Guía esencial de estudio · Dermatología - Eunacom

Describir antes de nombrar

• Historia: inicio, duración de cada lesión, progresión, prurito o dolor, fiebre, medicamentos, contacto, ocupación, viajes, sol, frío y tratamientos previos. Preguntar por embarazo, inmunosupresión y otras personas afectadas.
• Examen: buena luz, inspección y palpación; precisar distribución, simetría, bordes, superficie y tamaño. Revisar mucosas, uñas, pelo y palmas/plantas cuando corresponda. El eritema puede verse violáceo o ser poco evidente en piel oscura.

Patrón y pruebas útiles

• Configuración: anular, lineal, agrupada, en diana, dermatomal, fotoexpuesta o en pliegues. Relacionar patrón con tiempo: un habón cambia en horas; una placa persistente obliga a otro diferencial.
• Pruebas dirigidas: examen micológico ante tiña dudosa o antes de tratamiento ungueal prolongado; cultivo si infección seleccionada; dermatoscopia para lesiones pigmentadas; biopsia si cambia la conducta. No pedir baterías autoinmunes a todo exantema.
• Vitropresión: blanqueamiento orienta a vasodilatación; púrpura no blanquea. Interpretar con clínica, porque una lesión violácea puede tener causas vasculares, inflamatorias o hemorrágicas.

Urgencias que no esperan confirmación completa

• Actuar: compromiso respiratorio/circulatorio, dolor desproporcionado, necrosis rápida, fiebre con púrpura, ampollas extensas o erosiones mucosas requieren evaluación urgente.
• Ojo: dolor ocular, fotofobia o menor visión junto a herpes, rosácea o erupción mucosa necesitan valoración oftalmológica oportuna.
• Eritrodermia: eritema y descamación muy extensos, habitualmente ≥90% de superficie, pueden alterar temperatura, líquidos e infección; valorar hospitalización y causa.
• Tratamiento tópico: seleccionar potencia, vehículo, zona, edad y duración. Cara/pliegues absorben más; evitar corticoides potentes continuos y combinaciones que enmascaren tiña.

Reconocimiento clínico

• Base: alteración de barrera cutánea y respuesta inmunitaria, con predisposición genética; Staphylococcus aureus puede colonizar o sobreinfectar, pero no define la causa ni obliga a usar antibióticos.
• Patrón: eccema muy pruriginoso, crónico o recurrente, xerosis, pápulas, placas y excoriaciones; el rascado persistente produce liquenificación. Preguntar por asma, rinitis y antecedentes familiares.
• Signos de apoyo: queratosis pilar, pitiriasis alba, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan y oscurecimiento periocular. La lengua geográfica es inespecífica y no confirma atopia.

Distribución y diagnóstico

Tratamiento de la inflamación

• Brote: corticoide tópico de potencia apropiada para edad, gravedad y zona; en cara, pliegues y lactantes usar menor potencia y cursos breves. Emoliente y antiinflamatorio cumplen funciones distintas.
• Tacrolimus o pimecrolimus: alternativas ahorradoras de corticoide, especialmente en zonas sensibles; su indicación y concentración dependen de la edad y del registro local. No aplicarlos sobre infección activa sin tratar.
• Persistencia moderada o grave: derivar para fototerapia o tratamiento sistémico dirigido. Evitar corticoides sistémicos de rutina por efectos adversos y recaída; los antihistamínicos no sustituyen el control del eccema.

Mecanismo y evaluación

• Dermatitis del pañal: inflamación por humedad, maceración, fricción y exposición a orina, enzimas fecales o irritantes. La diarrea, cambios poco frecuentes y antibióticos recientes pueden favorecerla.
• Historia: duración, productos nuevos, tipo y frecuencia de cambio de pañal, diarrea, alimentación, antibióticos y tratamientos previos. Inspeccionar todo el cuerpo, la boca y la curva de crecimiento.
• Diagnóstico: suele ser clínico. La candidiasis puede coexistir con irritación; no todas las lesiones intensamente rojas son micóticas.

Usar la distribución para orientar

Medidas que reparan la piel

• Reducir exposición: cambiar pronto el pañal húmedo o sucio, dejar períodos al aire y evitar pañales excesivamente apretados. Usar productos absorbentes adecuados.
• Limpieza: agua tibia y material suave; secar por contacto, sin frotar. Evitar jabones perfumados, alcohol, antisépticos y talco.
• Barrera: aplicar una capa protectora de óxido de zinc o vaselina en cada cambio. Retirar sólo lo sucio y reponer; no eliminar vigorosamente toda la barrera cada vez.

Cuándo añadir medicamentos

• Inflamación que persiste: hidrocortisona al 1% en capa fina una o dos veces al día, curso breve y supervisado; reevaluar antes de prolongar. El pañal produce oclusión y aumenta la absorción.
• Candida: añadir clotrimazol al 1% o miconazol al 2% tópico dos veces al día, según pauta clínica; mantener barrera e higiene. No usar corticoide potente ni combinaciones triples de forma empírica.
• Fracaso: comprobar aplicación y diagnóstico antes de cambiar repetidamente de fármaco; considerar cultivo si se sospecha infección bacteriana, no en todo eccema simple.

Señales de reevaluación

• Atención pronta: fiebre, dolor importante, ampollas, erosiones extensas, pus o progresión rápida, particularmente en recién nacidos.
• Derivar: falta de mejoría con medidas correctas, púrpura, afectación fuera del pañal, diarrea crónica o mala ganancia ponderal; lesiones periorificiales y acrales con alopecia orientan a déficit de zinc.

Dos mecanismos que pueden coexistir

• Irritativa: lesión directa de la barrera por agua, detergentes, solventes, fricción u otros agentes; depende de concentración, duración y repetición. Puede afectar a cualquiera, con susceptibilidad individual variable.
• Alérgica: hipersensibilidad retardada de tipo IV en una persona sensibilizada; puede aparecer con exposiciones pequeñas. No es una reacción mediada por IgE ni una enfermedad autoinmune.
• Interrogar: trabajo, hobbies, guantes, cosméticos, tinturas, joyas, adhesivos, medicamentos tópicos y productos nuevos. Relacionar localización, horario y mejoría durante períodos sin exposición.

Claves comparativas

Confirmación y diferenciales

• Prueba de parche: estudia alergia de contacto retardada, con lecturas diferidas e interpretación de relevancia clínica. Indicada en cuadros persistentes, recurrentes u ocupacionales y cuando el alérgeno no es claro.
• Límite: una prueba negativa no descarta dermatitis irritativa; prick test e IgE no reemplazan los parches. Contacto inmediato con habones o síntomas respiratorios exige pensar en otra reacción, como alergia inmediata al látex.
• Diferenciales: tiña, psoriasis, dermatitis atópica o seborreica. Buscar borde micótico, lesiones a distancia y distribución que no encaje antes de prolongar corticoides.

Manejo inicial

• Retirar exposición: identificar y sustituir el producto causante; guantes adecuados con períodos de descanso, protección frente a humedad y asesoría laboral si corresponde. El guante también puede contener un alérgeno.
• Restaurar barrera: emoliente sin perfume varias veces al día, limpieza suave y reducción del trabajo húmedo.
• Inflamación: corticoide tópico ajustado a sitio y grosor; baja potencia en cara y pliegues. Las lesiones exudativas pueden beneficiarse de compresas húmedas breves; no aplicar mezclas irritantes.
• Grave o extensa: derivar para tratamiento supervisado; edema facial importante, afectación ocular, dolor intenso o sospecha infecciosa requieren valoración pronta.

Evitar recaídas

• Entregar nombre del alérgeno: enseñar a reconocerlo en etiquetas y productos laborales. La sensibilización puede persistir aunque desaparezca el eccema.
• Control: revisar exposición oculta, adherencia y técnica. Explicar que la reparación de una dermatitis crónica tarda más que la desaparición inicial del eritema.

Reconocer la distribución

• Dermatitis seborreica: inflamación crónica relacionada con Malassezia y la respuesta del huésped en áreas sebáceas; no es simplemente una infección contagiosa por un hongo.
• Adulto: eritema y escama fina o amarillenta grasosa en cuero cabelludo, cejas, glabela, surcos nasolabiales, retroauricular y región preesternal. El prurito es variable.
• Lactante: costra láctea, placas rosadas con escama untuosa y posible afectación de pliegues; suele causar menos prurito que la DA y tener evolución autolimitada.
• Límite del cabello: ayuda a describir, pero sobrepasarlo o respetarlo no separa por sí solo seborrea y psoriasis; puede existir seborriasis.

Diferenciales prácticos

Manejo del lactante

• Cuadro leve: educación, champú suave y cepillado delicado. Ablandar las escamas con una pequeña cantidad de aceite mineral o emoliente antes de retirarlas sin arrancarlas.
• Persistencia inflamatoria: evaluar tratamiento tópico breve de baja potencia o antifúngico apropiado para la edad; evitar automedicación con preparados adultos irritantes.
• Derivar o reevaluar: extensión importante, erosiones, sobreinfección, falta de respuesta o compromiso del estado general. No atribuir a costra láctea una eritrodermia con mala alimentación.

Manejo del adulto

• Cuero cabelludo: champú con ketoconazol al 2% durante el brote, habitualmente dos veces por semana durante dos a cuatro semanas, siguiendo tiempo de contacto del producto; mantenimiento intermitente según recurrencia.
• Cara y tronco: antifúngico tópico como ketoconazol; si hay inflamación marcada, añadir corticoide suave durante pocos días. Evitar aplicaciones faciales prolongadas por atrofia y rosácea inducida.
• Recaídas: higiene suave y tratamiento intermitente; en zonas sensibles puede considerarse un inhibidor de calcineurina por especialista. La mejoría no impide recidivas.
• Refractaria o extensa: revisar diagnóstico y adherencia; considerar VIH según contexto y ofrecer prueba cuando corresponda. También puede ser más intensa en trastornos neurológicos como Parkinson.

Reconocimiento

• Sinónimos: dishidrosis, pónfolix o eccema vesicular palmoplantar. El nombre no significa que exista obstrucción de glándulas sudoríparas.
• Lesión: vesículas pequeñas, profundas y tensas, muy pruriginosas, en caras laterales de dedos, palmas o plantas; pueden confluir en ampollas y luego descamar o fisurarse.
• Curso: brotes recurrentes, a menudo simétricos. La inflamación dificulta uso de manos o marcha; el rascado y la ruptura de la barrera favorecen sobreinfección.
• Factores: atopia, contacto con irritantes o alérgenos, sudoración y estrés pueden contribuir; no todos los casos son alérgicos ni exigen una dieta especial.

Diagnóstico diferencial dirigido

• Tiña: pensar si predomina en una sola mano o pie, existe borde descamativo, afectación interdigital o micótica ungueal; realizar examen micológico cuando corresponda.
• Contacto: exposición a metales, productos laborales o calzado; prueba de parche si persiste o hay sospecha de sensibilización.
• Otros: pustulosis palmoplantar, escabiosis o enfermedades ampollares. Una vesícula no implica automáticamente infección herpética; el dolor intenso y las vesículas agrupadas localizadas requieren otra evaluación.
• Evaluación inicial: preguntar por duración, recidivas, trabajo húmedo, guantes, productos y tratamientos. No se requieren exámenes sistémicos amplios cuando el patrón es típico.

