Guía esencial de estudio · Neumología - Eunacom

Una prueba, una pregunta

• Espirometría para obstrucción; gasometría para intercambio y ventilación; imagen y microbiología según una sospecha concreta.

Tratamiento y reevaluación

• Toda conducta inicial debe acompañarse de un criterio de respuesta, una señal de alarma y un plan de seguimiento.

Ventilación, oxigenación e intercambio

• La pulsioximetría informa de oxigenación, pero no mide ventilación.
• Una saturación aceptable no excluye retención de CO2 ni debilidad respiratoria incipiente.
• En intoxicación por monóxido de carbono, la lectura convencional puede ser engañosa.
• La gasometría y la cooximetría responden preguntas distintas.
• Conducción: el aire atraviesa la vía aérea.
• Ventilación: el aire entra y sale.
• Intercambio: oxígeno y dióxido de carbono atraviesan la barrera alveolocapilar.
• Una prueba puede valorar una función sin resolver las otras.

Clínica y sospecha

• Localización: Nariz, faringe o laringe; causa habitualmente viral.
• Clínica: Rinorrea, congestión, tos, disfonía y malestar; examen pulmonar sin condensación. Moco coloreado aislado no demuestra infección bacteriana.
• Antecedentes: Duración, contactos, tabaquismo, embarazo e inmunosupresión.

Evaluación y diagnóstico

• Diagnóstico: Habitualmente clínico. Radiografía si taquipnea, hipoxemia, focalidad o sospecha de neumonía.
• Diferenciales: Influenza, COVID-19, rinitis alérgica y sinusitis bacteriana ante evolución prolongada o empeoramiento después de mejorar.

Tratamiento y conducta

• Medidas: Hidratación, aseo nasal y analgesia; antibióticos no acortan un resfrío.
• Precauciones: Evitar descongestionantes sistémicos en hipertensión no controlada y sedantes en mayores. Influenza de alto riesgo: valorar antiviral oportuno.

Clave de examen

• Reevaluar: Disnea, dolor torácico, deshidratación, confusión o fiebre persistente. Infección alta puede desencadenar asma/EPOC.
• Hospitalización: Depende del estado fisiológico y comorbilidades, no del nombre del virus.

Pistas clínicas

• Límite clínico: Rinovirus/metapneumovirus causan infecciones respiratorias; los síntomas no identifican con certeza el agente. Existen superposición y coinfecciones.
• Influenza: Inicio brusco, fiebre, mialgias, cefalea y tos; resfrío con predominio nasal.
• Otros virus: Adenovirus: fiebre prolongada/faringoconjuntivitis. Parainfluenza: crup. VRS: resfrío en adultos y enfermedad baja en lactantes/personas vulnerables.
• Alivio sintomático: Paracetamol o ibuprofeno según edad/contraindicaciones. Evitar aspirina en niños/adolescentes con infección viral: riesgo de síndrome de Reye.
• Pseudoefedrina: No universal: puede agravar hipertensión, taquicardia, insomnio y retención urinaria.

Influenza: decisión antiviral

• Prueba molecular/PCR: Útil si cambia aislamiento, ingreso o tratamiento; no esperar resultado para tratar hospitalizados, cuadros progresivos/graves o personas de alto riesgo.
• Riesgos: Embarazo, extremos de edad, inmunosupresión y enfermedades crónicas.
• Oseltamivir, complemento CDC: Adulto con función renal normal: 75 mg oral cada 12 horas por 5 días. Ajustar en insuficiencia renal; pediatría según edad/peso.
• Oportunidad: Mejor inicio temprano; hospitalización/gravedad justifican tratar después de 48 horas.
• Vía: Oseltamivir no es intravenoso; peramivir intravenoso es otro fármaco.

Calendario y campaña vigente

• Influenza: Vacunación anual; composición actualizada cada temporada.
• Grupos prioritarios clínicos: Mayores, embarazadas, niños pequeños y personas con enfermedad respiratoria crónica, inmunosupresión u otras comorbilidades.
• Campaña MINSAL: Consultar población objetivo e instructivo vigente; límites de edad/ampliaciones pueden cambiar durante la temporada.
• COVID-19: Revisar edad, condición clínica, dosis previas e intervalo vigente.
• EPOC: Comprobar influenza, COVID-19 y neumococo según calendario/historial; no revacunar contra neumococo cada cinco años a todos.
• Coqueluche: dTpa materna desde las 28 semanas y calendario infantil contribuyen a prevenirla.

