Guía esencial de estudio · Urología - Eunacom

Distinguir síntomas, crecimiento y obstrucción

Evaluación inicial

• Historia: evolución, molestia, retención, hematuria, ITU, diabetes, neurología, fármacos y cirugías previas. La nicturia también puede provenir de poliuria nocturna, edema o apnea del sueño.
• Examen: abdomen y globo, genitales, tacto rectal y evaluación neurológica dirigida. Una próstata nodular requiere estudio aunque los síntomas parezcan benignos.
• Pruebas: orina y cultivo si sospecha infección; creatinina si hay riesgo de daño renal. Residuo posmiccional y flujometría ayudan, pero un flujo bajo también ocurre por debilidad del detrusor.
• Ecografía y PSA/APE: imagen según residuo, hematuria, litiasis, función renal o planificación terapéutica. Conversar PSA si conocer cáncer modifica la conducta; no pedirlo como diagnóstico automático de hiperplasia. MINSAL desaconseja medir rutinariamente protrusión intravesical.

Medidas iniciales

• Síntomas poco molestos, sin complicaciones: observación informada, ajustar líquidos vespertinos sin deshidratar, reducir cafeína/alcohol, tratar estreñimiento y revisar diuréticos u otros fármacos.
• Seguimiento: reevaluar síntomas, calidad de vida, vaciado y efectos adversos. Si predominan frecuencia o nicturia, diario miccional de al menos tres días ayuda a separar causas.
• Marco chileno: la guía MINSAL aborda crecimiento benigno sintomático; no atribuir toda hematuria o retención a hiperplasia. La sospecha de cáncer sigue otra vía diagnóstica. La cobertura GES contempla HPB sintomática confirmada con criterios de inclusión; no equivale a tratar toda próstata aumentada.

Fármacos: objetivo y precaución

Cuándo escalar a cirugía

• Indicación: retención recurrente o refractaria, ITU recurrente atribuible a obstrucción, litiasis vesical, hematuria persistente de origen prostático, dilatación con compromiso renal o síntomas molestos pese a manejo adecuado. Un primer episodio de retención no implica siempre cirugía inmediata.
• Técnica: RTU es una opción clásica en volúmenes intermedios. En próstatas grandes se consideran enucleación endoscópica o adenomectomía según anatomía, experiencia y recursos.
• Distinguir fuentes: MINSAL 2017 admite RTU monopolar o bipolar y sugiere cirugía abierta sobre enucleación endoscópica para >80 mL en su contexto. EAU incorpora enucleación con láser como alternativa eficaz: >80 mL no obliga universalmente a cirugía abierta.
• Operación benigna: se retira tejido obstructivo, no es la misma intervención que una prostatectomía radical oncológica. Explicar sangrado, infección, alteración de eyaculación y posibles síntomas persistentes.

Sospecha de estrechamiento uretral

• Pistas: chorro fino o disperso, pujo, micción prolongada, vaciado incompleto, ITU o retención; puede confundirse con hiperplasia prostática.
• Antecedentes: instrumentación, sonda traumática, resección transuretral, uretritis, trauma perineal, cirugía, radioterapia o liquen escleroso. Examinar meato, cicatrices y piel genital.
• Consecuencias: infección, residuo, cálculos y daño de la vía superior si la obstrucción es importante o prolongada. No forzar una sonda frente a resistencia.

Definir lugar y longitud

• Inicial: orina/cultivo, flujometría y residuo. Curva aplanada orienta pero no confirma por sí sola; función renal e imagen alta según riesgo.
• Uretrografía retrógrada: caracteriza localización y longitud; combinar con estudio miccional en estrechez casi obliterada o lesión posterior cuando sea necesario.
• Cistoscopia: confirma estrechamiento y aporta anatomía, aunque no siempre define toda su longitud. Estudios previos y características clínicas orientan la reconstrucción.
• Mujer: considerar estenosis ante síntomas y vaciado alterados persistentes, tras excluir causas más frecuentes; evaluación especializada, no aplicar automáticamente el algoritmo masculino.

Tratamiento según la lesión

Reconocer retención y distinguir anuria

• Aguda: imposibilidad dolorosa de orinar, plenitud suprapúbica y globo. La ecografía vesical ayuda cuando el examen no es claro.
• Crónica: puede ser indolora, con rebalse, gran residuo y daño renal. No excluir retención porque el paciente pierde algo de orina.
• Vejiga vacía: buscar baja producción renal u obstrucción alta bilateral o de riñón único; una sonda no resuelve toda anuria.
• Causas: hiperplasia, estenosis, prostatitis, coágulos, fármacos anticolinérgicos/opioides, anestesia, fecaloma o causa neurológica. Déficit nuevo, anestesia en silla de montar o alteración intestinal obligan a valorar cauda equina.

Drenar con seguridad

• Sin sospecha uretral: cateterismo por personal capacitado, técnica aséptica y documentación del volumen. Evitar maniobras forzadas y múltiples intentos.
• Uretrorragia tras trauma o alta sospecha de lesión: evaluar uretra antes de sondaje a ciegas; coordinar drenaje con urología. El acceso suprapúbico no es una punción improvisada.
• Descompresión: permitir drenaje y vigilar presión, dolor, hematuria y diuresis; no se exige pinzamiento intermitente rutinario para fraccionar el vaciado.
• Después: creatinina/electrolitos si retención importante o riesgo renal, cultivo si sospecha infección y tratamiento de causa. No antibiótico profiláctico universal por llevar sonda.

Localización, repercusión y toma de muestras

• Cistitis: disuria, frecuencia, urgencia y dolor suprapúbico sin signos sistémicos. Flujo vaginal, prurito o secreción uretral obligan a considerar vaginitis/uretritis. Pielonefritis: fiebre, escalofríos, dolor lumbar y sensibilidad costovertebral, con o sin síntomas vesicales.
• Clasificar además el riesgo: EAU distingue ITU localizada de sistémica. Embarazo, obstrucción, residuo importante, litiasis, inmunosupresión, insuficiencia renal, sonda o resistencia previa pueden cambiar estudio y ámbito; el sexo masculino aislado no define gravedad.
• Orina: muestra de chorro medio antes del antibiótico cuando sea posible. Piuria indica inflamación, no necesariamente infección bacteriana; nitritos negativos no la excluyen. Un recuento menor de 100.000 UFC/mL puede ser significativo con síntomas y muestra adecuada.
• Urocultivo: siempre en pielonefritis, embarazo, varón, recurrencia/fracaso, síntomas atípicos y factores relevantes de riesgo. Cistitis típica de mujer sana puede diagnosticarse clínicamente. En enfermedad sistémica añadir función renal, hemograma y hemocultivos si sepsis; no retrasar tratamiento urgente por obtener muestras.

Cistitis: elegir un fármaco que corresponda al sitio

• Chile: MINSAL 2021 propone nitrofurantoína 100 mg oral cada 8 horas durante 3-5 días para mujeres sin comorbilidad. Confirmar formulación, función renal, embarazo y protocolo local; no intercambiar automáticamente intervalos de formulaciones distintas. Evitar quinolonas empíricas rutinarias por resistencia y efectos adversos.
• Alternativas: elegir según antibiograma, alergias y disponibilidad. Fosfomicina trometamol 3 g oral una vez es opción internacional para cistitis femenina; MINSAL 2021 prioriza nitrofurantoína en adultas y reserva fosfomicina para resistentes en su apartado pediátrico. Aplicar disponibilidad y política antimicrobiana local.
• Límites: nitrofurantoína no sirve para pielonefritis ni infección prostática y se evita con filtrado <30 mL/min/1,73 m². Fosfomicina oral tampoco sustituye tratamiento de una ITU sistémica. En varones buscar fiebre, dolor perineal o recaídas que indiquen compromiso prostático y requieran otra estrategia.
• Control: reevaluar empeoramiento o falta de respuesta; comprobar cultivo y diagnóstico. En persona no embarazada que queda asintomática no solicitar cultivos de curación de rutina. Persistencia de hematuria después de resolver infección necesita estudio.

Pielonefritis, sepsis y obstrucción infectada

• Ámbito: hospitalizar si sepsis, obstrucción sospechada, intolerancia oral, inestabilidad, deterioro renal o falta de soporte; embarazo y lactante pequeño requieren evaluación hospitalaria. Ambulatorio solo si estable, tolera tratamiento y dispone de seguimiento.
• Antibiótico: comenzar con cobertura acorde a gravedad, resistencia local y cultivos previos; cefalosporinas u otros betalactámicos son opciones frecuentes, ampliando si riesgo de resistencia. Aminoglucósidos requieren función renal y monitorización. Reducir espectro y pasar a vía oral al mejorar si existe opción activa.
• Duración: IDSA 2025 favorece 5-7 días de fluoroquinolona activa o 7 de otros antibióticos en adultos seleccionados con respuesta. No extrapolar a embarazo, absceso, prostatitis, sepsis grave, obstrucción completa o inmunosupresión; individualizar también ITU febril masculina. Contar desde terapia eficaz.
• Imagen y foco: ecografía si obstrucción o factores de riesgo; TC cuando gravedad, hallazgos o falta de mejoría a 48-72 horas sugieren absceso/obstrucción. Infección más obstrucción exige antibióticos y drenaje urgente por catéter ureteral o nefrostomía. No esperar a que el antibiótico elimine una pionefrosis.

Recurrencia y particularidades pediátricas

• Recurrente: al menos dos episodios en seis meses o tres en un año; documentar cultivos. Distinguir recaída del mismo foco de reinfección, y buscar cálculos, residuo u otra causa cuando el patrón lo sugiera. No toda mujer joven necesita cistoscopía o TC.
• Prevención: corregir baja ingesta de líquidos, espermicidas, vaciamiento y estreñimiento; estrógeno vaginal puede ayudar en posmenopausia. Profilaxis antibiótica continua o poscoital y alternativas como metenamina se seleccionan tras discutir beneficios, resistencia y contraindicaciones; no son tratamiento de pielonefritis activa.
• Niños: fiebre sin foco, mala alimentación o vómitos pueden ser presentación. Obtener muestra válida antes de tratar: chorro limpio o cateterismo/punción según edad; un cultivo positivo de bolsa debe confirmarse. Menores de tres meses requieren evaluación especializada urgente y habitualmente hospitalización.
• Después de ITU febril: ecografía y pruebas adicionales según edad, recurrencia, evolución y anomalías. Tratar disfunción vesicointestinal; no indicar cistografía ni profilaxis permanente a todos. Mala respuesta, flujo débil o microorganismo atípico aumentan sospecha de anomalía estructural.

Infección específica: reconocer patrones distintos

• Concepto: este apartado reúne tuberculosis urogenital, uretritis por ITS y otras etiologías que no se resuelven con el esquema habitual de cistitis. La exposición, evolución, tipo de muestra y necesidad de pruebas especiales orientan el estudio.
• Pistas: piuria persistente con cultivos bacterianos negativos, hematuria, estenosis, calcificaciones, epididimitis crónica o recaídas inexplicadas requieren ampliar diferencial. También existen causas no infecciosas: litiasis, neoplasia, inflamación vesical y fármacos. No repetir quinolonas por defecto.

Tuberculosis urogenital

• Sospecha: antecedente de tuberculosis/exposición, inmunosupresión y síntomas urinarios persistentes. Puede afectar riñón, uréter, vejiga, próstata o epidídimo; la ausencia de síntomas respiratorios no la excluye. Estenosis múltiples, riñón dañado y vejiga de pequeña capacidad son consecuencias posibles.
• Confirmación: solicitar estudios específicos, incluyendo tres muestras de orina matinal en días consecutivos para cultivo de micobacterias y prueba molecular según disponibilidad. El cultivo urinario habitual no busca M. tuberculosis. Una prueba negativa aislada no excluye; imagen y biopsia seleccionada pueden completar estudio.
• Alcance: evaluar función renal, obstrucción y extensión; buscar tuberculosis en otros sitios y ofrecer prueba de VIH. TST/IGRA indican sensibilización y no confirman por sí solos enfermedad urogenital activa.
• Chile: coordinar notificación, estudio y tratamiento supervisado con PROCET. Enfermedad sensible se trata con combinación antituberculosa, habitualmente dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses de isoniazida/rifampicina, con dosis supervisadas según norma nacional y susceptibilidad. Ajustar por toxicidad/función renal. Obstrucción puede precisar drenaje; la reconstrucción o resección se decide por daño, función y respuesta, no reemplaza antibióticos.