Tratamiento del brote

• Medidas: emoliente, limpiador suave, reducción del trabajo húmedo y guantes adecuados por períodos acotados; evitar oclusión sudorosa prolongada. Tratar hiperhidrosis o alergia confirmada cuando contribuyan.
• Antiinflamatorio: las palmas y plantas gruesas suelen requerir corticoide tópico potente durante un curso breve supervisado; ajustar a edad, extensión y respuesta.
• Vesículas: no arrancar la piel ni aplicar desinfectantes irritantes. En exudación intensa pueden usarse compresas húmedas breves bajo indicación.
• Alternativas: tacrolimus puede considerarse en casos seleccionados; cuadros resistentes requieren dermatología, fototerapia u otra terapia sistémica. Prednisona oral sólo excepcional y breve, por riesgo de rebote y efectos adversos.

Revisar si persiste

• Seguimiento: evaluar control del prurito, fisuras y función; revalorar diagnóstico y exposición si recurre inmediatamente al suspender tratamiento.
• Sobreinfección: aumento de dolor, calor, pus, extensión eritematosa o fiebre requiere valoración. No indicar antibióticos preventivos a todo paciente con vesículas.
• Perla: vesículas profundas pruriginosas en bordes de dedos orientan a dishidrosis; una distribución unilateral obliga a descartar tiña antes de escalar corticoides.

Placa típica y signos de apoyo

• Psoriasis: enfermedad inflamatoria inmunomediada, crónica y no contagiosa; placas eritematosas bien delimitadas con escama blanquecina, habitualmente simétricas en codos, rodillas, región lumbosacra y cuero cabelludo; pueden sobrepasar la línea del pelo.
• Brocq: el raspado puede desprender escama tipo cera y revelar puntos de sangrado, signo de Auspitz; es una descripción clásica, no una maniobra obligatoria ni exclusiva.
• Uñas: pits, onicólisis, mancha de aceite e hiperqueratosis subungueal. Diferenciar de onicomicosis antes de atribuir todo cambio ungueal a psoriasis.
• Desencadenantes: trauma, infecciones, estrés y algunos fármacos; el fenómeno de Koebner describe lesiones en zonas traumatizadas.

Variantes que cambian la conducta

Tratamiento local

• Base: emolientes y educación. En placas de tronco y extremidades, corticoide tópico y análogo de vitamina D, por ejemplo calcipotriol, según extensión y tolerancia.
• Zonas sensibles: cursos cortos de corticoide suave o moderado; tacrolimus puede utilizarse fuera de indicación autorizada en casos seleccionados, especialmente facial o flexural. No es el tratamiento habitual de toda placa gruesa.
• Seguridad: ajustar potencia y tiempo, evitar atrofia y revisar respuesta. En niños, valoración especializada y formulaciones apropiadas para la edad.

Enfermedad extensa o refractaria

• Fototerapia: UVB de banda estrecha es una opción habitual, también para guttata extensa. PUVA queda para situaciones seleccionadas, por exposición acumulada y riesgo carcinogénico.
• Sistémicos: metotrexato, ciclosporina, acitretina o terapias biológicas según perfil; requieren selección y monitoreo especializado. Metotrexato y acitretina son teratógenos y exigen planificación reproductiva.
• Corticoides sistémicos: evitar como tratamiento rutinario de psoriasis; su retirada puede acompañarse de rebote grave. Si se usan por otra enfermedad, coordinar el manejo y evitar suspensión brusca.
• Guttata y estreptococo: tratar una infección activa documentada; el antibiótico no garantiza la desaparición de la psoriasis.

Secuencia clínica característica

• Inicio: una placa ovalada mayor, placa heráldica, con collarete de descamación hacia el interior; puede confundirse inicialmente con tiña corporal. No siempre se identifica.
• Después: brote de placas ovales menores, rosadas o pigmentadas, sobre tronco y raíz de extremidades, alineadas con líneas de tensión; la espalda adopta patrón de árbol de Navidad.
• Etiología: se ha relacionado con reactivación de HHV-6 y HHV-7, pero no corresponde presentarla como una causalidad viral demostrada en cada caso.
• Evolución: suele resolverse espontáneamente en seis a ocho semanas, ocasionalmente hasta tres meses; el prurito es variable y puede quedar pigmentación transitoria.

Diagnóstico y exclusiones importantes

• Patrón típico: diagnóstico clínico, sin paneles virales ni biopsia de rutina. Preguntar por fármacos recientes y síntomas generales.
• Palmas, plantas o mucosa: afectación prominente, adenopatías o riesgo sexual obligan a descartar sífilis secundaria mediante estudio apropiado; la ausencia de lesión palmoplantar no la excluye por sí sola.
• Placa única anular: borde activo y aclaramiento central sugieren tiña; tomar examen micológico si hay duda antes de tratar sólo con corticoide.
• Otras alternativas: psoriasis guttata, eccema y erupción medicamentosa semejante a pitiriasis rosada; persistencia o distribución atípica justifican reevaluación.

Tratamiento sintomático

• Leve: explicar curso benigno y autolimitado; emolientes, baños tibios y evitar sobrecalentamiento o roce. No requiere antibióticos ni aislamiento de rutina.
• Prurito: corticoide tópico de baja o moderada potencia por un curso breve, según zona; antihistamínico oral cuando el prurito lo justifique, considerando edad, embarazo y sedación.
• Intensa o extensa: el especialista puede valorar fototerapia o aciclovir en casos seleccionados; no se indican de forma automática en toda pitiriasis rosada ni para sustituir una evaluación diagnóstica.

Situaciones que requieren más atención

• Embarazo: confirmar diagnóstico y comunicarlo al equipo obstétrico, especialmente ante inicio temprano o cuadro extenso con síntomas. La evidencia sobre riesgo gestacional es heterogénea; no prometer ausencia de riesgo ni anticipar una pérdida gestacional.
• Reevaluar: empeoramiento, fiebre importante, erosiones mucosas, síntomas persistentes, lesiones sin resolución tras aproximadamente tres meses o tratamiento farmacológico reciente.
• Perla: la placa heráldica seguida de lesiones paralelas a líneas cutáneas favorece pitiriasis rosada; antes de tranquilizar, revisar los datos que podrían indicar sífilis o una reacción medicamentosa.

El exantema que obliga a examinar palmas y plantas

• Agente: Treponema pallidum. La sífilis secundaria puede producir un exantema simétrico eritematoso o cobrizo, papuloescamoso y poco pruriginoso, incluido tronco, caras internas de extremidades, palmas y plantas.
• Otras pistas: adenopatías generalizadas, placas mucosas, condilomas planos húmedos y alopecia en claros. La presentación es variable; no se requiere reunir todos los hallazgos.
• Diferenciales: pitiriasis rosada, psoriasis guttata, farmacodermia y otras ITS. Un chancro previo puede haber pasado inadvertido; examinar boca, región anogenital y toda la piel con consentimiento.

Tratamiento: distinguir la norma chilena del complemento internacional

• Chile: la Norma MINSAL 187 establece para sífilis primaria, secundaria o latente precoz en adulto sin compromiso especial penicilina benzatina 2,4 millones UI intramusculares semanalmente, por 2 semanas consecutivas.
• Duración incierta o tardía: la norma indica 3 dosis semanales. Verificar antecedentes y coordinar la atención en la red de ITS; embarazo, VIH y compromiso neurológico requieren evaluación específica.
• Comparación: CDC recomienda una dosis de 2,4 millones UI para sífilis primaria y secundaria no complicada. Esta diferencia explica la dosis única del apunte; no debe presentarse como si fuera la pauta ministerial chilena.
• Gestación y alergia: la penicilina es el tratamiento con eficacia demostrada para prevenir sífilis congénita. Ante alergia, evaluación especializada urgente para confirmar tipo y planificar desensibilización cuando proceda; no sustituir automáticamente por macrólidos.

Seguimiento, contactos y reacción al tratamiento

• Control: repetir prueba no treponémica cuantitativa con la misma técnica y laboratorio cuando sea posible. MINSAL programa controles a 1, 3, 6 y 12 meses; interpretar tendencia junto a etapa, tratamiento y posibles nuevas exposiciones.
• Contactos: evaluación y tratamiento según protocolo, consejería sexual y notificación sanitaria correspondiente. Evitar relaciones hasta completar manejo y resolución de lesiones.
• Jarisch-Herxheimer: fiebre y empeoramiento transitorio tras iniciar antibiótico no equivalen a alergia. Disnea, hipotensión o urticaria inmediata requieren evaluar anafilaxia; en embarazadas, síntomas obstétricos exigen atención urgente.

Morfología y distribución

• Liquen plano: dermatosis inflamatoria inmunomediada; pápulas pequeñas, planas, poligonales, violáceas, brillantes y pruriginosas. Las seis P ayudan a recordar la morfología.
• Sitios: cara flexora de muñecas y antebrazos, tobillos y región lumbar; puede presentar líneas blanquecinas finas, estrías de Wickham, y lesiones en zonas de traumatismo.
• Mucosas: reticulado blanco bilateral en mejillas o encías, a veces dolorosas erosiones orales; preguntar además por síntomas vulvovaginales o del pene. La afectación oral aparece aproximadamente en la mitad de quienes tienen lesiones cutáneas, pero no es obligatoria.
• Uñas y pelo: surcos, adelgazamiento o pterigión ungueal; el liquen planopilar puede producir alopecia cicatricial. Estas formas requieren diagnóstico temprano.

Confirmar y buscar desencadenantes

• Diagnóstico: clínico si el patrón es típico; biopsia ante duda, presentación erosiva o lesiones persistentes. Revisar piel, mucosa oral, genitales, cuero cabelludo y uñas.
• Medicamentos: una erupción liquenoide puede imitar liquen plano; revisar antihipertensivos, antiinflamatorios y otros fármacos, con cronología detallada y sin suspender tratamientos esenciales sin evaluación.
• Hepatitis C: considerar estudio según factores de riesgo, epidemiología y presentación clínica; la asociación no convierte toda lesión liquenoide en hepatitis.
• Diferenciales: psoriasis, eccema, sífilis secundaria, lupus cutáneo y candidiasis o leucoplasia en mucosa; una lesión oral unilateral indurada o ulcerada obliga a descartar neoplasia.

Tratamiento inicial

• Localizado en piel: corticoide tópico potente durante un curso acotado, ajustado al sitio y con control; emolientes y reducción del rascado. Evitar potencia alta prolongada sobre cara o pliegues.
• Prurito: tratar la inflamación; un antihistamínico puede aliviar síntomas seleccionados, pero no modifica el proceso inmunitario.
• Mucosa oral: corticoide tópico en formulación apropiada y seguimiento odontológico o especializado; valorar dolor, ingesta y sobreinfección por Candida.
• Extenso o resistente: dermatología puede usar fototerapia, corticoide sistémico breve u otros inmunomoduladores; no iniciar inmunosupresión sin revisar infección, embarazo y comorbilidades.

Pronóstico y seguimiento

• Piel: muchas formas remiten con el tiempo, aunque puede quedar hiperpigmentación posinflamatoria; las variantes mucosas o foliculares pueden persistir y dejar secuelas.
• Derivación prioritaria: alopecia cicatricial, destrucción ungueal, dolor o erosión genital, dificultad para comer o enfermedad muy extensa.
• Vigilancia de mucosas: lesiones erosivas crónicas requieren controles. Una úlcera que no cura, sangrado, induración o crecimiento focal amerita biopsia por riesgo de carcinoma, aunque éste no sea el desenlace habitual.

Qué significa liquenificación

• Definición: engrosamiento de la piel con acentuación de sus líneas por fricción o rascado persistente. Es un patrón de reacción y no sinónimo de liquen plano ni de liquen escleroso.
• Círculo mantenido: prurito provoca rascado, el rascado inflama y engrosa, y esa piel vuelve a picar; el hábito puede continuar incluso cuando el desencadenante inicial disminuye.
• Clínica: una o varias placas bien delimitadas, secas, engrosadas, pruriginosas y a menudo hiperpigmentadas, con excoriaciones. Se ubican en zonas alcanzables: nuca, antebrazos, piernas, tobillos y genitales.

