Guía esencial de estudio · Otorrinolaringología - Eunacom

Comenzar por función y riesgo

• Historia: inicio, lateralidad, dolor, fiebre, secreción, sangrado, pérdida auditiva, voz, deglución y respiración. Preguntar por tabaco, cirugía, traumatismo, ruido, agua, medicamentos y exposición a cuerpos extraños.
• Prioridad: estridor con dificultad respiratoria, incapacidad de manejar saliva, hemorragia importante, sepsis, déficit neurológico o pérdida auditiva súbita requieren evaluación urgente. La ausencia de fiebre no descarta gravedad.
• Exploración: signos vitales, cavidad oral, orofaringe, cuello, nariz y oído; examinar ambos lados. Observar voz, trabajo respiratorio, asimetrías y pares craneales. No forzar exploración faríngea si existe obstrucción alta inestable.

Otoscopía dirigida

• Antes del tímpano: inspeccionar pabellón, trago, mastoides y conducto; describir edema, secreción, cerumen, cuerpo extraño o lesiones. Dolor al mover trago/pabellón orienta a otitis externa.
• Membrana: revisar integridad, color, posición, translucidez y movilidad cuando sea posible. El enrojecimiento aislado por llanto o fiebre no confirma otitis media aguda.
• Si no se ve: explicar la limitación, retirar obstrucción sólo con técnica segura o derivar. No inventar un tímpano normal detrás de un conducto ocupado.
• Dolor con oído normal: buscar origen dental, articulación temporomandibular, faringe o tumor; otalgia unilateral persistente con factores de riesgo necesita estudio.

Comunicar y reevaluar

• Registro: lado, tiempo, hallazgos, función auditiva, pares craneales y tratamientos previos. En niños valorar interacción, lenguaje y alimentación.
• Seguimiento: indicar qué cambios obligan a consultar y cuándo se evaluará respuesta. Dolor nocturno intenso, vértigo con otorrea o parálisis facial no son una otitis simple.
• Atención accesible: hablar de frente y con claridad, reducir ruido, confirmar comprensión y facilitar intérprete de lengua de señas cuando se necesite.

Leer ejes y comparar vías

• Audiograma: eje horizontal de frecuencias en Hz; eje vertical de umbral en dB HL, que aumenta hacia abajo. Cuanto más abajo, mayor intensidad necesaria para oír. No representa porcentaje de audición.
• Vía aérea: explora transmisión más cóclea y vía neural. Vía ósea reduce el efecto de oído externo/medio. El enmascaramiento evita que el otro oído responda por el examinado.
• Conductiva: aérea alterada y ósea conservada, con brecha aéreo-ósea. Sensorioneural: ambas alteradas sin brecha relevante. Mixta: ambas alteradas y además una brecha.
• Completar: logoaudiometría evalúa reconocimiento verbal; correlacionar umbrales con comprensión y necesidades. En niños se selecciona técnica por desarrollo, no se exige la misma respuesta que a un adulto.

Errores de interpretación frecuentes

• Curva descendente: frecuente en presbiacusia, pero no exclusiva. Escotoma en 3-6 kHz orienta a ruido; no todo daño por ruido adopta una V perfecta. Ménière puede afectar graves inicialmente.
• Lactantes: usar pruebas objetivas y frecuencia de sonda apropiada, habitualmente alta frecuencia en lactantes pequeños; una timpanometría convencional puede ser engañosa.
• Discordancia: resultado aislado normal no invalida quejas persistentes; verificar técnica, lenguaje y función en ruido. Asimetría, progresión o síntomas neurológicos cambian estudio y derivación.

Localizar una pérdida de transmisión

• Mecanismo: obstrucción o alteración mecánica en oído externo/medio. La audiometría muestra brecha aéreo-ósea; otoscopía y timpanometría orientan la causa.
• Diferenciales: cerumen, cuerpo extraño, otitis externa que ocluye, efusión, perforación, enfermedad crónica, alteración de huesecillos y otoesclerosis. Una otoscopía normal no excluye conducción.

Cerumen y cuerpo extraño

• Cerumen impactado: tratar si produce síntomas o impide examen necesario. Seleccionar cerumenolítico, extracción manual o irrigación según oído y experiencia; no retirar cerumen normal por rutina.
• Antes de irrigar: descartar perforación, tubo, cirugía relevante e infección; cautela especial en diabetes o inmunosupresión. Dolor, vértigo o sangrado obligan a detener maniobra y reevaluar. No usar velas óticas ni cotonitos.
• Cuerpo extraño: la primera tentativa tiene mayor probabilidad de éxito; necesita visión, cooperación e instrumental adecuados. Derivar si falló, está junto al tímpano, es penetrante o no puede retirarse con seguridad.
• Pilas y material expansible: pila botón requiere extracción urgente; no irrigar pilas, legumbres ni objetos que se hinchan. Para insecto, aceite mineral o lidocaína pueden inmovilizarlo si tímpano íntegro; técnica posterior según personal entrenado, no una regla de «agua siempre prohibida».
• Después: inspeccionar conducto/tímpano y comprobar síntomas auditivos. Una hipoacusia que persiste tras retirar el objeto necesita estudio, no atribución automática a trauma menor.

Otoesclerosis y huesecillos

• Otoesclerosis: fijación del estribo por remodelación ósea, a menudo progresiva, con antecedente familiar y tímpano normal. Puede aparecer componente sensorioneural; no siempre es conductiva pura.
• Pruebas: audiometría, reflejos e impedancia; As puede apoyar rigidez, pero una curva A no la excluye y As no la confirma. La imagen se selecciona por diagnóstico diferencial y planificación.
• Tratamiento: audífono o cirugía del estribo en candidatos, tras discutir beneficio y riesgo. Discontinuidad osicular postraumática puede mostrar movilidad aumentada/Ad y requiere evaluación especializada.
• Derivar: pérdida asimétrica persistente, enfermedad crónica, masa o efusión unilateral adulta. Evitar que un pequeño tapón retrase atención de una pérdida súbita desproporcionada.

Pérdida coclear o neural

• Claves: umbrales óseos y aéreos alterados sin brecha conductiva relevante. Otoscopía puede ser normal. Investigar inicio, simetría, fluctuación, ruido, fármacos, familia y síntomas vestibulares/neurológicos.
• Presbiacusia: bilateral progresiva, habitualmente mayor en agudos y con dificultad para comprender en ruido. No atribuir a edad una pérdida súbita, marcadamente asimétrica o con otros signos.
• Ruido: exposición laboral o recreativa, a veces escotoma de 3-6 kHz, clásicamente cerca de 4 kHz. Historia y pruebas seriadas importan; una V aislada no prueba origen ocupacional.
• Ototoxicidad: aminoglucósidos, quimioterapia como cisplatino y diuréticos de asa pueden afectar audición o equilibrio. Riesgo depende de dosis, vía, función renal y combinaciones; coordinar alternativas y vigilancia, sin suspender tratamiento esencial sin plan.

Asimetría y causas que no deben omitirse

• Ménière: pérdida fluctuante, inicialmente de graves en muchos casos, junto a crisis vestibulares y síntomas del mismo oído. No todo tinnitus con mareo corresponde a Ménière.
• Schwannoma vestibular: tumor benigno generalmente lento, con hipoacusia asimétrica, tinnitus o desequilibrio; alteraciones de V o VII pueden indicar mayor extensión, pero no son necesarias para sospecharlo.
• Estudio: audiometría/logoaudiometría y RM de conductos auditivos internos/ángulo pontocerebeloso si se sospecha causa retrococlear. Observación, radiocirugía o cirugía dependen de tamaño, crecimiento, edad y función; pequeño no equivale a radioterapia obligatoria.
• Tinnitus: unilateral persistente, pulsátil o asociado a pérdida asimétrica necesita evaluación dirigida. Valorar impacto en sueño/ánimo y audición; no prometer curación con vasodilatadores o suplementos.

Rehabilitar y proteger la audición

• Ayudas: audífonos ajustados y verificados, estrategias de comunicación, dispositivos de asistencia y evaluación de implante coclear en candidatos. Un audífono amplifica, pero no elimina todas las dificultades en ruido.
• Chile: evaluación y rehabilitación según red y GES cuando corresponda, incluida hipoacusia que requiere audífono en personas mayores. Controlar ajuste, uso real, mantenimiento y barreras de acceso.
• Prevención: reducir intensidad/tiempo de exposición sonora y usar protección adecuada; mantener comunicación accesible y apoyar participación social.
• Urgencia: cualquier pérdida de instalación brusca necesita valoración inmediata aunque parezca «oído tapado» y el tímpano sea normal.

Confirmar y tratar sin demora evitable

• Audiometría: obtener lo antes posible. La guía AAO-HNS fija un límite de 14 días para confirmación; no es una invitación a esperar dos semanas.
• Corticoides: opción inicial dentro de las primeras dos semanas, con mayor interés en inicio temprano y decisión especializada. Un esquema adulto frecuente usa prednisona 1 mg/kg/día, máximo habitual 60 mg, seguido de duración/descenso según protocolo; revisar diabetes, infección y otras contraindicaciones.
• Vía intratimpánica: puede seleccionarse si el tratamiento sistémico no conviene o como rescate ante recuperación incompleta, habitualmente entre 2 y 6 semanas. La indicación exige ORL; no son gotas óticas.
• Opciones adicionales: oxígeno hiperbárico junto a corticoide se considera en centros y tiempos seleccionados. No indicar de rutina antivirales, trombolíticos o vasodilatadores por presumir origen viral/vascular.

Completar estudio y seguimiento

• Causa: muchos casos son idiopáticos; antecedentes y examen dirigen estudios autoinmunes, infecciosos u otros. No pedir un panel extenso universal.
• Retrococlear: RM de vía auditiva o estudio apropiado según disponibilidad/contraindicación; una TC craneal rutinaria no sustituye esta evaluación. No retrasar tratamiento esperando RM.
• Control: audiometría tras tratamiento y seguimiento, orientación sobre pronóstico incierto, tinnitus y rehabilitación si persiste pérdida. Explicar que ausencia de dolor no reduce la urgencia.

Pesquisar antes del retraso del lenguaje

• Objetivo: detectar pérdida auditiva temprana y facilitar acceso al lenguaje; todos los recién nacidos requieren pesquisa, no sólo quienes tienen factores de riesgo. Evaluar ambos oídos.
• Pruebas: emisiones otoacústicas, EOA, exploran principalmente células ciliadas externas; potenciales auditivos de tronco automatizados, PEATa o AABR, evalúan respuesta neural. Ninguno por sí solo constituye una audiometría diagnóstica completa.
• Riesgo: UCI neonatal prolongada, prematurez, hiperbilirrubinemia importante, antecedentes familiares, síndromes, anomalías craneofaciales, infecciones congénitas y ototóxicos. Las EOA pueden conservarse en neuropatía auditiva.

Ruta chilena y confirmación

• MINSAL: sin riesgo de neuropatía, pesquisa inicial con EOA y reevaluación con PEATa si falla uno o ambos oídos, habitualmente a los 7-15 días. Con riesgo neural, como UCI neonatal por más de cinco días o hiperbilirrubinemia, priorizar PEATa.
• Si no pasa: derivar al circuito de confirmación con potenciales diagnósticos frecuenciales por vía aérea/ósea y otras pruebas apropiadas; no repetir indefinidamente el tamizaje ni esperar a que empiece a hablar.
• Meta de continuidad: pesquisa antes de un mes, confirmación antes de tres meses e intervención antes de seis meses; los programas que lo logran pueden avanzar a 1-2-3 meses. Son metas clínicas internacionales; el calendario del prematuro y garantías se aplica según red.
• Aunque pase: mantener vigilancia del desarrollo y controles audiológicos en quienes tienen riesgo; existen pérdidas progresivas o de aparición tardía. Registrar resultado y asegurar que la familia conoce la siguiente cita.

Infección del conducto auditivo externo

• Clínica: otalgia que aumenta al presionar trago o mover pabellón, prurito, edema del conducto y posible otorrea/hipoacusia conductiva por obstrucción. Agua, rascado y cotonitos alteran la barrera local.
• Agentes: Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son frecuentes. Hongos, dermatitis y cuerpo extraño requieren tratamientos diferentes; no asumir bacteria en todo prurito.
• Explorar: tímpano si es visible, extensión al pabellón/cara, diabetes, inmunosupresión, cirugía previa y signos de neuropatía. Un tímpano no visible obliga a considerar riesgo de perforación al elegir gotas.

Tratamiento de la forma no complicada

• Primera línea: analgesia, limpieza cuidadosa por personal capacitado y tratamiento tópico según formulación, generalmente durante 7-10 días. Una quinolona ótica como ciprofloxacino es opción; concentración, dosis y uso con corticoide dependen del producto.
• Tímpano perforado o tubo: usar preparado no ototóxico autorizado para esa situación. Evitar aminoglucósidos, alcohol y sustancias irritantes si existe perforación o no puede descartarse.
• Canal cerrado: una mecha puede facilitar llegada de gotas; colocar y controlar por personal entrenado. Antibiótico sistémico no es de rutina si la infección queda limitada al conducto.
• Control: reevaluar en 48-72 horas si no mejora; comprobar diagnóstico, técnica, obstrucción, hongos y resistencia. Mantener oído seco, no introducir objetos ni usar mezclas caseras durante infección.

Quién puede observarse

• Todos: analgesia e hidratación. Paracetamol; ibuprofeno según edad, hidratación y contraindicaciones, habitualmente desde 6 meses. No existe prohibición general hasta los 2 años.
• Antibiótico temprano: lactante pequeño, enfermedad grave, otorrea, menor de 2 años con OMA bilateral o factores de riesgo. Fiebre de 39 °C o más y otalgia moderada/intensa o persistente aumentan prioridad.
• Observación 48-72 horas: opción en niños seleccionados con cuadro no grave y seguimiento asegurado, como 6-23 meses con OMA unilateral o mayores con cuadro leve. Dar plan concreto para reevaluar/iniciar tratamiento si empeora.
• Adultos: generalmente tratar una OMA confirmada; una observación breve requiere selección clínica y control accesible. No confundir efusión residual con infección aguda.