Uretritis: distinguir infección sexual de cistitis

• Clínica y muestra: secreción uretral, disuria o prurito meatal; obtener NAAT en primera orina para gonococo/clamidia y muestras de otros sitios según prácticas sexuales. Cultivo de gonococo y sensibilidad son importantes ante fracaso o sospecha de resistencia.
• Tratamiento CDC de gonorrea no complicada: ceftriaxona 500 mg IM única, o 1 g si ≥150 kg; añadir doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por siete días si clamidia no se descartó. Es referencia internacional: aplicar norma/red chilena y susceptibilidad vigente. Embarazo requiere alternativa específica para clamidia.
• Clamidia confirmada sin gonococo: doxiciclina 100 mg cada 12 horas por siete días en adulto no embarazado es esquema de referencia. No confundir esta duración con los diez días usados en epididimitis. Persistencia exige revisar adherencia, reinfección y M. genitalium/Trichomonas según contexto.
• Abstinencia: gonorrea, al menos siete días tras tratamiento; clamidia, siete días tras dosis única o hasta completar el esquema de siete días. En ambos, resolver síntomas y asegurar tratamiento de parejas antes de reanudar relaciones.
• Continuidad: atender parejas y ofrecer pruebas de otras ITS. Repetir pruebas para reinfección según agente; la prueba de curación tiene indicaciones específicas, como gonorrea faríngea o clamidia durante embarazo.

Candiduria y parasitosis importadas

• Candida en orina: con sonda o antibióticos previos suele reflejar colonización. Corregir factores predisponentes y retirar sonda si posible. No dar antifúngico automáticamente; excepciones incluyen manipulación urológica y pacientes con alto riesgo de diseminación, evaluados por especialista.
• Infección fúngica sintomática: identificar especie/sensibilidad y sitio. Fluconazol es opción cuando susceptible; alternativas dependen de resistencia y función renal. Obstrucción por bolas fúngicas necesita control del foco. No asumir que cualquier antifúngico sistémico alcanza concentraciones urinarias útiles.
• Esquistosomiasis urinaria: pensar en S. haematobium tras contacto con agua dulce en región endémica y hematuria; buscar huevos en orina y pruebas complementarias según exposición. Praziquantel es tratamiento de referencia. Lesiones crónicas pueden producir fibrosis/obstrucción y riesgo neoplásico; no atribuir toda hematuria persistente a infección.

Clasificación útil: no todo dolor implica bacterias

Aguda: reconocer y obtener muestras

• Presentación: fiebre, escalofríos, malestar, disuria, síntomas obstructivos y dolor perineal/suprapúbico; puede producir retención. Enterobacterias, especialmente E. coli y también Proteus, predominan, pero instrumentación, resistencia y exposición sexual modifican posibilidades.
• Examen: tacto rectal suave puede mostrar próstata dolorosa; no realizar masaje prostático ni maniobras vigorosas por riesgo de bacteriemia. Evaluar abdomen, globo, perfusión y gravedad.
• Pruebas: urocultivo antes del antibiótico, función renal y hemograma; hemocultivos si fiebre o compromiso sistémico. NAAT para ITS si corresponde. El PSA puede elevarse transitoriamente y no confirma prostatitis ni debe usarse para diagnosticarla durante el episodio.

Tratamiento agudo y control del foco

• Inicio: antibiótico empírico según gravedad, cultivos previos y resistencia local. Sepsis, intolerancia oral o retención complicada requieren hospitalización y terapia IV, por ejemplo betalactámico apropiado; reducir espectro y pasar a vía oral cuando mejora.
• Duración: referencia EAU/NICE de dos a cuatro semanas totales, con revisión a los 14 días. Una fluoroquinolona puede ser opción si susceptible y adecuada, valorando efectos adversos; no imponer ciprofloxacino cuatro a seis semanas a toda prostatitis aguda.
• Retención: asegurar drenaje con equipo urológico, uretral cuidadoso o suprapúbico según situación; evitar intentos traumáticos repetidos. Persistencia de fiebre/deterioro pese a terapia obliga a buscar absceso con imagen y valorar drenaje. No asumir que basta prolongar antibióticos.
• Seguimiento: reevaluar síntomas y complicaciones; si persisten recurrencias, estudiar obstrucción o foco crónico. Dolor residual aislado no demuestra persistencia bacteriana.

Bacteriana crónica: demostrar el foco

• Pistas: episodios recurrentes por el mismo microorganismo, molestias perineales y síntomas miccionales durante al menos tres meses. Separarla de uretritis, litiasis, obstrucción, tuberculosis y dolor pélvico primario.
• Diagnóstico: cultivos de localización antes/después de masaje o prueba de cuatro vasos en evaluación especializada; el masaje corresponde al escenario crónico, nunca a infección aguda. Cultivo seminal aislado no tiene rendimiento suficiente para confirmar o descartar.
• Tratamiento: dirigido por cultivo, habitualmente cuatro a seis semanas con agente que penetre próstata; fluoroquinolona solo si adecuada y susceptible. Patógenos específicos requieren otro esquema. Revisar respuesta, adherencia y causa de recaída antes de nuevas tandas.

Dolor pélvico crónico: tratamiento por problemas

• Evaluar: localización, duración, relación con micción/eyaculación, piso pélvico, síntomas intestinales y repercusión sexual/emocional. NIH-CPSI puede cuantificar dolor, síntomas urinarios y calidad de vida para seguimiento, sin diagnosticar infección.
• Manejo: educación, analgesia, fisioterapia dirigida cuando hay hipertonía, tratamiento de síntomas urinarios y abordaje del dolor persistente. La relajación y rehabilitación deben ajustarse al examen; no prescribir contracciones repetidas a todo piso pélvico doloroso.
• Antibióticos: evitar cursos repetidos cuando cultivos y evolución no apoyan infección o una prueba previa no aporta beneficio. Hematuria, masa, pérdida de peso, fiebre o déficit neurológico exigen buscar otro diagnóstico.

Muestras y uso de ecografía

• Estudio inicial: examen abdominal, inguinal y escrotal; orina para sedimento y cultivo bacteriano con antibiograma. En toda sospecha de epididimitis aguda del adolescente/adulto, obtener primera orina para NAAT de gonococo y clamidia; negar exposición sexual no excluye ITS. Urocultivo convencional negativo no excluye ITS.
• Doppler: útil si existe duda diagnóstica, absceso o mala evolución; una ecografía negativa no excluye epididimitis. Si la sospecha de torsión es alta, no debe retrasar exploración.
• Gravedad: sepsis, dolor incontrolable, vómitos, inmunosupresión importante o sospecha de infarto/absceso justifican hospitalización y evaluación urológica. Persistencia de masa obliga a excluir tumor, tuberculosis u otra lesión.

Esquemas CDC para adultos: adaptar al contexto local

Seguimiento, prevención y niños

• Conducta adicional: reposo relativo, soporte escrotal y analgesia según contraindicaciones. Ajustar antibiótico al resultado y revisar si no mejora en 72 horas; inflamación residual puede durar semanas, pero empeoramiento exige buscar complicación. No repetir ciclos sin reevaluar.
• ITS: ofrecer pruebas de VIH y sífilis a adolescentes/adultos con epididimitis aguda; evaluar y tratar parejas pertinentes, habitualmente de los 60 días previos. Evitar relaciones hasta completar tratamiento propio y de parejas y resolver síntomas. Integrar atención confidencial y prevención.
• Prepuberal: excluir torsión primero. Muchos episodios son inflamatorios o posinfecciosos; no afirmar que siempre son por enterovirus ni administrar antibióticos rutinarios sin evidencia bacteriana. Obtener orina; tratar infección documentada o cuadro séptico. Recurrencias, malformación sospechada o cultivo positivo requieren estudio dirigido. En sospecha de ITS infantil, activar evaluación especializada y protección correspondiente.

Cólico renal: patrón y señales de alarma

• Clínica: dolor lumbar o de flanco intenso, a menudo irradiado a ingle o genitales, inquietud, náuseas y vómitos. La localización orienta, pero no excluye otros diagnósticos.
• Hematuria: frecuente en sedimento, pero su ausencia no descarta cálculo. Fiebre, hipotensión, anuria, riñón único, embarazo, vómitos persistentes o dolor refractario obligan a mayor urgencia.
• Diferenciales: aneurisma aórtico, pielonefritis, patología abdominal o ginecológica y dolor musculoesquelético; no etiquetar todo dolor lumbar como litiasis.
• Exámenes: orina/cultivo si infección, creatinina/electrolitos y pruebas según gravedad. TC sin contraste de baja dosis confirma y caracteriza en muchos adultos; ecografía se prefiere inicialmente en embarazo y niños.

Expulsión espontánea y observación

Extracción: anatomía además del tamaño

Composición: pista útil y prevención dirigida

Evaluación que responde la causa

• Historia y examen: dolor, fiebre, diuresis, antecedentes de litiasis, tumores, cirugía y embarazo; revisar globo y síntomas bajos.
• Laboratorio: creatinina, electrolitos, orina y cultivo si hay infección; hemograma y parámetros sistémicos según gravedad. Creatinina normal no excluye daño unilateral.
• Ecografía: riñones, parénquima, vejiga y residuo; identifica dilatación y ayuda a reconocer el nivel. TC sin contraste si la pregunta principal es cálculo; contraste o uro-RM según otra sospecha y contexto.
• Anatomía frente a función: si persiste duda de obstrucción, renograma diurético u otra prueba funcional en evaluación especializada; no operar solo por el diámetro de pelvis.

Prioridad y situaciones especiales

• Urgente: fiebre o sepsis con obstrucción, anuria, deterioro renal significativo o riñón único amenazado requieren valoración y drenaje oportunos.
• Estable: caracterizar causa y organizar seguimiento; alivio del dolor no demuestra que se resolvió una obstrucción silenciosa.
• Antenatal y recién nacido: ecografía posnatal según riesgo y momento; un examen muy precoz puede subestimar dilatación. Bilateralidad importante, vejiga anormal o riñón único elevan prioridad.
• Embarazo: ecografía primero; considerar dilatación fisiológica, pero dolor, infección o alteración renal no se atribuyen automáticamente al embarazo.

Localizar la uropatía alta

Obstrucción pieloureteral y ureteral

• Pieloureteral: dificultad de drenaje pelvis-uréter; puede detectarse prenatalmente o causar dolor de flanco, infección o litiasis. Vasos cruzados y alteraciones intrínsecas son posibles mecanismos.
• Confirmación: combinar ecografía seriada, síntomas y función diferencial; MAG3 con diurético ayuda a interpretar drenaje. Una curva aislada se lee con hidratación, función y calidad técnica.
• Intervenir: dolor recurrente, ITU febril, deterioro de función o progresión relevante favorecen reparación. En pediatría, función diferencial <40% o descenso importante en controles son elementos orientadores, no una orden quirúrgica aislada.
• Opciones: pieloplastía para obstrucción pieloureteral apropiada; estenosis ureteral requiere solución según longitud, causa y localización. Derivación urinaria puede ser puente a reparación definitiva.

Compresión, lesión y drenaje

• Tras cirugía pélvica: dolor de flanco, fiebre, urinoma, fuga vaginal o deterioro renal pueden indicar lesión ureteral, incluso sin hematuria. TC con fase excretora y evaluación urológica según estabilidad.
• Fibrosis retroperitoneal: puede producir obstrucción bilateral; estudiar causa inflamatoria, farmacológica o neoplásica. El drenaje protege función mientras se aborda el proceso de fondo.
• Doble J o nefrostomía: ambos pueden descomprimir vía alta; elección por anatomía, infección, acceso y recursos. No presentar doble J como única opción para pionefrosis.
• Control: vigilar infección, creatinina, diuresis y dispositivo; dejar un plan de retiro o recambio. Una endoprótesis olvidada puede infectarse, incrustarse y obstruirse.