Buscar la causa del prurito

• Locales: dermatitis atópica o de contacto, psoriasis, infección fúngica, escabiosis u otro proceso inflamatorio. Preguntar por humedad, ropa, productos y contacto laboral.
• Contexto: estrés y ansiedad pueden perpetuar el rascado, pero no justifican omitir examen físico ni atribuir el problema exclusivamente a una causa psicológica.
• Prurito generalizado: examinar piel completa y orientar estudio de causas sistémicas si no hay explicación cutánea; no solicitar un panel universal en toda placa localizada.
• Duda diagnóstica: examen micológico, parches o biopsia según sospecha. Una placa genital blanca con pérdida de arquitectura puede corresponder a liquen escleroso.

Interrumpir el rascado sin culpabilizar

• Educación: explicar el mecanismo, mantener uñas cortas, sustituir el rascado por presión suave o enfriamiento y reducir fricción. Identificar períodos de rascado involuntario, como durante el sueño.
• Barrera: emoliente frecuente; evitar baños muy calientes, jabones perfumados y tejidos irritantes. Un apósito apropiado puede proteger de la manipulación cuando no exista infección.
• Antiinflamatorio: corticoide tópico de potencia suficiente para la placa gruesa durante un curso acotado; ajustar estrictamente si afecta genitales, cara o pliegues. Oclusión sólo con indicación porque aumenta absorción.
• Síntomas: un antihistamínico sedante nocturno puede ayudar excepcionalmente al sueño, pero no es el tratamiento central; considerar somnolencia, caídas, interacciones y edad.

Comprobar respuesta

• Seguimiento: debe disminuir primero el prurito y luego el grosor. Si no mejora, revisar persistencia del irritante, técnica, adherencia y diagnóstico antes de prolongar corticoide.
• Derivación: enfermedad resistente, genital, muy extensa, sospecha de lesión tumoral o necesidad de inmunomoduladores.
• Alarma: ulceración que no cicatriza, sangrado espontáneo, dolor nuevo, secreción purulenta o cambio focal de una placa requieren reevaluación y posible biopsia.

Reconocerlo temprano

• Enfermedad: inflamación crónica asociada a mecanismos inmunitarios, con placas blanquecinas, atróficas y frágiles; puede coexistir eritema, fisuras, equimosis y engrosamiento por rascado. No es una ITS.
• Mujer: vulva y región perianal, a veces en figura de ocho; produce prurito, ardor, dispareunia, fisuras y cambios de arquitectura como fusión labial o estrechamiento. La mucosa vaginal suele respetarse.
• Hombre: prepucio y glande; puede provocar fimosis, dolor, fisuras y estrechez meatal. También existe en niños y en localizaciones extragenitales.
• Diferencial: vitiligo conserva textura y arquitectura; candidiasis, liquen plano erosivo, dermatitis y neoplasia pueden confundirse o coexistir.

Diagnóstico y vigilancia

• Evaluación: examen genital completo, síntomas urinarios y sexuales, extensión y documentación de cambios anatómicos con respeto y consentimiento.
• Biopsia: ante incertidumbre, mala respuesta o área sospechosa, especialmente úlcera persistente, nódulo, induración o hiperqueratosis focal. Un aspecto típico puede permitir diagnóstico clínico especializado.
• Riesgo: existe riesgo aumentado de carcinoma escamoso genital; requiere seguimiento prolongado y consulta ante cambios nuevos, aunque el control de la inflamación reduzca complicaciones.

Tratamiento de primera línea

• Corticoide muy potente: clobetasol al 0,05% en ungüento es una opción estándar, con esquema de inducción, reducción y mantenimiento individualizado. Aplicar sobre la zona indicada y revisar técnica; potencia alta aquí tiene una indicación específica.
• Cuidados: sustituto de jabón, emoliente o barrera, secado suave y reducción de roce. Tratar dolor, estreñimiento en niños y síntomas sexuales asociados.
• Persistencia: comprobar uso, diagnóstico y lesiones sospechosas; tacrolimus u otros tratamientos son alternativas seleccionadas, no reemplazo automático de la terapia inicial.
• Cirugía: puede requerirse para fimosis o secuelas obstructivas, con urología; no sustituye el control de la inflamación vulvar.

Seguimiento orientado a función

• Control inicial: comprobar mejoría de prurito y fisuras y posteriormente mantener revisiones; el objetivo incluye prevenir cicatrización, pérdida anatómica y daño funcional.
• Consulta prioritaria: dificultad para orinar, chorro alterado, dolor importante, fisuras que impiden actividad o lesión que persiste pese a tratamiento correcto.
• Autoobservación: enseñar a reconocer úlcera, bulto, sangrado o engrosamiento nuevo y a consultar sin esperar el control programado. En niños, manejo por equipo con experiencia y continuidad al crecer.

Identificar lupus discoide

• Lupus cutáneo crónico: placas persistentes eritematosas con escama adherente, tapones foliculares, atrofia, alteración pigmentaria y cicatriz. Predomina en cara, orejas y cuero cabelludo.
• Cabello: la inflamación folicular mantenida puede producir alopecia cicatricial irreversible; tratar pronto limita daño permanente. No confundir con alopecia difusa no cicatricial de otras causas.
• Extensión: localizado sobre cabeza y cuello o generalizado cuando compromete otras áreas; radiación ultravioleta, tabaco y trauma pueden agravarlo.
• Relación sistémica: el lupus discoide puede aparecer solo o acompañar lupus sistémico; no se debe diagnosticar LES únicamente por la lesión cutánea.

Confirmación y evaluación inicial

• Biopsia: indicada para confirmar lesiones dudosas y distinguir psoriasis, tiña, liquen plano, queratosis actínica o neoplasia. Dermatología selecciona lesión y estudio histológico; la inmunofluorescencia puede aportar en casos elegidos.
• Interrogar: fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, fiebre, dolor pleurítico, síntomas neurológicos, edema y orina espumosa.
• Laboratorio dirigido: hemograma, creatinina y orina completa para buscar compromiso sistémico; ANA y otros anticuerpos según sospecha. ANA aislado no demuestra LES; resultado negativo no excluye lupus exclusivamente cutáneo.
• Derivación: dermatología para control cutáneo; reumatología si hay síntomas, citopenias, alteración renal u otros indicios sistémicos.

Tratamiento que evita cicatrices

• Fotoprotección: ropa, sombra y protector amplio espectro UVA/UVB de factor alto; abandonar tabaco. Evitar traumatizar o manipular las placas.
• Enfermedad localizada: corticoide tópico de potencia y duración elegidas por sitio; las placas resistentes pueden requerir infiltración. Tacrolimus o pimecrolimus pueden ser alternativas en áreas sensibles bajo supervisión.
• Extendida o refractaria: hidroxicloroquina es una opción sistémica habitual, con selección de dosis por peso y evaluación ocular; otros inmunomoduladores se reservan para especialista. No reemplazarla automáticamente por corticoide sistémico crónico.

Seguimiento y decisiones de examen

• Control: documentar actividad frente a cicatriz ya establecida, caída del cabello, adherencia y exposición solar. La cicatriz y la despigmentación residual no siempre representan inflamación activa.
• Lesión que cambia: ulceración persistente, crecimiento, sangrado o engrosamiento focal sobre una placa crónica exige valoración y eventual biopsia para descartar carcinoma.
• Embarazo: revisar fármacos y actividad junto al equipo tratante; no retirar por cuenta propia hidroxicloroquina indicada. Metotrexato y otros teratógenos requieren una estrategia diferente.
• Perla: placa descamativa con tapones foliculares, atrofia central y alopecia cicatricial orienta más a lupus discoide que a dermatitis seborreica.

Reconocer el patrón y su repercusión

• Base: enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo, con sebo, hiperqueratinización, Cutibacterium acnes y factores hormonales/genéticos. No se explica por suciedad ni requiere antibiótico en todos los casos.
• Lesiones: comedones abiertos/cerrados, pápulas, pústulas y nódulos; cara, pecho y espalda. Buscar cicatrices, hiperpigmentación y sufrimiento psicológico, que pueden justificar derivación aunque haya pocas lesiones.
• Formas intensas: conglobata con nódulos profundos, trayectos y cicatrices; fulminans con lesiones ulceradas y posible fiebre/artralgias necesita dermatología urgente.
• Historia: tratamientos y adherencia, fármacos, embarazo posible y signos de hiperandrogenismo. Estudios hormonales se seleccionan por irregularidad menstrual, hirsutismo u otros datos.

Elegir según lesiones y riesgo

Isotretinoína: eficacia con controles

• Seguridad: es muy teratógena; contraindicada en embarazo y lactancia. Excluir embarazo con pruebas y establecer anticoncepción eficaz desde un mes antes, durante y hasta un mes después del tratamiento.
• Seguimiento reproductivo: realizar pruebas según ficha y protocolo; no compartir medicación ni donar sangre durante tratamiento y el mes siguiente.
• Control: revisar antecedentes, perfil hepático y lípidos según situación, salud mental y posibles síntomas sexuales. Queilitis/xerosis son frecuentes; cefalea intensa con alteración visual, síntomas psiquiátricos o lesión hepática requieren evaluación.
• Interacciones: no combinar con tetraciclinas por riesgo de hipertensión intracraneana ni con suplementos de vitamina A. Retinoides tópicos y tetraciclinas también se evitan durante embarazo/planificación.
• Acné fulminans: puede requerir corticoide sistémico inicial e introducción cuidadosa de isotretinoína por especialista. No indicar automáticamente corticoide más isotretinoína más antibiótico, ni combinar isotretinoína y doxiciclina.

Reconocer rosácea y buscar el ojo

• Patrón: eritema centrofacial persistente o episodios de rubor, telangiectasias, ardor y posible inflamación papulopustular. Habitualmente no hay comedones; pueden coexistir rosácea y acné.
• Fenotipos: predominio vascular, inflamatorio, fimatoso u ocular; pueden superponerse. Rinofima es engrosamiento nasal y no demuestra alcoholismo.
• Mecanismos: alteración neurovascular e inmune, predisposición y microbiota, incluido Demodex. Su presencia no obliga a diagnosticar parasitosis ni usar permetrina a todos.
• Ojo: sequedad, sensación de arenilla, blefaritis o chalaziones; queratitis y úlcera corneal amenazan visión. Dolor, fotofobia o disminución visual requieren valoración oftalmológica urgente.

Tratar la manifestación predominante

Cuidados, límites y seguimiento

• Base: limpieza suave, hidratación y fotoprotección; identificar desencadenantes personales como sol, calor, alcohol o comidas picantes sin prohibiciones indiscriminadas.
• Precaución: evitar corticoides tópicos faciales de uso prolongado. Tacrolimus o isotretinoína no son tratamiento general de primera línea; isotretinoína queda para casos seleccionados y con controles reproductivos.
• Reevaluar: respuesta se mide en semanas, con fotografías clínicas y síntomas si es útil. Unilateralidad marcada, fotosensibilidad sistémica o presentación atípica obligan a revisar lupus, dermatitis u otras causas.
• Embarazo: seleccionar medicamentos compatibles; no extrapolar doxiciclina o isotretinoína. No confundir disponibilidad internacional de una formulación con indicación o acceso garantizado en Chile.

Habones y duración

• Lesión: elevación pruriginosa, variable, evanescente; cada habón suele durar menos de 24 horas y no deja cicatriz. Puede acompañarse de angioedema, más profundo y duradero. Dermatografismo es una forma inducible.
• Curso: aguda hasta seis semanas; si persiste o recurre más de seis semanas se considera crónica. No esperar seis meses para reclasificar.
• Causas: infecciones, alimentos, fármacos o estímulos físicos; muchos episodios no tienen causa identificada. Urticaria no equivale automáticamente a alergia alimentaria.

