Capítulo 1: Acalasia
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1. Hombre de 82 años, índice de masa corporal (IMC) 21, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderado-severa en oxigenoterapia domiciliaria y fibrilación auricular en apixabán, consulta por 1 año de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y baja ponderal de 6 kg. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis; esofagograma con “pico de ave”; manometría con presión de relajación integrada (IRP) elevada y aperistalsis (acalasia tipo I). El equipo lo clasifica American Society of Anesthesiologists (ASA) IV y desaconseja miotomía endoscópica peroral (POEM) o dilatación neumática. ¿Qué procedimiento endoscópico ofrece alivio sintomático razonable?
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- A) Miotomía endoscópica peroral (POEM) bajo anestesia general.
- B) Dilatación neumática con balón de gran calibre bajo radioscopía como primera línea.
- C) Inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior.
- D) Colocación de stent esofágico autoexpandible cubierto a nivel de la unión esófago‑gástrica.
- E) Ablación por argón‑plasma de la mucosa esofágica distal.
2. Hombre de 73 años, índice de masa corporal (IMC) 23, exfumador 35 paquetes‑año (paq/año) e hipertensión arterial (HTA), consulta por 4 meses de disfagia rápidamente progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y baja de 7 kg. Esofagograma con “pico de ave”. La manometría esofágica de alta resolución muestra índice de relajación integrado (IRP) elevado y ausencia de peristalsis. En la Red Asistencial, respecto al valor de la manometría para diferenciar acalasia primaria de pseudoacalasia tumoral, ¿cuál afirmación es correcta?
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- A) La manometría suele ser indistinguible de la acalasia primaria (IRP elevado y aperistalsis), por lo que no descarta pseudoacalasia y obliga a endoscopia digestiva alta con biopsias de la unión gastroesofágica.
- B) Una presión basal muy baja del esfínter esofágico inferior sugiere pseudoacalasia por infiltración y diferencia ambos cuadros.
- C) Contracciones prematuras del esófago distal con IRP normal son el patrón típico de pseudoacalasia neoplásica.
- D) La peristalsis distal preservada en ≥20% de degluciones es específica de pseudoacalasia secundaria a tumor de la unión gastroesofágica.
- E) Un índice de relajación integrado normal descarta pseudoacalasia y confirma acalasia primaria, evitando estudios adicionales.
3. Hombre de 69 años, exfumador 40 paq/año, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD II e hipertensión arterial (HTA), consulta por 12 meses de disfagia a sólidos y líquidos con regurgitación nocturna. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis; esofagograma con retención y “pico de ave”. La manometría esofágica de alta resolución confirma acalasia tipo III. Requiere terapia definitiva en la Red Asistencial y prefiere una alternativa menos invasiva por su comorbilidad respiratoria. ¿Qué técnica endoscópica emergente es alternativa a cirugía para aliviar la obstrucción del esfínter esofágico inferior (EEI)?
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- A) Dilatación neumática endoscópica con balón de la unión esófago‑gástrica
- B) Miotomía de Heller laparoscópica asociada a funduplicatura parcial tipo Dor
- C) Funduplicatura de Nissen laparoscópica para control del reflujo asociado
- D) Miotomía endoscópica peroral (POEM) para seccionar fibras del EEI y esófago distal
- E) Inyección endoscópica de toxina botulínica en el EEI como opción definitiva
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4. Hombre de 42 años consulta en APS por 9 meses de disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos y tos. Sin baja de peso. EDA reciente sin estenosis ni masas. El esofagograma baritado muestra dilatación esofágica con estrechamiento cónico en la unión esófago-gástrica ("pico de ave"). ¿Cuál es la conducta más adecuada?
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- A) Indicar dieta blanda y observación por 6 meses antes de derivar
- B) Solicitar nueva EDA con biopsias múltiples del esófago proximal
- C) Solicitar tomografía computarizada de tórax con contraste como siguiente paso
- D) Iniciar omeprazol a doble dosis y reevaluar a los 2 meses
- E) Derivar a cirugía digestiva para confirmación con manometría esofágica y planificación terapéutica
5. Hombre de 43 años, cursa desde hace 1 año con disfagia asociada a regurgitación ocasional de alimentos no digeridos, por lo que necesita tomar agua con las comidas para poder tragar. Además, refiere baja de peso en los últimos meses. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
6. Hombre de 46 años, IMC 27, no fumador, sin uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) ni anticoagulantes, consulta en el policlínico de cirugía digestiva por 10 meses de disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna de alimentos y tos. Niega baja de peso significativa, anemia u odinofagia. Endoscopia digestiva alta (EDA) previa sin estenosis mecánica. Para avanzar en el diagnóstico, se solicita esofagografía con bario. ¿Cuál es el hallazgo radiológico clásico esperado en acalasia primaria?