Clasificar el escape antes de tratar

Evaluación inicial y causas reversibles

• Historia: frecuencia, urgencia, desencadenantes, inicio, cirugía/partos, fármacos, ingesta y repercusión. Diario miccional de al menos tres días ayuda a distinguir poliuria, polaquiuria y escapes; un cuestionario como ICIQ-UI SF permite seguir impacto.
• Explorar: abdomen y globo vesical, estado neurológico/funcional y examen pélvico o genital. Prueba de tos con vejiga adecuadamente llena ayuda a documentar esfuerzo. Buscar prolapso, atrofia, estreñimiento y limitaciones de movilidad.
• Pruebas: orina y cultivo cuando se sospecha infección; residuo posmiccional si hay dificultad de vaciamiento, antecedentes neurológicos o riesgo de retención. Hematuria, dolor, infecciones recurrentes, masa o fístula requieren estudio dirigido.
• Urodinamia: no es requisito rutinario antes de tratamiento conservador. Se reserva para incertidumbre, disfunción de vaciamiento, enfermedad neurógena o planificación invasiva compleja. Diabetes mellitus descompensada, diabetes insípida y otras causas de poliuria pueden agravar síntomas sin ser un defecto esfinteriano.

Primera línea: entrenamiento y medidas dirigidas

• Esfuerzo o mixta: entrenamiento supervisado de musculatura del piso pélvico durante al menos tres meses, comprobando contracción correcta y adherencia. No basta entregar una indicación genérica de ejercicios; integrar técnica, progresión y seguimiento.
• Urgencia: reentrenamiento vesical durante al menos seis semanas, micciones programadas y estrategias para posponer urgencia. Ajustar cafeína y líquidos sin provocar deshidratación; tratar estreñimiento y considerar reducción de peso si corresponde.
• Funcional: facilitar acceso, ayudas de movilidad y micción asistida; evaluar cognición y cuidadores. Compresas protegen piel y dignidad, pero no reemplazan diagnóstico. Escape continuo tras cirugía obstétrica/pélvica exige descartar fístula.
• Mixta: explicar que corregir esfuerzo no garantiza resolver urgencia. En varón después de cirugía prostática, rehabilitación y evaluación especializada según persistencia/gravedad; no extrapolar automáticamente técnicas de la mujer.

Fármacos para urgencia: beneficio y seguridad

• Antimuscarínicos: oxibutinina, tolterodina u otros pueden mejorar urgencia, pero producen sequedad, constipación y retención. Revisar residuo, glaucoma de ángulo estrecho no controlado, vaciamiento gástrico y carga anticolinérgica total.
• Cognición: especial cautela en mayores y deterioro cognitivo; oxibutinina de liberación inmediata tiene efectos centrales relevantes. Trospio tiene menor penetración cerebral, pero no elimina riesgos periféricos ni garantiza seguridad universal. Revisar respuesta y efectos tempranamente.
• Agonistas beta-3: mirabegrón es alternativa o complemento; medir presión y evitarlo en hipertensión grave no controlada: sistólica ≥180 o diastólica ≥110 mmHg. Revisar interacciones y función renal/hepática. Vibegrón no comparte idénticas advertencias, pero puede causar retención y está contraindicado por hipersensibilidad; disponibilidad local varía.
• Límites: estos medicamentos no corrigen incontinencia de esfuerzo ni rebosamiento. Estrógeno vaginal puede ayudar cuando existe síndrome genitourinario de menopausia; estrógeno sistémico no es tratamiento rutinario de incontinencia.

Persistencia y tratamiento especializado

• Esfuerzo: tras medidas conservadoras, discutir cabestrillo, colposuspensión u otras opciones según anatomía, preferencias y experiencia. Las cintas retropúbica/transobturadora tienen beneficios y complicaciones diferentes: lesión visceral, dolor, exposición de malla, retención o urgencia nueva. No plantearlas como tratamiento automático.
• Urgencia refractaria: toxina botulínica intradetrusor, neuromodulación o estimulación tibial según indicación. Antes de botulínica informar ITU y posible necesidad de cateterismo.
• Rebosamiento: resolver la causa y asegurar vaciamiento antes de suprimir actividad vesical. Retención dolorosa o deterioro renal requieren atención urgente; cauda equina sospechada exige evaluación neurológica inmediata.

La alteración neurológica no produce un único patrón

• Causas: lesión medular, esclerosis múltiple, enfermedad cerebral, disrafismo y neuropatía periférica, incluida diabetes. Pueden alterar sensibilidad, contracción del detrusor, esfínter y coordinación. El nivel de lesión orienta, pero no reemplaza evaluación funcional.
• Almacenamiento: hiperactividad del detrusor o baja distensibilidad pueden producir urgencia, incontinencia y presión elevada con riesgo renal. Vaciamiento: detrusor hipoactivo/acontráctil o disinergia detrusor-esfínter generan residuo y retención. Ambos problemas pueden coexistir.
• Consecuencia: una persona puede estar seca y mantener presiones peligrosas. Tampoco toda vejiga neurógena tiene pared fina, gran residuo o ausencia de contracciones. El objetivo prioritario es almacenamiento de baja presión y vaciamiento seguro.

Evaluación clínica y urodinámica

• Historia y examen: diario de ingesta/micciones/cateterismos, escapes, infecciones, estreñimiento, función sexual, capacidad manual, movilidad y apoyo. Buscar cambios neurológicos, explorar sensibilidad perineal/reflejos y signos de globo según contexto.
• Pruebas: residuo posmiccional, ecografía renal/vesical y función renal. Creatinina puede subestimar deterioro cuando hay poca masa muscular; seleccionar pruebas adicionales. Hematuria, infecciones recurrentes o litiasis requieren estudio de causa.
• Urodinamia: caracteriza presión, distensibilidad, actividad del detrusor y coordinación; videourodinamia puede mostrar reflujo. Indicada según riesgo y plan, especialmente en lesión medular/disrafismo o amenaza del tracto superior. Síntomas y ecografía solos no certifican seguridad vesical.

Tratamiento según función y posibilidades

• Vaciamiento insuficiente: cateterismo intermitente enseñado al paciente o cuidador cuando sea factible; frecuencia y volúmenes se individualizan. Evitar sobredistensión, maniobras de presión abdominal forzada y un catéter permanente por comodidad sin balance de alternativas.
• Presión alta/hiperactividad: antimuscarínico y, si respuesta insuficiente, toxina botulínica u otras medidas especializadas. Vigilar residuo, efectos cognitivos e ITU; botulínica puede requerir cateterismo. Agonistas beta-3 pueden mejorar síntomas, pero no se debe asumir que normalizan parámetros urodinámicos peligrosos.
• Refractaria: reconstrucción o derivación seleccionada tras valorar función renal, capacidad de manejo, preferencias y seguimiento. El tratamiento de la causa neurológica y la rehabilitación acompañan el cuidado urinario, pero no sustituyen drenaje ni control de presiones.

Infección y seguimiento de por vida según riesgo

• Bacteriuria: frecuente con cateterismo; no cultivar ni tratar sistemáticamente sin indicación. ITU puede manifestarse por fiebre, malestar, escapes nuevos, mayor espasticidad o disreflexia, pero esos síntomas requieren buscar alternativas y confirmar contexto.
• Recurrente: revisar técnica, vaciamiento, cálculos y presión antes de dejar profilaxis continua. Evitar antibióticos por orina turbia/olor aislados. Tratar infección sintomática con cultivo y antibiótico activo.
• Vigilancia: función renal, ecografía y urodinamia según riesgo y cambios clínicos. Hidroureteronefrosis, infecciones febriles, aumento de residuo o deterioro renal requieren reevaluación temprana; mejorar continencia no es el único criterio de éxito.

Reconocer inflamación y buscar su causa

• Definición: balanitis afecta al glande; balanopostitis agrega inflamación del prepucio. Eritema, prurito, ardor, edema y secreción orientan, pero no identifican por sí solos el agente.
• Historia dirigida: preguntar por episodios previos, higiene, jabones, productos tópicos, actividad sexual, antibióticos recientes, diabetes e inmunosupresión. La edad modifica probabilidades, sin convertir toda balanitis infantil en bacteriana ni toda adulta en candidiasis.
• Orientación inicial: precisar si predomina prurito superficial, dolor con micción o una lesión focal. Una presentación recurrente después de aplicar un producto sugiere irritación, pero no excluye una dermatosis previa.
• Examen: valorar distribución de lesiones, úlceras, placas, anillo cicatricial, meato y capacidad de orinar. La secreción subpreputial debe distinguirse de secreción uretral; fiebre, retención o dolor intenso cambian la prioridad.

Patrones que cambian el manejo

Tratamiento dirigido y cuidados locales

• Medidas generales: lavado suave con agua, secado y evitar perfumes o antisépticos agresivos. Retraer solo si es posible sin dolor y volver a cubrir el glande; durante inflamación marcada no forzar maniobras.
• Candida: en adultos, clotrimazol 1% dos veces al día durante 7-14 días es una opción. Fluconazol 150 mg oral en dosis única se reserva para síntomas intensos y exige revisar interacciones y contraindicaciones; no es obligatorio para todo episodio.
• Bacterias: mupirocina puede utilizarse en cuadros leves seleccionados; celulitis, fiebre o compromiso importante requieren antibiótico sistémico dirigido y reevaluación. No repetir cremas combinadas indefinidamente sin confirmar el diagnóstico.

Recurrencia, pareja y derivación

• Estudio: cultivo en cuadros persistentes o dudosos; evaluar glicemia/HbA1c si candidiasis recurrente o factores de riesgo. Ulceración y antecedentes sexuales orientan pruebas para ITS. Un cultivo con Candida no demuestra que sea la única causa.
• Pareja: la balanitis candidiásica no impone tratamiento automático de una pareja asintomática. Evaluar síntomas; si existe una ITS confirmada, manejar contactos según esa infección.
• Derivar: persistencia, induración, sangrado, úlcera que no cicatriza o fimosis adquirida necesitan evaluación urológica/dermatológica y posible biopsia. Circuncisión puede ayudar en recurrencia o patología prepucial seleccionada; no sustituye investigar una lesión sospechosa.

Fisiología y fimosis patológica

• Diferenciar: la falta de retracción del prepucio en la infancia puede ser fisiológica, por adherencias o estrechez sin cicatriz. La retracción progresa de forma variable; una edad aislada no indica circuncisión.
• Fimosis patológica: anillo blanco, duro o cicatricial, pérdida de retractilidad previamente existente, fisuras o síntomas persistentes. Considerar liquen escleroso, especialmente si hay compromiso del meato.
• Cuidado: no separar adherencias ni retraer a la fuerza. Las microlesiones favorecen cicatrización; dejar el prepucio detrás del glande puede causar parafimosis. El abombamiento al orinar por sí solo no demuestra obstrucción.

Cuándo tratar la estrechez

• Asintomático: educación, higiene externa y observación. Evaluar episodios de balanopostitis, ITU recurrente, dolor al orinar o durante erecciones, chorro alterado y repercusión funcional.
• Corticoide tópico: primera opción en fimosis sintomática seleccionada, con preparado de potencia adecuada, habitualmente concentración 0,05-0,1%, dos aplicaciones diarias durante 4-8 semanas. Aplicar al anillo estrecho, acompañado de retracción suave sin dolor; porcentaje aislado no permite intercambiar fármacos.
• Control: comprobar técnica y respuesta. Mantener retracción suave permitida y recolocación del prepucio para limitar recaídas. Fracaso, cicatriz importante o liquen escleroso requieren evaluación especializada; no prolongar automáticamente ciclos potentes.

Opciones según el problema

Reconocer una urgencia dependiente del tiempo

• Sospecha: dolor testicular o inguinal súbito, náuseas/vómitos, testículo alto u horizontal y sensibilidad intensa. Puede presentarse como dolor abdominal; examinar genitales y buscar un testículo no descendido.
• Exploración: comparar posición y reflejo cremastérico, pero ningún signo aislado descarta torsión. El alivio al elevar el escroto y una orina alterada no aseguran epididimitis; preguntar por episodios autolimitados previos.
• Tiempo: la viabilidad cae con horas de isquemia y grado de giro. Las primeras 4-6 horas ofrecen la mejor oportunidad de rescate; una presentación tardía no autoriza omitir evaluación quirúrgica.