Diferencias que cambian la conducta

Tratamiento si no hay anafilaxia

• Primera línea: antihistamínico H1 de segunda generación, por ejemplo cetirizina 10 mg/día en adulto; ajustar a edad, función renal y ficha del medicamento. Evitar sedantes como elección rutinaria.
• Evaluación: historia y exploración suelen bastar en episodio agudo simple. No solicitar de rutina paneles alimentarios ni indicar dietas amplias de exclusión. Retirar el desencadenante demostrado.
• Persistencia: revisar diagnóstico, adherencia y factores agravantes, incluidos AINE. En crónica, la guía chilena contempla aumentar el mismo H1 hasta cuatro veces bajo supervisión; no es una instrucción universal para niños ni automedicación.
• Escalar: omalizumab y otros tratamientos corresponden a urticaria crónica refractaria especializada. Corticoides sistémicos no son mantenimiento y su rescate breve se individualiza; angioedema aislado no exige añadirlos automáticamente.

Angioedema: pensar en el mecanismo

• Histaminérgico: suele ser rápido y acompañar habones; si hay anafilaxia se trata como tal.
• Bradicinina: IECA o déficit/disfunción de C1 inhibidor pueden producir edema sin prurito ni habones, incluso dolor abdominal recurrente. Antihistamínicos, corticoides y adrenalina suelen ser ineficaces frente al mecanismo puro.
• Prioridad: asegurar valoración de vía aérea y atención urgente si lengua/laringe comprometidas. Suspender IECA causal y derivar para tratamiento específico; C4 y C1 inhibidor ayudan en estudio hereditario/adquirido, sin retrasar atención.

Reconocer prúrigo por picaduras

• Patrón: brotes de pápulas muy pruriginosas, a veces con vesícula o punto central; predominan áreas expuestas, aunque nuevas reacciones pueden aparecer en otras zonas. Frecuente en niños sensibilizados a picaduras.
• Historia: pulgas, chinches, mosquitos, mascotas, viajes y vivienda; personas convivientes pueden no reaccionar igual. Las lesiones duran días, a diferencia de cada habón urticarial.
• Diferenciales: sarna si prurito nocturno/convivientes y distribución compatible; impétigo si sobreinfección; varicela u otras erupciones según clínica. No atribuir lesiones necróticas automáticamente a una araña.

Aliviar y controlar la exposición

• Medidas: frío local, evitar rascado, uñas cortas, higiene y control ambiental responsable, incluyendo tratamiento veterinario de mascotas si corresponde. Repelente adecuado a edad y protección física.
• Síntomas: corticoide tópico breve de potencia apropiada y antihistamínico oral no sedante si prurito importante, con dosis por edad/peso. No aplicar insecticidas domésticos directamente en la piel.
• Antibiótico: no se indica por enrojecimiento o prurito aislados; reservar para infección bacteriana documentada clínicamente. Buscar fiebre, dolor creciente, pus o expansión compatible.
• Urgencia: disnea, edema de lengua o síncope tras picadura sugieren anafilaxia; dolor intenso, necrosis o deterioro general requieren atención inmediata.

Nódulos dentro de un circuito de prurito

• Clínica: nódulos firmes, excoriados e intensamente pruriginosos, a menudo simétricos en superficies extensoras. El rascado perpetúa inflamación, pero no explica por sí solo toda la enfermedad.
• Mecanismo: trastorno neuroinmunológico crónico; puede coexistir atopia o enfermedad sistémica. No es simplemente una reacción alérgica a insectos ni debe etiquetarse como autoinmunidad obligatoria.
• Evaluar: sueño, salud mental, medicamentos y causas de prurito; seleccionar estudios renales, hepáticos, hematológicos u otros por historia. Biopsia si lesión atípica o duda diagnóstica.

Plan para piel y prurito

• Base: emolientes, reducción del trauma, protección de lesiones y tratar causas coexistentes. Los antihistamínicos solos suelen ser insuficientes.
• Local: corticoides tópicos potentes por tiempo y zona, a veces oclusión o tratamiento intralesional especializado.
• Extenso o refractario: fototerapia UVB y tratamientos sistémicos o biológicos seleccionados por dermatología; valorar seguridad y acceso. Controlar picor y aparición de nuevas lesiones además del aspecto de nódulos.

Reconocer la profundidad

• Impétigo: erosiones con costras melicéricas; la forma ampollar produce ampollas flácidas por toxinas de Staphylococcus aureus. También participa Streptococcus pyogenes. Es frecuente sobre excoriaciones, eczema o picaduras.
• Ectima: úlcera cubierta por costra adherente, más profunda y con riesgo de cicatriz. Foliculitis: pústulas centradas por pelo; furúnculo: infección folicular profunda y dolorosa. Carbunco estafilocócico: conglomerado de furúnculos.
• Erisipela: placa caliente, dolorosa, de borde más elevado y definido; celulitis: inflamación profunda de bordes menos nítidos. Buscar puerta de entrada, edema y tiña interdigital.

Manejo ambulatorio orientativo

Seguimiento y prevención

• Evolución: delimitar el eritema, elevar la extremidad y controlar dolor. La coloración puede tardar en desaparecer; empeoramiento sistémico o falta de mejoría obliga a revisar diagnóstico, foco y adherencia.
• Evitar errores: dermatitis por estasis bilateral no equivale a celulitis. Un quiste roto puede estar inflamado sin infección. No añadir cobertura para S. aureus resistente a meticilina automáticamente a toda celulitis no purulenta.
• Prevenir: higiene de manos, cubrir lesiones exudativas, no compartir toallas y tratar puertas de entrada. Infección periocular, recién nacido, sepsis o sospecha necrosante requieren evaluación urgente.

Piel, pelo y uñas: no requieren el mismo tratamiento

• Tiña corporal: placa anular con borde activo descamativo y aclaramiento central; puede ser poco típica después de corticoides. Tiña crural suele respetar el escroto; candidiasis puede comprometerlo y producir lesiones satélite.
• Tiña pedis: maceración interdigital, descamación plantar o vesículas. Puede actuar como puerta de entrada para celulitis; revisar calzado, humedad y uñas.
• Tiña capitis: descamación, pelos rotos, puntos negros o alopecia en placas; querion es una forma inflamatoria tumefacta con riesgo de alopecia cicatricial. Examinar contactos y posible exposición a animales.

Elegir la vía y prevenir daño

• Tiña localizada: terbinafina o azol tópicos según localización y formulación; completar el curso indicado y mantener seca la zona. Evitar combinaciones rutinarias con corticoides potentes, que enmascaran y extienden la infección.
• Pelo: tiña capitis requiere antifúngico oral; griseofulvina o terbinafina se seleccionan según especie, peso y disponibilidad. El champú antifúngico solo reduce transmisión y nunca sustituye el tratamiento sistémico. Derivar querion prontamente.
• Uñas: terbinafina oral suele ser opción en dermatofitos; evaluar hepatopatía, interacciones y exámenes basales. Las lacas sirven en casos superficiales o limitados. La uña sana tarda meses en crecer; no declarar fracaso precoz.
• Embarazo: preferir manejo tópico cuando corresponde y posponer tratamientos sistémicos electivos de uñas; toda indicación oral requiere evaluación específica.

Pitiriasis versicolor

• Patrón: proliferación de Malassezia; máculas hipo o hiperpigmentadas en tronco y hombros, con escama fina que aparece al raspar suavemente, o signo del uñetazo. El KOH muestra levaduras e hifas cortas.
• Manejo: azol tópico o champú de sulfuro de selenio según pauta; enfermedad extensa o recurrente puede requerir azol oral supervisado. Evitar ketoconazol oral por toxicidad. Controlar humedad y sudor, y usar fotoprotección.
• Evolución: la descamación mejora antes que el color; la pigmentación puede demorar semanas o meses en normalizarse. La recurrencia no implica mala higiene y puede requerir prevención tópica individualizada.

Reconocer candidiasis sin confundir colonización

• Vulvovaginitis: prurito intenso, eritema, edema, fisuras, disuria externa y flujo blanco grumoso; estos hallazgos no son exclusivos. El pH vaginal suele permanecer menor de 4,5.
• Factores asociados: antibióticos recientes, embarazo, diabetes mal controlada e inmunosupresión. Muchos episodios ocurren sin desencadenante identificable; no asumir una infección de transmisión sexual.
• Balanitis candidiásica: glande y prepucio eritematosos, prurito y pequeñas lesiones periféricas. Si recurre, investigar diabetes y diagnósticos alternativos; no retraer forzadamente un prepucio estrecho.

Confirmar y clasificar

• Evaluación: examen vulvovaginal y microscopía de secreción con solución salina/KOH si está disponible. Un cultivo positivo aislado sin síntomas no obliga a tratar.
• Complicada: síntomas intensos, recurrencia, especie no albicans o huésped inmunocomprometido. Solicitar cultivo o prueba validada para identificar especie y considerar susceptibilidad ante persistencia.
• Diferenciales: vaginosis bacteriana, tricomoniasis, dermatitis irritativa y liquen escleroso. Dolor pélvico, fiebre, úlcera o secreción uretral requieren otra evaluación y no deben atribuirse automáticamente a Candida.

Tratamiento según contexto

Reevaluar y aconsejar

• Persistencia: no encadenar tratamientos sin examen. En enfermedad severa o inmunosupresión suelen requerirse pautas más prolongadas; Candida no albicans necesita manejo dirigido, no repetir automáticamente fluconazol.
• Parejas: no tratar sistemáticamente a parejas asintomáticas. Una pareja con balanitis sí puede beneficiarse de tratamiento; evaluar otras ITS según antecedentes y hallazgos.
• Cuidados: evitar duchas vaginales y productos irritantes. Algunas cremas vaginales debilitan preservativos de látex; revisar el prospecto. No hay evidencia suficiente para sustituir antifúngicos por probióticos o remedios caseros.

Sospecha clínica de escabiosis

• Patrón: prurito predominantemente nocturno con otros convivientes afectados; pápulas, excoriaciones y surcos en espacios interdigitales, muñecas, axilas, cintura, areolas o genitales. Puede coexistir impétigo.
• Lactantes y mayores: distribución menos típica; pueden afectarse palmas, plantas y cuero cabelludo. La ausencia de prurito intenso no excluye sarna en personas frágiles o inmunodeprimidas.
• Confirmación: dermatoscopía o identificación de ácaros, huevos o heces en raspado. Un examen negativo no descarta una sospecha clínica alta; diferenciar eczema, picaduras, prúrigo y pediculosis.

Tratar piel completa y repetir correctamente

• Primera opción habitual: permetrina al 5%; cubrir toda la piel indicada, incluidos pliegues, espacios interdigitales, genitales y debajo de uñas. En adulto, desde cuello hacia abajo; en lactantes y personas con compromiso cefálico, incluir cabeza evitando ojos y boca.
• Aplicación: dejar 8-14 horas y lavar; repetir aproximadamente a los 7 días. Reaplicar en manos si se lavan durante el período de exposición. Seguir la ficha del producto y asegurar cantidad suficiente.
• Edad y embarazo: permetrina es una opción habitual en embarazo y desde los 2 meses. En lactantes menores se requiere pauta pediátrica, como azufre precipitado formulado; no improvisar concentraciones.
• Ivermectina: alternativa oral de 200 microgramos/kg por dosis, dos dosis separadas 7-14 días. Evitar su uso habitual en embarazo y niños menores de 15 kg, donde la seguridad no está establecida; evaluar interacciones.

