsqueda de atención. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y dificultades de empatía.
Grupo C: Evitativo: desea vínculos pero teme rechazo. Dependiente: necesidad marcada de cuidado, dificultad para decidir, sumisión y temor a separación. Obsesivo-compulsivo: perfeccionismo, orden y control rígidos.
Distinciones: Personalidad obsesivo-compulsiva no equivale a TOC. Personalidad evitativa no equivale al escaso deseo de vínculo del perfil esquizoide.
Clasificaciones: CIE-11 usa un modelo dimensional de gravedad y rasgos; los grupos tradicionales sirven como referencia histórica, sin sustituir evaluación longitudinal.

Referencias: 13, 35. Bibliografía al final.

4.7. Trastornos de la conducta alimentaria

Reconocer y evaluar

Anorexia nerviosa combina restricción con peso significativamente bajo, temor intenso a engordar o conductas que impiden recuperar peso, y alteración de vivencia corporal/autoevaluación o falta de reconocimiento de la gravedad. Amenorrea no es requisito.
Bulimia implica atracones y conductas compensatorias recurrentes, habitualmente con peso normal; trastorno por atracones carece de compensación regular.
TCA restrictivo puede ser grave sin bajo IMC absoluto si la pérdida fue rápida.
Evaluar pulso, presión/ortostatismo, temperatura, ECG, electrolitos, fósforo, función renal, purgas y suicidio.

Conducta y seguimiento

El tratamiento es multidisciplinario y nutricional, con terapia familiar especialmente útil en adolescentes.
Bradicardia marcada, inestabilidad, alteraciones electrolíticas, deshidratación, rechazo alimentario o riesgo suicida requieren evaluación hospitalaria.
Prevenir síndrome de realimentación mediante plan y monitorización, sin prolongar inanición por temor.
ISRS pueden ayudar en bulimia o comorbilidad, pero no sustituyen recuperación nutricional en anorexia; evitar bupropión ante anorexia o bulimia actual o previa por riesgo convulsivo.
No tratar peso o apariencia como único indicador de mejoría; evaluar conductas y función.

Complicaciones y otras presentaciones

Purgas: Hipopotasemia, alcalosis, erosión dental y aumento parotídeo; hematemesis tras vómitos sugiere desgarro de Mallory-Weiss; dolor torácico intenso, disnea o enfisema subcutáneo obliga a descartar rotura esofágica (Boerhaave), una urgencia.
Restricción: Puede causar hipotermia, bradicardia, alteraciones hematológicas/hepáticas y pérdida ósea; menstruación presente no excluye anorexia.
Hospitalización: Decidir por estabilidad médica, trayectoria de pérdida, ingesta y seguridad; ningún IMC aislado sirve de regla universal.
Rumiación: Regurgitación repetida de alimentos, tras excluir causas gastrointestinales; requiere evaluación y tratamiento específico.
Conductas alimentarias: Masticar y escupir merece exploración clínica; etiquetas como «gourmet» no constituyen por sí solas diagnósticos formales.
Salud ósea: Considerar densitometría por bajo peso prolongado o fracturas. NICE propone considerarla tras un año de bajo peso en menores y dos años en adultos, antes si hay dolor óseo o fracturas recurrentes; recuperar nutrición es central.

Atracón, bulimia y restricción

Atracón: Ingesta claramente excesiva para el contexto en un período delimitado, junto a pérdida de control.
Bulimia, DSM-5: Atracones y compensación inapropiada ≥1 vez por semana durante ≥3 meses; autoevaluación excesivamente ligada a peso/figura. No aparece exclusivamente durante anorexia.
Trastorno por atracones, DSM-5: Atracones ≥1 vez por semana durante ≥3 meses, malestar marcado y ≥3 características asociadas (rapidez, plenitud incómoda, comer sin hambre, ocultarlo o malestar posterior), sin compensación regular.
Restricción evitativa: En ARFID, la ingesta insuficiente provoca consecuencias nutricionales o funcionales, sin que el motor principal sea el temor a engordar. Puede relacionarse con textura, bajo interés o miedo a consecuencias como atragantarse.

Claves EUNACOM

El peso normal no excluye un trastorno alimentario grave; valorar ingesta, trayectoria de pérdida y estabilidad médica.

Referencias: 36, 37, 38. Bibliografía al final.

