Capítulo 1: Diabetes mellitus tipo 1
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1. Paciente joven con poliuria, polidipsia y glucemia en ayunas de 160 mg/dL; péptido C sérico bajo.
2. Hombre de 19 años, índice de masa corporal (IMC) 21, con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde los 15 años en esquema basal-bolo, consulta a urgencia por 24 h de vómitos, polidipsia y decaimiento, tras suspender insulina prandial por gastroenteritis. Al examen: deshidratación, aliento cetónico y respiración de Kussmaul. HGT 420 mg/dL, cetonuria (+++). Se sospecha cetoacidosis diabética (CAD). ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico central que explica su acidosis y el cuadro clínico?
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- A) Acidosis hiperclorémica predominante por depleción intracelular de sodio y cloro con pérdida renal de bicarbonato.
- B) Aumento de la lipólisis con liberación de ácidos grasos libres y cetogénesis hepática por déficit absoluto de insulina y exceso de glucagón.
- C) Acidosis por retención de ácidos debido a vasoconstricción renal e insuficiencia prerrenal como evento primario.
- D) Supresión de la secreción de glucagón y de la gluconeogénesis, con hipoglicemia y cetosis de ayuno prolongado.
- E) Acidosis metabólica por acumulación predominante de ácido láctico secundaria a hipoperfusión tisular aislada.
3. Hombre de 21 años, índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m², con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde los 15 años en esquema basal-bolo, mal adherente a controles en Centro de Salud Familiar (CESFAM), consulta por educación en prevención de cetoacidosis diabética (CAD). En los últimos meses ha presentado dos urgencias por hiperglicemia durante cuadros respiratorios virales, con vómitos y reducción espontánea de bolos. Según recomendaciones del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)/Garantías Explícitas en Salud (GES), ¿cuál es el precipitante más frecuente de CAD en personas con DM1?
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- A) Omisión o reducción de insulina basal/prandial, especialmente durante pérdida de apetito o vómitos.
- B) Uso de corticoides sistémicos a dosis altas por intercurrencia médica.
- C) Ejercicio físico vigoroso sin ajuste de insulina ni colación.
- D) Dieta cetogénica/ayuno prolongado como estrategia para bajar de peso.
- E) Infección intercurrente (respiratoria o urinaria), que aumenta hormonas contrarreguladoras.
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4. Mujer de 22 años, índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m2, con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de 4 años en esquema basal‑bolo, acude a control en su Centro de Salud Familiar (CESFAM). Refiere fatiga, piel seca e intolerancia al frío. Madre con tiroiditis de Hashimoto y tía con vitiligo. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,9%; presión arterial (PA) 112/70 mmHg. Pregunta por las comorbilidades autoinmunes frecuentes en DM1 y su tamizaje según Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)/Garantías Explícitas en Salud (GES). ¿Cuál es la asociación autoinmune más frecuente?
5. Hombre de 19 años, índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m2, sin comorbilidades, debuta con diabetes mellitus tipo 1 confirmada (hemoglobina glicosilada [HbA1c] 11%). Fue dado de alta tras una cetoacidosis diabética leve y acude a control en su Centro de Salud Familiar (CESFAM). Es universitario, con horarios de comida irregulares y actividad física variable. Requiere un esquema que permita control glucémico estricto y flexibilidad, acorde a las orientaciones del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)/Garantías Explícitas en Salud (GES). ¿Cuál es el régimen de insulinoterapia de elección en este escenario?
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- A) Suspender insulina e iniciar Metformina asociada a un inhibidor de DPP-4 mientras dure la ‘luna de miel’.
- B) Esquema basal–bolo con análogo de acción prolongada como basal y análogo ultrarrápido antes de cada comida, ajustado por conteo de carbohidratos.
- C) Insulina NPH en dosis única diaria, reservando insulina de corrección solo si la glicemia supera 250 mg/dL.
- D) Insulina premezclada 70/30 dos veces al día con horarios fijos de alimentación para mejorar la adherencia.
- E) Iniciar microinfusora de insulina desde el debut, sin educación diabetológica previa ni monitoreo continuo de glucosa.
6. Hombre de 20 años, índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m², con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde los 14 en esquema basal‑bolo (glargina y lispro), universitario, trote vespertino y a veces omite colación nocturna; sin consumo de alcohol (OH) ni fármacos. Refiere dos despertares con sudoración a las 03:00 h y al día siguiente glicemia en ayunas 210–230 mg/dL. En monitoreo continuo de glucosa (MCG) se documenta nadir 58 mg/dL a las 02:45 h y alza progresiva desde 05:30 h. ¿Qué fenómeno explica la hiperglicemia matinal?
