Capítulo 1: Acalasia
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1. Mujer de 60 años, IMC 29, hipertensa en tratamiento con losartán, no fumadora, consulta en el policlínico de cirugía digestiva de su Servicio de Salud por 9 meses de disfagia progresiva a sólidos y luego a líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos y tos nocturna. Ha bajado 3 kg. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis ni masa, y el esofagograma sugiere “pico de ave”. Para confirmar el diagnóstico e indicar terapia definitiva, ¿qué examen es de elección?
2. Hombre de 72 años, exfumador 40 paq/año, con hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD III y fibrilación auricular (FA) anticoagulada con apixabán, consulta por 10 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y baja de 4 kg. La endoscopia digestiva alta (EDA) no muestra estenosis; esofagograma con “pico de ave”. Manometría de alta resolución: índice de relajación integrado (IRP) elevado, aperistalsis y presurización panesofágica (acalasia tipo II). Clasificado ASA III, solicita alternativa menos invasiva. En la Red Asistencial, ¿cuál es la mejor conducta terapéutica inicial?
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- A) Realizar miotomía endoscópica por vía oral (POEM) como tratamiento de elección de entrada, asumiendo mayor reflujo postoperatorio.
- B) Programar miotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura anterior como primera elección, pese a su mayor riesgo anestésico.
- C) Iniciar tratamiento farmacológico con nifedipino o nitratos como manejo principal de largo plazo, evitando procedimientos.
- D) Infiltrar toxina botulínica en el EEI como terapia definitiva dada su fragilidad y comorbilidades.
- E) Indicar dilatación neumática del esfínter esofágico inferior (EEI) con balón grande, tras suspensión peri‑procedimiento del anticoagulante.
3. Hombre de 58 años, índice de masa corporal (IMC) 31, exfumador 20 paquetes‑año (paq/año) e hipertensión arterial (HTA) en losartán, con acalasia tipo II confirmada por manometría esofágica de alta resolución (índice de relajación integrado [IRP] elevado y aperistalsis), es sometido a miotomía de Heller laparoscópica sin funduplicatura por limitaciones técnicas. A las 2 semanas consulta por pirosis intensa posprandial y regurgitación nocturna ácida, sin disfagia ni fiebre. En la Red Asistencial, ¿cuál es la complicación posoperatoria más probable?
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- A) Lesión vagal con gastroparesia significativa
- B) Perforación esofágica tardía con mediastinitis
- C) Enfermedad por reflujo gastroesofágico severa por pérdida de la barrera antirreflujo
- D) Disfagia persistente por miotomía insuficiente (acalasia residual)
- E) Estenosis cicatricial de la unión esófago‑gástrica con disfagia progresiva
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4. Hombre de 42 años, IMC 26, no fumador, sin uso de AINEs ni anticoagulantes, consulta en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 8 meses de disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna de alimentos no digeridos, tos nocturna y halitosis. Niega baja de peso relevante, odinofagia o anemia; EDA previa sin estenosis. Con alta sospecha de trastorno motor primario, ¿qué mecanismo define la acalasia esofágica primaria?
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- A) Estenosis mecánica de la unión esófago‑gástrica por neoplasia (pseudoacalasia) con aperistalsis secundaria
- B) Contracciones prematuras del esófago distal con relajación conservada del EEI (espasmo esofágico distal)
- C) Falla de relajación del EEI con hipertonía basal y ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico
- D) Hipotonía crónica del EEI con reflujo ácido severo y esofagitis erosiva
- E) Relajación excesiva del EEI con peristalsis distal hipercontractil (esófago en cascanueces)
5. Hombre de 32 años, con índice de masa corporal (IMC) 31, no fumador ni uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), consulta en cirugía digestiva del Servicio de Salud por 12 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis ni esofagitis; esofagograma con “pico de ave”. Manometría esofágica de alta resolución confirma acalasia tipo II (presión de relajación integrada [IRP] elevada y aperistalsis con presurización panesofágica). Buen candidato anestésico. Considerando su edad y riesgo de reflujo por obesidad, ¿cuál es la intervención de elección?
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- A) Colocación de stent esofágico autoexpandible temporal.
- B) Miotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura parcial (Dor o Toupet).
- C) Miotomía endoscópica peroral (POEM) como primera elección.
- D) Inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior (EEI).
- E) Dilatación neumática seriada con balón de gran calibre.