4.8. Sexualidad humana y sus alteraciones

Reconocer y evaluar

La sexualidad comprende deseo, excitación, vínculos, identidad y prácticas, con amplia diversidad no patológica.
Orientación sexual e identidad de género no son trastornos mentales.
Evaluar solo cuando hay malestar propio, deterioro, riesgo o falta de consentimiento, distinguiendo efectos de estigma y violencia.
Entrevista respetuosa y confidencial explora salud física, relaciones, medicamentos, trauma y consumo, sin asumir pareja, prácticas o metas reproductivas.

Conducta y seguimiento

Ofrecer información sobre consentimiento, prevención de ITS, anticoncepción y acceso a atención pertinente.
Las conductas coercitivas o explotación requieren protección de la persona afectada y evaluación del riesgo.
No recomendar terapias de conversión.
Una preferencia sexual atípica no equivale por sí sola a trastorno parafílico; se requiere valorar malestar/deterioro o daño/riesgo a terceros según criterios.
Derivar a profesionales con formación específica ante dificultades complejas.
En discapacidad o edad avanzada, no presumir ausencia de sexualidad ni incapacidad automática de consentir.

Referencias: 13. Bibliografía al final.

4.9. Disfunción sexual

Reconocer y evaluar

Las disfunciones pueden afectar deseo, excitación, erección, orgasmo, eyaculación o generar dolor.
Confirmar persistencia, contexto y malestar, sin patologizar variaciones normales.
Revisar diabetes, enfermedad vascular, hipogonadismo cuando hay sospecha, síntomas genitourinarios, depresión, conflictos y fármacos, especialmente antidepresivos.
La disfunción eréctil puede preceder enfermedad cardiovascular.
Dolor con penetración requiere examen cuidadoso y descartar infección, atrofia, endometriosis o hipertonía del piso pélvico.

Conducta y seguimiento

Tratar causas, ajustar medicación de forma consensuada y ofrecer educación, terapia sexual o de pareja según preferencia.
Inhibidores de PDE5 son opción para disfunción eréctil tras evaluar seguridad cardiovascular; están contraindicados con nitratos.
No indicar testosterona sin deficiencia documentada y evaluación.
Para síntomas genitourinarios, lubricantes, hidratantes y terapia local pueden ayudar según contexto.
Evitar procedimientos dolorosos sin consentimiento y metas basadas solo en penetración.
La recuperación se valora según bienestar y objetivos de la persona, no por una norma externa.

Referencias: 13, 39. Bibliografía al final.

5. Alcohol, sustancias y toxicología

Separar intoxicación, abstinencia y tratamiento a largo plazo.

5.1. Consumo perjudicial de alcohol

Reconocer y evaluar

El consumo perjudicial produce daño físico o mental; patrones de riesgo pueden existir antes de dependencia.
Cuantificar frecuencia, cantidad, episodios intensos y situaciones peligrosas, sin basarse en etiquetas como «bebedor social».
El AUDIT orienta la pesquisa; interpretar junto a la entrevista.
Investigar conducción, violencia, fármacos, embarazo, enfermedades hepáticas y salud mental.
No hay un umbral que garantice ausencia total de riesgo; algunas personas deben evitar alcohol completamente.
Preguntar por abstinencia previa antes de recomendar interrupción no supervisada.

Conducta y seguimiento

Realizar intervención breve y entrevista motivacional, vinculando consumo con problemas concretos y acordando objetivos medibles.
Ofrecer seguimiento y acceso a tratamiento si hay pérdida de control, daño o dificultad para reducir.
Promover reducción de daños y abstinencia cuando esté indicada, sin esperar a que la persona «toque fondo».
Solicitar exámenes según clínica; marcadores hepáticos normales no excluyen problema.
Si hay dependencia fisiológica, organizar desintoxicación segura y apoyo psicosocial, porque suspender bruscamente puede causar convulsiones o delirium.

AUDIT: dominios, puntuación e interpretación

Instrumento: Diez preguntas sobre los últimos 12 meses: tres de consumo, tres de dependencia y cuatro de consecuencias.
Consumo: Frecuencia, cantidad habitual y frecuencia de consumo intenso; cuantificar la bebida estándar usada en el formulario, sin equiparar automáticamente una copa a una unidad.
Dependencia: Pérdida de control, incumplimiento de obligaciones y consumo matinal.
Consecuencias: Culpa, lagunas de memoria, lesiones y preocupación de terceros.
Puntuación: Ítems 1–8: 0–4; ítems 9–10: 0, 2 o 4. Total 0–40; usar las opciones completas del formulario oficial.
Interpretación OMS: ≥8 suele indicar consumo riesgoso/perjudicial; 16–19 orienta a intervención más intensiva y ≥20 obliga a investigar dependencia. Ajustar interpretación a población y contexto, sin diagnosticar solo por corte.