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7. Hombre de 17 años, índice de masa corporal (IMC) 21 kg/m², con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde los 12, mal adherente, consulta a urgencia del Servicio de Salud por 24 h de náuseas, vómitos y dolor abdominal, tras cuadro respiratorio alto. Refiere haber omitido dosis prandiales de insulina. Al examen: deshidratación, aliento cetónico y respiración profunda. Hemoglucotest (HGT) 400 mg/dL. Gases venosos: pH 7,10; bicarbonato (HCO3−) 10 mEq/L; cetonuria (+++). Según la presentación y los criterios diagnósticos del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), ¿cuál es el diagnóstico más probable?
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- A) Cetoacidosis alcohólica tras ingesta etílica y ayuno prolongado
- B) Estado hiperosmolar hiperglucémico sin cetosis significativa
- C) Acidosis láctica por sepsis de foco respiratorio con hipoperfusión
- D) Acidosis metabólica urémica por descompensación de enfermedad renal crónica
- E) Cetoacidosis diabética secundaria a déficit absoluto de insulina
8. Hombre de 22 años, con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde los 12, mal adherente, consulta en urgencia por 24 h de poliuria, vómitos y dolor abdominal. Refiere infección respiratoria alta reciente. Al examen: deshidratación moderada, aliento cetónico y respiración de Kussmaul. Hemoglucotest (HGT) >500 mg/dL; gases venosos: pH 7,12, bicarbonato 10 mEq/L; cetonemia positiva; potasio 3,4 mEq/L. ¿Cuál es la conducta inicial de elección según normas del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) para este cuadro?
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- A) Indicar bicarbonato de sodio endovenoso de rutina para corregir la acidosis y posponer la insulina.
- B) Administrar solo insulina glargina subcutánea y evitar fluidos por riesgo de edema cerebral.
- C) Comenzar con solución glucosada al 5% desde el inicio y diferir la insulina hasta normalizar el potasio.
- D) Iniciar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y dieta baja en carbohidratos, reservando insulina si la glicemia supera 600 mg/dL.
- E) Iniciar infusión endovenosa de insulina regular (0,1 U/kg/h) con suero fisiológico 0,9% y reposición de potasio según kalemia, con monitoreo estrecho.
9. Una escolar de 8 años, previamente sana, es traída a urgencia por un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por polidipsia, poliuria y baja de peso de 3 kg a pesar de mantener un apetito conservado. En las últimas 24 horas se agrega compromiso del estado general y dolor abdominal difuso. Al examen físico: deshidratación moderada, aliento cetónico y respiración de Kussmaul. Se realiza hgt que marca "Hi" (> 500 mg/dL). ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico y la conducta diagnóstica?
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- A) Hiperglucemia reactiva a proceso infeccioso; iniciar hidratación con suero fisiológico y solicitar urocultivo.
- B) Déficit relativo de insulina por agotamiento pancreático; solicitar curva de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
- C) Destrucción autoinmune de las células beta del páncreas con déficit absoluto de insulina; solicitar gases venosos, electrolitos y cetonemia/cetonuria.
- D) Defecto genético en el sensor de glucosa (MODY); solicitar estudio genético molecular.
- E) Resistencia periférica a la insulina asociada a obesidad; solicitar hemoglobina glicosilada (HbA1c).
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10. Hombre de 21 años, índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m², con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) hace 3 años en esquema basal–bolo (glargina nocturna y lispro prandial), universitario con fútbol vespertino 3 veces/semana, consulta por dos episodios de hipoglicemia nocturna (58–62 mg/dL) detectados por monitoreo continuo de glucosa (MCG) a las 03:00 h, tras días con entrenamiento. No consume alcohol (OH). Hemoglucotest (HGT) pre‑cena 120–140 mg/dL. En el CESFAM solicitan medidas de autocuidado inmediatas según guías locales. ¿Cuál es la estrategia más adecuada para prevenir nuevas hipoglicemias nocturnas?
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- A) Trasladar la insulina basal a la mañana sin cambios en bolos ni en la alimentación.
- B) Restringir completamente los carbohidratos en la cena para evitar picos posprandiales nocturnos.
- C) Aumentar la dosis de insulina basal nocturna para “estabilizar” la glicemia durante el sueño.
- D) Ajustar la insulina rápida de la cena (reduciendo el bolo) y/o agregar una colación nocturna con carbohidratos complejos, especialmente tras ejercicio vespertino.
- E) Administrar una dosis de corrección de insulina rápida al acostarse cuando la glicemia esté en rango.