Distinguir prurito residual de fracaso

• Después del tratamiento: el prurito puede durar semanas; usar emolientes y tratamiento sintomático indicado. La persistencia aislada de picazón no justifica repetir indefinidamente escabicidas.
• Reevaluar: nuevos surcos, nuevas lesiones o síntomas persistentes más allá de 2-4 semanas sugieren reinfestación, aplicación incompleta o diagnóstico alternativo.
• Sarna costrosa: placas hiperqueratósicas extensas y gran carga parasitaria; es muy contagiosa. Requiere aislamiento de contacto, manejo especializado y combinación de tratamiento tópico y oral.

Identificar el parásito y su localización

• Pediculosis capitis: prurito del cuero cabelludo, excoriaciones occipitales o retroauriculares y piojos vivos. La transmisión es principalmente cabeza a cabeza; no demuestra falta de higiene.
• Diagnóstico: buscar ninfas o adultos con peinado húmedo y peine fino. Las liendres se adhieren al pelo; las alejadas del cuero cabelludo pueden estar vacías o muertas. Caspa y residuos se desprenden más fácilmente.
• Pediculosis corporis: piojos en costuras de ropa, asociados a dificultad de acceso a baño y ropa limpia. Priorizar cambio y lavado de prendas; considerar enfermedades transmitidas por piojos ante fiebre.
• Pediculosis pubis: ladillas y liendres en pelo púbico u otras áreas de pelo grueso. Investigar contactos sexuales y ofrecer estudio de otras ITS; afectación de pestañas requiere manejo específico.

Tratar infestación activa

• Cabeza: permetrina al 1% es una opción desde los 2 meses, según formulación disponible. Aplicar siguiendo exactamente tiempo y modo del producto; a menudo requiere segunda aplicación alrededor del día 9.
• Apoyo: retirar piojos y liendres con peine fino, revisar cuero cabelludo y contactos. Evitar acondicionador antes de productos cuya eficacia se reduce por este; no mezclar pediculicidas.
• Si persiste: confirmar piojos vivos, técnica correcta y reinfestación antes de atribuir resistencia. Tras fracaso de una pauta completa, elegir otro mecanismo según edad, disponibilidad y prescripción.
• Seguridad: evitar ivermectina oral en embarazo o menores de 15 kg. No utilizar lindano de rutina, ni kerosene, insecticidas domésticos o preparados veterinarios.

Contactos, ropa y escuela

• Familia: revisar convivientes y tratar infestaciones activas; también considerar tratamiento de quienes comparten cama. En ladillas, tratar parejas del último mes y evitar relaciones hasta resolver infestación.
• Textiles: lavar y secar con calor ropa de cama y prendas recientemente usadas; limpiar peines. La limpieza excesiva y la fumigación no aportan beneficios.
• Escuela: las liendres aisladas no son criterio razonable de exclusión prolongada. Iniciar tratamiento y seguir recomendaciones sanitarias locales; reducir el estigma y el contacto directo de cabezas.

Derivar cuando cambia el riesgo

• Ojos o pestañas: no aplicar champú pediculicida cerca de la córnea; valoración profesional.
• Complicaciones: fiebre, impetiginización extensa, adenopatías dolorosas o prurito persistente requieren examen. En lesiones genitales infantiles evaluar contexto y protección del niño sin inferir por sí solas una vía de transmisión.

Reconocer verrugas por VPH

• Vulgares: pápulas hiperqueratósicas de superficie rugosa, frecuentes en manos y dedos. Los puntos negros corresponden a capilares trombosados.
• Plantares: interrumpen las líneas de la piel y pueden doler al comprimir lateralmente; el callo suele conservar dermatoglifos. Las planas son pequeñas y lisas; las filiformes tienen prolongaciones finas.
• Anogenitales: lesiones papilomatosas o verrugosas, aisladas o agrupadas. Las verrugas suelen relacionarse con tipos de VPH de bajo riesgo; su presencia no equivale a cáncer.
• Confirmación: habitualmente clínica. Biopsiar o derivar lesión pigmentada irregular, indurada, fija, ulcerada, sangrante, de crecimiento rápido o resistente, especialmente en inmunosupresión.

Elegir entre observación y tratamiento

• Verruga no genital: puede observarse si no molesta, pues muchas remiten espontáneamente. Explicar que el tratamiento toma semanas y que puede haber recidivas.
• Ácido salicílico: opción tópica habitual para verrugas comunes o plantares; aplicar solo sobre la lesión, protegiendo piel sana y según concentración indicada. No usar en cara, mucosas o genitales ni sin evaluación en pie diabético o mala circulación.
• Crioterapia: alternativa aplicada por personal capacitado; puede requerir sesiones repetidas, causar dolor, ampolla y cambios de pigmentación. Considerar edad, localización y tolerancia.
• Lesión dudosa: no destruirla antes de obtener diagnóstico; el tratamiento cosmético de una lesión maligna retrasa la atención.

Condilomas: manejo por sitio y embarazo

• Opciones: crioterapia, ácido tricloroacético por profesional o tratamiento tópico prescrito, como imiquimod o podofilotoxina, según lesión, sitio y disponibilidad. Ninguna opción elimina toda infección latente por VPH.
• Embarazo: evitar podofilina, podofilotoxina y sinecatequinas; imiquimod generalmente se evita por datos limitados. Preferir alternativas profesionales apropiadas, como crioterapia.
• Sitios internos: lesión cervical, intraanal o uretral requiere evaluación dirigida; no extrapolar productos cutáneos a mucosas. Examinar y ofrecer pruebas para otras ITS según riesgo.

Prevención y seguimiento

• Educación: no cortar ni arrancar las verrugas; evitar compartir instrumentos de depilación o limado. Los preservativos reducen exposición, pero no cubren toda la piel susceptible.
• Vacuna: previene infección por tipos incluidos, no trata verrugas ya presentes. Mantener vacunación y tamizaje cervical conforme al programa chileno; un condiloma aislado no indica por sí solo controles cervicales más frecuentes.
• Derivación: inmunosupresión, múltiples recidivas, diagnóstico incierto, compromiso funcional o sospecha de neoplasia.

Vesículas agrupadas y recidivantes

• Clínica: ardor o dolor seguido de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evolucionan a erosiones y costras. HSV-1 y HSV-2 pueden comprometer boca o genitales; la ubicación no identifica por sí sola el tipo viral.
• Primoinfección oral: gingivoestomatitis dolorosa, fiebre y dificultad para alimentarse, especialmente en niños. Evaluar hidratación. La recidiva labial suele ser más localizada.
• Panadizo herpético: dedo doloroso con vesículas; no incidir como si fuera un absceso bacteriano. Eczema herpético: erosiones o vesículas monomorfas diseminadas sobre eczema, con dolor y posible fiebre.

Confirmar cuando la presentación lo exige

• Prueba preferente: PCR/NAAT de lesión reciente para herpes genital o atípico; el rendimiento baja cuando la lesión cicatriza. El cultivo es una alternativa menos sensible.
• Serología: tiene indicaciones seleccionadas y limitaciones; una IgM de HSV no confirma un episodio reciente y no se recomienda. Ofrecer prueba de VIH ante herpes genital y evaluar otras causas de úlcera.
• Urgencia: ojo rojo doloroso, fotofobia o disminución visual; recién nacido; alteración de conciencia; diseminación o inmunosupresión importante. No iniciar corticoide ocular sin evaluación oftalmológica.

Antivirales: ejemplos en adulto con función renal normal

Cuidar al paciente y evitar transmisión

• Labial leve: analgesia, hidratación y evitar manipulación; valorar antiviral temprano en episodios importantes. Los antivirales reducen duración y recidivas, pero no eliminan la latencia.
• Embarazo: consultar prontamente por primer episodio, especialmente cercano al parto; coordinar manejo obstétrico para prevenir herpes neonatal. Aciclovir puede usarse cuando está indicado.
• Consejería: evitar besos o relaciones con contacto de la zona durante lesiones o pródromos. Existe eliminación viral asintomática; preservativos y supresión reducen, pero no anulan, transmisión. No besar a recién nacidos con lesiones labiales.

Reconocer el dermatoma y las complicaciones

• Reactivación: el virus varicela-zóster permanece latente y causa dolor, ardor o hipersensibilidad, seguido de vesículas agrupadas en un dermatoma, habitualmente unilateral y sin cruzar la línea media.
• Diferenciales: herpes simplex recurrente, dermatitis de contacto y dolor radicular sin lesiones. La PCR de una vesícula ayuda cuando el patrón es atípico, diseminado o aparece en un huésped inmunocomprometido.
• Neuralgia posherpética: dolor que persiste más de 90 días desde el inicio del exantema; su riesgo aumenta con edad y gravedad. No confundir persistencia de dolor con actividad viral continua.

Antiviral y control del dolor

• Oportunidad: iniciar idealmente durante las primeras 72 horas. Tratar también más tarde si siguen apareciendo vesículas o existe compromiso ocular, inmunosupresión o enfermedad complicada; no descartar tratamiento solo por el reloj.
• Adulto sin insuficiencia renal: ejemplo de pauta es valaciclovir 1 g oral cada 8 horas por 7 días; alternativa aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7 días. Ajustar por función renal y asegurar hidratación.
• Analgesia: paracetamol o antiinflamatorio si son apropiados; dolor neuropático persistente puede requerir gabapentinoide o antidepresivo seleccionado, considerando sedación, caídas e interacciones.
• Límites: los antivirales favorecen recuperación, pero no garantizan prevenir neuralgia. No usar corticoides sistémicos de rutina ni como monoterapia antiviral.

Contagio, cuidado local y prevención

• Transmisión: una persona susceptible expuesta puede desarrollar varicela. Cubrir lesiones, higiene de manos y evitar contacto con embarazadas no inmunes, recién nacidos e inmunodeprimidos hasta que todas estén en costra.
• Cuidados: mantener lesiones limpias y secas; no usar antibióticos sin infección bacteriana agregada. En diseminación o inmunosupresión seguir precauciones hospitalarias correspondientes.
• Vacunación: la vacuna recombinante previene nuevos episodios y complicaciones en grupos indicados; no trata el episodio actual. Verificar indicación y acceso en Chile sin asumir cobertura universal.

Diagnóstico por la pápula umbilicada

• Morfología: pequeñas pápulas firmes, brillantes, perladas o del color de la piel, con depresión central. Son causadas por un poxvirus; suelen agruparse en tronco, pliegues y extremidades.
• Transmisión: contacto directo, autoinoculación por rascado y objetos compartidos. Es frecuente en niños y en piel atópica; en adultos, lesiones genitales pueden adquirirse por contacto sexual.
• Evolución: suele resolverse espontáneamente en meses, aunque algunos casos duran años. El enrojecimiento de una lesión puede acompañar la respuesta inmune previa a desaparecer y no prueba infección bacteriana.
• Duda diagnóstica: verrugas, milia y otras pápulas pueden parecerse. Lesiones grandes, numerosas o atípicas, especialmente faciales en adultos, requieren evaluar inmunosupresión y considerar biopsia.

Observar también es una conducta terapéutica

• Niño inmunocompetente: explicar evolución, evitar rascado y controlar dermatitis asociada. Si las lesiones son pocas y no molestan, la observación suele ser suficiente.
• Tratamiento activo: considerar por síntomas, eczema difícil, autoinoculación persistente, impacto importante, localización genital o inmunosupresión. Discutir beneficio frente a dolor, cicatriz y alteración de pigmentación.
• Procedimientos: crioterapia o curetaje por personal entrenado, seleccionando edad y tolerancia; no indicar extracción casera ni exprimir el centro. Tratamientos tópicos específicos dependen de disponibilidad y evaluación.
• Evitar: imiquimod no se recomienda en niños por falta de beneficio demostrado y efectos adversos. Antibióticos solo si existe sobreinfección bacteriana, no para eliminar el virus.