6. Hombre de 79 años, exfumador 40 paquetes-año (paq/año), con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD IV en oxígeno domiciliario, hipertensión arterial (HTA) y fibrilación auricular en anticoagulación con apixabán, derivado al policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud por 1 año de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. Endoscopia digestiva alta (EDA) sin estenosis; manometría esofágica de alta resolución confirma acalasia tipo II. El equipo de anestesia desaconseja dilatación neumática, miotomía de Heller o miotomía endoscópica peroral (POEM) por alto riesgo respiratorio. ¿Cuál es la terapia farmacológica inicial más adecuada?
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- A) Inhibidores de bomba de protones a dosis altas de uso diario
- B) Procinéticos como metoclopramida previa a las comidas
- C) Antibióticos de amplio espectro para prevenir aspiración
- D) Antagonistas de receptores H2 en horario nocturno
- E) Nitratos sublinguales (isosorbida) administrados antes de las comidas
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7. Hombre de 58 años, índice de masa corporal (IMC) 31, exfumador 15 paquetes‑año (paq/año), hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) controladas, se sometió hace 18 meses a miotomía endoscópica peroral (POEM) por acalasia tipo III confirmada por manometría de alta resolución. Evoluciona con buena deglución, pero refiere pirosis leve intermitente pese a inhibidor de bomba de protones a demanda. En control en el policlínico de cirugía digestiva del Servicio de Salud, se planifica su seguimiento a largo plazo. ¿Cuál es la estrategia endoscópica de control más adecuada?
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- A) Realizar endoscopia digestiva alta (EDA) con biopsias dirigidas para monitorizar esofagitis por reflujo y metaplasia de Barrett cada 1–2 años, aun si está asintomático
- B) Realizar ecoendoscopía (EUS) anual de la unión esófago‑gástrica para evaluar engrosamiento muscular residual post‑miotomía en lugar de EDA
- C) Indicar pH‑metría de 24 horas con impedanciometría anual como único control funcional, reservando EDA solo si hay pirosis severa
- D) Programar EDA semestral de por vida con cromoendoscopia sistemática para pesquisa oncológica
- E) Suspender controles endoscópicos y mantener inhibidores de bomba de protones (IBP) de por vida, solicitando EDA solo ante disfagia recurrente
8. Hombre de 46 años, índice de masa corporal (IMC) 31, exfumador 15 paq/año, sin uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), operado hace 3 meses con miotomía de Heller laparoscópica más funduplicatura parcial (Dor) por acalasia tipo II confirmada por manometría de alta resolución. Presenta pirosis leve ocasional y regurgitación ahora esporádica. Se suspende inhibidor de bomba de protones (IBP) 7 días y se solicita pH‑metría de 24 horas con impedanciometría (pH‑impedancia) para evaluar reflujo post‑tratamiento. ¿Qué resultado apoya buen control, sin enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) patológica postoperatoria?
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- A) Tiempo de exposición ácida >6%, puntaje de DeMeester elevado y asociación sintomática positiva.
- B) Tiempo de exposición ácida entre 4‑6% con DeMeester limítrofe y asociación sintomática débil.
- C) pH <4 en >50% del registro con descensos posprandiales prolongados.
- D) Puntaje de DeMeester <14,7 y tiempo de exposición ácida <4% sin asociación sintomática significativa.
- E) Impedanciometría con >80 episodios de reflujo no ácido y tiempo de bolo elevado pese a exposición ácida normal.
9. Hombre de 49 años, índice de masa corporal (IMC) 27, no fumador, sin antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) ni anticoagulantes, consulta en el policlínico de cirugía digestiva de su Servicio de Salud por 10 meses de disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación nocturna y tos. La endoscopia digestiva alta (EDA) no evidencia estenosis ni masas. Se sospecha acalasia y se planifica manometría de alta resolución. Para objetivar y cuantificar el vaciamiento esofágico basal y en el seguimiento post dilatación neumática, ¿cuál es la prueba cronometrada de elección?
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- A) Endoscopia digestiva alta con planimetría de impedancia (EndoFLIP) para distensibilidad de la unión esófago‑gástrica (UEG).
- B) Manometría esofágica de alta resolución para índice de relajación integrado (IRP) y peristalsis.
- C) Esofagograma con bario cronometrado (medición de altura/área residual a 1, 2 y 5 minutos).
- D) pH-metría de 24 horas con impedanciometría para cuantificar exposición ácida.
- E) Gammagrafía de tránsito esofágico con Tecnecio‑99m para estimar tiempo de vaciamiento.
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10. Hombre de 43 años, cursa desde hace 1 año con disfagia asociada a regurgitación ocasional de alimentos no digeridos, por lo que necesita tomar agua con las comidas para poder tragar. Además, refiere baja de peso en los últimos meses. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