Amoxicilina: distinguir la pauta citada

Respuesta, alternativas y recurrencia

• Si no mejora en 48-72 horas: repetir examen, verificar adherencia/dosis y descartar complicación. Amoxicilina reciente, conjuntivitis purulenta o fracaso orientan a ampliar a amoxicilina/clavulánico según pauta.
• Alergia: distinguir reacción inmediata grave de otras reacciones; seleccionar alternativa según protocolo y resistencia. Macrólidos no son sustitutos universales equivalentes.
• Recurrente: tres episodios en seis meses o cuatro en un año, con uno en los seis meses recientes, orientan a evaluación ORL. Los tubos se deciden considerando efusión al evaluar, audición y riesgo, no sólo el conteo.
• Urgencia: inflamación retroauricular, pabellón desplazado, meningismo, cefalea intensa, deterioro general, vértigo o parálisis facial. No manejar una mastoiditis como OMA ambulatoria.

Líquido sin infección aguda

• Definición: efusión del oído medio sin síntomas/signos de infección aguda. Puede persistir tras OMA o acompañar disfunción tubárica; no es indicación automática de otro antibiótico.
• Clínica: hipoacusia, dificultad escolar o de lenguaje, sensación de oído ocupado y molestias variables. Puede ser bilateral y pasar inadvertida.
• Confirmación: otoscopía neumática con movilidad reducida, nivel o burbujas y timpanometría si hay duda. Curva B con volumen apropiado apoya efusión; curva C aislada no la demuestra.

Observar sin abandonar seguimiento

• Niño sin factores de riesgo: puede observarse durante tres meses desde inicio conocido o diagnóstico, con apoyo comunicativo y fecha de control. Reevaluar audición si persiste o antes si hay repercusión.
• Riesgo del desarrollo: pérdida auditiva previa, retraso del lenguaje, síndrome de Down, fisura palatina, autismo u otras condiciones justifican evaluación temprana individual.
• Tratamientos sin beneficio rutinario: antibióticos, corticoides nasales/sistémicos, antihistamínicos y descongestionantes no se indican para resolver la efusión aislada. Sí se trata una rinitis coexistente por su propia indicación.

Cuándo valorar tubos y adenoides

• Timpanostomía: ofrecer valoración si efusión bilateral persiste al menos tres meses con dificultad auditiva documentada; también considerar síntomas atribuibles o alto riesgo. No exigir esperar siempre seis meses ni un único umbral de 40 dB.
• Adenoidectomía: depende de edad e indicación, como obstrucción/adenoiditis; en mayores puede reducir recurrencia. No se asocia automáticamente a todo tubo, especialmente en menores de 4 años sin otra indicación.
• Sin cirugía: controles cada 3-6 meses según evolución hasta resolución, pérdida importante o alteración estructural. Favorecer ubicación cercana al docente, reducción de ruido y comunicación de frente.
• Adulto: efusión unilateral persistente requiere evaluar nasofaringe y otras causas obstructivas; no atribuirla indefinidamente a un resfrío.

Reconocer enfermedad crónica

• Clínica: otorrea persistente o recurrente a través de perforación y pérdida auditiva, frecuentemente conductiva. Agua puede precipitar descarga; no toda enfermedad deriva de OMA recurrente.
• Agentes: Pseudomonas, S. aureus y otros según contexto; cultivo dirigido si persistencia, fracaso o infección complicada.
• Examinar: localización de perforación, retracciones, queratina, granulación, audición y pares craneales. Una perforación superior o marginal es sospechosa, pero colesteatoma también aparece sin esa imagen exacta.

Control de infección y rehabilitación

• Sin complicación: limpieza/aspiración especializada, oído seco y antibiótico tópico no ototóxico como quinolona según indicación. Evitar irrigación y gotas ototóxicas en tímpano perforado.
• Si falla: revisar obstrucción, técnica, cultivo, hongo o colesteatoma. No escalar automáticamente a imipenem/vancomicina ni otro antibiótico EV por secreción persistente sin evaluación.
• Reparación: timpanoplastía y reconstrucción osicular se valoran por perforación, infecciones y audición; audífonos u otras ayudas según anatomía. Cirugía no es siempre una última opción tras antibióticos sucesivos.

Colesteatoma: queratina que erosiona

• Mecanismo: epitelio queratinizante acumulado en oído medio/mastoides, adquirido por retracción/migración o congénito. No es un tumor maligno, pero puede destruir huesecillos y estructuras vecinas.
• Claves: otorrea fétida persistente, retracción con detritos blancos y pérdida auditiva; puede ser relativamente indoloro. Requiere evaluación ORL.
• Estudio: otomicroscopía y audiometría; TC de hueso temporal para extensión ósea y planificación. RM con difusión ayuda en preguntas seleccionadas, como enfermedad residual/recurrente.
• Tratamiento: generalmente quirúrgico para erradicar enfermedad, con técnica individual y seguimiento prolongado. Las gotas pueden controlar infección, pero no eliminan la matriz del colesteatoma.

Tiempo y desencadenantes antes de etiquetar

• Síntoma: sensación ilusoria de movimiento propio o del entorno; el mareo también puede ser presíncope, inestabilidad o efecto farmacológico. «Objetivo/subjetivo» no distingue con seguridad periferia de cerebro.
• Episódico provocado: segundos al girar en cama orientan a VPPB. Episódico espontáneo: considerar Ménière, migraña vestibular o isquemia transitoria. Continuo durante horas-días: síndrome vestibular agudo, que exige excluir ACV.
• Examen: signos vitales, glucosa cuando corresponda, marcha, pares, coordinación, nistagmo y audición. Dificultad para sentarse/caminar, diplopía, disartria, focalidad o cefalea/algia cervical nueva preocupan.

Periférico y central: evitar reglas absolutas

• Patrones: nistagmo horizontal-torsional unidireccional puede acompañar lesión periférica; vertical, cambiante con mirada o desviación vertical ocular sugieren causa central. Un nistagmo horizontal no descarta ACV.
• HINTS: impulso cefálico, nistagmo y prueba de desviación vertical; sólo por profesional entrenado en síndrome vestibular agudo continuo con nistagmo espontáneo. No usarlo para cualquier mareo ni para episodios posicionales breves.
• Interpretación: impulso normal, nistagmo de dirección cambiante o skew son señales centrales en el contexto adecuado. HINTS central, incierto o no interpretable exige evaluación neurológica e imagen según sospecha.
• Imagen: TC normal no excluye infarto de fosa posterior. RM/imagen vascular se seleccionan; una RM muy precoz también puede fallar y no debe vencer una sospecha clínica alta. Nueva pérdida auditiva con vértigo puede acompañar isquemia.

Neuritis vestibular y migraña

• Neuritis: vértigo continuo de inicio agudo, sin nueva hipoacusia como rasgo típico; recuperar actividad y rehabilitación vestibular tras excluir causa central. Corticoide temprano puede discutirse, pero la evidencia es limitada y no lo convierte en obligación universal.
• Laberintitis: síntomas vestibulares con afectación auditiva; si hay fiebre, otitis, parálisis facial o toxicidad buscar infección complicada y hospitalizar según situación, sin receta única de imipenem.
• Migraña vestibular: al menos cinco episodios de 5 minutos a 72 horas, antecedente de migraña y rasgos migrañosos en al menos la mitad de los episodios, sin explicación mejor. Puede no haber cefalea en cada crisis.
• Otras causas: schwannoma de curso progresivo, enfermedad desmielinizante y patología del tronco/cerebelo; el contexto define pruebas calóricas, pruebas de VIII par o imagen, no todos los exámenes para todo vértigo.

Fármacos y recuperación

• Alivio breve: antihistamínicos vestibulares como dimenhidrinato/meclizina y antieméticos seleccionados ayudan en crisis intensa. Evitar prolongarlos cuando retrasan compensación y aumentan caídas.
• Riesgos: benzodiacepinas como lorazepam, diazepam o clonazepam producen sedación/dependencia; no son primera respuesta universal. Difenhidramina y difenidol añaden carga anticolinérgica.
• Selección: ondansetrón, metoclopramida, domperidona o prometazina tienen contraindicaciones y perfiles de QT, extrapiramidalismo o sedación distintos. Flunarizina se usa en contextos preventivos seleccionados, con riesgo de parkinsonismo/depresión.
• Plan: tratar causa, hidratar si precisa, prevenir caídas y recuperar movimiento/rehabilitación; no conducir mientras exista vértigo incapacitante o sedación.

Reconocer el patrón

• Mecanismo: otoconias desplazadas estimulan un canal semicircular, con predominio del posterior. No es una infección del oído ni un trastorno que se resuelva siempre con fármacos.
• Clínica: episodios breves, usualmente de menos de un minuto, al acostarse, girar en cama o extender cabeza. No debe provocar por sí mismo nueva hipoacusia ni déficit neurológico.
• Matiz: mover la cabeza agrava muchos vértigos; eso no equivale a desencadenar un episodio posicional desde una situación basal relativamente estable.

Reposicionar y controlar

• Tratamiento: maniobra de Epley para canal posterior diagnosticado; otras maniobras según canal y variante. La secuencia debe adaptarse al lado confirmado y a limitaciones físicas.
• Evitar: no indicar rutinariamente supresores vestibulares, imagen o pruebas vestibulares extensas si diagnóstico típico y sin alarmas. No se requieren restricciones posturales sistemáticas tras reposición.
• Seguimiento: reevaluar evolución, idealmente dentro de un mes, y antes si cambia patrón. Persistencia puede reflejar canal distinto, recurrencia, mala técnica u otra causa.
• Educación: riesgo de caídas y recurrencia; maniobra domiciliaria sólo tras diagnóstico e instrucción. No atribuir a VPPB una pérdida auditiva súbita acompañante.

Crisis vestibulares con síntomas del mismo oído

• Patrón: al menos dos episodios espontáneos de vértigo, típicamente entre 20 minutos y 12 horas, con hipoacusia sensorioneural documentada y síntomas fluctuantes como tinnitus o plenitud. Excluir explicaciones mejores.
• Fisiopatología: se relaciona con hidrops endolinfático, pero detectar hidrops en imagen no reemplaza los criterios clínicos. El examen entre crisis puede ser normal; no es obligatorio que todas las pruebas vestibulares lo sean.
• Audiometría: documentar pérdida, con afectación de graves-medios frecuente al inicio, y evolución. Preguntar por migraña; no diagnosticar sólo por la tríada referida.

Estudio y tratamiento escalonado

• Evaluación: historia, audición y examen; RM si hipoacusia asimétrica u otros datos sugieren lesión retrococlear. No se requieren rutinariamente electrococleografía ni batería vestibular para establecer el diagnóstico.
• Crisis: curso breve de supresor vestibular/antiemético según intensidad. Educar sobre seguridad, sueño, alimentación e identificación de desencadenantes.
• Prevención: el especialista puede ofrecer diurético o betahistina como opciones de mantenimiento; beneficio variable, no garantía de control ni tratamiento de cualquier mareo.
• Persistencia: corticoide intratimpánico, gentamicina intratimpánica u opciones quirúrgicas en casos seleccionados; valorar riesgo auditivo y función residual. La gentamicina puede ser vestibulotóxica y no es intercambiable con un corticoide.

Vivir con una enfermedad fluctuante

• Rehabilitar: ayudas auditivas, manejo del tinnitus y rehabilitación vestibular si hay desequilibrio crónico. La rehabilitación no pretende cortar una crisis activa.
• Seguimiento: registrar frecuencia, duración, audición y repercusión; ajustar estrategia.
• Cambio de patrón: focalidad, cefalea intensa, pérdida súbita persistente o dificultad marcada para caminar requieren evaluación aguda y no deben atribuirse automáticamente a Ménière.

Una parálisis periférica no siempre es Bell

• Explorar: arrugar frente, cierre ocular, sonrisa, otros pares, extremidades, marcha y oído. Registrar inicio y progresión; disgeusia e hiperacusia pueden acompañar lesión del VII.
• Central: lesión supranuclear suele respetar relativamente la frente, con otros déficits; una lesión pontina puede comprometer toda la hemicara. Frente afectada no excluye ACV si el contexto es sospechoso.
• Bell: parálisis periférica unilateral idiopática de inicio agudo, que alcanza su máximo habitualmente dentro de 72 horas. Progresar durante semanas, repetirse, ser bilateral o asociar masa exige otra explicación.
• Buscar: vesículas óticas/orales, otitis, trauma, tumor de parótida, exposición epidemiológica, cirugía y debilidad generalizada. Hipoestesia marcada del trigémino no es un hallazgo banal de Bell.

Tratamiento temprano de Bell y cuidado corneal

• Corticoide: en adultos y desde 16 años según guía, iniciar dentro de 72 horas si no hay contraindicación. Ejemplo estudiado: prednisolona 60 mg al día por cinco días y luego reducción de 10 mg diarios hasta completar diez días; individualizar comorbilidades.
• Ojo: lágrimas durante el día, lubricación nocturna y cierre/protección adecuada si no parpadea. Dolor ocular, fotofobia o pérdida de visión requieren evaluación; no basta con observar la cara.
• Antivirales: no usarlos solos; pueden añadirse en situaciones seleccionadas tras discutir beneficio limitado en Bell. Embarazo, infancia, diabetes e infección requieren decisión específica.
• Pruebas: no exigir imagen, serologías o electromiografía rutinarias en una presentación típica. Electrofisiología puede ayudar en parálisis completa o evaluación pronóstica especializada.