Imagen sugerida (nueva): Ficha visual de los dominios del AUDIT y lectura del resultado, siguiendo la explicación del apartado.

Referencias: 40, 41, 42, 43. Bibliografía al final.

5.2. Dependencia de alcohol

Reconocer y evaluar

El trastorno por consumo de alcohol implica pérdida de control, prioridad del consumo y persistencia pese al daño; tolerancia y abstinencia pueden estar presentes.
Abstinencia comienza con temblor, ansiedad, sudor y taquicardia; puede progresar a convulsiones o delirium tremens.
Diferenciar de hipoglicemia, traumatismo, sepsis y encefalopatía hepática.
Evaluar antecedentes de abstinencia grave, comorbilidades, cantidad reciente y soporte domiciliario.

Conducta y seguimiento

Abstinencia moderada/grave requiere benzodiacepinas según evaluación y monitorización; lorazepam puede ser preferible si existe deterioro hepático relevante.
Administrar tiamina tempranamente en pacientes de riesgo, antes o junto a carbohidratos sin retrasar glucosa urgente por hipoglicemia.
Corregir electrolitos y nutrición.
Antipsicóticos no sustituyen benzodiacepinas para prevenir convulsiones.
Después, combinar intervenciones psicosociales con naltrexona o acamprosato cuando estén indicados y sean seguros; considerar contraindicaciones hepáticas, renales y uso de opioides.
Planificar prevención de recaídas y continuidad, pues desintoxicación aislada no constituye tratamiento completo.

Abstinencia y prevención de recaídas

Gravedad: Convulsiones, confusión fluctuante, alucinaciones con compromiso global o inestabilidad autonómica requieren manejo hospitalario; buscar enfermedad concomitante.
Benzodiacepinas: Esquema guiado por síntomas solo con personal entrenado y monitorización suficiente. No usar diazepam intramuscular como pauta estándar por absorción impredecible.
Disulfiram: Puede considerarse en personas seleccionadas, informadas y supervisadas; valorar riesgos hepáticos/cardiacos, interacciones y contraindicaciones. No sustituye apoyo psicosocial.
Naltrexona: Descartar uso o dependencia de opioides y valorar función hepática antes de indicarla.
Acamprosato: Valorar función renal. Elegir tratamiento de mantenimiento según objetivo, comorbilidades y disponibilidad.

Wernicke y abstinencia complicada

Wernicke: Riesgo por déficit de tiamina; confusión, ataxia o alteraciones oculomotoras pueden aparecer incompletas. No esperar la tríada. Indicar tiamina parenteral hospitalaria.
Tratamiento, complemento británico: La guía oficial de alcohol propone tiamina 300-500 mg IV tres veces al día durante 3-5 días, con revisión diaria y continuación según respuesta/protocolo. Esta pauta terapéutica no equivale a profilaxis oral.
Hipoglicemia: Administrar glucosa urgente sin demora; tiamina antes o simultáneamente cuando sea posible. Corregir déficit de magnesio si existe.
Abstinencia grave: Antecedentes de delirium tremens o convulsiones, enfermedad importante, embarazo o falta de apoyo seguro favorecen manejo hospitalario. La escala CIWA-Ar apoya el seguimiento en pacientes capaces de responder; no sustituye juicio clínico ni sirve igual en delirium o paciente no comunicativo.

Alcohol: dos cuadros que pueden coexistir.

Claves EUNACOM

En una persona de riesgo, sospechar Wernicke sin esperar la tríada completa: requiere tiamina parenteral.

Referencias: 40, 41, 42, 43, 44. Bibliografía al final.

5.3. Dependencia de otras drogas

Reconocer y evaluar

Evaluar sustancia, vía, dosis, policonsumo, pérdida de control, deterioro y sobredosis previas.
Opioides pueden causar miosis, depresión respiratoria y compromiso de conciencia; estimulantes, agitación, hipertermia, dolor torácico y arritmias.
La abstinencia de benzodiacepinas puede ser grave y convulsiva; no suspenderlas abruptamente después de uso sostenido.
Un test toxicológico tiene limitaciones y no reemplaza el síndrome clínico.
Valorar psicosis, suicidio, embarazo e infecciones transmitidas por sangre.

