Capítulo 1: Acalasia
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1. Hombre de 58 años, índice de masa corporal (IMC) 31, exfumador 15 paquetes‑año (paq/año), hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) controladas, se sometió hace 18 meses a miotomía endoscópica peroral (POEM) por acalasia tipo III confirmada por manometría de alta resolución. Evoluciona con buena deglución, pero refiere pirosis leve intermitente pese a inhibidor de bomba de protones a demanda. En control en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud, se planifica su seguimiento a largo plazo. ¿Cuál es la estrategia endoscópica de control más adecuada?
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- A) Indicar pH‑metría de 24 horas con impedanciometría anual como único control funcional, reservando EDA solo si hay pirosis severa
- B) Realizar ecoendoscopía (EUS) anual de la unión esófago‑gástrica para evaluar engrosamiento muscular residual post‑miotomía en lugar de EDA
- C) Realizar endoscopia digestiva alta (EDA) con biopsias dirigidas para monitorizar esofagitis por reflujo y metaplasia de Barrett cada 1–2 años, aun si está asintomático
- D) Programar EDA semestral de por vida con cromoendoscopia sistemática para pesquisa oncológica
- E) Suspender controles endoscópicos y mantener inhibidores de bomba de protones (IBP) de por vida, solicitando EDA solo ante disfagia recurrente
2. Hombre de 42 años, IMC 26, no fumador, sin uso de AINEs ni anticoagulantes, consulta en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 8 meses de disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos, tos nocturna y halitosis. Niega baja de peso relevante, odinofagia o anemia; EDA previa sin estenosis. Con alta sospecha de trastorno motor primario, ¿qué mecanismo define la acalasia esofágica primaria?
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- A) Estenosis mecánica de la unión esófago‑gástrica por neoplasia (pseudoacalasia) con aperistalsis secundaria
- B) Falla de relajación del EEI con hipertonía basal y ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico
- C) Relajación excesiva del EEI con peristalsis distal hipercontractil (esófago en cascanueces)
- D) Hipotonía crónica del EEI con reflujo ácido severo y esofagitis erosiva
- E) Contracciones prematuras del esófago distal con relajación conservada del EEI (espasmo esofágico distal)
3. Hombre de 32 años, con índice de masa corporal (IMC) 31, no fumador ni uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), consulta en cirugía digestiva del Servicio de Salud por 12 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis ni esofagitis; esofagograma con “pico de ave”. Manometría esofágica de alta resolución confirma acalasia tipo II (presión de relajación integrada [IRP] elevada y aperistalsis con presurización panesofágica). Buen candidato anestésico. Considerando su edad y riesgo de reflujo por obesidad, ¿cuál es la intervención de elección?
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- A) Colocación de stent esofágico autoexpandible temporal.
- B) Miotomía endoscópica peroral (POEM) como primera elección.
- C) Miotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura parcial (Dor o Toupet).
- D) Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior (EEI).
- E) Dilatación neumática seriada con balón de gran calibre.
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4. Hombre de 67 años, índice de masa corporal (IMC) 24, exfumador 25 paquetes‑año (paq/año), con 20 años de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y halitosis, sin controles. Consulta por baja de peso de 5 kg en 6 meses y tos nocturna. Endoscopia digestiva alta (EDA) hace 10 años mostró esófago dilatado sin estenosis. En el policlínico digestivo del Servicio de Salud se planifica estudio por sospecha de complicaciones de acalasia de larga evolución. ¿Cuál es la complicación crónica más relevante por su impacto pronóstico a considerar?
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- A) Estenosis péptica del esófago distal por esofagitis erosiva crónica de larga data
- B) Neumonía aspirativa recurrente con bronquiectasias por microaspiración nocturna
- C) Divertículo epifrénico sintomático secundario a aumento crónico de la presión intraluminal
- D) Esofagitis por retención crónica con mayor riesgo de carcinoma escamoso de esófago
- E) Adenocarcinoma esofágico por metaplasia de Barrett secundaria a reflujo gastroesofágico severo
5. Mujer de 60 años, IMC 29, hipertensa en tratamiento con losartán, no fumadora, consulta en el policlínico de cirugía digestiva de su Servicio de Salud por 9 meses de disfagia progresiva a sólidos y luego a líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos y tos nocturna. Ha bajado 3 kg. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis ni masa, y el esofagograma sugiere “pico de ave”. Para confirmar el diagnóstico e indicar terapia definitiva, ¿qué examen es de elección?