Otros diagnósticos y seguimiento

• Ramsay Hunt: otalgia y vesículas con paresia, a veces hipoacusia/vértigo; tratar precozmente con antiviral sistémico y corticoide según evaluación. La erupción puede aparecer después.
• Infección ótica: parálisis con otorrea, fiebre o vértigo exige búsqueda urgente de mastoiditis/laberintitis u otra extensión; tratamiento hospitalario dirigido.
• Bilateral con debilidad: considerar Guillain-Barré y otras causas; evaluar respiración/deglución y derivar. Inmunoglobulina EV o plasmaféresis dependen del diagnóstico y gravedad, no de una paresia facial aislada.
• Evolución: gran parte mejora en semanas-meses; no prometer un porcentaje fijo individual. Derivar si nuevos signos, recuperación incompleta a los tres meses o curso atípico. Valorar rehabilitación dirigida y sincinesias.

Reconocer el patrón alérgico

• Clínica: estornudos en salvas, prurito nasal o palatino, rinorrea acuosa y congestión. Prurito ocular, lagrimeo, asma o dermatitis apoyan atopia; mucosa pálida y pliegue de Dennie-Morgan son pistas, no requisitos.
• Exposición: preguntar por pólenes, ácaros, mascotas, hongos, trabajo y tabaco. Puede comenzar en niños o adultos. Estacional y perenne describen exposición; no establecen por sí solas gravedad ni excluyen sensibilización múltiple.
• Impacto: registrar días sintomáticos, duración, sueño, actividad y rendimiento. Intermitente significa menos de cuatro días semanales o menos de cuatro semanas; persistente combina mayor frecuencia y duración. Síntomas molestos o alteración funcional aumentan gravedad.

Diagnóstico y diferenciales

• Evaluación: historia y rinoscopia anterior suelen orientar. Buscar asma, obstrucción estructural, pólipos y uso de vasoconstrictores. Obstrucción unilateral fija, sangre o masa cervical requieren otra investigación, aunque exista alergia conocida.
• Prick test o IgE específica: útiles si hay incertidumbre, respuesta insuficiente, necesidad de identificar exposición o valorar inmunoterapia. Un resultado positivo demuestra sensibilización; debe concordar con los síntomas. IgE total aislada no confirma la causa.

Tratamiento que controla la inflamación

• Base: reducir exposición relevante y humo; lavados salinos. Antihistamínicos H1 de segunda generación, como loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina o fexofenadina, ayudan especialmente a picor, estornudos y rinorrea; evitar sedantes de rutina.
• Congestión persistente o cuadro moderado-grave: corticoide intranasal diario, como mometasona, fluticasona o budesonida. Ejemplo adulto: mometasona 50 microgramos, dos aplicaciones por fosa una vez al día, total 200 microgramos/día; luego mínima dosis eficaz según formulación.
• Técnica: limpiar suavemente la nariz, dirigir hacia pared lateral y aspirar sin fuerza. El efecto máximo necesita uso constante. Si no basta, revisar adherencia y considerar combinación con antihistamínico intranasal, no acumular fármacos sin reevaluar.

Seguimiento y situaciones especiales

• Control: reevaluar aproximadamente a las cuatro semanas. Derivar para inmunoterapia cuando alergia demostrada siga limitando pese a manejo correcto. Cirugía se reserva para obstrucción estructural o enfermedad seleccionada; no es primera línea de rinitis alérgica.
• Seguridad: corticoides sistémicos y preparados depot no son terapia habitual. Montelukast no es primera elección para rinitis aislada y exige considerar efectos neuropsiquiátricos. Descongestionantes tópicos sólo por pocos días; los orales requieren cautela cardiovascular.
• Edad y embarazo: usar productos autorizados para la edad y vigilar crecimiento con tratamientos infantiles prolongados. En gestación, comenzar con medidas locales; corticoide nasal, loratadina o cetirizina pueden seleccionarse clínicamente. Evitar descongestionantes durante el embarazo.

La mayoría de los episodios son autolimitados

• Resfrío: rinorrea, obstrucción, estornudos y molestias faríngeas, a veces tos o fiebre. La secreción puede cambiar de transparente a amarilla o verdosa durante la evolución viral; ese cambio aislado no justifica antibióticos.
• Tiempo: evaluar trayectoria, no sólo número de días. Los síntomas pueden durar más de una semana y seguir siendo virales si mejoran. Persistencia sin mejoría durante diez días o empeoramiento tras recuperación orientan a rinosinusitis bacteriana.
• Alternativas: alergia de inicio brusco tras exposición, irritantes, cuerpo extraño en niños, trauma y fuga de LCR. Preguntar por lateralidad; una secreción fétida unilateral tiene un significado diferente a rinorrea bilateral de un catarro.

Evaluación breve que detecta gravedad

• Historia: inicio, fiebre, dolor facial o dental, secreción, disnea, alimentación y contacto epidemiológico. La presión facial aislada o una cefalea sin síntomas nasales no bastan para diagnosticar sinusitis; considerar migraña u otras causas.
• Examen: estado general, hidratación, ojos, nariz, orofaringe y oídos según síntomas. No solicitar cultivo nasal, radiografía de senos o TC en un resfrío habitual; las pruebas deben responder a una sospecha que cambie el manejo.
• Lactante: la obstrucción nasal puede dificultar alimentación y aumentar trabajo respiratorio. Valorar apneas, hipoxemia, deshidratación o fiebre en muy pequeños con menor umbral de evaluación; no trasladar esquemas descongestionantes del adulto.

Alivio y prevención de daño

• Medidas: líquidos según tolerancia, analgesia para dolor o fiebre y solución salina nasal. En pequeños, limpieza suave antes de comer puede ayudar. Evitar aspiraciones agresivas, humo y manipulación que lesionen la mucosa.
• Fármacos: no indicar antibióticos para rinorrea viral. Descongestionantes tópicos sólo si se seleccionan, durante pocos días y según edad; su repetición favorece rebote. Pseudoefedrina puede producir insomnio, hipertensión, taquicardia y retención urinaria.
• Contexto: revisar embarazo, enfermedad cardiovascular y otros medicamentos antes de preparados combinados. Evitar duplicar paracetamol en antigripales. Si se sospecha influenza u otra infección específica en una persona de riesgo, evaluar su manejo particular.

Control y alarmas

• Reconsulta: empeoramiento importante, fiebre que persiste o reaparece, dolor focal intenso o falta de mejoría. La aparición de un criterio bacteriano requiere reevaluación clínica; no activa automáticamente antibiótico para todo paciente estable.
• Urgencia: edema orbitario con dolor al mover el ojo, diplopía, proptosis o visión reducida; cefalea frontal intensa, signos meníngeos, focalidad neurológica o deterioro general. Rinorrea clara tras traumatismo exige descartar lesión de base de cráneo.

Caracterizar la secreción persistente

• Acuosa bilateral: rinitis alérgica o no alérgica. Prurito, estornudos y relación con alérgenos favorecen alergia; frío, perfumes, humo o comidas, con poco prurito, orientan a mecanismos no alérgicos o mixtos.
• Mucosa o purulenta: valorar rinosinusitis, adenoiditis y causas locales. Purulencia por sí sola no establece una infección que necesite antibiótico prolongado. La descarga posterior puede causar carraspera, pero no explica toda tos crónica.
• Unilateral fétida o sanguinolenta: buscar cuerpo extraño, lesión tumoral, foco dental o enfermedad sinusal unilateral. Interrogar duración, trauma y tratamientos previos; no atribuirla automáticamente a alergia o resfríos repetidos.

Reconocer formas no alérgicas

• Vasomotora o idiopática: congestión y rinorrea ante cambios de temperatura u olores. Gustatoria: secreción desencadenada por comida, especialmente caliente o condimentada. El diagnóstico se apoya en excluir causas alternativas y puede coexistir con alergia.
• Hormonal: congestión asociada al embarazo sin evidencia obligatoria de alergia o infección, a menudo más marcada al final. Suele mejorar tras el parto; ofrecer medidas sintomáticas seguras y valorar sueño, en lugar de negar tratamiento.
• Atrófica: sequedad, cavidades amplias, costras y mal olor, a veces tras cirugía. Humidificación y lavados cuidadosos son centrales; ORL investiga causa e infección. Antibióticos tópicos no son obligatorios para toda costra.

Tratar el mecanismo identificado

• No alérgica: evitar irritantes y considerar corticoide o antihistamínico intranasal como azelastina. Ipratropio nasal es útil cuando domina rinorrea acuosa; no corrige por igual obstrucción, prurito y todas las demás molestias.
• Medicamentosa: oximetazolina y productos semejantes usados repetidamente pueden producir rebote. Explicar suspensión con apoyo terapéutico y seguimiento; educar sin sustituirla por uso crónico de pseudoefedrina, especialmente con hipertensión, arritmia o retención urinaria.
• Vestibulitis asociada: dolor, eritema y costras en la entrada nasal sugieren infección estafilocócica local. Evitar manipulación; mupirocina tópica puede indicarse según formulación/protocolo. Furúnculo, celulitis o extensión requieren evaluación y eventual antibiótico sistémico.

Una rinorrea que cambia la prioridad

• Sospecha de LCR: líquido muy claro, generalmente unilateral, con aumento al inclinarse o hacer esfuerzo, sobre todo tras trauma o cirugía. También existen fugas espontáneas. Requiere valoración ORL especializada; cefalea, fiebre o meningismo añaden urgencia.
• Confirmación: análisis de beta-2-transferrina y estudio de localización según equipo. No diagnosticar con tira de glucosa o aspecto del pañuelo. Evitar sonarse con fuerza o maniobras intranasales mientras se estudia una fuga sospechosa.

Ordenar la obstrucción por patrón

• Unilateral fija: pensar desviación septal, lesión ocupante, cuerpo extraño o secuela traumática. La aparición progresiva con epistaxis, dolor o rinorrea sanguinolenta requiere estudio preferente, sin encadenar tratamientos de alergia.
• Bilateral fluctuante: orienta a rinitis, hipertrofia de cornetes o ciclo nasal acentuado. Obstrucción bilateral persistente también puede deberse a poliposis o adenoides; varias causas pueden coexistir en una misma persona.
• Desde nacimiento: dificultad respiratoria neonatal, especialmente con alimentación y mejoría al llorar, obliga a valorar obstrucción congénita como atresia de coanas. Es una situación urgente, distinta del adulto con congestión crónica.

Historia y examen dirigido

• Preguntar: duración, lado, estacionalidad, olfato, ronquido, pausas respiratorias, secreción, cirugías, golpes y respuesta a medicamentos. Registrar uso de oximetazolina u otros vasoconstrictores, incluso si el paciente no los considera un tratamiento.
• Explorar: nariz externa, permeabilidad, tabique, cornetes, vestíbulo, boca y cuello. La válvula nasal puede colapsar al inspirar. Endoscopia permite examinar regiones posteriores; no basta una radiografía de cavum para explicar toda obstrucción.
• Adenoides: tamaño y síntomas deben correlacionarse. Pueden ser grandes sin repercusión importante, o contribuir a trastornos del sueño y del oído; el grado aislado no determina cirugía. En adulto, tejido nasofaríngeo asimétrico merece estudio.

Manejo según causa

• Inflamación: lavados y tratamiento de rinitis cuando corresponde. Retirar progresivamente o suspender con plan el vasoconstrictor causante de rebote, y explicar que la congestión transitoria no obliga a reanudarlo indefinidamente.
• Estructura: septoplastia, cirugía valvular o reducción de cornetes requieren valoración funcional por ORL. Una desviación visible que no causa síntomas no equivale a indicación quirúrgica; documentar el problema antes de intervenir.
• Estudios: TC si se sospecha enfermedad sinusal, masa o anatomía que requiera planificación. No usar imágenes sistemáticas como sustituto de historia y exploración. Una masa vascular sospechosa no se biopsia de forma ambulatoria improvisada.

Priorizar la derivación

• Urgencia: compromiso respiratorio, alteración visual, proptosis, cefalea intensa, signos neurológicos o sospecha de hematoma septal tras trauma. El bloqueo nasal agudo del lactante exige atención de su alimentación y oxigenación.
• Programada o preferente: síntomas persistentes pese a tratamiento correcto, obstrucción unilateral inexplicada, apneas, deterioro escolar o alteración dentofacial. Acordar control de respuesta; no asumir que toda respiración bucal es causada por adenoides.

Separar virosis de probable infección bacteriana

• Síndrome: rinorrea anterior o posterior con obstrucción y dolor o presión facial, a veces alteración del olfato y fiebre. Pus en meato medio apoya origen sinusal; varios senos drenan allí, pero su ausencia no descarta el cuadro.
• Probable bacteriana: persistencia de diez días o más sin mejorar, o empeoramiento después de mejoría inicial. Fiebre alta con dolor facial y secreción purulenta mantenidos también aumenta sospecha. Color del moco o dolor aislados no bastan.
• Origen: virus son mucho más frecuentes; entre bacterias comunitarias destacan neumococo y H. influenzae. Considerar foco odontógeno si síntomas maxilares unilaterales o antecedentes dentales; antibiótico sin control del foco puede fracasar.

Evaluación y decisión inicial

• No complicada: diagnóstico clínico; no requiere radiografía ni TC rutinarias. Analgesia, salina nasal y eventualmente corticoide intranasal alivian síntomas. La mejoría puede ser gradual; explicar evolución esperada y cuándo volver.
• Observación: puede elegirse en adultos estables sin complicaciones si existe seguimiento fiable. Iniciar antibiótico cuando gravedad, riesgo, persistencia o evolución lo justifiquen; no retrasar atención hospitalaria para probar primero un tratamiento oral.
• Reevaluación: si empeora en cualquier momento o no mejora tras tres a cinco días de antibiótico adecuado, reconsiderar diagnóstico, adherencia, resistencia, origen dental y complicaciones antes de cambiar fármacos.