Conducta y seguimiento

Ante sobredosis priorizar ventilación y soporte; naloxona en intoxicación opioide con depresión respiratoria, repitiendo según respuesta y duración del opioide.
Hipertermia o dolor torácico por estimulantes requieren urgencia; desescalamiento y benzodiacepinas son herramientas según cuadro.
Para tratamiento longitudinal, entrevista motivacional, intervenciones psicosociales, reducción de daños y medicamentos específicos cuando existen —por ejemplo terapia agonista para opioides— mediante programas adecuados.
No tratar todas las sustancias con el mismo esquema.
Acordar plan ante recaída y sobredosis y facilitar acceso sin estigmatización.

Dependencia, motivación y abstinencias

Dependencia: Craving, pérdida de control, prioridad del consumo y persistencia pese al daño; tolerancia o abstinencia aisladas durante tratamiento médico no bastan automáticamente.
Motivación: Precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento ayudan a adaptar la conversación; no son etapas obligatorias ni justifican negar reducción de daños.
Cannabis y cocaína: Cannabis puede agravar cognición y precipitar psicosis en personas vulnerables; cocaína y pasta base pueden causar infarto, ACV, hipertermia y arritmias.
Benzodiacepinas: La retirada brusca puede producir ansiedad, insomnio, convulsiones y delirium; planificar reducción gradual supervisada.
Antidepresivos: La discontinuación puede causar mareo, síntomas seudogripales, náuseas, sensaciones eléctricas, ansiedad y alteración del sueño próximos a la reducción; prevenir con reducción gradual y reevaluar reinicio y reducción más lenta si es grave, distinguiéndola de recaída.
Cafeína y tabaco: Retirar cafeína gradualmente si provoca cefalea/fatiga. Tratamiento del tabaco puede incluir reemplazo nicotínico, vareniclina o bupropión según contraindicaciones; no son fármacos universales para adicciones.
Conceptos: Craving = deseo intenso de consumir. Tolerancia = menor efecto con la misma cantidad o necesidad de mayor cantidad. Abstinencia = síndrome al reducir/suspender. Intoxicación = síndrome agudo por exposición.
Pérdida de control: Consumo mayor al previsto, intentos fallidos de reducir y mucho tiempo dedicado al consumo/recuperación ayudan a identificar un trastorno por consumo; dependencia física por sí sola no lo confirma.

Referencias: 40, 15, 45, 46, 3. Bibliografía al final.

5.4. Consumo perjudicial de drogas en niños y adolescentes

Reconocer y evaluar

En adolescentes, consumo se relaciona con aprendizaje, accidentes, violencia y vulnerabilidad mental; explorar contexto sin asumir dependencia por cualquier uso.
Entrevista confidencial con límites explícitos y herramientas como CRAFFT ayudan a detectar riesgo.
Indagar alcohol, cannabis, estimulantes, fármacos obtenidos sin receta y combinación de sustancias; preguntar por motivos, pares, familia, escuela, trauma y suicidio.
Cannabis puede precipitar problemas cognitivos o psicóticos, especialmente en personas vulnerables, sin permitir atribuir todo bajo rendimiento al consumo.

Conducta y seguimiento

Realizar intervención motivacional adaptada al desarrollo, involucrar adultos protectores cuando sea apropiado y coordinar salud, familia y escuela.
Derivar a tratamiento especializado ante dependencia, policonsumo, psicosis, fracaso de intervención breve o daño relevante.
La red GES incluye consumo perjudicial/dependencia en menores de 20 años según condiciones de acceso.
Asegurar manejo urgente de intoxicación o abstinencia grave.
Reducir daños, prevenir sobredosis y mantener continuidad; respuestas exclusivamente punitivas pueden alejar de la atención.
Revisar consentimiento y protección si hay explotación o violencia.

CRAFFT 2.1 en adolescentes y jóvenes

Población: Instrumento de 12–21 años; la parte A pregunta días de uso de alcohol, cannabis y otras sustancias durante los últimos 12 meses.
Ruta: Si las tres respuestas son cero, preguntar de todos modos por viajar en vehículo con conductor bajo efectos; si alguna es positiva, completar seis preguntas.
Seis dominios: CAR: vehículo/conductor bajo efectos. RELAX: relajarse. ALONE: consumir solo. FORGET: amnesia. FAMILY/FRIENDS: petición de reducir. TROUBLE: problemas relacionados.
Interpretación: Cada «sí» suma 1, total 0–6. ≥2 indica necesidad de evaluación más profunda; cualquier conducción riesgosa exige intervención preventiva, aun con puntaje menor.