Tratamiento del adulto y enfermedad crónica

• Síntomas: Analgesia, lavado salino y corticoide intranasal.
• Bacteriana no complicada, adulto: Observación con seguimiento válida. Si se indica antibiótico: amoxicilina con/sin clavulanato cinco–siete días, primera línea AAO-HNSF 2025.
• Reevaluar: Fracaso terapéutico; evitar descongestivos sistémicos rutinarios.
• Crónica: Síntomas más evidencia objetiva endoscópica/TC. Lavado, corticoide nasal y cirugía seleccionada tras tratamiento.
• Evitar sobretratamiento: Persistencia no equivale a infección; no cursos prolongados universales de quinolona/metronidazol.

Clínica y sospecha

• Estreptococo sugerente: Fiebre, exudado amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas y ausencia de tos.
• Virus sugerente: Tos, conjuntivitis, rinorrea, úlceras y disfonía. La clínica aislada no distingue con certeza ambas causas.

Evaluación y diagnóstico

• Pruebas: Centor/McIsaac orienta test rápido/cultivo según edad y protocolo. Mononucleosis y adenovirus también causan exudado.
• Infección profunda/absceso: Trismus, voz apagada, desviación de úvula y sialorrea.

Tratamiento y conducta

• Manejo: Analgesia, líquidos y antibiótico dirigido cuando corresponda. Sin alergia: penicilina/amoxicilina de primera línea.
• Precauciones: Evitar amoxicilina si sospecha de mononucleosis por exantema asociado; no amplio espectro rutinario.

Clave de examen

• Derivación: Obstrucción, estridor, imposibilidad de deglutir o sepsis. Completar duración indicada para estreptococo.
• Antiestreptolisina O: Refleja respuesta inmunológica a infección previa; no diagnostica faringitis aguda.

Centor y McIsaac

• Centor: Un punto por fiebre >38 °C, exudado/hipertrofia amigdalina, adenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos.
• McIsaac: Añade +1 en 3–14 años, 0 en 15–44 y −1 desde 45 años.
• Interpretación: Puntaje bajo reduce pruebas; alto no confirma etiología ni obliga a antibiótico empírico.
• Pistas virales: Adenovirus: conjuntivitis. Epstein-Barr: adenopatías posteriores y hepatoesplenomegalia. No toda faringitis infantil es adenovirus ni existe porcentaje viral universal.

Estreptococo confirmado: ejemplos de dosis

• Amoxicilina oral: 50 mg/kg una vez/día, máximo 1 g/día, diez días; alternativa: 25 mg/kg/dosis cada doce horas, máximo 500 mg/dosis.
• Penicilina benzatina IM: Dosis única: <27 kg, 600.000 U; ≥27 kg, 1.200.000 U.
• Alergia inmediata: Evitar betalactámicos implicados; alternativa según resistencia. Azitromicina: día 1, 12 mg/kg (máximo 500 mg); días 2–5, 6 mg/kg/día (máximo 250 mg).
• Beneficio: Antibióticos reducen síntomas y complicaciones.
• Test antigénico negativo: En niños mayores de tres años, cultivo de respaldo; adultos habitualmente sin necesidad de cultivo.

Complicaciones inmunes

• Complicaciones inmunes: Fiebre reumática y glomerulonefritis posestreptocócica; posibles eritema nodoso y psoriasis guttata.
• Prevención: Tratamiento oportuno reduce fiebre reumática, sin asegurar prevención de glomerulonefritis.

Clínica y sospecha

• Adulto: Disfonía y tos irritativa después de infección viral o sobreuso vocal.
• Crup infantil: Tos perruna y estridor; enfoque pediátrico. Estridor en reposo indica mayor gravedad.

Evaluación y diagnóstico

• Evaluación: Trabajo respiratorio, oxigenación y capacidad de hablar/deglutir.
• Amenaza aérea: Sialorrea, aspecto tóxico o trípode: epiglotitis/obstrucción grave. No forzar inspección de vía aérea amenazada.