Escroto agudo: alternativas clínicas

Tratamiento definitivo y seguimiento

• Cirugía: destorsión, evaluación de recuperación y orquidopexia del testículo viable; habitualmente fijar también el contralateral en la torsión intravaginal. La orquiectomía corresponde al testículo claramente no viable, decisión intraoperatoria.
• Destorsión manual: puede intentarla personal experto mientras se organiza cirugía, sin retrasarla. Mejoría del dolor no asegura giro completamente resuelto ni elimina la necesidad de fijación.
• Después: advertir posibilidad de atrofia aun tras rescate y controlar evolución. En torsión de hidátide/apéndice confirmada, analgesia y reposo suelen bastar; duda diagnóstica o dolor persistente pueden requerir exploración.

Diagnóstico y repercusión

• Concepto: dilatación del plexo pampiniforme, habitualmente izquierda; se palpa como bolsa de gusanos, aumenta de pie o con Valsalva y suele disminuir al acostarse. No transilumina como un hidrocele.
• Examen: palpar en bipedestación y decúbito, comparar ambos testículos y registrar dolor, volumen y consistencia. Grado I se palpa solo con Valsalva; II sin Valsalva; III es visible.
• Ecografía Doppler: útil para confirmar hallazgos dudosos y medir volumen/reflujo; no convierte un hallazgo subclínico aislado en indicación de reparación. Un varicocele no explica automáticamente cualquier dolor escrotal.

Identificar presentaciones atípicas

• Evaluación adicional: inicio brusco, masa que no disminuye en decúbito, hematuria o síntomas abdominales justifican buscar una causa secundaria. En niños prepuberales y varicocele derecho aislado, EAU pediátrica recomienda ecografía abdominal.
• Dolor: pesadez que aparece con actividad o bipedestación puede ser concordante; dolor súbito, intenso o acompañado de náuseas requiere descartar torsión y no debe tratarse como varicocele crónico conocido.
• Fertilidad: preguntar por tiempo buscando embarazo y solicitar espermiograma cuando corresponda, con evaluación simultánea de la pareja. Alteración aislada debe confirmarse e interpretarse con edad y contexto.
• Adolescencia: valorar crecimiento seriado; diferencia persistente mayor de 2 mL o 20% orienta a hipotrofia y discusión de tratamiento. Confirmar persistencia en controles para evitar decisiones por variación puberal transitoria.

Cuándo observar o considerar reparación

Tratamiento y expectativas

• Conservador: soporte escrotal y analgesia breve si procede. La indicación depende de síntomas, desarrollo y proyecto reproductivo; ni toda infertilidad ni cualquier alteración del semen exige operar.
• Opciones: cirugía de ligadura venosa, preferentemente con preservación arterial/linfática según técnica, o embolización en escenarios apropiados. Explicar recurrencia, hidrocele, complicaciones y posibilidad de dolor persistente.
• Control: evaluar evolución clínica y volumen; semen si la indicación fue reproductiva. Mejorar parámetros seminales no asegura embarazo y la edad/reserva ovárica de la pareja puede cambiar la oportunidad de esperar una respuesta.

Localizar la masa antes de tranquilizar

• Anatomía: el epidídimo está por detrás y sobre el testículo. Sus quistes son colecciones benignas; el espermatocele contiene líquido con espermatozoides y suele originarse en su cabeza.
• Presentación: nódulo liso, móvil y habitualmente indoloro que se percibe separado del testículo. Puede descubrirse por palpación incidental; su presencia no equivale a tumor testicular ni a infertilidad.
• Exploración: localizar ambos testículos y distinguir una masa extratesticular de una intratesticular. No asumir benignidad solo porque el paciente la llame quiste o haya notado el bulto tras un golpe.

Confirmar y reconocer discordancia

• Ecografía: usarla cuando el examen no define con certeza el origen, hay crecimiento, dolor o una masa testicular no puede excluirse. Un quiste simple epididimario con clínica concordante permite observación.
• Replantear: componente sólido, vascularización atípica, pared irregular o localización intratesticular requieren valoración urológica. La regla general de quístico benigno es demasiado amplia para todas las lesiones escrotales.
• Dolor agudo: reconsiderar torsión, infección o hernia. No adjudicar una urgencia nueva a un pequeño quiste conocido sin examinar; fiebre, eritema o cambio rápido necesitan reevaluación.

Observar o tratar síntomas relevantes

• Asintomático: explicar benignidad del hallazgo confirmado y registrar ubicación/tamaño para comparación clínica. No requiere antibióticos, marcadores tumorales ni cirugía de rutina por el solo diagnóstico.
• Síntomas o crecimiento: discutir resección si hay molestia persistente atribuible o volumen que afecta actividades; valorar alternativas y expectativas. Un tamaño aislado no constituye umbral universal para operar.
• Reconsulta: indicar revisión si cambia el tamaño, la consistencia o aparecen molestias. Un hallazgo estable y claramente benigno no obliga a controles ecográficos seriados sin una pregunta clínica concreta.
• Fertilidad y riesgos: la disección epididimaria puede dañar el transporte de espermatozoides, por lo que debe considerarse el deseo reproductivo. Aspirar con aguja suele permitir reacumulación y no es una solución definitiva; no puncionar una masa indeterminada.

Líquido alrededor del testículo

• Concepto: acumulación entre las hojas de la túnica vaginal. En el niño puede comunicarse con peritoneo por persistencia del proceso vaginal; en el adulto puede ser idiopático o secundario.
• Presentación: aumento escrotal homogéneo, generalmente indoloro, a menudo transiluminable. El comunicante puede variar de tamaño durante el día o con la posición, dato que orienta hacia una conexión abdominal.
• Examen: determinar si se palpa el testículo, revisar región inguinal y buscar dolor, fiebre, masa sólida o antecedente de trauma/infección. La transiluminación orienta a líquido, sin excluir enfermedad subyacente.

Confirmar que no oculta otra lesión

• Ecografía: indicada si el testículo no es palpable, hay dudas diagnósticas, dolor, crecimiento rápido o sospecha de lesión asociada. En adultos de reciente aparición, comprobar integridad del parénquima y buscar causa secundaria.
• Diferenciales: hernia inguinoescrotal, hematocele, piocele, quiste epididimario y tumor. Una hernia dolorosa irreductible o un escroto agudo deben seguir su ruta urgente; no observarlos como hidrocele simple.
• Contexto: un hidrocele reactivo puede acompañar torsión, epididimitis o trauma. Identificar líquido en la ecografía no resuelve por sí solo la causa del dolor.

La edad y los hallazgos cambian la conducta

Elegir la reparación adecuada

• Niño: cerrar el proceso vaginal persistente mediante abordaje apropiado; la operación responde al mecanismo comunicante, no solo al tamaño de la bolsa.
• Si aparece dolor: volver a evaluar la causa antes de programar una reparación electiva. La distensión puede molestar, pero no explica por defecto fiebre, deterioro general ni un cambio súbito de intensidad.
• Adulto: hidrocelectomía con tratamiento de la túnica vaginal si síntomas justifican intervenir. Explicar hematoma, infección, recurrencia y que la recuperación incluye edema; no describir toda reparación como ligadura.
• Alternativas: aspiración aislada recurre con frecuencia. Aspiración/esclerosis puede considerarse en adultos seleccionados con riesgo quirúrgico, por especialista y después de confirmar diagnóstico; no es conducta estándar para un hidrocele comunicante infantil.

Un síntoma persistente exige una evaluación dirigida

• Definición: dolor del testículo, epidídimo o cordón durante al menos tres meses, continuo o intermitente, que afecta actividades. El término dolor escrotal crónico describe un síndrome y no identifica por sí mismo la causa.
• Historia: localización, irradiación, desencadenantes, relación con micción/eyaculación, cirugías, vasectomía, trauma, infección y repercusión funcional. Un cambio brusco o episodio intenso debe reevaluarse como escroto agudo, aunque exista dolor previo.
• Examen: testículo, epidídimo, cordón, ingles, abdomen y componentes musculoesqueléticos pertinentes. Considerar dolor referido, hernia, litiasis ureteral, lesión neural y alteración del piso pélvico, además de patología escrotal.

Excluir causas sin convertir la evaluación en pruebas indefinidas

• Estudios: orina/cultivo o pruebas de ITS si la historia lo indica. Ecografía si existe masa, examen limitado, incertidumbre o sospecha estructural; no sustituye una buena palpación ni debe repetirse sin una nueva pregunta clínica.
• Interpretación: un quiste pequeño o varicocele incidental puede no explicar el dolor. Si no se identifica causa tras evaluación apropiada, puede plantearse dolor idiopático, sin atribuirlo automáticamente a una infección oculta.
• Alarmas: masa dura, crecimiento, fiebre, hematuria, signos sistémicos o dolor agudo exigen otra ruta. Revisar impacto emocional y sexual como parte del problema clínico, sin invalidar el síntoma.

Manejo gradual y objetivos realistas

• Primero: tratar causa demostrada, ofrecer soporte escrotal, modificación de desencadenantes y analgesia prudente. Evitar cursos repetidos de antibióticos con estudios negativos y ausencia de datos infecciosos.
• Persistencia: fisioterapia del piso pélvico si hay componente muscular y tratamiento del dolor neuropático en pacientes seleccionados. Urología puede valorar bloqueo del cordón como prueba orientadora y opciones de denervación en casos refractarios.
• Objetivos compartidos: explicar que el alivio puede ser gradual y requerir combinar medidas. Acordar cuándo revisar el plan y qué hallazgos justifican nuevas pruebas reduce procedimientos repetidos sin utilidad clínica.
• Seguimiento: medir función, sueño y actividades, no solo intensidad. Intervenciones sobre epidídimo o testículo exigen selección cuidadosa; cirugía no garantiza alivio y la orquiectomía no es una respuesta inicial a una ecografía normal.

Identificar qué testículo falta en el escroto

• Descenso: el testículo se origina en abdomen y desciende por el conducto inguinal. En la criptorquidia queda detenido en el trayecto; el ectópico se encuentra fuera de él. Ambos requieren evaluación.
• Retráctil: puede llevarse al escroto sin tensión y permanece al menos temporalmente. Se diferencia del testículo ascendido adquirido, antes escrotal y ahora incapaz de permanecer abajo; no usar ascensor como sinónimo de ambos.
• No palpable: describe un hallazgo, no una causa. Puede ser intraabdominal, atrófico o ausente por agenesia/regresión; no se declara agenesia porque una ecografía no lo encuentre. Examinar ambos lados, ingles y posibles posiciones ectópicas.

Derivar sin una ecografía de rutina

• Evaluación: historia de prematuridad y controles previos, examen en ambiente cálido y niño relajado. Registrar posición, tamaño, posibilidad de descenso y anomalías genitales asociadas.
• Imagen: no solicitar ecografía o RM de rutina antes de derivar; su capacidad para localizar o excluir un testículo abdominal es insuficiente. El especialista decide examen bajo anestesia y exploración, frecuentemente laparoscópica si continúa no palpable.
• Alarma endocrina: bilateral no palpable, genitales ambiguos o hipospadias asociada requieren valoración endocrina/genética coordinada; no basta pedir un cariograma aislado. En el recién nacido se debe considerar una diferencia del desarrollo sexual y descartar trastornos urgentes según el contexto.

Seguimiento y situaciones posteriores

• Retráctil: examen anual hasta la pubertad para detectar ascenso secundario; no requiere orquidopexia mientras conserve características de retractilidad.
• Registro: documentar en cada control la posición de ambos testículos, también si una evaluación previa fue normal. El ascenso adquirido puede detectarse en controles posteriores y necesita derivación, no solo esperar la pubertad.
• Después de operar: verificar posición y crecimiento, y advertir que puede existir atrofia o reascenso. Al llegar a la adolescencia, enseñar reconocimiento de cambios testiculares y consulta ante masa o dolor.
• Consejería: explicar a la familia el plazo de resolución y comprobar que la interconsulta fue efectiva. Una orden emitida sin atención posterior no completa el manejo.
• Bilateralidad y diagnóstico tardío: aumentan preocupación por función reproductiva/endocrina. En pospuberales con testículo abdominal y contralateral normal, la elección entre preservación y extirpación requiere valoración individual; no trasladar automáticamente la conducta del lactante.