Cuidados que limitan autoinoculación

• Piel: mantener uñas cortas, no rasurar sobre lesiones y usar emolientes si hay eczema. Cubrirlas cuando exista contacto deportivo o exposición directa, evitando maceración continua.
• Objetos: no compartir toallas, esponjas, máquinas de afeitar ni ropa en contacto directo con lesiones. Higiene habitual de manos; no es necesario desinfectar de manera agresiva toda la casa.
• Vida diaria: no excluir automáticamente de escuela o jardín por moluscos; se pueden adaptar actividades y cubrir lesiones, siguiendo orientaciones sanitarias locales.

Derivación y evaluación del contexto

• Ocular: lesión palpebral con conjuntivitis persistente requiere oftalmología.
• Adulto con lesiones genitales: ofrecer evaluación de otras ITS según riesgo y aconsejar evitar contacto directo hasta resolución. El preservativo no cubre toda el área afectada.
• Inmunosupresión: valorar VIH u otras causas según antecedentes; la recuperación inmunitaria es parte del tratamiento. En niños, la localización genital requiere evaluación cuidadosa del contexto, sin atribuir automáticamente abuso.

Confirmar despigmentación y extensión

• Lesión: mácula blanca bien delimitada, sin descamación, por pérdida funcional/destrucción de melanocitos. Puede afectar zonas periorificiales, manos, pies, pliegues y genitales; segmentario y no segmentario tienen patrones diferentes.
• Evaluación: lámpara de Wood ayuda a delimitar; registrar extensión, progresión, pelo blanco y efecto emocional. No es contagioso y el estrés no explica por sí solo su origen.
• Asociaciones: preguntar por enfermedad tiroidea y otras autoinmunes. Evaluación tiroidea según guía, antecedentes y contexto; evitar paneles indiscriminados sin interpretación.

Opciones y limitaciones

• Base: educación, fotoprotección, camuflaje si se desea y apoyo psicológico. La piel despigmentada se quema fácilmente.
• Localizado: corticoide tópico por periodos y potencia adecuados o tacrolimus, especialmente en zonas sensibles; vigilar atrofia y evitar corticoide potente continuo en cara.
• Extenso o progresivo: UVB de banda estrecha y otras intervenciones especializadas. Ruxolitinib tópico es una opción internacional seleccionada; confirmar indicación y acceso local. No equiparar UVA/PUVA con primera elección rutinaria.
• Seguimiento: repigmentación es lenta, variable y suele ser peor en regiones acrales. Crecimiento rápido o impacto importante justifican derivación, aunque la superficie sea pequeña.

Manchas claras: buscar escama y contexto

Conductas en hipopigmentación

• Pitiriasis alba: emolientes, fotoprotección y corticoide suave breve si inflamación; explicar que el color puede tardar meses o más en recuperarse. No requiere antimicótico si el patrón es típico.
• Nevo anémico: contraste disminuye al presionar piel vecina, sin pérdida real de pigmento; observar si confirmado y sin otros hallazgos que justifiquen estudio.
• Nevo con halo: en niño con lesión central simétrica puede observarse; lesión central atípica, cambio reciente o presentación inusual necesita dermatoscopia/biopsia seleccionada. Puede coexistir vitiligo; no tranquilizar solo porque hay halo.
• Después de inflamación: hipo o hiperpigmentación pueden persistir tras resolver dermatitis o infección; distinguir actividad de secuela antes de repetir tratamiento.

Manchas oscuras: causas y prevención

• Melasma: pigmento facial marrón bilateral, asociado a predisposición, luz y hormonas. Fotoprotección amplia, incluida luz visible con productos pigmentados, y tratamientos tópicos seleccionados; evitar mezclas despigmentantes sin control.
• Posinflamatoria: tratar causa y proteger del sol; procedimientos irritantes pueden agravarla. Hidroquinona/retinoides se valoran por tiempo, zona y embarazo, no como fórmula universal.
• Otras pistas: acantosis nigricans es engrosamiento aterciopelado, usualmente en pliegues; evaluar contexto metabólico. Pigmentación difusa nueva con síntomas sistémicos exige descartar causas endocrinas o medicamentosas.
• Alarma: una lesión pigmentada asimétrica o que cambia sigue la ruta de melanoma. No destruirla con láser o despigmentante antes de aclarar diagnóstico.

Patrones principales

Androgenética: expectativas y precauciones

• Minoxidil tópico: requiere uso continuo y meses para valorar respuesta; puede irritar o aumentar transitoriamente caída inicial. No prometer recuperación completa. Evitarlo durante embarazo, planificación gestacional y lactancia.
• Tratamiento hormonal: finasterida en varones seleccionados; dutasterida o antiandrógenos tienen indicaciones/regulación particulares y se individualizan. Revisar efectos sexuales y contraindicación durante embarazo; no manejar comprimidos triturados de finasterida en gestantes.
• Mujer: buscar hiperandrogenismo cuando existen signos; anticonceptivo antiandrogénico no es obligatorio para toda alopecia. Trasplante y camuflaje se seleccionan según estabilidad, disponibilidad y preferencia.

Areata y cicatricial: no esperar por defecto

• Areata: puede repoblar espontáneamente, pero curso es impredecible. Afectación extensa, especialmente ≥50% del cuero cabelludo, pérdida de cejas/pestañas o impacto psicológico requieren atención especializada; inmunoterapia y JAK son opciones internacionales seleccionadas con evaluación de riesgos.
• Cicatricial: lupus, liquen planopilar y otras inflamaciones pueden destruir folículos; el objetivo temprano es detener actividad. Peluca/camuflaje ayudan, pero no reemplazan tratar enfermedad activa.
• Acompañamiento: revisar salud mental y expectativas; no atribuir toda areata al estrés ni considerar toda caída difusa como androgenética.

Identificar una distribución fotosensible

• Patrón: eritema, pápulas, eccema o ampollas en cara, escote, dorso de manos y otras áreas expuestas; el respeto de zonas cubiertas o sombreadas ayuda a reconocerlo.
• Historia: intervalo entre luz y lesión, estación del año, exposición a través de ventanas, productos cutáneos, plantas y medicamentos. Preguntar por dolor, prurito, fragilidad y síntomas sistémicos.
• Diferenciales: lupus, dermatomiositis, porfirias, urticaria solar y erupción polimorfa lumínica; la fotosensibilidad no identifica por sí sola una causa.

Fototoxicidad y fotoalergia

Plantas y medicamentos: distinguir el mecanismo

• Limón o lima: furocumarinas y radiación UVA pueden producir fitofotodermatitis, con formas lineales, salpicaduras o huellas y pigmentación posterior; es fototoxicidad, no alergia obligatoria.
• Litre: causa clásica de dermatitis alérgica de contacto en Chile; no se debe clasificar automáticamente como fotoalérgica ni asumir que necesita sol para aparecer.
• Fármacos: revisar principio activo y cronología, no sólo la familia. Doxiciclina es un ejemplo relevante; retinoides como isotretinoína requieren precaución solar por fragilidad e irritación, sin atribuir todo caso al mismo mecanismo.

Erupción polimorfa lumínica

• Presentación: brotes pruriginosos de pápulas, placas o vesículas horas o días después del sol, frecuentemente en primavera o primeras exposiciones; cada persona suele repetir una morfología semejante.
• Conducta: fotoprotección, reducción de exposición desencadenante y corticoide tópico breve si inflamatoria. En casos recurrentes intensos, dermatología puede indicar fototerapia preventiva supervisada.
• No confundir: los habones que aparecen en minutos y desaparecen rápidamente orientan a urticaria solar; ampollas crónicas con fragilidad dorsal requieren considerar porfiria.

Manejo y criterios de derivación

• Inicial: retirar o sustituir el desencadenante cuando sea clínicamente seguro, lavar la sustancia de contacto, usar ropa y protector UVA/UVB de factor alto. Evitar nueva exposición mientras se resuelve.
• Sintomático: emolientes, compresas frías y corticoide tópico adecuado; manejar ampollas o quemadura según extensión. No suspender medicamentos esenciales sin plan alternativo.
• Derivar: cuadro persistente o grave, duda diagnóstica, síntomas sistémicos, sospecha de lupus o porfiria, o necesidad de fotopruebas. Fiebre, piel dolorosa extensa y erosiones mucosas obligan a descartar una reacción farmacológica grave.

Frío más lesiones acrales

• Clínica: pápulas, placas o nódulos rojos/violáceos, pruriginosos o dolorosos, en dedos de manos/pies tras frío húmedo no congelante. Pueden durar más de un día y recurrir en invierno.
• Diferenciar: Raynaud produce cambios de color episódicos; congelación implica daño por frío extremo. Necrosis, pulsos alterados o dolor intenso obligan a descartar isquemia u otra causa.
• Secundaria: persistencia fuera de época fría, ulceración, síntomas sistémicos o presentación atípica sugieren lupus, alteraciones hematológicas o crioproteínas. Hemograma/ANA y otros estudios se eligen según sospecha, no siempre a toda lesión típica.

Prevenir recurrencia y escalar

• Base: abrigo seco, guantes/calzado adecuado, calentamiento gradual y evitar tabaco. No acercar piel insensible a calor intenso.
• Manejo: suele mejorar al evitar frío; síntomas persistentes o lesiones complicadas requieren valoración. Vasodilatadores, como nifedipino, se individualizan por beneficio incierto y riesgo de hipotensión.
• Seguimiento: revisar curación y signos de infección; una lesión que no sigue el patrón esperado necesita replantear diagnóstico y eventual biopsia.

Nódulos dolorosos: dos patrones

Eritema nodoso: buscar el desencadenante

• Clínica: nódulos sensibles, calientes, mal delimitados y profundos; puede haber fiebre, malestar y artralgias. No corresponde a un absceso para drenar.
• Búsqueda: infección estreptocócica reciente, tuberculosis según riesgo, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, embarazo y medicamentos. Individualizar hemograma/reactantes, estudio faríngeo, radiografía de tórax y pruebas dirigidas.
• Biopsia: reservar para presentación atípica, persistente o diagnóstico incierto; debe alcanzar tejido subcutáneo. Una biopsia superficial puede omitir la paniculitis.
• Manejo: tratar causa, reposo relativo, elevar piernas y analgesia/AINE si procede. Corticoides sistémicos solo seleccionados tras excluir infección relevante, especialmente TB; yoduro potásico no es una receta rutinaria y requiere supervisión.

Eritema indurado: no omitir tuberculosis

• Evaluación: nódulos violáceos posteriores, recurrentes y ulcerados justifican biopsia profunda y búsqueda de infección o enfermedad vascular/inflamatoria según contexto.
• TB: investigar con historia, examen, imagen y estudios apropiados. Un IGRA o PPD positivo demuestra sensibilización, no confirma por sí solo que toda lesión sea tuberculosa.
• Conducta: si se establece tuberculosis asociada, coordinar tratamiento antituberculoso combinado en la red/PROCET conforme norma chilena. No dar monoterapia ni solo antiinflamatorios para la causa.
• Diferenciales: infección profunda, tromboflebitis, vasculitis y otras paniculitis; dolor intenso, fiebre o necrosis rápida requieren evaluación urgente.

Úlcera inflamatoria que puede parecer infección

• Patrón: pápula o pústula dolorosa que ulcera y progresa, con borde violáceo socavado; frecuente en piernas, también tronco o alrededor de estomas.
• Patergia: trauma puede desencadenar o agravar la lesión. No confundir su nombre con una piodermia bacteriana común.
• Asociaciones: enfermedad inflamatoria intestinal, artritis, neoplasias hematológicas o ausencia de enfermedad demostrada. Preguntar por síntomas digestivos, articulares y generales.