Ejemplos de pautas de la orientación MINSAL

Ajustes y situaciones especiales

• Pauta: revisar función renal, alergia verdadera, peso, presentación y dosis máxima apropiada. En pediatría, mg/kg/día es la dosis total diaria, no la dosis de cada toma. Seleccionar clavulanato o altas dosis según riesgo y protocolo local.
• Alergia adulta: doxiciclina 100 mg cada doce horas durante cinco a siete días es una alternativa descrita por MINSAL; no corresponde en embarazo. Fluoroquinolonas se reservan según riesgo y alternativas, no son recambio automático ante molestias digestivas.
• Niños y embarazo: evaluar tipo de alergia y escoger una alternativa individualizada. No extrapolar doxiciclina adulta ni usar macrólidos indiscriminadamente, dada resistencia. Cefixima o cefpodoxima no son sustitutos empíricos universales de primera línea.

Definir enfermedad crónica con evidencia objetiva

• Duración: síntomas durante al menos doce semanas. Habitualmente dos o más entre obstrucción, secreción anterior/posterior, presión facial y pérdida de olfato; uno debe ser obstrucción o secreción. Dolor facial aislado no confirma enfermedad sinusal.
• Confirmación: demostrar inflamación mediante rinoscopia, endoscopia o TC, interpretada con la clínica. Un engrosamiento mucoso incidental en imágenes no explica automáticamente cefalea ni obliga a tratar. Distinguir formas con y sin pólipos.
• Tiempo comparativo: aguda suele durar menos de cuatro semanas; el intervalo de cuatro a doce semanas se denomina subagudo en algunas clasificaciones. Episodios agudos separados por recuperación completa son distintos de síntomas crónicos continuos.

Buscar factores que cambian el manejo

• Asociaciones: asma, intolerancia respiratoria a AINE, inmunodeficiencia, fibrosis quística y discinesia ciliar. Historia de infección dental, dolor maxilar unilateral o procedimientos odontológicos orienta a origen odontógeno, que necesita control del foco.
• Anatomía y exposición: revisar tabique, drenaje, humo y antecedentes quirúrgicos. No atribuir todas las recaídas a una variación anatómica ni a bacterias persistentes. La evaluación del olfato y del impacto funcional ayuda a medir respuesta.

Tratamiento y límites de los antibióticos

• Base: irrigación salina regular y corticoide intranasal. Usar agua estéril, destilada o previamente hervida y enfriada para preparar irrigaciones; limpiar el dispositivo. Revisar aplicación y adherencia antes de declarar fracaso.
• Antimicrobianos: no se indican rutinariamente para enfermedad crónica estable sin exacerbación aguda. Que no mejore con corticoide nasal no demuestra etiología bacteriana. Tampoco se exige un curso fijo de dos o tres semanas antes de TC o cirugía.
• Exacerbación: aumento relevante de síntomas y secreción purulenta requiere reevaluación, eventualmente cultivo endoscópico y tratamiento dirigido. La pauta depende de gravedad, antecedentes y resistencia; no usar levofloxacino más metronidazol como combinación automática para toda alergia.
• Antifúngicos: no son tratamiento empírico habitual de rinosinusitis crónica. Dolor intenso, necrosis o progresión rápida en inmunodeprimido exige descartar infección fúngica invasora y atención hospitalaria urgente, un cuadro diferente.

Cuándo derivar

• ORL: enfermedad confirmada que limita pese a tratamiento correcto, masa unilateral, poliposis, enfermedad odontógena o diagnóstico incierto. Cirugía endoscópica se decide según síntomas, fenotipo, anatomía y preferencias; requiere continuar control de la inflamación.
• Urgencia: compromiso orbitario, déficit visual, signos neurológicos, meningismo, tumefacción frontal o toxicidad sistémica. La demora en estos escenarios no se justifica porque la enfermedad de base sea crónica.

Identificar pólipos y asociaciones

• Presentación: obstrucción nasal persistente, reducción del olfato, rinorrea y episodios de presión facial. Los pólipos inflamatorios suelen ser pálidos, lisos, translúcidos y bilaterales; no identificar cualquier masa como pólipo benigno por su color.
• Contexto: forma de rinosinusitis crónica asociada con frecuencia a inflamación de tipo 2. Buscar asma y reacciones respiratorias a aspirina u otros inhibidores de COX-1; la combinación sugiere enfermedad respiratoria exacerbada por AINE.
• Niños: pólipos son menos habituales; estudiar según contexto fibrosis quística, discinesia ciliar o inmunodeficiencia. Una lesión unilateral también puede ser pólipo antrocoanal, pero requiere valoración para excluir neoplasia u otras masas.

Confirmar extensión y carga clínica

• Examen: rinoscopia y endoscopia por ORL confirman presencia, lateralidad y extensión. Preguntar por olfato, sueño, exacerbaciones, tratamientos previos, cirugías y cursos de corticoides sistémicos; medir cuánto limita la vida diaria.
• Imágenes: TC de senos cuando la valoración especializada o la planificación lo indiquen; no para todo episodio de congestión. Sangrado, dolor unilateral progresivo, alteración visual o masa atípica cambian la prioridad y el estudio.

Escalamiento individualizado

• Primera base: irrigación salina y corticoide intranasal mantenido. Un curso corto de corticoide oral puede mejorar enfermedad importante bajo supervisión, considerando diabetes, infección y riesgo acumulado; no es obligatorio en todo paciente ni tratamiento crónico.
• Cirugía: valorar endoscopia quirúrgica si persiste enfermedad relevante tras tratamiento adecuado. Mejora acceso y drenaje, pero no elimina toda la inflamación; puede haber recidiva y suele continuar terapia local con seguimiento.
• Biológicos: opciones especializadas en poliposis grave no controlada, según fenotipo, tratamientos previos y posibilidad de cirugía. Pueden reducir síntomas y necesidad de corticoides; no son rescate inmediato ni tratamiento usual de rinitis simple.

Relacionar cada biológico con su diana

Seguimiento seguro

• Control conjunto: tratar asma y aclarar tolerancia a AINE; no realizar provocaciones domiciliarias. Desensibilización a aspirina se considera únicamente en centros especializados y pacientes seleccionados. No atribuir toda poliposis a alergia IgE clásica.
• Decisión: cirugía y biológico se comparan con beneficios, riesgos, adherencia y preferencias. Las indicaciones regulatorias y disponibilidad chilena deben verificarse para cada producto; las autorizaciones europeas no significan acceso automático en Chile.

Respirar por la boca es un signo

• Distinguir: algunos niños mantienen la boca abierta pero ventilan por la nariz; otros presentan respiración bucal real. Observar respiración en reposo y preguntar por sueño, alimentación y ejercicio antes de etiquetar el síndrome.
• Causas obstructivas: rinitis, hipertrofia adenoidea o amigdalina, pólipos, anomalías anatómicas y masas. Las formas no obstructivas incluyen hábitos y alteraciones del tono u orofaciales; no diagnosticar hábito antes de evaluar permeabilidad nasal.
• Repercusión: ronquido, apneas observadas, sueño inquieto, voz hiponasal, dificultades escolares, cambios conductuales, maloclusión o escaso crecimiento. Ni toda boca abierta significa apnea ni la ausencia de somnolencia diurna la excluye en un niño.

Adenoides: tamaño y función

• Ubicación: tejido linfoide nasofaríngeo que puede aumentar durante la infancia. Puede coexistir con otitis media con efusión, otitis recurrente, adenoiditis y síntomas sinusales; preguntar por audición, lenguaje y rendimiento.
• Grado orientativo: se ha descrito grado I menor de un tercio de ocupación, II entre un tercio y dos tercios, III mayor de dos tercios. Existen otras escalas; consignar método y no transformar el número en indicación quirúrgica automática.
• Estudio: examen nasal, paladar, amígdalas y oídos. Endoscopia permite evaluación directa cuando corresponde; radiografía lateral de cavum puede apoyar casos seleccionados, pero su imagen bidimensional no reemplaza síntomas ni estudio del sueño indicado.

Corregir la causa demostrada

• Rinitis: tratamiento médico, con técnica y adherencia revisadas. La cirugía no es el tratamiento inicial de la alergia. Medidas orofaciales, odontológicas o fonoaudiológicas pueden ayudar cuando hay alteración funcional, sin sustituir la resolución de una obstrucción.
• Adenoidectomía: valorar en obstrucción con trastornos del sueño, adenoiditis persistente seleccionada u otras complicaciones justificadas. Se consideran edad, oído, amígdalas, tratamientos previos y riesgo; no basta tener adenoides grado II o III.
• Plan: si hay sospecha de apnea, evaluar según riesgo y coordinar estudio especializado, incluida polisomnografía cuando proceda. Obesidad, trastorno craneofacial o enfermedad neuromuscular modifican la evaluación y la posibilidad de persistencia tras cirugía.

Seguridad y seguimiento

• Antes de operar: valorar paladar y riesgo de insuficiencia velofaríngea, además de sangrado y comorbilidades. Explicar que eliminar tejido no garantiza resolver toda dificultad respiratoria ni sustituye seguimiento auditivo o del sueño.
• Control: comprobar respiración nasal, calidad del sueño, crecimiento y audición. Apneas prolongadas, cianosis, esfuerzo respiratorio o dificultad importante para alimentarse requieren atención urgente. Una masa nasofaríngea nueva o asimétrica en adulto precisa estudio específico.

Reconocer sin equiparar exudado con bacteria

• Patrón: odinofagia de comienzo agudo, fiebre, eritema y aumento amigdalino. Los virus predominan; Streptococcus pyogenes es la bacteria principal. Influenza, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, VRS y enterovirus pueden causar cuadros similares.
• Pistas: tos, rinorrea, conjuntivitis o úlceras orientan a virus. VEB/CMV sugieren mononucleosis; considerar primoinfección VIH según exposición. Adenovirus puede producir exudado en menores de tres años. La apariencia aislada no confirma etiología.

Decidir estudio y antibiótico

• Chile: la orientación MINSAL utiliza ≤2 puntos para manejo sin antibiótico, 3 para estudio microbiológico y ≥4 para considerar tratamiento por alta sospecha. El puntaje estratifica probabilidad; no identifica por sí solo al agente.
• Confirmación: test rápido positivo o cultivo apoyan tratar; MINSAL indica cultivo tras test rápido negativo. CDC exige ese respaldo especialmente en niños sintomáticos ≥3 años y no de rutina en adultos. Si hay signos virales claros, generalmente no se estudia GAS.
• Menores de tres años: pesquisa seleccionada, por ejemplo contacto estrecho y clínica compatible. Un portador puede tener una infección viral; interpretar resultado con el cuadro.

Pautas de referencia para GAS

Aliviar y reevaluar

• Soporte: líquidos y paracetamol o ibuprofeno según edad y contraindicaciones. Evitar aspirina infantil. No usar macrólido por supuesta resistencia a penicilina: GAS continúa sensible a esta; resistencia a macrólidos sí existe.
• Seguridad: CDC propone otra pauta de azitromicina, cinco días; no mezclar esquemas. Ajustar elección a alergia real, función renal, embarazo e interacciones. En sospecha de mononucleosis, amoxicilina puede causar exantema.
• Control: incapacidad de beber, sialorrea, trismus, disnea, asimetría o empeoramiento requieren reevaluación urgente. Antibiótico reduce transmisión y fiebre reumática; no garantiza prevenir glomerulonefritis.

Persistencia no es lo mismo que recurrencia

• Recurrente: episodios separados de odinofagia/amigdalitis con recuperación entre ellos. Documentar fecha, fiebre, hallazgos, prueba microbiológica, tratamiento y repercusión escolar o laboral; no contar cualquier resfrío como amigdalitis.
• Crónica: molestias persistentes, halitosis o detritos amigdalinos exigen estudiar la causa. Tres meses de síntomas no establecen automáticamente infección bacteriana refractaria ni justifican antibióticos repetidos.
• Diferencial: portación de GAS con virosis, tonsilolitos, rinitis con goteo posterior, irritantes, reflujo seleccionado, PFAPA o neoplasia. Asimetría progresiva, ulceración o masa cervical requieren evaluación preferente.

Frecuencia que permite considerar cirugía en niños

La documentación y los modificadores importan

• Cada episodio: dolor faríngeo acompañado por al menos uno de fiebre >38,3 °C, adenopatía cervical, exudado o prueba positiva de GAS. La guía AAO-HNS no exige confirmación bacteriana de absolutamente todos los episodios.
• Bajo esos umbrales: suele favorecerse observación con registro y tratamiento adecuado de cada cuadro. Valorar factores que cambian la decisión: alergias/intolerancias múltiples, PFAPA o más de un absceso periamigdalino.
• Adultos: individualizar con ORL según frecuencia, gravedad y deterioro funcional; los criterios pediátricos no sustituyen una evaluación completa. Un absceso complicado puede requerir intervención sin esperar un número fijo de episodios.

Obstrucción y seguridad perioperatoria

• Otra indicación: hipertrofia con apnea obstructiva del sueño, trastorno respiratorio significativo o disfagia. El tamaño aislado no basta; estudiar sueño cuando corresponda y coordinar manejo de adenoides.
• Beneficio y riesgo: explicar mejoría esperada, dolor, deshidratación, anestesia y hemorragia primaria o tardía. Sangre roja por boca, hematemesis o deglución repetida tras amigdalectomía requieren urgencia.
• Cuidados: analgesia e hidratación con plan escrito. No se indican antibióticos perioperatorios de rutina. Evitar codeína en niños; los menores de tres años o con apnea grave pueden necesitar vigilancia hospitalaria nocturna.