Referencias: 40, 15, 45. Bibliografía al final.

5.5. Intoxicaciones y síndromes por psicofármacos

Primera respuesta

Estabilización: Vía aérea, ventilación, circulación, temperatura, glicemia y ECG según cuadro; identificar sustancia, dosis, hora, mezclas y riesgo suicida.
Descontaminación: Carbón activado no se usa rutinariamente: considerar ingesta tóxica reciente adsorbible y vía aérea protegida, con toxicología. No es eficaz para alcoholes (etanol/metanol), glicoles, litio ni hierro; evitar en cáusticos, hidrocarburos y alto riesgo de aspiración o convulsión sin vía aérea protegida. El lavado gástrico se restringe a situaciones excepcionales.
Sedantes: Compromiso de conciencia y ventilación orienta a hipnóticos; buscar policonsumo aunque las pupilas sean normales.
Opioides: Miosis, hipoventilación y compromiso de conciencia: ventilar y administrar naloxona titulada según protocolo; vigilar recurrencia por duración del opioide.
Flumazenilo: Uso restringido en intoxicación benzodiacepínica seleccionada; puede precipitar convulsiones o abstinencia, especialmente en dependencia o ingestas mixtas/proconvulsivantes.

Toxidromes excitatorios

Simpaticomimético: Agitación, midriasis, sudoración, taquicardia, hipertensión e hipertermia; soporte, sedación apropiada y enfriamiento. Dolor torácico o convulsiones requieren urgencia.
Anticolinérgico: Piel/mucosas secas, midriasis, delirium, retención urinaria, íleo y taquicardia; diferenciar del simpaticomimético por sequedad.
Tricíclicos: QRS ancho, arritmias o hipotensión por toxicidad de canales de sodio requieren bicarbonato intravenoso y manejo monitorizado; su objetivo no es simplemente aumentar excreción renal.
Serotoninérgico: Clonus, hiperreflexia, temblor, cambios mentales, hipertermia y síntomas autonómicos/GI; retirar agentes y brindar soporte urgente.
Neuroléptico maligno: Rigidez, hipertermia, alteración mental, inestabilidad autonómica y elevación de CK tras bloqueo dopaminérgico o retirada dopaminérgica: suspensión y manejo hospitalario especializado.

Toxidromes: pistas diferenciales. Todos requieren evaluación y soporte según gravedad.

Exposiciones que requieren antídoto dirigido

Colinérgico: Miosis, broncorrea, salivación, diarrea, fasciculaciones y debilidad; proteger al equipo, descontaminar y asegurar ventilación.
Organofosforados: Atropina controla manifestaciones muscarínicas, especialmente broncorrea/broncoespasmo; no revierte por sí sola la debilidad nicotínica. Añadir una oxima, como pralidoxima, según exposición y protocolo. No es un tratamiento adrenérgico ni un promotor de excreción.
Paracetamol: Puede ser inicialmente paucisintomático; cuantificar exposición y concentración en tiempo apropiado, evaluar hepatotoxicidad e indicar N-acetilcisteína según protocolo toxicológico.
Metanol: Acidosis y trastornos visuales sugieren toxicidad: urgencia toxicológica: fomepizol inhibe alcohol deshidrogenasa; etanol es alternativa bajo monitorización cuando no está disponible. Corregir acidosis y valorar hemodiálisis según gravedad. No autoadministrar alcohol.
Cierre: Tras estabilización, evaluación de intención suicida, acceso a sustancias y entorno seguro; un antídoto no reemplaza soporte ni seguimiento.

Referencias: 15, 5, 47, 48, 49. Bibliografía al final.

6. Delirium, cognición y herramientas terapéuticas

Atención, nivel de alerta y evolución temporal orientan el diagnóstico.

6.1. Delirium

Reconocer y evaluar

Delirium es un síndrome agudo y fluctuante de inatención y alteración de conciencia/cognición.
El hipoactivo puede parecer depresión y el hiperactivo, psicosis; la fluctuación y falta de atención son pistas principales.
Considerar infección, hipoxia, trastornos metabólicos, fármacos, abstinencia, dolor, retención y enfermedad neurológica.
Evaluar glicemia y constantes de inmediato y obtener estado basal de un informante.
En psicosis primaria la conciencia suele estar más conservada.