Excluir imitadores sin agravar la lesión

• Prioridad: valoración dermatológica urgente y analgesia. Infección profunda/necrosante, vasculitis, úlcera vascular y tumor pueden imitarlo.
• Muestra: biopsia del borde activo con profundidad adecuada, más cultivos seleccionados, ayuda a excluir alternativas; histología no siempre es específica. Explicar riesgo de patergia, sin omitir una muestra necesaria.
• Cirugía: evitar desbridamiento agresivo rutinario de una lesión sospechosa no aclarada. Si el cuadro indica infección necrosante, la cirugía urgente no debe retrasarse por atribuirlo a pioderma.

Tratar según extensión y causa

• Cuidados: curaciones atraumáticas y control del dolor; antimicrobianos solo si existe infección asociada.
• Inflamación: lesiones limitadas pueden responder a corticoide tópico potente o tacrolimus; formas extensas suelen precisar corticoide sistémico, ciclosporina u otras opciones especializadas.
• Control: tratar enfermedad asociada y vigilar reducción del dolor, actividad del borde y cierre. Inmunosupresión exige evaluar infección y toxicidad.

Evaluar gravedad y confirmar el mecanismo

• Primero: extensión, dolor, fiebre, deshidratación, infección y compromiso oral, ocular, genital o respiratorio. Ampollas extensas, erosiones mucosas importantes o mal estado general requieren atención urgente.
• Diagnóstico: para sospecha autoinmune suelen tomarse dos muestras: lesión reciente para histología y piel perilesional aparentemente sana para inmunofluorescencia directa. Coordinar medio de transporte; la muestra para inmunofluorescencia no va en formalina.
• Complementos: anticuerpos séricos específicos ayudan a confirmar y seguir actividad. Nikolsky orienta, pero no confirma ni excluye por sí solo; evitar fricción innecesaria sobre piel frágil.

Pénfigo frente a penfigoide

Tratamiento de las formas autoinmunes

• Pénfigo: requiere dermatología; corticoide sistémico y terapia ahorradora de corticoide según gravedad. Rituximab es una opción principal en enfermedad moderada o grave; evaluar infecciones y riesgos antes de inmunosupresión.
• Penfigoide: corticoide tópico muy potente puede controlar enfermedad cuando es factible aplicarlo; corticoide sistémico u otras opciones antiinflamatorias o inmunomoduladoras según extensión, fragilidad y comorbilidades.
• Soporte: curaciones no adherentes, analgesia, hidratación y nutrición; vigilar infección, sin antibióticos preventivos universales. Considerar complicaciones óseas, metabólicas e infecciosas de corticoides prolongados.

Epidermólisis bullosa hereditaria

• Mecanismo: grupo genético de fragilidad cutánea; el nivel de separación varía según la proteína afectada, no siempre se limita a la membrana basal. Puede manifestarse al nacer o más tarde con roce mínimo.
• Expresión: ampollas, erosiones y heridas recurrentes, con gravedad variable; las formas severas pueden afectar mucosas, alimentación, uñas, movilidad y nutrición.
• Manejo: equipo multidisciplinario, evitar trauma y adhesivos agresivos, curaciones atraumáticas, analgesia, nutrición y prevención de contracturas; diagnóstico molecular y consejo genético cuando se disponga.
• Actualización: existen terapias dirigidas y génicas aprobadas en algunos países para subtipos específicos; por ejemplo, beremagene geperpavec para heridas en EB distrófica con mutación COL7A1. No equivale a cura universal ni asegura acceso local.

Dermatitis herpetiforme

• Sospecha: pápulas y pequeñas vesículas agrupadas, simétricas y extremadamente pruriginosas en codos, rodillas, nalgas y otras superficies extensoras. Frecuentemente predominan excoriaciones por rascado.
• Relación: manifestación cutánea de enfermedad celíaca, incluso sin síntomas digestivos; no es herpes. Inmunofluorescencia de piel perilesional muestra depósitos granulares de IgA en papilas dérmicas.
• Estudio: serología celíaca e IgA total, con evaluación digestiva; tomar muestras antes de retirar gluten si la situación lo permite para no disminuir sensibilidad diagnóstica.
• Tratamiento: dieta estricta sin gluten con apoyo nutricional; dapsona permite controlar rápidamente síntomas, pero no sustituye el manejo intestinal ni la dieta.

Seguridad de dapsona y seguimiento

• Antes de prescribir: comprobar G6PD, hemograma y función hepática y renal; ajustar o evitar según contraindicaciones y riesgo individual.
• Durante tratamiento: vigilar hemólisis, metahemoglobinemia, citopenias y reacción de hipersensibilidad; disnea, cianosis, fiebre, odinofagia o erupción nueva requieren evaluación pronta.
• Embarazo y lactancia: decisión individual especializada, especialmente por riesgo hematológico del lactante si hay déficit de G6PD; no extrapolar automáticamente una pauta del adulto.
• Clave: distinguir enfermedad autoinmune, fragilidad genética y enfermedad celíaca cambia las pruebas, el tratamiento y el seguimiento.

Diana típica y evolución

• Reconocer: lesiones simétricas, preferentemente acrales y extensoras, con tres zonas concéntricas; pueden alcanzar palmas y plantas. Permanecen días en el mismo lugar, a diferencia del habón evanescente.
• Desencadenante: herpes simple es frecuente; revisar otras infecciones y fármacos. La erupción mucocutánea reactiva a infección respiratoria puede representar RIME, entidad diferente.
• Menor: afectación mucosa ausente o limitada, sin gran compromiso sistémico. Eritema multiforme mayor con mucositis importante requiere otra intensidad de manejo.

Separar del diagnóstico grave

Manejo y seguimiento

• Leve: educación sobre curso habitualmente autolimitado, emolientes, analgesia y antihistamínico o corticoide tópico para síntomas si corresponde. No requiere antibiótico de rutina.
• Causa: tratar infección activa pertinente y retirar fármaco sospechoso; tratar HSV una vez iniciada la erupción no garantiza acortarla. Recurrencias asociadas a herpes pueden requerir profilaxis antiviral especializada.
• Derivar: dolor ocular, erosiones extensas, dificultad para beber, deterioro sistémico o duda con SSJ/NET. No presentar eritema multiforme como una fase que necesariamente progresa a necrolisis.

Relacionar fármaco, tiempo y gravedad

• Historia: incluir recetas, automedicación, suplementos y exposiciones intermitentes; anotar inicio, suspensión y dosis. Una tolerancia antigua no excluye reacción nueva.
• Examen: extensión, dolor, cara, mucosas, ampollas, púrpura, fiebre, adenopatías y estado hemodinámico. La eosinofilia ausente al comienzo no descarta reacción grave.
• Alarmas: dolor cutáneo, desprendimiento, edema facial importante, mucositis, fiebre, disnea, ictericia o deterioro renal requieren evaluación urgente y retirada de sospechosos.

Fenotipos frecuentes

SCORTEN: un punto por criterio presente

DRESS y continuidad segura

• DRESS: latencia frecuente de dos a ocho semanas, aunque puede ser menor; buscar eosinofilia/linfocitos atípicos, hepatitis, nefritis, neumonitis o miocarditis. No exigir simultáneamente todas las manifestaciones para derivar.
• Estudio: hemograma diferencial, función hepática/renal y pruebas según órgano; clasificación RegiSCAR ayuda al especialista. Retirar causal y valorar ingreso; compromiso orgánico relevante suele requerir corticoides sistémicos con descenso lento y seguimiento.
• Seguimiento: vigilar recaídas y secuelas, incluidas alteraciones tiroideas después de DRESS. Registrar fármaco, reacción y fecha, informar al paciente y notificar sospecha grave al sistema de farmacovigilancia. No hacer provocación con el causal de una reacción grave.
• Uso del SCORTEN: estima riesgo, no diagnostica ni autoriza retrasar ingreso con puntaje bajo. Sumar 0-7 y reevaluar evolución; la estimación poblacional no predice con certeza el desenlace individual.

Tumores epidérmicos: reconocer sin sobretratar

• Queratosis seborreica: lesión bien delimitada, cérea o verrugosa, que parece adherida a la piel; puede ser clara o muy pigmentada. Aumenta con edad, en tronco, cabeza y cuello. No es una lesión premaligna ni un marcador universal de fotodaño.
• Acrocordón: pápula blanda y pediculada en cuello, axilas o ingles. Puede asociarse a obesidad, diabetes o síndrome metabólico, pero no diagnostica resistencia a insulina por sí solo ni obliga a resecarlo.
• Conducta: observar lesiones típicas asintomáticas. Tratar si se irritan, sangran por roce o afectan función; ante pigmentación irregular, cambio acelerado o duda, confirmar diagnóstico antes de crioterapia o cauterización.

Nódulos subcutáneos

• Quiste epidermoide: nódulo móvil con poro central; contiene queratina, no verdadero sebo. Puede romperse e inflamarse sin infección bacteriana. Si es molesto o recidivante, la excisión completa de la cápsula en fase no inflamada reduce recurrencia.
• Complicación: un quiste con absceso necesita drenaje; antibiótico solo según celulitis, síntomas sistémicos o riesgo del paciente. Evitar exprimirlo repetidamente.
• Quiste dermoide: masa congénita de crecimiento lento, frecuente junto a la ceja; derivar para valorar extensión y resección. Ubicación medial o signos de profundidad pueden exigir imágenes antes de intervenir.
• Lipoma: nódulo blando, móvil, subcutáneo y generalmente indoloro. Crecimiento rápido, fijación, profundidad, tamaño importante o dolor progresivo obligan a estudiar una masa de partes blandas antes de asumir benignidad.

Lesiones vasculares benignas

• Punto rubí: pápula roja o violácea bien delimitada, frecuente en tronco y más numerosa con edad. No es necesariamente fotodaño; puede observarse si el diagnóstico es claro.
• Lago venoso: pápula azul violácea, blanda y compresible, a menudo en labio de una persona mayor; se relaciona con dilatación vascular y exposición solar. Si no blanquea o es atípica, descartar lesión pigmentada maligna.
• Granuloma piógeno: proliferación vascular reactiva, a veces posterior a trauma o durante embarazo; crece rápido y sangra con facilidad, frecuentemente en dedos o mucosa oral. No es una infección purulenta pese a su nombre.
• Tratamiento: presión para sangrado inicial; resección o curetaje con control hemostático por profesional según sitio. Enviar muestra a histología, porque melanoma amelanótico y otros tumores pueden imitarlo.

Decidir con seguridad

• Evaluación: registrar antigüedad, cambios, síntomas, consistencia y relación con piel o planos profundos. La dermatoscopía complementa el examen, pero no reemplaza histología ante sospecha.
• Derivar: ulceración espontánea, sangrado persistente, crecimiento rápido, pigmentación nueva irregular, masa profunda o diagnóstico incierto. No atribuir todo cambio a roce o envejecimiento.
• Educación: explicar signos de alarma y opciones de observación o tratamiento; la fotoprotección es útil aunque una lesión concreta no dependa del sol.

Queratosis actínica: detectar un campo de daño solar

• Clínica: mácula o placa áspera, eritematosa y descamativa, a veces mejor palpable que visible, en cara, cuero cabelludo calvo, orejas y dorso de manos. Puede existir un campo con múltiples lesiones.
• Significado: proliferación de queratinocitos atípicos asociada a radiación ultravioleta. Puede persistir, involucionar o progresar a carcinoma espinocelular; la progresión no es inevitable en cada lesión.
• Alarma: induración, dolor, ulceración, sangrado, crecimiento rápido o hiperqueratosis marcada sugieren invasión y requieren biopsia. No asumir que una lesión gruesa es solo otra queratosis.