Qué significa el reflujo

• Definición: paso retrógrado de orina desde vejiga hacia uréter y eventualmente riñón. Primario por unión ureterovesical incompetente; secundario por presión vesical elevada, obstrucción o disfunción neurógena. No confundir dilatación ecográfica con demostración de reflujo.
• Importancia: facilita ITU febril y puede acompañar cicatriz renal, hipertensión o deterioro funcional. Parte del daño es displasia congénita; no toda lesión es consecuencia de una infección prevenible. Muchos reflujos de bajo grado desaparecen con crecimiento.
• Riesgo individual: valorar edad, grado, bilateralidad, anomalías corticales, infecciones febriles y disfunción vesicointestinal. Estreñimiento, retención voluntaria y micción disfuncional aumentan riesgo y deben tratarse.

Grados por cistouretrografía miccional

Estudio: cada prueba responde algo distinto

• Ecografía renal/vesical: tamaño, parénquima, dilatación y vejiga; una ecografía normal no excluye RVU. Cistouretrografía miccional demuestra y gradúa reflujo, además de estudiar uretra cuando corresponde. Ecocistografía con contraste es alternativa en centros capacitados.
• Selección: no hacer pruebas invasivas a todo niño por un cultivo aislado. ITU febril recurrente, evolución atípica, flujo débil, dilatación/vejiga anormal o antecedentes relevantes aumentan indicación. Las guías difieren tras primera ITU febril del lactante; seguir algoritmo pediátrico local y riesgo individual.
• DMSA: evalúa compromiso cortical y cicatrices, no mide por sí solo obstrucción ni reemplaza cistografía. Programación depende de la pregunta clínica; para cicatriz permanente se realiza diferido tras infección.
• Seguimiento renal: registrar presión, crecimiento, proteinuria y función renal si daño bilateral o sospecha de insuficiencia.

Prevenir daño y decidir intervención

• Conservador: educación para reconocer fiebre/ITU, acceso rápido a cultivo y tratamiento, micción regular y manejo del estreñimiento. Bajo grado, riñones normales y ausencia de infecciones pueden observarse sin antibióticos permanentes.
• Profilaxis continua: considerar en lactantes o mayor riesgo, grados dilatados y episodios febriles, especialmente con disfunción vesical. Reduce recurrencias en grupos seleccionados; no garantiza evitar cicatriz y selecciona resistencia. Fármaco y dosis dependen de edad, cultivos y protocolo.
• Intervención: infecciones febriles de escape pese a buen manejo, reflujo alto persistente, daño progresivo o circunstancias individuales justifican valoración. Inyección endoscópica y reimplante son alternativas con eficacia distinta según grado; no operar todos ni usar solo la edad para decidir. Tratar primero disfunción vesicointestinal cuando existe.
• Seguimiento: ecografía, presión y función según riesgo; mantener vigilancia renal después de corregir anatomía si hay nefropatía. Informar agregación familiar sin indicar automáticamente cistografía a todos los hermanos asintomáticos.

Hallazgo prenatal y evaluación posnatal

• Panorama: anomalías de número, posición, parénquima y drenaje pueden ser incidentales o causar ITU, obstrucción y daño renal. El objetivo es preservar función; una dilatación no implica por sí sola operación. Integrar antecedentes prenatales, diuresis, crecimiento, presión y función renal.
• Ecografía: evaluar ambos riñones, uréteres y vejiga. En dilatación antenatal estable suele realizarse después de las primeras 48 horas, porque oliguria fisiológica puede subestimarla. Bilateralidad grave, riñón único, oligohidramnios u obstrucción baja sospechada exigen evaluación precoz sin esperar ese plazo.
• Alertas: fiebre, oliguria/anuria, vejiga palpable, chorro débil, creatinina alterada o hidronefrosis progresiva requieren atención especializada. Infección con obstrucción necesita antibiótico y drenaje; no basta un control ecográfico programado.

Anomalías renales frecuentes

Dilatación alta y unión pieloureteral

• Obstrucción pieloureteral: pelvis dilatada por salida dificultosa hacia uréter proximal; puede producir dolor intermitente, ITU o deterioro funcional. Ecografía seriada y renograma diurético, habitualmente MAG3, ayudan a valorar drenaje y función diferencial.
• Decisión: observar si función y dilatación permanecen estables y no hay síntomas. Deterioro de función diferencial, dilatación progresiva, dolor o infección recurrente pueden indicar pieloplastía. No decidir únicamente por diámetro pélvico ni por un tiempo de vaciamiento aislado.
• Megaúreter: puede ser obstructivo, refluyente o no obstructivo/no refluyente. Diferenciar mecanismos antes de operar; crecimiento y seguimiento permiten conducta conservadora en muchos casos. Elegir cistografía o estudio funcional según hallazgos.

Duplicación, uréter ectópico y ureterocele

• Duplicación: sistema doble puede ser completo o parcial. En duplicación completa, el uréter del polo superior suele insertarse más caudal/medial y asociarse a ectopia u obstrucción; el inferior se asocia más a reflujo. Es una orientación anatómica, no una regla sin excepciones.
• Uréter ectópico: en niña, escape continuo con micciones normales sugiere inserción distal al esfínter. Confirmar anatomía y función con estudios seleccionados; no confundir con incontinencia de urgencia ni indicar anticolinérgico sin investigar.
• Ureterocele: dilatación quística del uréter distal, a menudo en duplicación. Puede obstruir, infectarse o prolapsar. Ecografía y estudio de reflujo/función orientan incisión endoscópica o reconstrucción según anatomía y función; infección obstructiva requiere descompresión urgente.

Obstrucción uretral congénita y continuidad

• Valvas uretrales posteriores: causa de obstrucción baja en varones, con vejiga engrosada, dilatación bilateral y chorro débil; formas graves pueden acompañarse de oligohidramnios y compromiso pulmonar. Ecografía y cistouretrografía muestran el problema.
• Inicial: estabilizar, drenar vejiga de forma segura, vigilar función renal/electrolitos y tratar infección. En neonatos con sospecha de obstrucción infravesical, EAU recomienda profilaxis antibiótica durante el manejo especializado.
• Resolución: ablación endoscópica cuando esté estabilizado; algunos necesitan derivación temporal. La corrección anatómica no elimina disfunción vesical ni riesgo renal a largo plazo.
• Transición: entregar plan de seguimiento a familia y red, incluyendo presión, crecimiento, función renal, infecciones y continencia. No dar alta definitiva solo porque desapareció la dilatación. Otras anomalías genitales se evalúan con equipo pediátrico correspondiente.

Caracterizar el problema sexual

• Disfunción eréctil: dificultad persistente para lograr o mantener una erección suficiente para actividad sexual satisfactoria. Distinguirla de bajo deseo, alteración de eyaculación, dolor o dificultades de pareja.
• Historia: comienzo, duración, rigidez, erecciones espontáneas, contexto, orgasmo, fármacos, sustancias y repercusión personal. Erecciones matinales conservadas sugieren capacidad fisiológica, pero no excluyen causa orgánica; su ausencia tampoco confirma una causa vascular.
• Etiología: diabetes, enfermedad vascular, trastornos neurológicos, hipogonadismo, cirugía pélvica y factores psicológicos pueden coexistir.
• Fármacos: ISRS, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, betabloqueadores, espironolactona y finasterida pueden contribuir a dificultades sexuales. Revisar relación temporal, indicación y alternativas con el tratante, sin suspensión automática ni abrupta.

Evaluación clínica y riesgo cardiovascular

• Examen: presión arterial, peso/cintura, características sexuales y genitales; buscar deformidad, atrofia testicular y datos vasculares o neurológicos pertinentes. IIEF u otra herramienta validada ayuda a medir gravedad y respuesta.
• Laboratorio: glicemia o HbA1c, perfil lipídico y testosterona total matinal. Si resulta baja, confirmar e investigar según síntomas con LH/FSH y otras pruebas dirigidas; no indicar testosterona por un resultado aislado.
• Seguridad: la disfunción vascular puede preceder a enfermedad cardiovascular manifiesta. Dolor torácico, insuficiencia cardíaca descompensada o cardiopatía inestable requieren estabilización antes de actividad sexual y tratamiento farmacológico.

Tratamiento inicial y uso seguro de PDE5

• Base: ejercicio, dejar tabaco, control metabólico, revisión de medicamentos y apoyo psicosexual. La participación de la pareja depende de la preferencia del paciente; la terapia psicológica es útil también cuando existe enfermedad orgánica.
• Inhibidores de PDE5: sildenafil y tadalafil son opciones iniciales si resultan apropiados. Requieren estimulación sexual; comprobar uso, tiempo y efecto de comida antes de declarar fracaso. No combinar productos ni aumentar dosis de forma autónoma.
• Información práctica: si aparece dolor torácico tras usar PDE5, solicitar atención e informar qué fármaco se tomó y cuándo; esa información evita administrar nitratos de forma inadvertida. No tratar el dolor con nitroglicerina propia.
• Interacciones: está contraindicado combinar PDE5 con nitratos, donadores de óxido nítrico, nitritos recreativos, nicorandil o riociguat por riesgo de hipotensión grave. Alfa bloqueadores exigen cautela hemodinámica y ajuste, pero no son una contraindicación absoluta de toda la clase.

Si la respuesta inicial no basta

Eyaculación precoz y deseo: no confundir diagnósticos

• Eyaculación precoz: combina latencia corta, dificultad para retrasar y malestar. En forma de toda la vida suele ocurrir alrededor del primer minuto de penetración; la adquirida implica reducción marcada, frecuentemente a unos tres minutos o menos. Dos minutos no son diagnóstico universal.
• Conducta: buscar disfunción eréctil concomitante, ansiedad y causas adquiridas. Educación/terapia sexual, anestésicos tópicos o ISRS según evaluación; revisar efectos adversos, interacciones y disponibilidad local. Tratar la causa cuando exista.
• Bajo deseo: revisar ánimo, medicamentos, vínculo y estado hormonal. La testosterona exógena no debe usarse para mejorar fertilidad: suprime gonadotropinas y producción espermática; preguntar por deseo reproductivo antes de prescribirla.

Distinguir isquemia de alto flujo

• Urgencia: erección persistente alrededor de cuatro horas o más, ajena a estimulación, requiere evaluación inmediata. No esperar dolor intenso para consultar; episodios recurrentes también necesitan estudio.
• Isquémico: cuerpos cavernosos rígidos y dolorosos, con glande relativamente blando. La hipoxia favorece fibrosis y disfunción eréctil; el daño aumenta con la duración.
• Alto flujo: suele seguir a trauma perineal, con rigidez parcial y poco dolor por fístula arterial. Requiere confirmación del mecanismo; la apariencia indolora no basta para decidir observación.

Confirmar tipo y buscar desencadenantes

• Historia: hora de inicio, fármacos intracavernosos, psicofármacos, drogas, trauma y episodios previos. Preguntar por enfermedad falciforme u otras alteraciones hematológicas.
• Pruebas: gasometría de sangre cavernosa ayuda a distinguir; en isquemia son típicos pO2 <30 mmHg, pCO2 >60 mmHg y pH <7,25. Doppler es útil si existe incertidumbre o para localizar una fístula, evitando demorar descompresión.
• Laboratorio: hemograma y pruebas dirigidas a la causa; estudios de hemoglobinopatía según riesgo. Buscar leucemia/anemia falciforme no debe retrasar tratamiento local urgente. En niños coordinar evaluación especializada y no extrapolar dosis adultas.

Priapismo isquémico: descomprimir con monitorización

• Primera línea: analgesia/bloqueo, aspiración cavernosa con o sin irrigación salina y fenilefrina intracavernosa por equipo entrenado. Ejercicio, hielo o medicamentos orales no reemplazan estas medidas ni justifican esperar.
• Pauta adulta EAU: fenilefrina 200 microgramos intracavernosos cada 3-5 minutos según respuesta, hasta un máximo de 1 mg en una hora. Utilizar dilución verificada y registrar dosis acumulada; no confundir microgramos con miligramos ni administrar ampolla sin diluir.
• Seguridad: vigilar presión y pulso durante la administración y cada 15 minutos durante una hora posterior. EAU contraindica simpatomiméticos intracavernosos en hipertensión maligna o mal controlada y su combinación con inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). Si están contraindicados, mantener aspiración/irrigación sin demora y coordinar escalamiento urgente con urología; otras enfermedades cardiovasculares requieren valoración y ajuste de dosis.
• Fracaso: escalar con urología a derivación quirúrgica según evolución y viabilidad. Priapismo prolongado puede dejar disfunción eréctil pese a lograr detumescencia; algunos casos requieren discutir prótesis, sin prometer recuperación por drenar.