Primero, capacidad de respirar y tragar

• Evaluación: distinguir dolor al tragar de dificultad para transportar el bolo. Medir gravedad, hidratación, voz, apertura oral, cuello y capacidad de manejar secreciones. Trismus, voz apagada, sialorrea, estridor o aspecto tóxico son alarmas.
• Cuadro simple: predominan infecciones virales o GAS. Vesículas posteriores sugieren herpangina; fatiga marcada, adenopatías posteriores y esplenomegalia orientan a mononucleosis. Lesiones herpéticas, candidiasis, trauma, úlcera o cuerpo extraño también causan dolor.

Infecciones profundas: reconocer el patrón

Absceso y extensión descendente

• Estudio: diagnóstico periamigdalino a menudo clínico; ecografía o TC cervical con contraste si hay duda, extensión o localización profunda, siempre después de asegurar estabilidad respiratoria. Hemocultivos en sepsis y cultivo del drenaje según situación.
• Manejo: hospitalizar cuadros profundos o graves; hidratación, analgesia, antibiótico IV contra estreptococos, S. aureus y anaerobios según foco/riesgo. Ceftriaxona más clindamicina es una opción hospitalaria, no esquema universal.
• Control del foco: aspiración o drenaje por equipo entrenado cuando corresponde. Dolor torácico, disnea y sepsis tras infección cervical obligan a sospechar mediastinitis: TC de cuello/tórax, equipo quirúrgico y antibióticos urgentes.
• Otros riesgos: infección odontógena con elevación del piso de boca sugiere angina de Ludwig; faringitis seguida de sepsis y dolor cervical lateral hace considerar síndrome de Lemierre.

Epiglotitis: evitar provocar una obstrucción

• Acción: mantener al niño con cuidador y en su postura cómoda; activar anestesia/ORL y traslado capaz de resolver vía aérea. No usar bajalenguas, forzar decúbito ni explorar laringe fuera de un entorno preparado.
• Diagnóstico: no retrasar estabilización por una radiografía lateral. El signo del pulgar puede apoyar casos seleccionados estables; la visualización se realiza con control experto de vía aérea.
• Tratamiento: vía aérea según gravedad y ceftriaxona IV; agregar cobertura antiestafilocócica según riesgo local. Hib es clásico, pero vacunados y adultos pueden tener otros agentes. Adrenalina o corticoide no sustituyen resolución definitiva.

Dolor persistente: volver a localizar

• Historia: precisar duración, lateralidad, relación con comidas, sólidos/líquidos, tabaco, alcohol, fármacos, inmunosupresión, reflujo y exposición ocupacional. Una sensación de globo indoloro no equivale a odinofagia ni explica una disfagia progresiva.
• Examen: revisar dientes, encías, lengua, piso de boca, amígdalas y cuello. Palpar áreas dolorosas y buscar adenopatías. Otalgia con otoscopia normal puede ser dolor referido desde faringe o laringe.
• Evolución: semanas de dolor unilateral, agravamiento, pérdida de peso, sangrado o limitación alimentaria justifican evaluación ORL; no prolongar tratamientos empíricos sucesivos para posponer el examen.

Causas frecuentes y otras que no deben omitirse

• Inflamación: irritación por humo, sequedad, respiración bucal, rinitis o reflujo demostrado pueden contribuir. El carraspeo aislado no establece reflujo laringofaríngeo ni justifica siempre un inhibidor de bomba prolongado.
• Infección: candidiasis en inmunosupresión o tras ciertos tratamientos; infección crónica específica según epidemiología. Dolor retroesternal al deglutir en inmunodeprimidos obliga a valorar esofagitis y no solo amígdalas.
• Lesión local: úlceras traumáticas por prótesis, aftas, enfermedad dental, tonsilolitos y trastornos temporomandibulares. Corregir el irritante y confirmar cicatrización; una úlcera persistente precisa estudio.
• Neoplasia: cáncer de boca, orofaringe, hipofaringe o laringe puede comenzar con síntomas discretos. La ausencia de tabaquismo no excluye cáncer orofaríngeo asociado a VPH.

Estudio dirigido y conducta

• Nasofibrolaringoscopia: permite examinar regiones que no se ven al abrir la boca; está indicada ante persistencia, alarmas o examen insuficiente. Lesión sospechosa requiere biopsia planificada, no diagnóstico exclusivamente visual.
• Pruebas seleccionadas: endoscopia digestiva si síntomas esofágicos, imagen cervical si masa o lesión profunda, estudio microbiológico según sospecha. No pedir TC para toda molestia inespecífica.
• Manejo: analgesia apropiada, hidratación, salud oral y corrección de causa identificada. Seguimiento con plazo y objetivos: menos dolor, mejor ingesta y resolución de lesión, no solo una receta.
• Urgencia: imposibilidad de tragar saliva, deshidratación, compromiso respiratorio o deterioro sistémico requieren atención inmediata; progresión o signos oncológicos requieren derivación preferente.

Qué cambia cuando cambia la voz

• Definición: modificación reciente de calidad, intensidad o tono vocal, a veces afonía, por alteración de la fonación. Diferenciar disartria, que afecta articulación, y voz apagada por ocupación faríngea.
• Laringitis habitual: virosis respiratoria con disfonía, tos e irritación; pueden existir fiebre y síntomas catarrales. Parainfluenza es un agente relevante, especialmente en croup infantil, pero no explica todos los cuadros del adulto.
• Otras causas: sobreuso, grito, irritantes inhalados, intubación, lesión de pliegue vocal o parálisis. Un examen pulmonar normal no descarta obstrucción laríngea; escuchar estridor y observar esfuerzo respiratorio.

Seleccionar quién necesita visualización inmediata

• Urgencia: estridor, disnea, dificultad para manejar saliva, hemoptisis relevante, trauma cervical o deterioro rápido. Si existe obstrucción, priorizar vía aérea sobre estudios ambulatorios.
• Evaluación precoz: voz alterada tras cirugía de cuello/tórax o intubación, masa cervical, antecedente de tabaco, aspiración o profesional de la voz. No esperar cuatro semanas si hay sospecha de causa grave.
• Hemorragia vocal: disfonía brusca tras esfuerzo intenso exige suspender el esfuerzo y valoración ORL, especialmente en un usuario profesional; seguir forzando la voz puede empeorar la lesión.

Tratamiento de una laringitis no complicada

• Medidas: hidratación, reposo vocal relativo, evitar gritar, carraspear y susurrar con esfuerzo; reducir humo y exposición irritante. Analgesia según edad, comorbilidad y riesgo digestivo/renal.
• Fármacos: no indicar antibióticos de rutina. Tampoco corticoides para acelerar automáticamente el retorno laboral; en situaciones seleccionadas, ORL valora la laringe y discute beneficio y riesgo antes de prescribir.
• Seguimiento: suele mejorar espontáneamente; si no mejora o resuelve dentro de cuatro semanas, realizar o derivar para laringoscopia. El empeoramiento antes de ese plazo obliga a adelantar evaluación.
• Niños: tos perruna y estridor sugieren croup; ahí sí existe indicación de corticoide según gravedad/protocolo. Sialorrea, toxicidad y odinofagia intensa requieren descartar epiglotitis o infección profunda.

La persistencia exige mirar la laringe

• Plazo: disfonía que no mejora o resuelve en cuatro semanas requiere laringoscopia; adelantarla si progresa, hay masa, tabaco, pérdida de peso, disfagia, hemoptisis, aspiración o antecedente quirúrgico.
• Historia dirigida: demanda vocal, abuso reciente, irritantes, reflujo sintomático, fármacos inhalados, cirugía e intubación. Describir fatiga, soplo, bitonalidad y esfuerzo; la cualidad vocal orienta, pero no establece histología.
• Estudio: nasofibrolaringoscopia para estructura y movilidad; estroboscopia seleccionada para vibración. No pedir TC/RM antes de visualizar la laringe por una queja vocal aislada.

Lesiones frecuentes

Inmovilidad y trayecto del nervio recurrente

• Anatomía: ambos recurrentes derivan del vago. El derecho rodea la subclavia y el izquierdo el arco aórtico; el trayecto explica causas cervicales, mediastínicas, tumorales, posquirúrgicas y cardiovasculares.
• Unilateral: voz soplada o bitonal, menor intensidad, fatiga y posible aspiración. La cuerda puede adoptar diferentes posiciones; no está obligadamente aducida. Buscar la causa a lo largo del trayecto según hallazgos.
• Bilateral: inmovilidad cercana a línea media puede causar estridor o disnea importante con voz relativamente conservada; exige prioridad respiratoria. La imagen y electromiografía laríngea se seleccionan para etiología y pronóstico.

Tratamiento según la causa

• Rehabilitación: fonoaudiología con objetivos de eficiencia vocal y seguridad deglutoria; en parálisis unilateral puede asociarse inyección o cirugía de medialización. No todos los casos se resuelven solo con ejercicios.
• Factores asociados: suspender tabaco y revisar sobreuso; tratar reflujo o hipotiroidismo si están realmente presentes. No atribuir disfonía aislada a reflujo para dar medicación empírica prolongada.
• Oncología: lesión irregular, ulcerada, leucoplásica o con alteración persistente de movilidad requiere evaluación y biopsia dirigida. Las lesiones benignas pueden coexistir con riesgo de cáncer; mantener seguimiento después de tratamiento.

Estridor: localizar y reconocer agotamiento

• Definición: ruido áspero por estrechamiento de vía aérea superior. Predominio inspiratorio orienta a región extratorácica; bifásico hace pensar en obstrucción fija glótica/subglótica. La intensidad del ruido no cuantifica por sí sola la gravedad.
• Alarma: retracciones intensas, cianosis, agotamiento, somnolencia o escasa entrada de aire. Un estridor que disminuye mientras el niño empeora puede indicar flujo insuficiente, no mejoría. Mantener calma y postura elegida; activar equipo experto.

Estridor congénito y laringomalacia

• Causas: laringomalacia, parálisis cordal, membrana, estenosis o hemangioma subglótico. Nasofibroscopia dinámica orienta; otras exploraciones de vía aérea se seleccionan por especialista.
• Laringomalacia: colapso supraglótico inspiratorio que aparece en primeras semanas y aumenta con llanto o alimentación. Casos leves requieren seguimiento de respiración, deglución y crecimiento, no solo observación de doce horas.
• Gravedad: apnea, cianosis, retracciones persistentes, aspiración o mala ganancia ponderal necesitan evaluación rápida; puede requerirse supraglotoplastia. Muchos mejoran con maduración durante los primeros dos años. No indicar antiácido automáticamente a todo estridor.

Croup y presentación espasmódica

• Croup viral: tos perruna, disfonía y estridor, habitualmente entre seis meses y tres años, también fuera de ese rango. Predomina parainfluenza; diagnóstico clínico. Radiografía en punta de lápiz y hemograma no son rutinarios.
• Espasmódico: inicio nocturno brusco, recurrencia y fiebre ausente o escasa. Se maneja según obstrucción, no se asume siempre benigno. Alergia o reflujo pueden asociarse; no atribuir causalidad sin evaluación.
• Atípico: toxicidad, sialorrea, fiebre alta, mala respuesta, edad inusual o recurrencias importantes exigen descartar epiglotitis, traqueítis bacteriana, absceso, cuerpo extraño y lesión estructural.

Interpretación y tratamiento inicial

• Umbrales: ≤2 leve; 3-7 moderado; 8-11 grave; ≥12 insuficiencia respiratoria inminente, según la clasificación de Royal Cornwall NHS. Otros protocolos subdividen moderado/grave en 3-5/6-11; indicar siempre qué clasificación se emplea. El estado clínico manda.
• Corticoide: la evidencia internacional respalda también tratar croup leve. Pauta habitual: dexametasona 0,6 mg/kg VO una vez; máximo 12 mg según protocolo RCH. Usar IM/IV si vía oral no viable; pautas menores existen según gravedad y protocolo.
• Adrenalina nebulizada: para obstrucción moderada importante o grave. L-adrenalina 1 mg/mL (1:1.000), 5 mL nebulizados; alternativa racémica al 2,25%, 0,05 mL/kg, máximo 0,5 mL, diluida según nebulizador. No intercambiar volúmenes entre formulaciones ni usar esta pauta IV.

Reevaluar antes de decidir destino

• Vigilancia: efecto de adrenalina transitorio; observar al menos tres horas tras la última nebulización y más según riesgo. Reevaluar respiración, conciencia, hidratación y necesidad de repetir dosis; no enviarla como tratamiento domiciliario.
• Escalar: oxígeno si hipoxemia, traslado/UCI si agotamiento, respuesta insuficiente o dosis repetidas. Preparar intubación por personal experto si falla la ventilación; no intubar a todo niño solo por una cifra del score.
• Alta: sin estridor en reposo ni trabajo respiratorio significativo, tolerando líquidos, con cuidador instruido y acceso a reevaluación. No usar antibióticos, antitusivos ni vapor caliente rutinarios en croup viral. La guía chilena IRA usa grados clínicos propios; no son equivalentes numéricamente a Westley.

Sospechar obstrucción durante el sueño

• Mecanismo: colapso repetido de vía aérea superior con hipopneas o apneas, desaturación y fragmentación del sueño. Diferenciar apnea central, donde disminuye el impulso respiratorio, y síndrome de hipoventilación por obesidad.
• Adultos: ronquido habitual, pausas observadas, jadeo nocturno, sueño no reparador, cefalea matinal y somnolencia. Obesidad, cuello amplio, alteraciones craneofaciales e hipertensión resistente aumentan sospecha; ausencia de obesidad no la descarta.
• Niños: hipertrofia adenoamigdalina, ronquido, respiración oral, sueño inquieto, enuresis, hiperactividad, bajo rendimiento o crecimiento insuficiente. Somnolencia llamativa puede faltar.