Conducta y seguimiento

Tratar causa y establecer ambiente orientador, sueño, hidratación, movilidad y apoyo sensorial.
Evitar contenciones, sondas y sedantes innecesarios.
Benzodiacepinas se reservan principalmente a abstinencia o indicaciones específicas; pueden empeorar otros delirium.
Antipsicóticos solo ante agitación con peligro o sufrimiento grave no controlable por medidas ambientales, en dosis baja y tiempo corto con vigilancia de contraindicaciones.
La resolución puede tardar y requiere reevaluar cognición posterior.
Un cambio brusco en paciente psiquiátrico conocido no debe atribuirse automáticamente a su enfermedad de base.

4AT: pesquisa reproducible

Alerta: Normal o somnolencia de menos de 10 segundos al despertar, luego alerta: 0; alteración marcada de alerta: 4.
AMT4: Preguntar edad, fecha de nacimiento, lugar y año actual: sin errores 0; un error 1; ≥2 errores o no evaluable 2.
Atención: Meses en orden inverso desde diciembre: ≥7 correctos 0; inicia pero logra <7 o rechaza 1; imposible evaluarlo 2.
Cambio agudo: Evidencia de cambio significativo o fluctuación del funcionamiento mental surgido en las últimas 2 semanas, con evidencia en las últimas 24 horas: 4; sin ella: 0. Puede estar transitoriamente normal al examinarlo.
Resultado: Suma 0–12: ≥4 sugiere delirium, 1–3 posible deterioro cognitivo. Cero no lo excluye si la clínica es sugestiva; confirmar causa y contexto.

Imagen sugerida (nueva): Ficha visual de los componentes del 4AT y sus pasos de aplicación, vinculada a la puntuación del texto.

Claves EUNACOM

El delirium puede ser hipoactivo y coexistir con demencia. La inatención y el cambio respecto del estado basal orientan.

Referencias: 50, 15. Bibliografía al final.

6.2. Trastornos neurocognitivos

Reconocer y evaluar

Los trastornos neurocognitivos implican declive adquirido en memoria, atención, lenguaje, función ejecutiva, percepción o cognición social.
Es mayor cuando compromete independencia y leve cuando esta se conserva con mayor esfuerzo.
Diferenciar evolución crónica de delirium y valorar depresión, sueño, sustancias y fármacos.
Entrevistar a informante y explorar actividades instrumentales; pruebas cognitivas se interpretan según escolaridad, idioma y visión/audición.
Alzheimer, enfermedad vascular, cuerpos de Lewy y frontotemporal tienen perfiles orientadores distintos.

Conducta y seguimiento

Buscar causas modificables con examen, laboratorio dirigido y neuroimagen según contexto.
Establecer apoyo, seguridad, planificación anticipada y cuidado del cuidador.
Terapia farmacológica depende de etiología y etapa, no del puntaje de un test aislado.
Síntomas conductuales requieren primero buscar dolor, infección y factores ambientales; antipsicóticos tienen riesgos y no se indican rutinariamente.
Respetar autonomía y evaluar capacidad para cada decisión.
Progresión rápida, focalidad, convulsiones o inicio muy temprano requieren neurología prioritaria.
Coordinar acceso GES de Alzheimer y otras demencias cuando corresponda.

Perfiles que orientan etiología

Alzheimer: Curso habitualmente insidioso y progresivo, con alteración de memoria episódica prominente en la presentación típica.
Vascular: Relación con eventos vasculares, signos focales o predominio ejecutivo; puede coexistir con patología degenerativa.
Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales, parkinsonismo y trastorno conductual del sueño REM; especial precaución con antipsicóticos.
Frontotemporal: Cambios tempranos de conducta, personalidad o lenguaje, a veces con memoria relativamente preservada al inicio.
Tratamiento: Priorizar intervenciones no farmacológicas y decisiones individualizadas. La GPC MINSAL de Alzheimer 2021 sugiere no usar anticolinesterásicos y, en Alzheimer moderado/severo, no usar memantina (recomendaciones condicionales). Las orientaciones GES 2023 remiten a protocolos locales para prescripción; no equivale a una contraindicación farmacológica universal.

Referencias: 51, 13, 52, 53. Bibliografía al final.