6. Hombre de 46 años, índice de masa corporal (IMC) 31, exfumador 15 paq/año, sin uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), operado hace 3 meses con miotomía de Heller laparoscópica más funduplicatura parcial (Dor) por acalasia tipo II confirmada por manometría de alta resolución. Presenta pirosis leve ocasional y regurgitación ahora esporádica. Se suspende inhibidor de bomba de protones (IBP) 7 días y se solicita pH‑metría de 24 horas con impedanciometría (pH‑impedancia) para evaluar reflujo post‑tratamiento. ¿Qué resultado apoya buen control, sin enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) patológica postoperatoria?
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- A) pH <4 en >50% del registro con descensos posprandiales prolongados.
- B) Puntaje de DeMeester <14,7 y tiempo de exposición ácida <4% sin asociación sintomática significativa.
- C) Tiempo de exposición ácida entre 4‑6% con DeMeester limítrofe y asociación sintomática débil.
- D) Tiempo de exposición ácida >6%, puntaje de DeMeester elevado y asociación sintomática positiva.
- E) Impedanciometría con >80 episodios de reflujo no ácido y tiempo de bolo elevado pese a exposición ácida normal.
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7. Hombre de 72 años, exfumador 40 paq/año, índice de masa corporal (IMC) 23, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada y fibrilación auricular (FA) en apixabán, consulta por 8 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y baja de 5 kg. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis; esofagograma con “pico de ave”. Se agenda manometría esofágica de alta resolución. Su Servicio de Salud propone comité con gastroenterología, cirugía digestiva, anestesia y nutrición. ¿Cuál es el principal beneficio clínico de este abordaje multidisciplinario?
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- A) Coordinar confirmación diagnóstica y selección terapéutica individualizada, con manejo peri‑procedimiento (nutrición, anticoagulación y riesgo anestésico) para mejorar seguridad y resultados.
- B) Priorizar el soporte nutricional aumentando la ingesta proteica y suplementos, postergando decisiones invasivas hasta recuperar peso y estado general.
- C) Prescindir de la manometría esofágica, basando la indicación terapéutica en clínica y radiología para evitar demoras y costos innecesarios.
- D) Disminuir el número de endoscopias diagnósticas, privilegiando solo esofagograma para acelerar el estudio y reducir tiempos de lista de espera.
- E) Reducir exámenes de laboratorio preprocedimiento, dado que la acalasia es un trastorno funcional sin impacto sistémico relevante ni riesgos perioperatorios.
8. Hombre de 73 años, índice de masa corporal (IMC) 23, exfumador 35 paquetes‑año (paq/año) e hipertensión arterial (HTA), consulta por 4 meses de disfagia rápidamente progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y baja de 7 kg. Esofagograma con “pico de ave”. La manometría esofágica de alta resolución muestra índice de relajación integrado (IRP) elevado y ausencia de peristalsis. En la Red Asistencial, respecto al valor de la manometría para diferenciar acalasia primaria de pseudoacalasia tumoral, ¿cuál afirmación es correcta?
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- A) La manometría suele ser indistinguible de la acalasia primaria (IRP elevado y aperistalsis), por lo que no descarta pseudoacalasia y obliga a endoscopia digestiva alta con biopsias de la unión gastroesofágica.
- B) Una presión basal muy baja del esfínter esofágico inferior sugiere pseudoacalasia por infiltración y diferencia ambos cuadros.
- C) Un índice de relajación integrado normal descarta pseudoacalasia y confirma acalasia primaria, evitando estudios adicionales.
- D) Contracciones prematuras del esófago distal con IRP normal son el patrón típico de pseudoacalasia neoplásica.
- E) La peristalsis distal preservada en ≥20% de degluciones es específica de pseudoacalasia secundaria a tumor de la unión gastroesofágica.
9. Hombre de 71 años, índice de masa corporal (IMC) 24, exfumador 30 paquetes‑año (paq/año), con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD II e hipertensión arterial (HTA), controlado en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 8 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos y tos. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis; esofagograma con retención y “pico de ave”. Permanece en lista de espera para manometría y tratamiento definitivo. Refiere episodios nocturnos de ahogo. En el intertanto, ¿qué recomendación dietética específica es más útil para aliviar síntomas y reducir riesgo de aspiración?
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- A) Fraccionar las comidas, preferir texturas blandas y evitar sólidos fibrosos, bebiendo agua entre bocados
- B) Consumir exclusivamente líquidos calientes y evitar alimentos fríos
- C) Realizar ayuno intermitente con dos comidas abundantes para reducir la retención
- D) Restringir la ingesta de agua durante y después de las comidas para evitar regurgitación
- E) Aumentar el consumo de lácteos enteros para facilitar el paso del bolo
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10. Hombre de 43 años, cursa desde hace 1 año con disfagia asociada a regurgitación ocasional de alimentos no digeridos, por lo que necesita tomar agua con las comidas para poder tragar. Además, refiere baja de peso en los últimos meses. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