Alto flujo y episodios recurrentes

• Origen arterial: una fístula postraumática es característica; también existen causas congénitas infrecuentes. El estudio vascular permite separar estos mecanismos de una crisis isquémica y orientar eventual embolización.
• No isquémico confirmado: observación inicial puede ser apropiada, con explicación y seguimiento. Persistencia, repercusión o preferencia del paciente pueden llevar a embolización arterial selectiva; no afirmar que todos se resolverán solos.
• Recurrente: el priapismo intermitente puede preceder una crisis prolongada. Tratar episodio isquémico como urgencia y coordinar prevención especializada, revisando causa hematológica o farmacológica.
• Enfermedad falciforme: soporte y hematología son complementarios al manejo peneano; no posponer descompresión esperando hidratación o transfusión. Explicar señales de recurrencia y acceso precoz a urgencias.

La evaluación comienza con ambos integrantes

• Definición: ausencia de embarazo después de 12 meses de relaciones regulares sin anticoncepción. Adelantar estudio ante edad femenina avanzada, alteraciones menstruales, antecedente gonadotóxico, testicular o disfunción sexual; no imponer espera cuando ya hay un factor evidente.
• Historia masculina: embarazos previos, pubertad, criptorquidia, torsión, infección, cirugía, quimioterapia, exposiciones, testosterona/anabólicos y frecuencia de relaciones. Examinar testículos, epidídimos, conductos deferentes y varicocele.
• Pareja: causas masculinas y femeninas pueden coexistir. Anovulación, incluido síndrome de ovario poliquístico (SOP), se estudia con historia menstrual y evaluación hormonal/ecográfica dirigida; factor tubario con permeabilidad, habitualmente histerosalpingografía. Laparoscopia para endometriosis o patología tuboperitoneal se reserva a indicaciones; los porcentajes del apunte no son probabilidades universales.

Espermiograma: referencias OMS 2021, no fronteras de fertilidad

Obtener e interpretar una muestra útil

• Técnica: seguir instrucciones del laboratorio, habitualmente 2-7 días de abstinencia, recoger el eyaculado completo y documentar pérdida de fracción, fiebre o enfermedad reciente. La calidad preanalítica importa tanto como un número final.
• Confirmación: repetir si el primer examen está alterado; el intervalo depende de hallazgo y contexto. Azoospermia o alteración grave requieren evaluación pronta, sin retrasar todo el estudio tres meses por norma. Confirmar ausencia de espermatozoides incluyendo examen del sedimento centrifugado.
• Volumen bajo: comprobar muestra completa; después considerar eyaculación retrógrada, déficit androgénico u obstrucción. El pH y la anatomía orientan estudios selectivos; no pedir imágenes ni biopsia testicular a todos.
• Lectura: los valores de referencia describen una población fértil, no separan de modo absoluto fértil de infértil. Interpretar concentración, movilidad, morfología y total conjuntamente; un examen normal no excluye otros factores y uno alterado no equivale a esterilidad.

Hormonas y genética según el fenotipo

• Hormonas: FSH y testosterona total matinal ante oligo/azoospermia, testículos pequeños o signos endocrinos; añadir LH si testosterona baja y prolactina cuando el patrón/síntomas lo sugieran. FSH alta orienta a fallo de producción; valores normales no aseguran producción normal.
• Azoospermia: distinguir obstrucción, fallo espermatogénico y déficit gonadotrópico mediante volumen seminal, examen, hormonas y estudio dirigido. Ausencia de deferentes o volumen bajo puede orientar a obstrucción; no diagnosticarla con una sola variable.
• Genética AUA/ASRM 2024: en infertilidad primaria con producción alterada, FSH alta o atrofia, indicar cariotipo si azoospermia o concentración <5 millones/mL; microdeleciones Y si azoospermia o ≤1 millón/mL. Los criterios dependen de guía y fenotipo, no se aplican a cualquier semen alterado.
• Rendimiento de recuperación: microdeleciones completas AZFa o AZFb se asocian a ausencia de espermatozoides recuperables; AZFc puede permitir recuperación y transmitirse a descendientes varones. El resultado genético modifica pronóstico y asesoría.
• CFTR: estudio en ausencia de deferentes o azoospermia obstructiva idiopática; asesorar y evaluar a la pareja si se identifica una variante. La asesoría genética precede decisiones reproductivas y explica riesgos de transmisión.

Tratar causas y elegir una estrategia reproductiva

• Corregibles: retirar exposición gonadotóxica cuando sea posible, tratar hipogonadismo hipogonadotrópico con estrategia especializada y valorar reparación de varicocele clínico seleccionado u obstrucción. La testosterona exógena puede empeorar la espermatogénesis.
• Azoospermia: puede permitir reconstrucción o recuperación quirúrgica de espermatozoides con ICSI según causa; algunas alteraciones genéticas impiden recuperación. Donación es una opción informada, no la consecuencia automática del diagnóstico.
• Reproducción asistida: inseminación, FIV o ICSI dependen del conjunto de la pareja, cantidad de espermatozoides móviles, edad/reserva ovárica y tratamientos previos. Oligozoospermia no obliga siempre a inseminación ni toda causa sin corrección anatómica lleva directamente a FIV.
• Factor femenino: inducción de ovulación en anovulación seleccionada; cirugía tubaria o de endometriosis solo cuando está indicada. Insuficiencia ovárica puede llevar a discutir donación de ovocitos. Coordinar decisiones y tiempos con el equipo reproductivo.

Confirmar sangre y valorar urgencia

• Definición: microhematuria es ≥3 eritrocitos por campo de gran aumento en una muestra bien obtenida; una tira positiva aislada requiere microscopía. Mioglobina, hemoglobina libre, alimentos o fármacos pueden cambiar la interpretación de orina roja.
• Primero: medir signos vitales, diuresis, dolor y capacidad de orinar. Coágulos con retención, inestabilidad, anemia importante, deterioro renal u obstrucción infectada exigen atención urgente. El color no cuantifica con precisión la pérdida sanguínea.
• Muestra: excluir contaminación menstrual y revisar ejercicio, procedimientos, trauma e infección. Tras tratar una causa transitoria documentada, repetir sedimento para comprobar resolución. No encadenar antibióticos en una hematuria persistente sin cultivo que apoye infección.

Orientar origen sin cerrar prematuramente el diagnóstico

• Glomerular: proteinuria importante, hematíes dismórficos o cilindros eritrocitarios orientan a enfermedad renal médica; medir función y presión, y derivar a nefrología. Esta sospecha no elimina un estudio urológico adicional si el riesgo lo requiere.
• Urológico: coágulos y eritrocitos de morfología conservada favorecen origen no glomerular. Cálculos, infección, próstata, tumores y trauma son posibilidades. Hematuria inicial o terminal puede orientar localización, pero no reemplaza estudio.
• Evaluación basal: orina, urocultivo si procede, creatinina y hemograma según magnitud; preguntar tabaquismo cuantificado, exposiciones, cáncer previo, radiación y antecedentes familiares. Anticoagulación no explica por sí sola la causa ni cambia la necesidad de evaluar riesgo.

Hematuria visible y retención por coágulos

• Visible inexplicada: evaluación urológica pronta de vejiga y vía superior, incluso si se detuvo. No asignarla a hemorroides, ejercicio, litiasis conocida o anticoagulantes sin verificar origen y necesidad de estudio.
• Retención: sonda de calibre adecuado y evacuación manual de coágulos por personal entrenado; irrigación continua con sistema de tres vías cuando corresponde. Si no se logra drenaje, solicitar evacuación endoscópica y hemostasia. No irrigar a presión contra una obstrucción sin salida.
• Seguridad: sospecha de lesión uretral tras trauma cambia el abordaje y contraindica instrumentación ciega. Reanimación, transfusión y reversión de anticoagulación se individualizan por gravedad; retirar permanentemente un antitrombótico no es tratamiento del origen.

Cerrar el estudio con un plan

• Estratificación: intensidad/persistencia, edad, sexo, tabaco y otros riesgos se combinan; no basta una edad aislada. La actualización AUA evita clasificar mujeres como alto riesgo únicamente por edad. Sus categorías de microhematuria no deben usarse para minimizar una hemorragia visible.
• Después de evaluación negativa: acordar necesidad de nueva orina y controles según riesgo. Nueva hematuria visible, aumento claro de microhematuria o síntomas nuevos obligan a reconsiderar estudio; citología y marcadores urinarios no sustituyen universalmente cistoscopia.

Pesquisa informada y síntomas

• Conversación: explicar reducción posible de mortalidad, falsos positivos, sobrediagnóstico y efectos del tratamiento. La pesquisa no se decide solo por cumplir una edad; considerar riesgo, salud, expectativa de vida y preferencias. Los síntomas requieren diagnóstico aunque no corresponda tamizaje.
• Complemento EAU: ofrecer evaluación informada desde 50 años; desde 45 con antecedente familiar o ascendencia africana, y desde 40 en portadores BRCA2. Otros síndromes, incluido Lynch, requieren consejo individual. Síntomas obstructivos aislados no equivalen a riesgo hereditario.
• Clínica: cáncer localizado puede ser asintomático. Obstrucción, hematuria, dolor óseo o pérdida de peso ameritan estudio; dolor vertebral con déficit neurológico o trastorno esfinteriano hace sospechar compresión medular urgente. Expectativa <15 años reduce el beneficio de detección precoz en asintomáticos.

Confirmación y estadificación

• Histología: biopsia confirma y entrega Gleason/grupo ISUP; 3+4 y 4+3 tienen distinto pronóstico. EAU favorece vía transperineal por menor riesgo infeccioso; la vía, preparación y profilaxis se adaptan al protocolo. La ecografía transrectal no obliga a punción transrectal.
• Extensión: PSA, grado y TNM determinan grupo de riesgo; RM evalúa extensión local. PET-PSMA mejora etapificación en grupos seleccionados y MINSAL lo sugiere para recidiva bioquímica; no es prueba universal antes de confirmar toda sospecha.
• Hueso: metástasis prostáticas suelen ser osteoblásticas. Cintigrafía, TC, RM o PET se eligen por riesgo y síntomas; una radiografía normal no excluye metástasis. El diagnóstico de recaída integra tratamiento previo y trayectoria del PSA.

Localizado: intención y carga terapéutica

Enfermedad avanzada y vida después del tratamiento

• Deprivación androgénica: agonistas o antagonistas de GnRH, o castración quirúrgica, forman una base terapéutica. Flutamida es un antiandrógeno, no antagonista de GnRH; el tratamiento moderno suele intensificar bloqueo con agentes dirigidos al receptor/vía androgénica y quimioterapia seleccionada.
• MINSAL actualizado: en debut metastásico de alto volumen sensible a castración sugiere triplete con bloqueo, docetaxel y antiandrógeno de nueva generación. En resistencia a castración y alteraciones de recombinación homóloga, inhibidores PARP pueden ser pertinentes tras tratamientos previos. No basta indicar hormonoterapia única a todos.
• Calidad de vida: discutir continencia, función sexual, salud ósea y riesgo metabólico/cardiovascular. Entrenamiento del piso pélvico y rehabilitación pueden ayudar alrededor de prostatectomía. Vigilancia activa exige PSA, examen, RM y biopsias según protocolo; ascenso aislado no significa automáticamente progresión histológica.

La hematuria puede ser la única señal

• Sospecha: hematuria visible indolora, especialmente en persona fumadora o mayor; también microhematuria o síntomas irritativos persistentes, a veces por carcinoma in situ. No esperar dolor, masa o retención para estudiar.
• Riesgos: tabaco, exposiciones laborales a aminas aromáticas, ciertos tratamientos previos e inflamación crónica según contexto. Tumores de vejiga, uréter y pelvis renal comparten origen urotelial, pero localización y grado cambian estrategia.
• Anamnesis: registrar recurrencia, coágulos, síntomas de infección, función renal y anticoagulantes. Estos últimos pueden hacer visible el sangrado de una lesión; no justifican omitir el estudio oncológico.