Tratamiento y conducta

• Laringitis simple: Reposo vocal relativo, líquidos, evitar humo y analgesia; sin antibióticos rutinarios.
• Crup: Corticoide; moderado/grave: adrenalina nebulizada y observación según respuesta.

Clave de examen

• Disfonía persistente: Varias semanas, especialmente en fumador: evaluar laringe para descartar cáncer/parálisis vocal.
• Alarma: No atribuirla indefinidamente a reflujo.

Sospecha y confirmación

• Tipo y riesgos: Predomina escamoso; tabaco/alcohol son riesgos mayores. VPH especialmente asociado a orofaringe, no uniformemente a toda lesión oral.
• Masa cervical persistente: Sin infección clara: PAAF, examen mucoso y endoscopia. Considerar metástasis, linfoma y origen tiroideo.
• Confirmación/extensión: Biopsia de lesión primaria; TC cuello/tórax y otras imágenes según localización/etapa.
• Sospecha de linfoma: Coordinar evaluación especializada y obtención de tejido adecuado. En sospecha de linfoma no Hodgkin se considera biopsia excisional; biopsia con aguja gruesa si el riesgo quirúrgico supera el beneficio.
• Alcance de la biopsia: La vía depende del diagnóstico sospechado y la valoración especializada; no indica extirpar cualquier masa cervical antes de estudiarla.
• Probable origen tiroideo: Evaluar con TSH y ecografía tiroidea; la función hormonal y el patrón ecográfico orientan la conducta.
• PAAF tiroidea: Se selecciona según características ecográficas, tamaño y contexto clínico; no todo nódulo requiere punción inmediata.

Pistas de examen

• Laringe: Glótica: disfonía precoz; supraglótica: adenopatías/disfagia posibles al debut; subglótica: obstrucción. Confirmar con laringoscopia y biopsia.
• Rinofaringe: Otitis con efusión unilateral en adulto, obstrucción y adenopatía cervical.
• Oro/hipofaringe: Odinofagia, disfagia u otalgia con oído normal.
• Nasosinusal: Obstrucción unilateral sanguinolenta, dolor o signos orbitarios: endoscopia, biopsia y TC/RM.
• Boca: Úlcera indurada/persistente, especialmente lingual. Leucoplasia blanca y eritroplasia roja: valorar biopsia; no atribuir a ambas un 90% universal de malignidad.

Tratamiento por etapa

• Decisión en comité: Cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico según caso; no secuencia universal cirugía-quimioterapia-radioterapia.
• Laringe: Tumores tempranos: radioterapia o cirugía conservadora. Otros: laringectomía y manejo cervical.
• Traqueostomía: Resuelve necesidad aérea; no sustituye tratamiento oncológico.

Reconocimiento y estudio

• Sospecha de aspiración: Preguntar por atragantamiento aunque cediera tos. Sibilancia focal, asma refractaria o neumonía repetida en igual sitio orientan.
• Radiografía: Atelectasia/atrapamiento posibles; objeto radiolúcido puede pasar inadvertido. Sospecha fuerte: broncoscopia; radiografía normal no excluye. No localizar siempre a derecha.
• Ingestión de riesgo: Pilas de botón: daño cáustico. Múltiples imanes: atrapan pared intestinal. Superabsorbentes: aumentan volumen.
• Conducta ante ingestión: Evaluación urgente según objeto/localización aunque asintomático; no confundir con desobstrucción aérea.

Desobstrucción: AHA 2025

• Tos eficaz: Estimularla y vigilar. Obstrucción grave: incapacidad para hablar, llorar, toser o respirar; activar ayuda.
• Consciente, desde un año/adulto: Alternar cinco golpes interescapulares y cinco compresiones abdominales.
• Lactante: Cinco golpes y cinco compresiones torácicas; nunca abdominales.
• Situaciones especiales: Embarazo avanzado o imposibilidad de rodear abdomen: compresiones torácicas.
• Pierde respuesta: Iniciar RCP; retirar solo objetos visibles, sin barrido digital ciego.