Confirmar y medir repercusión

• Pesquisa: STOP-Bang y escala de Epworth ayudan en adultos, pero no diagnostican ni excluyen por sí solos. Preguntar por accidentes y somnolencia al conducir; quien se duerme al volante debe evitar conducir mientras se evalúa.
• Prueba: polisomnografía integra sueño, flujo, esfuerzo y oxigenación. Poligrafía respiratoria domiciliaria puede ser adecuada en adultos seleccionados; si resulta negativa y la sospecha sigue alta, ampliar estudio. Oximetría aislada no excluye enfermedad.
• Índice apnea-hipopnea adulto: 5 a <15 eventos/h, leve; 15 a <30, moderado; ≥30, grave. Interpretar junto con síntomas, desaturación y comorbilidad; los umbrales pediátricos son menores y no deben extrapolarse.

Tratamiento en adultos

• Base: reducción ponderal si corresponde, ejercicio, evitar alcohol nocturno y revisar sedantes/opioides. Tratar obstrucción nasal acompañante, pero no prometer curación de apnea con tratamiento nasal aislado.
• Presión positiva: CPAP es tratamiento principal de muchos casos sintomáticos moderados/graves y de leves con repercusión; ajustar interfaz, presión y adherencia. La respuesta exige uso sostenido y control de síntomas.
• Alternativas: dispositivo de avance mandibular en seleccionados, terapia posicional y cirugía según anatomía y respuesta. Evaluar salud dental y seguimiento; no todas las operaciones corrigen todos los mecanismos.

Niños y seguimiento

• Cirugía: adenotonsilectomía suele ser primera opción cuando la hipertrofia contribuye a apnea documentada. Considerar polisomnografía en pequeños, obesidad, comorbilidad o discordancia clínico-anatómica.
• Persistencia: obesidad, anomalía craneofacial y enfermedad neuromuscular favorecen apnea residual; pueden requerir CPAP u otras intervenciones. Verificar respuesta después de cirugía, no asumir curación automática.
• Seguridad: apnea grave, edad pequeña y comorbilidad aumentan riesgo perioperatorio. Controlar presión arterial, crecimiento, atención y calidad de sueño; derivar si hipoventilación o compromiso cardiopulmonar.

Distinguir la fase y reconocer aspiración

• Orofaríngea: dificultad para iniciar deglución, tos, atragantamiento, voz húmeda o salida nasal. ACV, ELA y otras enfermedades neurológicas, fragilidad, lesiones estructurales y tumores son causas relevantes.
• Esofágica: sensación de alimento detenido después de tragar; sólidos progresivamente sugieren obstrucción, sólidos y líquidos desde el inicio orientan a trastorno motor. La localización que señala el paciente puede ser imprecisa.
• Consecuencias: deshidratación, pérdida de peso, malnutrición y neumonía aspirativa. La ausencia de tos no descarta aspiración silenciosa; revisar también capacidad de manejar saliva y fatiga durante comidas.

Evaluar seguridad antes de alimentar

• Inicio: estado de alerta, respiración, voz, fuerza y movilidad oral, dentición, higiene, nutrición y fármacos. En ACV agudo no administrar alimentos, líquidos ni fármacos por boca hasta tamizaje deglutorio apropiado.
• Evaluación fonoaudiológica: caracteriza consistencias, eficiencia y estrategias. Videofluoroscopia con contraste permite observar fases y aspiración; evaluación endoscópica de deglución -FEES- examina secreciones, penetración y residuos con pruebas dirigidas.
• Selección: una nasofibroscopia anatómica simple no equivale a una evaluación funcional de deglución. Estudiar lesión obstructiva por ORL o endoscopia digestiva según síntomas; incapacidad de tragar saliva exige urgencia.

Elegir soporte enteral según necesidad

• Corto plazo: sonda nasogástrica si tracto digestivo funciona y la vía gástrica es apropiada; acceso nasoentérico pospilórico en situaciones seleccionadas de intolerancia o alto riesgo relacionado con vaciamiento/reflujo.
• Prolongado: valorar gastrostomía o yeyunostomía según duración esperada, anatomía, función digestiva, pronóstico y objetivos. La sola presencia o ausencia de vómitos no decide la vía.
• Límites: una sonda o gastrostomía no elimina aspiración de saliva ni reflujo. Considerar preferencias y beneficio real, especialmente en enfermedad avanzada; acordar metas y revisar periódicamente la indicación.

Lenguaje, habla y voz son funciones distintas

• Lenguaje: comprender y producir símbolos hablados, escritos o gestuales. Afasia es pérdida adquirida de esa capacidad por lesión cerebral; no significa falta de inteligencia ni se explica solo por mala articulación.
• Habla: ejecución motora de sonidos. Disartria altera fuerza, coordinación o velocidad; apraxia del habla afecta planificación motora. Disfonía corresponde a la voz producida en la laringe.
• Urgencia: inicio súbito de afasia o disartria, con o sin paresia, activa evaluación de ACV. Precisar última vez normal, glicemia y otros déficits; no esperar una consulta fonoaudiológica electiva.

Patrones clásicos de afasia

Evaluación que evita confusiones

• Explorar: conversación, denominación, órdenes, repetición, lectura y escritura. Asegurar audición, idioma habitual, escolaridad y estado de conciencia; considerar delirium, hipoacusia y barrera lingüística antes de etiquetar.
• Localización: los síndromes orientan una red, no un punto único obligatorio. Wernicke no corresponde universalmente al parietal; puede comprometer región temporoposterior y conexiones. Broca no implica siempre ausencia total de habla o escritura.
• Apoyo: neuroimagen y estudio de causa cuando adquirido, evaluación neuropsicológica/fonoaudiológica y rehabilitación. Usar frases claras, tiempo suficiente y ayudas de comunicación; incorporar a cuidadores sin hablar siempre por el paciente.

Desarrollo, aprendizaje y fluidez

• Sonidos: el término dislalia se usa para dificultades articulatorias; evaluar trastorno de sonidos del habla según edad, inteligibilidad y contexto. Disfemia o tartamudez afecta fluidez y puede acompañarse de esfuerzo y evitación.
• Aprendizaje: dislexia afecta adquisición de lectura; disgrafía, escritura. No son equivalentes a afasia adquirida ni se diagnostican solo por una dificultad aislada sin valoración del desarrollo y educación.
• Niños: ante retraso de lenguaje, evaluar audición, comprensión, comunicación social, motricidad oral y desarrollo global. No atribuirlo sin estudio a bilingüismo o falta de estímulo. Regresión del lenguaje o pérdida de habilidades exige evaluación prioritaria.

Situar la masa en edad, tiempo y anatomía

• Historia: días o semanas, crecimiento, dolor, infección reciente, síntomas constitucionales, tabaco, alcohol, exposición a tuberculosis, viajes y contacto con animales. Preguntar por disfagia, otalgia, disfonía y lesiones cutáneas.
• Examen: tamaño, consistencia, movilidad, piel, localización y número; revisar boca, faringe, cuero cabelludo, tiroides y glándulas salivales. Una masa pulsátil no debe puncionarse antes de caracterización vascular.
• Diferencial: adenopatía reactiva o bacteriana, infección específica, quiste congénito, tiroides, glándula salival, linfoma y metástasis. Línea media móvil con protrusión lingual orienta a quiste tirogloso; no confirma por sí sola.

Niños y etiologías seleccionadas

• Reactiva: ganglios pequeños, móviles y bilaterales después de virosis pueden observarse si el niño está bien, con revisión definida. Crecimiento progresivo, localización supraclavicular, dureza o síntomas B requieren estudio.
• Bacteriana: adenitis unilateral dolorosa, caliente, eritematosa y febril; tratar según foco y patógenos locales. Ecografía si se sospecha absceso; drenar colecciones seleccionadas, evitando incisión indiscriminada en sospecha de micobacterias.
• Linfoma: hemograma y estudios dirigidos; puede requerir biopsia excisional para arquitectura, coordinada con especialista. Tiroides: TSH, ecografía y eventual punción según patrón/riesgo, no biopsiar todos los nódulos.

Plan y signos que exigen rapidez

• Urgencia: compromiso respiratorio, sepsis, tortícolis intensa, disfagia con sialorrea o expansión rápida requieren hospital. Valorar infección profunda antes de una punción ambulatoria.
• Seguimiento: si se observa, registrar medida y fecha de control; confirmar regresión o diagnóstico. Persistencia después de tratar una infección obliga a reabrir el estudio, aunque el dolor haya cedido.
• Comunicación: explicar motivo de derivación y pruebas pendientes; evitar tranquilizar solo por juventud, ausencia de dolor o ecografía que describe una lesión quística.

Separar infección, obstrucción y tumor

• Examen: comparar ambas glándulas, palpar masa o cálculo y revisar conductos. Stensen drena frente al segundo molar superior; Wharton en el piso de boca. Registrar función facial ante cualquier masa parotídea.
• Patrón: aumento difuso doloroso y fiebre orientan a infección; dolor al comer sugiere obstrucción; nódulo persistente obliga a descartar tumor. Sequedad ocular/oral o episodios recurrentes plantean enfermedad sistémica.

Parotiditis epidémica

• Clínica: pródromo febril y aumento salival doloroso, frecuentemente bilateral pero también unilateral. Puede presentarse pese a vacunación. Buscar contacto y brote, sin asumir que toda parotiditis es paperas.
• Confirmación: muestra bucal para RT-PCR tomada precozmente; IgM puede apoyar, pero una serología negativa, especialmente en vacunados, no excluye. Coordinar muestra y vigilancia con la red sanitaria.
• Manejo: hidratación, analgesia y reposo según estado. Evitar contacto con otros durante cinco días desde inicio de parotiditis; revisar inmunizaciones. Meningitis/encefalitis, orquitis, ooforitis, pancreatitis o hipoacusia son complicaciones que requieren evaluación.

Sialadenitis bacteriana

• Pistas: comienzo agudo, dolor, eritema y a veces pus por el conducto; S. aureus y flora oral, incluidos anaerobios, son relevantes. Deshidratación, fragilidad, estasis y obstrucción favorecen infección.
• Estudio: cultivo del pus si disponible y ecografía si sospecha de absceso, cálculo o masa. Toxicidad, deshidratación o extensión cervical requieren ingreso y antibiótico IV.
• Tratamiento: hidratación, higiene oral, compresas tibias y masaje suave; antibióticos según gravedad y flora local. Amoxicilina/clavulánico puede usarse en seleccionados ambulatorios; ceftriaxona más clindamicina es una opción hospitalaria, no necesaria para todos. Absceso necesita valoración de drenaje.

Sialolitiasis y recurrencia

• Mecanismo: cálculo, con mayor frecuencia submandibular, que obstruye flujo y causa tumefacción/dolor con comidas. Puede palparse en el conducto; ecografía y TC seleccionada ayudan si no es evidente.
• Medidas: líquidos, analgesia, masaje y sialogogos si son tolerados; ORL puede extraer cálculo o realizar sialendoscopia según tamaño/localización. Antibiótico solo si infección asociada, no por todo cálculo.
• Recurrencia: investigar litiasis, estenosis, tumor, VIH o Sjögren según contexto. Una ecografía normal no explica automáticamente síntomas persistentes.

Tumores salivales

• Orientación: masa lisa, móvil e indolora puede ser adenoma pleomorfo -tumor mixto benigno- u otra lesión benigna. Fijación, irregularidad, crecimiento acelerado, dolor o parálisis facial elevan sospecha de malignidad.
• Confirmación: imagen y muestra dirigida, habitualmente PAAF o biopsia con aguja según especialista. No realizar biopsia abierta parotídea improvisada por riesgo facial y alteración del plan quirúrgico.
• Tratamiento: cirugía y otras modalidades según histología/etapa. Carcinoma y carcinoma exadenoma pleomorfo están entre las posibilidades; la ausencia de parálisis no asegura benignidad.

Riesgo y anatomía que orientan la pesquisa

• Histología: el carcinoma escamoso, también llamado epidermoide o espinocelular, predomina. Tabaco y alcohol son riesgos importantes; radiación solar afecta especialmente el labio. Inmunosupresión y ciertos antecedentes aumentan vulnerabilidad.
• Orofaringe: VPH oncogénico se relaciona con tumores de amígdala y base de lengua, incluso sin consumo de tabaco. No confundir lengua oral anterior con base lingual: pertenecen a regiones y clasificaciones distintas.
• Examen: inspeccionar y palpar labios, mucosa yugal, lengua lateral/ventral, piso de boca, paladar, encías y orofaringe; retirar prótesis cuando corresponda. Completar palpación cervical.

Lesiones que no deben esperar

• Sospecha: úlcera que no cicatriza, induración, masa, fijación, sangrado, parestesia o alteración progresiva de movilidad. Una lesión persistente después de retirar un irritante, o sospechosa desde el inicio, necesita evaluación y biopsia.
• Leucoplasia: placa blanca que no se explica por otra causa; no significa automáticamente cáncer. Eritroplasia y lesión roja/blanca heterogénea tienen mayor probabilidad de displasia importante y requieren prioridad; no aplicar un porcentaje único a toda lesión roja.
• Síntomas: odinofagia, disfagia, otalgia referida o adenopatía pueden preceder a una lesión evidente. La falta de dolor o un crecimiento lento no aseguran benignidad.

Confirmar, etapificar y buscar primario

• Tejido: biopsia de lesión mucosa por equipo competente. En masa cervical sospechosa, PAAF o técnica dirigida antes de una biopsia abierta innecesaria; si solo hay ganglio, buscar origen en vía aerodigestiva superior.
• Extensión: examen ORL con endoscopia y TC/RM según sitio, más estudio torácico y otras imágenes indicadas por etapa. El tumor orofaríngeo requiere evaluación de p16/VPH para clasificación; no extrapolarla sin más a cavidad oral.
• Valoración integral: estado nutricional, dentición, deglución, voz, performance y comorbilidad influyen en el plan. Registrar síntomas y derivar por la red sin esperar enfermedad avanzada.