Confirmar localización, grado e invasión

• Vejiga: cistoscopia y resección transuretral del tumor -RTU- con anatomía patológica; obtener músculo detrusor cuando corresponde para etapificar. Una resección incompleta, T1 o ausencia de músculo en escenarios relevantes puede exigir segunda RTU.
• Citología: útil para cáncer de alto grado/CIS, menos sensible para bajo grado; negativa no excluye tumor. Ecografía puede identificar masas, pero no reemplaza cistoscopia ante indicación de estudio.
• Vía superior: uro-TC caracteriza pelvis y uréter, asociada a evaluación vesical y citología. Ureteroscopia y biopsia se seleccionan si aclaran diagnóstico o cambian riesgo/tratamiento. No existe una separación rígida de TC solo para pelvis y ureteroscopia para todo uréter.

Vejiga: profundidad y riesgo cambian tratamiento

Tratamiento músculo invasor y sistémico

• Antes de cirugía: MINSAL sugiere quimioterapia neoadyuvante si es elegible para cisplatino. Función renal, audición, neuropatía y estado funcional influyen; no sustituir automáticamente cisplatino por carboplatino como neoadyuvancia equivalente.
• Preservación trimodal: RTU máxima más quimiorradioterapia concurrente y vigilancia estrecha; apropiada en determinados tumores y pacientes. La invasión de detrusor no obliga a una única operación universal, aunque cistectomía sigue siendo una opción central.
• Diseminado: combinaciones sistémicas, inmunoterapia, conjugados anticuerpo-fármaco y terapias moleculares según escenario. Selección depende de elegibilidad y tratamientos previos; control de dolor, hematuria y obstrucción se integra desde el inicio.

Vía superior y seguimiento

• Bajo riesgo: manejo que preserve riñón, como ablación endoscópica o resección ureteral seleccionada, exige resección completa y vigilancia rigurosa. Puede requerir ureteroscopia de revisión temprana; no implica curación sin controles.
• Alto riesgo: nefroureterectomía radical con resección del manguito vesical y valoración ganglionar/perioperatoria según caso. Riñón único, ERC y otras necesidades de preservación exigen discusión especializada; no indicar nefroureterectomía automática para toda lesión.
• Vigilancia: cistoscopias, citología e imágenes según riesgo, porque recurrencia puede aparecer en otro punto del urotelio. BCG intravesical se evita con infección urinaria sintomática, hematuria visible o cateterización traumática; fiebre persistente después de instilación requiere evaluación urgente.

Sospechar una masa intratesticular

• Presentación: nódulo duro, aumento de volumen o pesadez, frecuentemente indoloros. Un golpe puede motivar el descubrimiento, pero no demuestra que el trauma haya causado el tumor. Dolor, ginecomastia o síntomas metastásicos también pueden aparecer.
• Evaluación: examen de ambos testículos, abdomen y ganglios; ecografía bilateral para localizar la lesión y reconocer componentes sólidos. Una masa intratesticular sólida exige derivación urológica pronta. La apariencia quística aislada no autoriza observar cualquier lesión compleja.
• Antes del tratamiento: medir AFP, beta-hCG y LDH; conversar sobre fertilidad, criopreservación de semen y prótesis. La orquiectomía radical inguinal con control alto del cordón aporta diagnóstico y tratamiento inicial; evitar biopsia transescrotal. Preservación testicular solo en selección experta.

Histología y marcadores que sí modifican decisiones

Etapificación antes de elegir adyuvancia

• Extensión: TC de tórax, abdomen y pelvis. La RM puede sustituir la TC abdominal/pélvica en situaciones seleccionadas, especialmente ante contraindicación del contraste yodado; no reemplaza rutinariamente la TC torácica, por menor sensibilidad para nódulos pulmonares. El retroperitoneo es un sitio ganglionar importante. Síntomas neurológicos, alto riesgo o enfermedad pulmonar extensa pueden justificar imagen cerebral.
• Integración: TNM, marcadores posteriores a cirugía e histología distinguen enfermedad localizada y metastásica. IGCCCG estratifica enfermedad diseminada y orienta quimioterapia; no basta clasificar por seminoma/no seminoma. PET no es examen rutinario de etapificación inicial.

Tratamiento por escenario y riesgo

• Seminoma I: MINSAL favorece vigilancia activa tras cirugía cuando se puede cumplir seguimiento. Si se elige adyuvancia, quimioterapia con carboplatino es una opción; radioterapia no es rutinaria. En IIA/IIB la guía chilena sugiere radioterapia condicionalmente; EAU contempla alternativas según volumen y experiencia.
• No seminoma I: vigilancia o quimioterapia adyuvante, considerando invasión linfovascular, preferencias y seguimiento. La linfadenectomía retroperitoneal tiene indicaciones seleccionadas; no se realiza automáticamente a todo teratoma.
• Diseminado: quimioterapia basada en cisplatino, frecuentemente BEP -bleomicina, etopósido y cisplatino- según riesgo y tolerancia. Coriocarcinoma puede producir hCG muy alta y diseminar precozmente, pero no está metastásico por definición. Masa residual no seminomatosa puede contener teratoma resistente a quimioterapia y requerir resección.

Del hallazgo incidental a la sospecha

• Clínica: muchos tumores renales se descubren en ecografía o TC sin síntomas. La tríada clásica es hematuria, dolor en flanco y masa, infrecuente y generalmente tardía; la fiebre es una manifestación sistémica, no reemplaza el dolor en esa tríada.
• Manifestaciones asociadas: anemia o eritrocitosis, hipercalcemia, fiebre, trombosis y disfunción hepática no metastásica -síndrome de Stauffer-. Varicocele que no disminuye o edema de piernas pueden sugerir compromiso venoso. Estos hallazgos orientan, pero no confirman cáncer.
• Diagnóstico diferencial: carcinoma de células renales, oncocitoma, angiomiolipoma, lesión quística y tumor de pelvis renal. En un niño con masa renal considerar nefroblastoma/Wilms y derivar a oncología pediátrica; no aplicar automáticamente el algoritmo quirúrgico del adulto.

Caracterizar y etapificar preservando función

• Imágenes: TC renal multifásica con fases sin y con contraste define realce, vasos, extensión local y riñón contralateral. RM complementa masa indeterminada o trombo venoso y es alternativa según contraindicaciones. Ver una masa en TC no demuestra por sí solo carcinoma.
• Evaluación basal: creatinina, filtrado estimado, hemograma, calcio, perfil hepático y orina; estudiar tórax según riesgo. Imagen ósea o cerebral responde a síntomas o sospecha, no es automática en todo tumor pequeño. Valorar función renal diferencial si cambia la planificación.
• Biopsia percutánea: útil cuando puede cambiar vigilancia o tratamiento; se requiere antes de ablación y tratamiento sistémico sin histología previa. No es obligatoria antes de toda cirugía de masa sospechosa. Un resultado no diagnóstico no equivale a benignidad; puede requerir repetición.

Extensión anatómica y significado

Tratamiento local individualizado

• Nefrectomía parcial: opción preferente para T1 si es técnicamente segura; preserva nefronas. En riñón único, enfermedad bilateral o ERC puede considerarse incluso en lesiones mayores. No usar un rango ambiguo de 7-10 cm como frontera universal.
• Nefrectomía radical: cuando parcial no permite resección segura o por enfermedad extensa, valorando comorbilidad y función. Trombo venoso exige equipo experto y eventual trombectomía; no significa siempre irresecabilidad. No extirpar suprarrenal ni ganglios sistemáticamente sin indicación.
• Vigilancia o ablación: alternativas para masas pequeñas y pacientes seleccionados, especialmente con fragilidad o comorbilidad. Vigilar implica imágenes y criterios de intervención, no ignorar la lesión; ni <1 cm obliga a observar ni >1 cm obliga a operar.
• Marco chileno: MINSAL sugiere parcial en tumores menores de 4 cm por sobre terapias focales o vigilancia; si no es candidato a parcial, favorece vigilancia sobre terapia focal. Son recomendaciones condicionales; el complemento EAU amplía la decisión por riesgo y aptitud. Preferir equipos de experiencia.

Enfermedad avanzada y seguimiento

• Tratamiento sistémico: inmunoterapia y fármacos dirigidos, especialmente contra vías angiogénicas, se seleccionan por subtipo y riesgo. La quimioterapia citotóxica habitual tiene utilidad limitada en carcinoma renal convencional, pero existen excepciones histológicas.
• Radioterapia: puede aliviar dolor por metástasis y controlar lesiones seleccionadas con técnicas estereotáxicas; no corresponde afirmar que nunca sirve. La nefrectomía citorreductora no es universal en enfermedad metastásica.
• Después: controles oncológicos y renales según riesgo, presión arterial y salud cardiovascular. Tumor bilateral, multifocal, precoz o antecedentes familiares justifican valoración genética; no atribuir todas las masas del paciente a una misma histología.

Dos preguntas ante una masa suprarrenal

• Incidentaloma: lesión descubierta durante imagen indicada por otra razón. La evaluación debe responder si produce hormonas y si tiene rasgos malignos. Un adenoma pequeño puede ser funcionante; una masa grande no es automáticamente carcinoma.
• Contexto: revisar cáncer conocido, imágenes antiguas, fármacos y síntomas. Considerar adenoma, feocromocitoma, carcinoma cortical, metástasis, mielolipoma, quiste o hemorragia. Hipertensión episódica, palpitaciones, sudoración, debilidad, equimosis o virilización orientan estudios.
• Bilateralidad: no elimina evaluación hormonal; puede corresponder a adenomas, hiperplasia, metástasis o enfermedad infiltrativa. Si hay hemorragia bilateral o infiltración, buscar insuficiencia suprarrenal, especialmente con hipotensión y trastornos electrolíticos.

Imagen y riesgo de malignidad

• TC sin contraste: ESE considera benigno un nódulo homogéneo con ≤10 unidades Hounsfield; no requiere nuevas imágenes específicas por tamaño aislado. Esta conclusión exige caracterización fiable, no extrapolar una cifra de una TC contrastada.
• Indeterminado: heterogeneidad, densidad alta, invasión o crecimiento justifican valoración multidisciplinaria. Lesión ≥4 cm con heterogeneidad o >20 UH suele orientar a cirugía tras estudio; otras combinaciones requieren imagen adicional o vigilancia individualizada.
• Seguimiento selectivo: si se decide observar una masa indeterminada, repetir TC/RM generalmente a 6-12 meses; crecimiento >20% y al menos 5 mm preocupa. No repetir indefinidamente imágenes y hormonas de un adenoma inequívocamente benigno y no funcionante sin cambios clínicos.

Buscar secreción hormonal de forma dirigida

Feocromocitoma: seguridad antes de intervenir

• Confirmación: elevación bioquímica apropiada más localización por TC/RM; solicitar valoración endocrinológica y genética según escenario. Las metástasis, no la apariencia microscópica aislada, definen comportamiento metastásico.
• Preparación: bloqueo alfa preoperatorio y expansión de volumen individualizada; añadir betabloqueo únicamente después de establecer bloqueo alfa si persiste taquicardia. Betabloqueo aislado puede precipitar crisis hipertensiva. Cirugía debe planificarse con anestesia y equipo experimentado.
• Biopsia: no es examen inicial rutinario; excluir feocromocitoma antes de cualquier punción. Se considera en situaciones seleccionadas, como posible metástasis, si el resultado cambia manejo y la lesión no es hormonalmente activa.

Cirugía y seguimiento endocrino-oncológico

• Adenoma funcionante: tratar exceso hormonal y valorar adrenalectomía; secreción autónoma leve de cortisol requiere ponderar hipertensión, diabetes, fragilidad ósea y riesgo operatorio. Un test alterado aislado no impone operar.
• Carcinoma cortical: resección completa sin rotura cuando es factible, estadificación y comité experto; enfermedad de mayor riesgo puede requerir mitotano y tratamiento sistémico. Masa infiltrante no debe enuclearse como adenoma benigno.
• Después: vigilar insuficiencia suprarrenal tras extirpar una lesión productora de cortisol y administrar glucocorticoides cuando corresponda. La evaluación de recurrencia depende del diagnóstico; no todos los incidentalomas necesitan el mismo programa de vigilancia.