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- A) Anillo mucoso concéntrico (anillo de Schatzki) cercano al hiato con hernia por deslizamiento.
- B) Estrechamiento irregular concéntrico de la unión esófago‑gástrica con “cola de rata”, sugestivo de neoplasia.
- C) Signo de “pico de ave” en la unión esófago‑gástrica con dilatación proximal del esófago.
- D) Reflujo masivo de contraste al esófago con ondas peristálticas preservadas y esofagitis erosiva.
- E) Patrón en “sacacorchos” del esófago distal con relajación conservada del esfínter esofágico inferior.
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7. Mujer de 60 años, IMC 29, hipertensa en tratamiento con losartán, no fumadora, consulta en el policlínico de cirugía digestiva de su Servicio de Salud por 9 meses de disfagia progresiva a sólidos y luego a líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos y tos nocturna. Ha bajado 3 kg. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis ni masa, y el esofagograma sugiere “pico de ave”. Para confirmar el diagnóstico e indicar terapia definitiva, ¿qué examen es de elección?
8. Hombre de 49 años, índice de masa corporal (IMC) 27, no fumador, sin antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) ni anticoagulantes, consulta en el policlínico de cirugía digestiva de su Servicio de Salud por 10 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. La endoscopia digestiva alta (EDA) no evidencia estenosis ni masas. Se sospecha acalasia y se planifica manometría de alta resolución. Para objetivar y cuantificar el vaciamiento esofágico basal y en el seguimiento post dilatación neumática, ¿cuál es la prueba cronometrada de elección?
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- A) Manometría esofágica de alta resolución para índice de relajación integrado (IRP) y peristalsis.
- B) Esofagograma con bario cronometrado (medición de altura/área residual a 1, 2 y 5 minutos).
- C) Endoscopia digestiva alta con planimetría de impedancia (EndoFLIP) para distensibilidad de la unión esófago‑gástrica (UEG).
- D) pH-metría de 24 horas con impedanciometría para cuantificar exposición ácida.
- E) Gammagrafía de tránsito esofágico con Tecnecio‑99m para estimar tiempo de vaciamiento.
9. Hombre de 58 años, índice de masa corporal (IMC) 26, exfumador 20 paquetes‑año (paq/año), con hipertensión arterial (HTA), consulta en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 10 meses de disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis; esofagograma sugiere 'pico de ave'. La manometría esofágica de alta resolución (HRM) confirma acalasia con índice de relajación integrada (IRP) elevado. En la Red Asistencial, ¿cuál es la principal utilidad clínica del subtipado manométrico (Chicago v4.0)?
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- A) Confirmar acalasia sin necesidad de endoscopia digestiva alta, omitiendo la exclusión de pseudoacalasia neoplásica.
- B) Definir con precisión la longitud y localización exacta de la miotomía requerida en todos los pacientes con acalasia.
- C) Cuantificar la exposición ácida mediante pH‑metría de 24 horas con impedanciometría para decidir tratamiento.
- D) Orientar el pronóstico de respuesta y seleccionar la terapia definitiva más eficaz (dilatación neumática, miotomía de Heller o miotomía endoscópica peroral [POEM]) según el subtipo.
- E) Diagnosticar y estadificar la hernia hiatal y la esofagitis por reflujo asociadas para planificar funduplicatura.
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10. Hombre de 79 años, exfumador 40 paquetes-año (paq/año), con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD IV en oxígeno domiciliario, hipertensión arterial (HTA) y fibrilación auricular en anticoagulación con apixabán, derivado al policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 1 año de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis; manometría esofágica de alta resolución confirma acalasia tipo II. El equipo de anestesia desaconseja dilatación neumática, miotomía de Heller o miotomía endoscópica peroral (POEM) por alto riesgo respiratorio. ¿Cuál es la terapia farmacológica inicial más adecuada?
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- A) Antagonistas de receptores H2 en horario nocturno
- B) Antibióticos de amplio espectro para prevenir aspiración
- C) Nitratos sublinguales (isosorbida) administrados antes de las comidas
- D) Inhibidores de bomba de protones a dosis altas de uso diario
- E) Procinéticos como metoclopramida previa a las comidas