Tratamiento y prevención secundaria

• Opciones curativas: cirugía y/o radioterapia según sitio y etapa; en orofaringe, quimiorradioterapia puede conservar órganos y tener intención curativa. La cirugía no es la única modalidad curativa.
• Enfermedad avanzada: manejo multidisciplinario del primario y cuello, con tratamiento sistémico, radioterapia o cirugía seleccionados. No existe una secuencia universal de quimioterapia seguida de cirugía.
• Acompañamiento: cesación de tabaco, reducción de alcohol, protección labial solar, vacunación VPH según programa, cuidado dental, rehabilitación y nutrición. Vigilar recurrencia y segundos tumores; preservar comunicación y alimentación.

El sitio cambia el síntoma inicial

• Factores: tabaco y alcohol predominan entre los riesgos de carcinoma escamoso laríngeo e hipofaríngeo. Exposición ocupacional y antecedentes oncológicos se valoran según contexto; ningún factor sustituye la exploración.
• Glotis: disfonía persistente aparece precozmente porque se altera la vibración. Los tumores pequeños pueden tener buen control y menor afectación ganglionar inicial, pero una voz leñosa no es requisito diagnóstico.
• Supraglotis: molestias laríngeas, odinofagia, disfagia, otalgia y adenopatía; disfonía o disnea pueden aparecer después. Subglotis puede manifestarse con disnea, estridor o cambios vocales.
• Hipofaringe: dolor o dificultad al tragar, otalgia referida, pérdida de peso, ganglios y alteración vocal; puede ser silenciosa al inicio y diagnosticarse tardíamente.

Prioridad de evaluación

• Urgencia: estridor, trabajo respiratorio, hemorragia relevante o incapacidad de manejar saliva exigen valoración hospitalaria de vía aérea. No posponer por una interconsulta ambulatoria.
• Estudio ORL: nasofibrolaringoscopia para sitio, extensión y movilidad; laringoscopia directa con biopsia para histología cuando corresponde. Un síntoma persistente con examen bucal normal no excluye lesión profunda.
• Etapificación: TC o RM de cuello, evaluación torácica y estudio adicional según TNM. La fijación cordal, invasión cartilaginosa y ganglios modifican el estadio; evaluar función respiratoria, deglutoria y nutricional.

Tratamiento con intención curativa

• Glótico temprano: radioterapia o resección endoscópica/microcirugía transoral son alternativas según extensión, voz y experiencia local. No toda lesión exige laringectomía total.
• Localmente avanzado: quimiorradioterapia de preservación orgánica en seleccionados, o cirugía con tratamiento adyuvante según extensión y anatomía patológica. La laringectomía total conserva un papel en enfermedad seleccionada o rescate.
• Hipofaringe: selección entre cirugía y estrategias con radioterapia/quimioterapia según estadio, resecabilidad, función y comorbilidad. Un órgano anatómicamente conservado no siempre mantiene una deglución segura.

Soporte y consecuencias funcionales

• Equipo: coordinar nutrición, odontología, fonoaudiología, analgesia, rehabilitación y apoyo psicosocial. Abandonar tabaco/alcohol y mantener seguimiento de recidiva o segundo primario.
• Laringectomía total: separa definitivamente vía respiratoria de boca/nariz; el paciente respira por el estoma cervical. Oxígeno y ventilación de urgencia se administran por ese estoma, no solo por mascarilla facial.
• Comunicación: opciones de rehabilitación incluyen prótesis traqueoesofágica, electrolaringe u otras técnicas. Una traqueostomía y una laringectomía total no son anatomías equivalentes; identificar cuál presenta el paciente.

Sospechar ante síntomas unilaterales persistentes

• Pistas: obstrucción nasal unilateral que progresa, epistaxis recurrente, secreción serosanguinolenta o hemopurulenta, dolor facial o dental. Un cuadro que no se resuelve con tratamiento habitual necesita nueva hipótesis, no sucesivos antibióticos.
• Extensión: diplopía, proptosis, alteración de motilidad ocular, pérdida visual, hipoestesia facial, dientes móviles o masa palatina sugieren compromiso vecino. Una lesión puede ser inicialmente poco sintomática; la ausencia de dolor no demuestra benignidad.
• Riesgo: exposición laboral a polvo de madera o cuero y ciertos metales, tabaco y antecedentes pertinentes. Puede aparecer sin estos factores. Preguntar duración, oficio, cirugías, traumatismos y pérdida de peso, sin exigir todos para derivar.

Exploración y confirmación ordenadas

• Examinar: nariz y cavidad oral, sensibilidad facial, ojos y cuello. ORL realiza endoscopia dirigida. La inspección anterior normal no excluye una lesión posterior; tampoco una respuesta parcial al descongestionante descarta una masa.
• Imágenes: TC ayuda a valorar hueso y senos; RM caracteriza partes blandas, extensión orbitaria, intracraneal o perineural. El equipo elige estudios y etapificación según localización e histología, no una sola imagen universal.
• Biopsia: habitualmente necesaria para confirmar cáncer, pero debe planificarse tras valorar anatomía y vascularización. Adolescente con masa y epistaxis unilateral hace sospechar angiofibroma; no biopsiar de forma rutinaria por riesgo de hemorragia importante.

Diagnósticos que no deben confundirse

• Histología: carcinoma escamoso es frecuente, pero también existen adenocarcinoma, linfoma, melanoma y otros tumores. Una masa no se etiqueta como epidermoide antes del estudio. El papiloma invertido necesita manejo y seguimiento especializados.
• Nasofaringe: obstrucción, adenopatía cervical y otitis media con efusión unilateral en adulto obligan a examinar cavum. Este patrón puede señalar cáncer nasofaríngeo, cuya localización y estrategia terapéutica difieren del tumor de cavidad nasal.

Tratamiento y prioridad

• Equipo: cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos se combinan según tipo, extensión, resecabilidad y estado de la persona. No es correcto afirmar que sólo la cirugía puede tener intención curativa en todos los cánceres de cabeza y cuello.
• Derivación: sospecha clínica requiere circuito preferente ORL/cabeza y cuello. Sangrado incontrolable, deterioro visual o compromiso neurológico necesitan urgencia. Tratar dolor y estado nutricional mientras se coordina estudio, sin demorar confirmación.
• Seguimiento: valorar respiración, olfato, deglución, efectos dentales y rehabilitación tras tratamiento. La persistencia o reaparición de sangrado u obstrucción unilateral merece reevaluación incluso después de una intervención previa.

Reconocer una epistaxis anterior

• Origen: suele localizarse en tabique anterior, área de Kiesselbach, tras sequedad, inflamación o manipulación. A menudo es visible y responde a medidas simples; la localización presumida no reemplaza valorar cantidad de sangrado y estado general.
• Historia: preguntar duración, episodios previos, trauma, medicamentos antitrombóticos y otras hemorragias. La sangre deglutida puede causar náuseas o vómitos; distinguir sangrado nasal de hemoptisis o hematemesis cuando la historia no es clara.
• Gravedad inicial: palidez, mareo, síncope, taquicardia, dificultad respiratoria o hemorragia abundante cambian el manejo a urgencia. No mantener en domicilio a alguien inestable esperando que termine otro ciclo de compresión.

Si continúa el sangrado

• Explorar: iluminación, aspiración cuidadosa y rinoscopia permiten localizar el punto. Si es visible, considerar anestesia local y cauterización química con nitrato de plata o eléctrica por personal entrenado; limitarse al área responsable.
• Precaución: no cauterizar a ciegas ni grandes superficies del tabique; evitar lesiones contrapuestas que favorezcan perforación. Si no se identifica el punto o no se logra control, valorar taponamiento y derivación según experiencia y estabilidad.
• Niños: la mayoría se relaciona con trauma digital y mucosa seca. Epistaxis en menores de dos años es infrecuente y merece investigar causa; considerar trastorno sistémico o lesión según contexto, sin inferir un mecanismo único.

Después de controlar

• Cuidados: humectar con salina o gel apropiado, evitar hurgarse, sonarse con fuerza y esfuerzos inmediatos. Revisar técnica de sprays. Entregar instrucciones claras para repetir compresión y consultar si persiste, aumenta o causa síntomas generales.
• Estudio: un episodio leve típico no exige hemograma, coagulación ni imágenes universales. Seleccionar exámenes si sangrado recurrente, importante, otras manifestaciones o fármacos relevantes. Antibióticos no se indican para toda epistaxis anterior simple.

Una repetición merece explicación

• Causas locales: sequedad, manipulación, rinitis, vestibulitis, desviación o perforación septal y mala orientación del spray. Preguntar si siempre sangra el mismo lado, cuánto dura y qué método lo detiene.
• Factores sistémicos: anticoagulantes, antiagregantes, trombocitopenia, enfermedad hepática y trastornos de coagulación. La hipertensión puede coexistir, pero no explica automáticamente todo sangrado ni se trata con descenso brusco sólo para detenerlo.
• Historia hemorrágica: equimosis desproporcionadas, gingivorragia, sangrado menstrual abundante, hemorragias tras procedimientos y antecedentes familiares. La frecuencia por sí sola no distingue un problema local de uno sistémico; evaluar su repercusión y tendencia.

Investigar de forma dirigida

• Examen: vestíbulo y tabique, mucosa oral, piel y cuello. Telangiectasias mucocutáneas con epistaxis espontánea repetida y familiares afectados sugieren telangiectasia hemorrágica hereditaria; coordinar estudio de malformaciones vasculares por el equipo.
• Pruebas: hemograma y ferritina si se sospecha pérdida crónica; coagulación y otras pruebas según historia, hepatopatía y medicamento. Un estudio básico normal no excluye enfermedad de von Willebrand u otro trastorno plaquetario.
• Endoscopia: indicada ante episodios unilaterales repetidos, recurrencia pese a tratamiento local o sospecha de lesión posterior. Imagen se selecciona según hallazgos; no se solicita TC para toda epistaxis recurrente infantil típica.

Angiofibroma nasofaríngeo juvenil

• Patrón: adolescente, habitualmente varón, con obstrucción progresiva y epistaxis unilateral repetida. Es un tumor benigno pero muy vascular y localmente expansivo; puede causar anemia y compromiso de estructuras vecinas.
• Conducta: derivar a ORL para endoscopia e imágenes con contraste, TC o RM según extensión. No efectuar biopsia ni punción de una masa sospechosa. La planificación puede incluir angiografía y embolización antes de resección quirúrgica.
• Seguimiento: vigilar recurrencia clínica e imagenológica según equipo. Un adolescente que vuelve a sangrar tras tratamiento no debe atribuirse únicamente a rinitis; la evolución exige valoración del lecho y de posibles lesiones residuales.

Reducir recurrencias sin perder seguridad

• Medidas: humidificación, higiene suave, control de rinitis y abandono de manipulación. Corregir dirección del corticoide nasal lejos del tabique. Vestibulitis demostrada recibe tratamiento específico; no administrar antibióticos prolongados sólo por sangrar.
• Antitrombóticos: no suspenderlos o revertirlos automáticamente en un sangrado leve controlable. Considerar indicación trombótica, gravedad y tratamiento local con el prescriptor. Hemorragia importante o incontrolable necesita manejo hospitalario coordinado.
• Derivar: anemia, episodios cada vez más intensos, masa, unilateralidad persistente o antecedentes hemorrágicos. Entregar plan de presión inicial y alarmas, además del estudio etiológico; ambos forman parte del manejo.

Identificar riesgo vital antes de localizar

• Gravedad: hemorragia abundante, persistente, repercusión hemodinámica, caída de conciencia o dificultad para proteger vía aérea. Sangre que fluye a faringe puede sugerir origen posterior, pero también provenir de un foco anterior intenso.
• Anatomía: el territorio posterior suele involucrar ramas de la arteria esfenopalatina. No toda epistaxis del adulto es posterior; ausencia de punto visible y fracaso de medidas anteriores obligan a ampliar evaluación.
• Contexto: trauma, cirugía reciente, antitrombóticos, coagulopatía o tumor aumentan complejidad. La hemoglobina inicial puede subestimar una pérdida aguda; guiar reanimación por estado clínico, evolución y sangrado, no sólo por una cifra.

Reanimar y controlar en paralelo

• ABC: aspirar sangre, monitorizar, obtener accesos venosos y activar ayuda ORL/anestesia según necesidad. Posición e intervención sobre vía aérea dependen del estado de conciencia; el paciente inestable necesita manejo hospitalario, no una sucesión de maniobras domiciliarias.
• Estudios: hemograma, coagulación, función renal y pruebas pretransfusionales según gravedad y tratamiento antitrombótico. Reponer volumen y sangre de acuerdo con respuesta y protocolo hemorrágico; valorar otras fuentes si el shock parece desproporcionado.
• Medidas locales: compresión y vasoconstrictor seleccionados pueden realizarse mientras se organiza control. Limpiar y explorar con buena visibilidad; evitar instrumentación ciega si hay sospecha de fractura de base de cráneo o trauma facial complejo.

Escalamiento especializado

• Taponamiento: anterior si corresponde; material reabsorbible puede favorecer manejo con alto riesgo hemorrágico. Si se necesita posterior, utilizar dispositivo y técnica por personal entrenado, con analgesia y monitorización; no es un procedimiento para dejar sin vigilancia.
• Alternativas: ligadura o cauterización arterial endoscópica y embolización se valoran cuando persiste o recurre pese a medidas adecuadas. El equipo pondera anatomía, comorbilidad y riesgos; mantener taponamientos repetidos no es la única opción.
• Dispositivos: esponjas como Merocel y gasas pueden usarse en contextos concretos; balón posterior o sonda adaptada requieren entrenamiento y control. No inflar a ciegas ni describir un volumen universal para todos los dispositivos.