Distinguir quiste simple y masa quística

• Simple: cavidad de contenido líquido, pared fina y regular, sin septos ni nódulos; en ecografía suele ser anecoica con refuerzo posterior. Habitualmente incidental y asintomática. Un quiste grande puede seguir siendo benigno; tamaño no sustituye morfología.
• Complejo: septos, engrosamiento, irregularidad o componente sólido requieren caracterización, preferentemente con TC/RM de protocolo renal. Sangrado e infección pueden simular complejidad; correlacionar dolor, fiebre, sedimento y evolución.
• Alcance: Bosniak se aplica a masas quísticas renales caracterizadas, no a cualquier lesión sólida con necrosis ni automáticamente a síndromes hereditarios. El informe debe indicar la versión utilizada; no mezclar categorías antiguas con criterios de 2019.

Evitar errores al interpretar la imagen

• Realce: importa identificar tejido vascularizado, además del grosor y número de septos. Calcificación por sí sola no eleva necesariamente la categoría; si oculta el realce, RM puede resolver la duda. El antiguo corte de 3 cm para quiste hiperdenso no debe aplicarse aisladamente.
• Categoría mayor: clasificar por el hallazgo más sospechoso, no promediar rasgos benignos y malignos. IIF significa seguimiento, no carcinoma confirmado; III tampoco equivale a malignidad segura. Riesgos publicados varían por selección de pacientes operados.
• Biopsia: una cavidad sin componente sólido ofrece bajo rendimiento. Considerarla si existe blanco sólido y el resultado cambiará la conducta, especialmente antes de ablación; aspirar líquido negativo para malignidad no resuelve por sí solo una imagen sospechosa.

Elegir vigilancia o intervención

• I/II: no necesitan vigilancia radiológica oncológica rutinaria cuando están bien caracterizados. Si dolor, obstrucción, infección o hematuria, confirmar relación causal antes de intervenir; pueden usarse escleroterapia o decorticación según situación, no nefrectomía por tamaño solamente.
• IIF: como complemento CUA, control a 6-12 meses el primer año y luego anual si permanece estable, habitualmente hasta cinco años. Aparición de nódulo o progresión morfológica pesa más que un aumento mínimo de diámetro.
• III/IV: decisión compartida por tamaño, componente sólido, función renal, edad y comorbilidad. CUA permite vigilancia preferente en lesiones ≤2 cm seleccionadas, vigilancia o cirugía entre 2-4 cm y favorece cirugía >4 cm; son recomendaciones condicionales, no una regla universal chilena. Parcial si es factible.

Múltiples quistes no siempre son poliquistosis hereditaria

• Adquiridos: la ERC, especialmente con diálisis prolongada, puede acompañarse de enfermedad quística adquirida y aumentar riesgo de tumor renal. Hematuria nueva necesita evaluación y no debe atribuirse sin más al quiste.
• Herencia: riñones aumentados con numerosos quistes bilaterales, historia familiar o manifestaciones extrarrenales orientan a poliquistosis. Pocos quistes simples relacionados con edad no prueban enfermedad genética. Registrar lateralidad, función y antecedentes familiares antes de etiquetar al paciente.

La edad no define por sí sola la herencia

• Autosómica dominante: suele manifestarse en adultos, pero puede detectarse en niños. PKD1 y PKD2 son genes principales, con otras causas menos frecuentes. Cada descendiente de una persona afectada tiene riesgo del 50%; puede no existir historia conocida por variantes nuevas o familias pequeñas.
• Autosómica recesiva: habitualmente relacionada con PKHD1 y presentación pediátrica. Padres portadores tienen riesgo del 25% por embarazo; incluye compromiso renal y fibrosis hepática congénita. No toda enfermedad quística infantil es esta entidad.
• Diferenciales: displasia multiquística, ciliopatías, quistes simples y enfermedad quística adquirida por ERC. Investigar antecedentes, tamaño renal, distribución de quistes y manifestaciones extrarrenales antes de llamar poliquistosis a cualquier imagen bilateral.

Reconocer manifestaciones y confirmar diagnóstico

• Dominante: hipertensión, dolor en flanco, hematuria, infección, cálculos y deterioro progresivo de filtrado; riñones pueden estar aumentados bilateralmente. Quistes hepáticos son frecuentes. No todos llegan a falla renal a la misma edad ni todo dolor procede de crecimiento quístico.
• Pediátrica recesiva: riñones grandes y ecogénicos, hipertensión y ERC; oligohidramnios grave puede asociarse a hipoplasia pulmonar neonatal. Fibrosis hepática y alteraciones biliares pueden causar hipertensión portal y colangitis, aun con diferente gravedad renal.
• Confirmación: ecografía con criterios ajustados a edad y contexto familiar; RM/TC o genética cuando la imagen es dudosa, no hay historia familiar o se estudia un posible donante. Una ecografía negativa en una persona joven no siempre excluye enfermedad hereditaria. Consejería antes de estudiar familiares.

Control renal y complicaciones

• Base: tratar hipertensión, vigilar filtrado y albuminuria, reducir sodio, evitar tabaco y revisar nefrotóxicos. IECA o ARA-II suelen ser primera línea de hipertensión; no combinarlos. Ajustar hidratación a función, pérdidas y riesgo de sobrecarga.
• Dolor o fiebre: distinguir hemorragia de quiste, infección quística, pielonefritis y litiasis. Obtener cultivos e imagen según gravedad; infección quística puede exigir antibióticos con penetración adecuada y tratamiento prolongado guiado por especialista, a veces drenaje.
• Hematuria: puede ser por rotura quística, pero persistencia, recurrencia atípica o señales de alarma requieren excluir cálculo o neoplasia. El tratamiento del dolor protege función renal; evitar uso crónico indiscriminado de AINEs.

Riesgo de progresión y opciones

• Tolvaptán: KDIGO recomienda considerarlo en adultos con enfermedad dominante, filtrado ≥25 mL/min/1,73 m² y riesgo de progresión rápida. La selección integra evolución y volumen renal ajustado a edad; no se prescribe solo por encontrar muchos quistes.
• Seguridad: explicar poliuria, sed, prevención de deshidratación y controles hepáticos por hepatotoxicidad. Suspender/consultar durante enfermedad que impida beber y evitar durante embarazo o lactancia. Acceso y seguimiento deben resolverse en nefrología.
• ERC avanzada: preparar reemplazo renal y trasplante según situación; nefrectomía de riñones nativos solo por indicaciones específicas, como infección recurrente, sangrado, dolor intratable o espacio insuficiente. No quitar ambos riñones por su tamaño sin evaluar consecuencias.

Manifestaciones extrarrenales y familia

• Aneurismas intracraneales: informar riesgo. KDIGO recomienda pesquisa si hay hemorragia subaracnoidea personal o familiares con aneurisma, hemorragia o muerte súbita inexplicada, cuando sería posible tratar. Otros escenarios y preferencias se discuten individualmente; angio-RM sin gadolinio suele ser la técnica elegida.
• Alarma: cefalea en trueno exige urgencia, incluso con pesquisa previa negativa. Hipertensión y tabaco son factores modificables. Enfermedad hepática sintomática, hernias y alteraciones cardiovasculares necesitan evaluación dirigida, sin pedir todos los estudios a toda persona.
• Consejería: explicar herencia, planificación reproductiva y evaluación de familiares; acompañar decisiones sobre pruebas genéticas y donación. En niños, coordinar nefrología/hepatología, crecimiento, presión y desarrollo; no trasladar automáticamente indicaciones de tolvaptán del adulto.

Primero estabilidad, después anatomía

• Sospecha: golpe lumbar, desaceleración, herida penetrante, fracturas asociadas o hematuria. La hematuria puede faltar en lesión del pedículo o unión pieloureteral.
• Prioridad: evaluación ABCDE y control de hemorragia; la conducta depende de respuesta a reanimación y lesiones asociadas.
• Estable: TC con contraste y fases adecuadas, incluida fase tardía si se sospecha lesión colectora/ureteral. Ecografía puede orientar, pero no caracteriza toda lesión profunda.
• Inestable que no responde: control urgente del sangrado por equipo de trauma; no enviar rutinariamente a TC ni presentar laparoscopia como respuesta universal al shock.

Gravedad anatómica renal: lectura básica AAST

Conservar riñón cuando sea posible

• Estable: observación protocolizada con examen, hemoglobina, función renal e imágenes según grado y evolución; muchos traumas de alto grado pueden manejarse sin cirugía inmediata.
• Sangrado arterial activo seleccionado: embolización puede preservar parénquima. Cirugía cuando hay hemorragia no controlada u otras indicaciones; nefrectomía no es automática por una etiqueta de gravedad.
• Extravasación urinaria: algunas fugas se resuelven; urinoma infectado, síntomas o fuga persistente pueden necesitar drenaje o endoprótesis.
• Uréter: lesión iatrogénica o penetrante puede aparecer tardíamente con fiebre, dolor o fuga; TC tardía y pielografía según caso. Reparación o derivación depende de reconocimiento, sitio y extensión.

Seguimiento

• Vigilar: hematuria persistente, caída de hemoglobina, fiebre, dolor creciente y función renal pueden revelar sangrado tardío o infección.
• Después: controles de presión arterial y función renal según lesión. El objetivo no termina en sobrevivir al trauma: conservar función y prevenir complicaciones también importa.

Vejiga: sospecha y prueba correcta

• Pistas: hematuria visible con fractura pélvica, dolor hipogástrico, imposibilidad de orinar, ascitis urinaria o creatinina elevada por reabsorción. No exige siempre anuria sin globo.
• Confirmación: cistografía convencional o por TC con llenado retrógrado activo adecuado, después de asegurar acceso seguro. En adultos se emplea habitualmente 300-350 mL de contraste diluido según protocolo.
• No confundir: dejar que contraste intravenoso llene pasivamente vejiga en una TC no excluye rotura; uretrografía estudia uretra y cistografía estudia vejiga.

Rotura vesical: dos rutas principales

Evitar secuelas

• Seguimiento uretral: estenosis, incontinencia y disfunción eréctil pueden manifestarse después de la fase aguda.
• Coordinación: fractura pélvica y lesiones rectales/genitales modifican prioridad y reparación. La estabilización global precede a una reconstrucción compleja definitiva.

Trauma escrotal

• Clínica: dolor, edema, equimosis y hematocele; la magnitud externa no define viabilidad testicular.
• Ecografía Doppler: valorar contorno, túnica, parénquima y perfusión. Rotura sospechada o imagen no concluyente con alta sospecha requieren exploración; no demorar por repetir imágenes.
• Tratamiento: contusión con testículo íntegro puede admitir analgesia, soporte y vigilancia; rotura suele requerir reparación temprana para salvar tejido. Orquiectomía solo si el testículo no es recuperable, no ante toda laceración.
• Lesiones penetrantes: valoración quirúrgica, aseo, antibióticos y tétanos según herida; buscar lesión contralateral o asociada.

Fractura de pene y lesión uretral

• Patrón: traumatismo del pene erecto, chasquido, dolor, pérdida súbita de erección, hematoma y deformidad sugieren rotura de túnica albugínea.
• Conducta: evaluación y reparación quirúrgica urgente cuando el diagnóstico es claro. Ecografía o RM pueden resolver casos equívocos sin retrasar tratamiento necesario.
• Uretra asociada: sangre en meato, hematuria visible o imposibilidad de orinar requieren evaluación uretral con técnica apropiada; no pedir uretrografía automáticamente a toda contusión leve.
• No confundir: hematoma superficial sin rotura o lesión vascular pueden simular fractura; la decisión depende del mecanismo, examen y estudios seleccionados.

Amputación y seguimiento

• Amputación: control de sangrado y traslado urgente para valoración de reimplante. Conservar segmento envuelto en gasa humedecida con suero dentro de bolsa cerrada, enfriada indirectamente; no ponerlo directamente sobre hielo.
• Después: función sexual, sensibilidad, micción, fertilidad y apoyo psicológico requieren seguimiento, además de la cicatrización local.