6.3. Psicofármacos y psicoterapias: uso seguro

Antidepresivos: mecanismos y selección

ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram inhiben recaptación de serotonina; no son agonistas directos de sus receptores.
Efectos adversos: Náuseas, molestias gastrointestinales, disfunción sexual y activación inicial; revisar interacciones, suicidio y síntomas de viraje.
IRSN: Venlafaxina y duloxetina actúan sobre serotonina y noradrenalina; mirtazapina y bupropión pertenecen a mecanismos diferentes.
Mirtazapina: Puede aumentar apetito y sedación; menor frecuencia relativa de disfunción sexual no significa ausencia de riesgo.
Tricíclicos: Riesgos anticolinérgicos, sedación, hipotensión y cardiotoxicidad en sobredosis; elegir según indicación y seguridad, evitando uso rutinario en pacientes vulnerables.
IMAO: Requieren manejo especializado por interacciones y riesgo de crisis hipertensiva o toxicidad serotoninérgica; no combinarlos indiscriminadamente con otros antidepresivos.
Bupropión: Inhibe recaptación de noradrenalina y dopamina. Puede ser activador y aumentar riesgo convulsivo; está contraindicado en trastorno convulsivo y anorexia/bulimia actual o previa.

Inicio, retirada y etapas de vida

Respuesta: El beneficio suele desarrollarse durante semanas; controlar respuesta, tolerancia y adherencia antes de declarar resistencia.
Embarazo y lactancia: Balancear enfermedad no tratada y exposición farmacológica; no suspender abruptamente ni cambiar un tratamiento eficaz por reglas generales. Sertralina puede ser opción en lactancia según evaluación.
Infancia: Algunos cuadros moderados/graves requieren medicación con evidencia y seguimiento especializado; no se contraindica todo tratamiento por edad.
Benzodiacepinas: Ajustar indicación y dosis a edad, fragilidad, vía y sustancias concomitantes; vigilar sedación y respiración. Alcohol y opioides aumentan depresión respiratoria; el uso sostenido exige retirada gradual.

Psicoterapias

Cognitivo-conductual: Trabaja relaciones entre pensamientos, emociones y conductas; exposición tiene indicaciones específicas en ansiedad y TOC.
Psicodinámica: Explora patrones emocionales y relacionales; duración y objetivos dependen del problema y modalidad.
Familiar y sistémica: Aborda interacciones y apoyos del entorno, especialmente útil en cuadros del desarrollo y adolescencia.
Elección: Indicación, evidencia, preferencias, accesibilidad y objetivos guían la elección; ninguna modalidad garantiza ser siempre breve, económica o superior.

Referencias: 1, 3, 30, 13, 37. Bibliografía al final.

Guía esencial de estudio · Psiquiatría - Eunacom

Guía de Estudio EUNACOM - Psiquiatría

Índice de contenido

1. Ánimo y riesgo suicida

1.1. Primer episodio depresivo

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Síntomas y PHQ-9

Presentaciones que cambian la conducta

Ejemplo de inicio farmacológico en adultos

1.2. Trastorno depresivo recurrente

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Persistencia y duelo

1.3. Trastorno bipolar

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Fenomenología y monitorización del litio

Curso que cambia el diagnóstico y el tratamiento

1.4. Trastornos del ánimo en niños y adolescentes

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Depresión pediátrica: medicación y control

1.5. Trastorno de adaptación

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

1.6. Intento de suicidio en niños y adolescentes

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

1.7. Ideación suicida

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Plan de seguridad acordado con la persona

2. Ansiedad, trauma y protección

2.1. Trastorno de pánico con o sin agorafobia

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Crisis de pánico y agorafobia: criterios útiles

Inicio de ISRS en pánico adulto

2.2. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.3. Trastornos fóbicos (fobia social y específica)

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.4. Trastorno de ansiedad generalizada

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.5. Trastornos ansiosos en niños

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.6. Trastorno agudo por estrés

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.7. Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

2.8. Maltrato infantil

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Sospecha clínica y deber de protección

3. Neurodesarrollo y conducta

3.1. Trastorno del Espectro Autista (TEA)

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

M-CHAT-R/F y signos de alerta

3.2. Trastorno específico del aprendizaje escolar

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

3.3. Discapacidad intelectual

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Discapacidad intelectual y parálisis cerebral

3.4. Trastorno por déficit atencional

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento

Selección y control del tratamiento

3.5. Trastorno del lenguaje

Reconocer y evaluar

Conducta y seguimiento