Antitrombóticos, infección y seguimiento

• Anticoagulación: en sangrado amenazante, decidir suspensión o reversión según fármaco, última dosis, función renal y riesgo trombótico junto al equipo. En sangrado controlable, priorizar tratamiento local antes de retirar o revertir automáticamente.
• Antibióticos: la profilaxis con taponamiento no es universal. Algunos protocolos chilenos de red la sugieren; seleccionar según tipo y duración del tapón, riesgo individual y protocolo ORL. Bacitracina tópica no sustituye esa decisión ni la vigilancia.
• Hospital y alta: taponamiento posterior suele requerir ingreso por riesgo respiratorio y resangrado. Dejar fecha de revisión y retiro según dispositivo, instrucciones de alarma y estudio de la causa; ningún tapón debe quedar sin un plan explícito.

Sospechar incluso sin una inserción observada

• Patrón: niño con rinorrea purulenta y fétida unilateral, obstrucción o sangrado. Algunos están inicialmente asintomáticos; preguntar por juego con objetos pequeños. También ocurre en personas con alteraciones cognitivas o del desarrollo.
• Material: semillas, cuentas, papel y juguetes pueden ser radiolúcidos. Pilas botón causan lesión química y eléctrica; imanes enfrentados a través del tabique comprimen tejido. Material superabsorbente puede expandirse y aumentar obstrucción.
• Urgencia: pila, imanes emparejados, dificultad respiratoria o sangrado importante necesitan atención inmediata. No esperar a que aparezca mal olor ni probar gotas o agua para disolver un objeto desconocido.

Mirar antes de intentar

• Evaluación: confirmar estabilidad respiratoria, tipo, lado, tiempo y maniobras previas. Buena iluminación y rinoscopia permiten identificar posición. Un objeto posterior o poco visible requiere personal capacitado y eventualmente endoscopia.
• Imágenes: no se solicitan sistemáticamente, porque muchos objetos no se ven. Radiografía puede ser útil si se sospecha pila o imanes no identificados; no retrasar extracción o traslado de una pila evidente para completar imágenes.
• Seguridad: evitar pinzas a ciegas, barrido digital y múltiples intentos que desplazan el objeto hacia atrás o lesionan mucosa. Si hay tos, estridor o disnea tras perderlo de vista, considerar aspiración y cambiar la prioridad.

Una extracción bien planificada

• Objeto anterior simple: en paciente cooperador y sin elemento peligroso, puede valorarse soplar por la fosa afectada con la contralateral ocluida, o presión positiva por un profesional con técnica apropiada. No forzar una maniobra si hay riesgo de aspiración.
• Instrumentación: depende de forma, localización y experiencia; succión o instrumentos específicos pueden ser preferibles a pinzas que resbalan sobre esferas. La primera tentativa bien preparada ofrece mejor oportunidad que insistir sin visibilidad.
• Detenerse: fracaso inicial, dolor intenso, sangrado, objeto impactado o posterior y cooperación insuficiente requieren ORL. Sedación o anestesia se decide en entorno seguro; no inmovilizar de manera improvisada para repetir intentos traumáticos.

Lo que no debe hacerse y el control posterior

• Irrigación: evitar en pilas, semillas y materiales expansibles; tampoco es una maniobra nasal rutinaria por riesgo de desplazamiento y aspiración. Una pila retirada sigue necesitando evaluación del daño y seguimiento por posible necrosis.
• Tras retirar: comprobar que está completo y explorar ambas fosas y oídos en niños, buscando objetos adicionales. Valorar ulceración, perforación, infección y persistencia de secreción; antimicrobianos sólo si existe una indicación concreta.
• Prevención: explicar signos de complicación y almacenamiento seguro de pilas e imanes. Rinorrea unilateral que persiste después de una extracción obliga a revisar residuo o lesión, aunque el objeto inicial pareciera pequeño.

Identificar obstrucción y pedir ayuda

• Sospecha: episodio súbito durante comida o juego, tos, estridor, incapacidad de hablar o llanto ineficaz. Puede no existir testigo, especialmente en niños o personas con deterioro cognitivo.
• Tos eficaz: animar a toser y vigilar; no aplicar compresiones ni introducir dedos a ciegas. Obstrucción grave, tos débil/ausente, cianosis o alteración de conciencia requieren activar emergencias y maniobras inmediatas.

Obstrucción grave con persona consciente: AHA/AAP

Pérdida de respuesta y aspiración bronquial

• Inconsciente: iniciar RCP comenzando por compresiones y pedir DEA/ayuda; al abrir vía aérea antes de ventilar, retirar solo objeto visible y accesible. No barrer la boca a ciegas ni retrasar RCP buscando indefinidamente.
• Síndrome de penetración: tos súbita intensa tras aspiración puede ceder y dejar intervalo silencioso. Sibilancia unilateral, menor murmullo, atelectasia o neumonía recurrente del mismo territorio mantienen sospecha.
• Localización y estudio: árbol bronquial derecho es frecuente, pero depende de edad y objeto. Rx puede mostrar objeto radiopaco, hiperinsuflación o atelectasia; Rx y examen normales no excluyen aspiración. Sospecha alta requiere equipo de broncoscopia sin retrasar por TC innecesaria.

Ingestión: el objeto y la localización definen la urgencia

• Evaluación: tipo, tamaño, número, hora y síntomas. Sialorrea, dolor cervical/torácico, vómitos, sangre o incapacidad de manejar secreciones son alarmas. Rx de cuello/tórax/abdomen según objeto y sospecha; radiolúcidos pueden no verse.
• Esófago: pila botón requiere extracción emergente, idealmente dentro de dos horas, aun asintomático. Obstrucción completa, objeto punzante o síntomas importantes también demandan resolución urgente. Moneda esofágica asintomática debe extraerse dentro de 24 horas.
• Otros riesgos: múltiples imanes o imán más metal requieren valoración urgente en cualquier segmento; pueden comprimir paredes y causar necrosis. Objetos afilados, largos -aproximadamente >6 cm-, anchos o expansibles necesitan plan especializado según edad y ubicación.
• Pilas más distales: no todas se extraen por endoscopia automáticamente; síntomas, tamaño, edad, tránsito y lesión determinan conducta. La lesión esofágica puede continuar tras extracción, por lo que se requiere seguimiento.

Primero excluir lesiones que no pueden esperar

• Contexto: mecanismo, hora, golpe de alta energía, sangrado y obstrucción. Evaluar vía aérea y otras lesiones faciales o craneales. Comparar forma nasal previa si es posible; edema importante puede ocultar deformidad o simularla.
• Examen: inspección y palpación suave de dorso, tabique y permeabilidad; buscar equimosis, movilidad, heridas y escalones. Mirar ambos lados del tabique desde la primera consulta, aunque no haya fractura visible externamente.
• Alarmas: diplopía, alteración visual, telecanto, mala oclusión, hipoestesia facial, rinorrea clara o déficit neurológico sugieren daño asociado. Sospecha de base de cráneo impide maniobras nasales a ciegas y exige manejo de trauma.

Fractura nasal aislada sin alarma

• Diagnóstico: fundamentalmente clínico. Radiografía simple no es necesaria de rutina para decidir tratamiento de una fractura aislada; la TC se reserva para sospecha de lesión facial compleja o intracraneal, no para toda contusión.
• Inicial: analgesia apropiada, frío local protegido, cabeza elevada y evitar sonarse o practicar deportes de contacto. Examinar heridas, necesidad de profilaxis antitetánica y lesiones abiertas; antibióticos no son obligatorios en toda fractura cerrada.
• Reducción: indicada según deformidad y obstrucción funcional tras evaluación especializada. Reevaluar cuando baje edema, habitualmente en los primeros días; en niños, control ORL suele realizarse a los tres a siete días y reducción antes de consolidación.

Derivación y vigilancia

• Plazo: coordinar tempranamente; no dejar pasar semanas porque la nariz aún esté hinchada. Los plazos dependen de edad y lesión; la referencia pediátrica busca reducir fracturas deformantes dentro de catorce días, a menudo antes según el caso.
• Reconsulta inmediata: obstrucción creciente, fiebre, dolor que empeora, secreción acuosa, hemorragia persistente o cambios visuales. Una primera exploración sin hematoma no elimina la necesidad de volver si aparecen estos signos.
• Después: comprobar permeabilidad y aspecto, sin intentar enderezar la nariz en casa. Deformidad previa, cirugía nasal y preferencias del paciente influyen en planificación; tratamiento cosmético y urgencia del tabique son decisiones distintas.

Hemorragia y dolor después de un golpe

• Evaluar: mecanismo, audición, vértigo, pares craneales y trauma craneal asociado. Hemotímpano tras traumatismo importante puede indicar fractura de base de cráneo; no tratarlo siempre como lesión local menor.
• Hematoma auricular: colección tras golpe entre cartílago y su cubierta, con riesgo de necrosis/deformidad. Requiere drenaje oportuno por personal capacitado, compresión adecuada y control para prevenir reacumulación; no «escisión amplia» universal.
• Perforación traumática: dolor, otorragia e hipoacusia tras cotonito, palmada, explosión o instrumento. Vértigo intenso o pérdida sensorioneural obliga a descartar lesión de oído interno.

Proteger mientras cicatriza

• Conducta: otoscopía suave, oído seco, analgesia y control auditivo; muchas perforaciones pequeñas cierran espontáneamente. Evitar irrigación, introducir objetos y gotas ototóxicas.
• Antibióticos: no son universales en trauma limpio; contaminación o infección pueden requerir preparado no ototóxico y pauta definida. Derivar si herida penetrante, pérdida importante, paresia o perforación persistente.
• Agua: protección externa sin introducir tapones profundamente; evitar natación hasta autorización. No confundir protección para ducha con permiso para bucear.

Cambio de presión: buscar oído interno

• Contexto: avión, buceo, altura o explosión; dificultad de compensación causa dolor, plenitud, hipoacusia, retracción, hemorragia o ruptura.
• Si leve: detener exposición, analgesia y seguimiento. No forzar Valsalva ni seguir descendiendo con dolor; tratar la causa de obstrucción según evaluación.
• Urgencia: vértigo o pérdida sensorioneural después de presión pueden indicar lesión de ventanas/oído interno; tras buceo considerar también enfermedad descompresiva y coordinar medicina de buceo. No indicar recompresión por cuenta propia ni asumir que todo vértigo es benigno.
• Retorno: no bucear hasta recuperación funcional y autorización. Volver a volar/bucear depende de diagnóstico y evolución, no de un plazo único.

Primero vida, visión y vía aérea

• ABCDE: proteger columna cervical según mecanismo, controlar hemorragia y buscar lesiones asociadas. Sangre, dientes, edema y fragmentos pueden obstruir; aspiración y manejo avanzado por equipo entrenado según necesidad.
• Mandíbula: fractura bilateral puede permitir caída posterior de la lengua; vigilar vía aérea y anticipar deterioro. La intubación depende de clínica y riesgo, no de una orden automática para toda fractura bilateral.
• Alarmas: pérdida visual, diplopía con atrapamiento, pupila anormal, rinorraquia, maloclusión, inestabilidad del tercio medio, sangrado importante o déficit neurológico requieren evaluación hospitalaria.

Fracturas de Le Fort: patrón del tercio medio

Imágenes y manejo maxilofacial

• Estudio: TC maxilofacial en trauma complejo; evaluar órbitas y otras lesiones. Radiografía panorámica puede servir en lesión mandibular aislada. La fractura nasal simple suele diagnosticarse clínicamente y no precisa Rx rutinaria.
• Conducta: analgesia, ayuno si puede requerir procedimiento y derivación maxilofacial. Fractura no desplazada tampoco se reduce a dar antiinflamatorio: revisar oclusión, dentición, apertura, sensibilidad y seguimiento.
• Precaución: si se sospecha lesión de base de cráneo o tercio medio complejo, evitar instrumentación nasal ciega. No sonarse la nariz en fracturas comunicadas con senos u órbita. Antibióticos se seleccionan por herida abierta, contaminación y plan quirúrgico.

Heridas de cara y cuero cabelludo

• Explorar: mecanismo, profundidad, contaminación y cuerpos extraños; irrigar, asegurar hemostasia y revisar tétanos. La buena vascularización favorece cicatrización, pero no elimina infección ni lesión profunda.
• Cara: valorar nervio facial, sensibilidad, conductos salivales Stensen/Wharton, cartílago y borde del labio. Heridas complejas de labio, nariz, oreja o párpado requieren reparación precisa por planos y derivación especializada.
• Cierre: elegir sutura fina monofilamento o absorbible según plano, tensión y seguimiento; no usar un material único para toda cara. En cuero cabelludo pueden emplearse grapas o sutura; aposición de cabello con adhesivo solo en lesiones pequeñas seleccionadas y pelo suficiente.
• Retenido: dolor focal o mala evolución tras herida sugiere cuerpo extraño; Rx o ecografía según material, con extracción segura cuando corresponda. No explorar a ciegas junto a estructuras nobles.

Luxación temporomandibular

• Reconocimiento: después de bostezo, apertura amplia o procedimiento, la boca queda abierta y el paciente no logra cerrarla, con dolor y sialorrea. Esto difiere del trismus, que limita abrir la boca.
• Evaluación: diagnóstico clínico típico; si hubo trauma, deformidad atípica o sospecha de fractura, obtener imágenes antes de maniobras. Reducción cerrada por profesional entrenado con analgesia y, cuando haga falta, sedación monitorizada; técnica con jeringa solo en pacientes seleccionados.
• Después: comprobar oclusión, indicar dieta blanda y evitar apertura amplia temporalmente; control maxilofacial. Recurrencias exigen estudiar causa y prevención; cirugía no se decide automáticamente al tercer episodio.