Elegir tratamiento de lesión o de campo

• Pocas lesiones típicas: crioterapia es una opción frecuente; elegir técnica y duración con personal capacitado para minimizar cicatriz y discromía.
• Múltiples lesiones: considerar tratamiento de campo con 5-fluorouracilo, imiquimod u otras modalidades, como terapia fotodinámica, según disponibilidad, contraindicaciones y evaluación dermatológica.
• Explicar respuesta: algunas terapias causan inflamación local prevista; indicar aplicación precisa, cuidados, duración y señales para suspender o consultar. No usar 5-fluorouracilo en embarazo.
• Prevención: ropa, sombra y protector solar de amplio espectro, con reaplicación; evitar solárium. Revisar toda la piel y mantener controles según carga de lesiones y riesgo.

Enfermedad de Bowen: carcinoma espinocelular in situ

• Reconocimiento: placa eritematodescamativa bien delimitada, persistente y de crecimiento lento; puede confundirse con eczema o psoriasis. No tiene que estar siempre en una zona fotoexpuesta.
• Confirmación: biopsia demuestra atipia de queratinocitos a todo el espesor epidérmico sin invasión dérmica. Nódulo, ulceración o sangrado dentro de la placa aumenta sospecha de invasión.
• Manejo: excisión, terapias tópicas, crioterapia o terapia fotodinámica en casos seleccionados. Elegir según tamaño, localización, cicatrización, inmunosupresión y posibilidad de seguimiento; no considerar todas las opciones intercambiables.
• Seguimiento: la desaparición visual después de tratamiento no elimina necesidad de revisión. Persistencia o recurrencia exige reevaluar y considerar nueva biopsia.

Nevo sebáceo de Jadassohn

• Patrón: hamartoma congénito amarillento o anaranjado, a menudo alopécico en cuero cabelludo o cara; puede engrosarse y volverse verrugoso durante pubertad. No es una queratosis actínica.
• Riesgo: pueden aparecer tumores secundarios, en su mayoría benignos; la malignidad es infrecuente. Un nódulo nuevo, ulceración, sangrado o cambio focal justifica valoración y biopsia.
• Conducta: dermatología para decidir observación o resección completa según evolución, tamaño, localización y preferencias. La extirpación preventiva en la infancia no es obligatoria para todos los casos; evitar procedimientos superficiales que dejan lesión residual.

Comparar los dos carcinomas más frecuentes

• Basocelular: pápula o nódulo perlado con telangiectasias, borde elevado y posible ulceración central. También puede ser superficial eritematoso, pigmentado o semejante a una cicatriz.
• Espinocelular: placa o nódulo queratósico, indurado, que crece, se ulcera o sangra; puede aparecer sobre queratosis actínica, cicatriz o úlcera crónica. Evaluar labios, orejas y otras áreas expuestas.
• Riesgos compartidos: radiación UV, edad, fototipo claro y antecedente de cáncer cutáneo. La inmunosupresión aumenta especialmente el riesgo y agresividad del espinocelular. Ningún fototipo excluye el diagnóstico.

La biología tumoral cambia la evaluación

Confirmar y tratar con intención de control completo

• Biopsia: elegir técnica que permita conocer histología y profundidad relevante; no tratar una lesión sospechosa como verruga sin diagnóstico. Documentar localización, tamaño, evolución, síntomas y antecedentes.
• Cirugía: la excisión con evaluación de márgenes es central. Cirugía de Mohs permite controlar márgenes preservando tejido y se reserva especialmente para tumores de alto riesgo, recidivas o áreas donde conservar tejido es crucial. No todo basocelular requiere Mohs.
• Alternativas locales: en algunos basocelulares superficiales de bajo riesgo pueden utilizarse terapias tópicas u otras técnicas; su selección exige diagnóstico y seguimiento. No extrapolarlas a un carcinoma invasor de alto riesgo.
• Enfermedad avanzada: equipo multidisciplinario puede indicar radioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas. No corresponde quimioterapia automática después de toda excisión; depende de histología, extensión y resecabilidad.

Reconocer un melanoma incluso sin pigmento

• Alarma ABCDE: asimetría, bordes irregulares, color heterogéneo, diámetro y evolución. Un diámetro mayor de 6 mm aumenta sospecha, pero existen melanomas más pequeños; E significa evolución.
• Otras pistas: lesión diferente a los demás nevos, o signo del patito feo; nódulo elevado, firme y en crecimiento. Un melanoma puede ser rosado o rojizo, sin pigmento visible.
• Subtipos: extensión superficial, nodular, lentigo maligno y acral. Revisar palmas, plantas, uñas y mucosas; una banda ungueal nueva o creciente, especialmente con pigmento periungueal, requiere evaluación.
• Riesgo: exposición UV y quemaduras, antecedentes personales o familiares y numerosos nevos atípicos; algunos subtipos, como el acral, no dependen principalmente del sol.

Ampliación definitiva después del diagnóstico

Ganglio centinela y tratamiento sistémico

• Etapificación regional: discutir biopsia de ganglio centinela según grosor, ulceración y factores de riesgo; habitualmente se ofrece en lesiones mayores de 1 mm y se considera en T1b: grosor de 0,8-1,0 mm con o sin ulceración, o menor de 0,8 mm ulcerado. No es rutinaria en melanoma in situ.
• Enfermedad avanzada o riesgo elevado: manejo multidisciplinario con inmunoterapia y, si corresponde por mutación, terapia dirigida BRAF/MEK. Las indicaciones adyuvantes o paliativas dependen de etapa y biomarcadores; la quimioterapia clásica ya no resume el manejo actual. La radioterapia tiene indicaciones seleccionadas, por ejemplo control de metástasis sintomáticas.
• Seguimiento: examen cutáneo completo y ganglios, educación sobre nuevos cambios y protección UV. Las imágenes se solicitan según etapa y síntomas, no indiscriminadamente para todo melanoma delgado.
• Clave práctica: primero confirmar con biopsia adecuada; luego planificar ampliación y etapificación. No aplicar de entrada un margen amplio de 2 cm a toda lesión pigmentada sospechosa.

Linfoma cutáneo: sospechar cuando el eczema no se comporta como eczema

• Definición: proliferación clonal de linfocitos en piel; distinguir linfoma cutáneo primario de afectación cutánea secundaria de un linfoma sistémico. Existen linfomas de células T y B con conductas diferentes.
• Micosis fungoide: linfoma T cutáneo, no infección micótica. Puede comenzar con parches persistentes y pruriginosos, en zonas relativamente cubiertas, que simulan eczema, psoriasis o cambios de pigmentación.
• Evolución: algunos pacientes desarrollan placas infiltradas o tumores; la progresión no es inevitable ni siempre lineal. Lesiones asimétricas persistentes, morfología variable o mala respuesta justifican biopsia.
• Sézary: eritrodermia extensa y pruriginosa con linfocitos T neoplásicos circulantes, a menudo adenopatías. Puede asociar queratodermia palmoplantar, alteraciones ungueales y alopecia; requiere evaluación especializada rápida.

La clínica orienta, la histología confirma

• Biopsia: tomar lesiones representativas para histología e inmunohistoquímica; puede ser necesario repetir o tomar varias muestras. Coordinar con dermatología la suspensión de tópicos antes de muestrear para mejorar rendimiento.
• Correlación: integrar evolución, examen, histología, inmunofenotipo y, cuando corresponde, estudios de clonalidad. Una prueba de clonalidad aislada no sustituye el diagnóstico clinicopatológico.
• Extensión: examinar piel completa y ganglios; hemograma, frotis, bioquímica y estudio de sangre por citometría según sospecha. Las imágenes y biopsia ganglionar se indican según hallazgos y etapa.
• Sézary: no se diagnostica solo por eritrodermia o por una célula atípica; requiere demostrar afectación sanguínea compatible en contexto clínico y patológico.

Tratamiento adaptado a compartimentos y etapa

• Micosis fungoide temprana: terapias dirigidas a piel, como corticoides tópicos, fototerapia UVB de banda estrecha o PUVA, y otras modalidades seleccionadas. Objetivo: controlar lesiones y síntomas con la menor toxicidad necesaria.
• Tumores o enfermedad avanzada: pueden requerir radioterapia, agentes sistémicos, inmunoterapia o tratamientos dirigidos según subtipo y biomarcadores. La quimioterapia citotóxica no es obligatoria para todo linfoma cutáneo.
• Sézary: manejo conjunto dermatología-hematología; pueden usarse tratamientos sistémicos y fotoféresis extracorpórea, combinados con medidas cutáneas. La selección depende de carga sanguínea, piel, ganglios, comorbilidad y acceso.
• Linfomas B cutáneos: no se manejan automáticamente igual que micosis fungoide; confirmar subtipo, descartar extensión extracutánea y derivar.

Cuidados iniciales y señales de alarma

• Síntomas: emolientes, cuidado de la barrera y manejo del prurito; vigilar sobreinfección, pérdida de líquidos y alteraciones de temperatura en eritrodermia.
• Priorizar: eritrodermia, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, adenopatías progresivas, tumores ulcerados o sospecha de sepsis.
• Seguimiento: curso prolongado con controles clínicos y ajuste de tratamiento; evitar sucesivos ciclos empíricos de inmunosupresión sin aclarar un diagnóstico atípico.

Tres lesiones frecuentes

Hemangioma: quién necesita evaluación temprana

• Alto riesgo: periocular, vía aérea o distribución en barba, labios que dificultan alimentación, ulceración, crecimiento marcado, lesión segmentaria extensa o localización con riesgo de desfiguración. Derivar durante las primeras semanas.
• Asociaciones: hemangioma segmentario grande de cara puede sugerir PHACE; segmentario lumbosacro o perineal puede asociarse a anomalías estructurales. Cinco o más hemangiomas cutáneos justifican evaluar compromiso hepático.
• Imágenes: no se indican de rutina en una lesión típica de bajo riesgo; ecografía ante diagnóstico incierto y estudios dirigidos cuando se sospechan asociaciones.

Tratamiento del hemangioma seleccionado

• Propranolol: primera opción sistémica cuando está indicado, habitualmente con dosis objetivo de 2-3 mg/kg/día dividida y titulación supervisada; requiere evaluación cardiovascular, respiratoria y del riesgo de hipoglucemia.
• Seguridad: administrar con o después de alimentación; suspender temporalmente ante ingesta reducida o vómitos según instrucciones. Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo y cardiopatías requieren precauciones o contraindican su uso.
• Otras opciones: timolol tópico para lesiones superficiales seleccionadas; curación y analgesia si ulceradas. Láser o cirugía se reservan para indicaciones concretas o secuelas, no para toda lesión que sangra.

Mancha de Oporto y malformaciones complejas

• Cara: compromiso de frente, región frontonasal o párpado superior aumenta sospecha de Sturge-Weber; lesión periocular implica riesgo de glaucoma. Derivar a neurología y oftalmología según distribución, sin esperar convulsiones.
• Neuroimagen: el especialista decide indicación y momento; una mancha facial no obliga automáticamente a una RM urgente en todo lactante asintomático. Los protocolos pueden variar según riesgo y edad.
• Lumbosacra: valorar extensión y otros marcadores de disrafismo o síndromes antes de decidir ecografía o RM; no toda mácula sacra implica espina bífida.
• Otras malformaciones: pueden ser venosas, linfáticas, arteriovenosas o combinadas; dolor, sangrado, soplo, calor, aumento de volumen o déficit funcional requieren equipo especializado. El tratamiento puede incluir compresión, escleroterapia, láser o cirugía según tipo.