Diagnóstico diferencial y seguimiento

• Diferenciales: Laringomalacia, membranas laríngeas, hemangioma y parálisis vocal.
• Laringomalacia: Colapso supraglótico inspiratorio; empeora al alimentarse, llorar o estar en decúbito. Confirmar con nasofibrolaringoscopia.
• Evolución/control: Muchos comen/crecen bien y mejoran al madurar. Vigilar alimentación, peso y respiración; observar doce horas no sustituye seguimiento.
• Derivación urgente: Apneas, cianosis, retracciones persistentes, hipoxemia o falla de crecimiento. Algunos requieren supraglotoplastia.

Lesiones características

• Nódulos: Bilaterales, asociados a sobreuso; higiene/rehabilitación vocal.
• Disfonía musculotensional: Esfuerzo muscular y empeoramiento con uso; terapia vocal tras evaluación.
• Pólipo: Habitualmente unilateral tras fonotrauma; cirugía seleccionada.
• Edema de Reinke: Tabaco y voz grave; cesación, medidas vocales y cirugía según repercusión.
• Visualizar laringe: Sin mejoría en cuatro semanas; antes ante estridor, masa, tabaquismo, cirugía reciente o sospecha tumoral.
• Precaución: No indicar corticoides para acelerar regreso profesional sin evaluar laringe.
• Musculotensional primaria: Puede existir sin lesión estructural laríngea. La voz requiere esfuerzo y puede fatigarse o empeorar con uso prolongado; evaluar función durante la fonación.
• Musculotensional secundaria: Puede acompañar una alteración laríngea que induce compensación muscular. No asumir exploración siempre normal ni omitir la visualización laríngea.

Parálisis vocal

• Anatomía: Recurrente derecho rodea subclavia; izquierdo, arco aórtico.
• Causas: Lesiones tiroideas, cervicales, mediastínicas, pulmonares o cardiovasculares: aneurisma/disección aórtica, estenosis mitral e hipertensión pulmonar.
• Manifestaciones: Unilateral: voz soplada/bitonal. Bilateral: posible estridor y urgencia aérea.
• Estudio y manejo: Laringoscopia confirma movimiento; investigar causa. Rehabilitación, procedimientos seleccionados y electromiografía ayudan al tratamiento/pronóstico.
• Ortner: Cardiopatía con compresión del recurrente izquierdo.

Puntuar sin retrasar la atención

• Presentación: Típico entre seis meses y tres años, frecuentemente parainfluenza. Diagnóstico clínico; no hemograma/radiografía rutinarios. Estrechamiento subglótico radiológico no reemplaza evaluación.
• Westley: estridor: Ausente 0; agitación 1; reposo 2.
• Westley: retracciones: Ausentes 0; leves 1; moderadas 2; intensas 3.
• Westley: entrada de aire: Normal 0; disminuida 1; muy disminuida 2.
• Westley: cianosis: Ausente 0; agitación 4; reposo 5.
• Westley: conciencia: Normal 0; alterada 5.
• Total e interpretación: 0–17. Clasificación utilizada: 0–2 leve, 3–5 moderado, 6–11 grave, ≥12 falla inminente. Cortes varían por protocolo: documentar versión.
• Prioridad clínica: Fatiga, hipoxemia o conciencia alterada pesan más que puntaje.

Crup espasmódico

• Patrón: Inicio nocturno brusco, a menudo afebril y recurrente.
• Conducta: Valorar/tratar gravedad obstructiva; «espasmódico» no autoriza alta con estridor en reposo o retracciones persistentes.

Clínica y tratamiento hospitalario

• Sospecha: Fiebre alta, toxicidad, sialorrea, voz apagada, disfagia, trípode y rápida progresión. También en vacunados/adultos; no depende exclusivamente de Hib.
• Evitar: No forzar examen faríngeo, decúbito o traslado radiológico si inestable.
• Vía aérea: Visualización por expertos capaces de asegurarla; ingreso/monitorización con rescate inmediato.
• Antibióticos: Ceftriaxona IV como opción inicial; ampliar cobertura estafilocócica según gravedad/riesgo microbiológico.
• No sustituir prioridades: Adrenalina/corticoides no reemplazan protección aérea ni antibióticos.

Clínica y sospecha

• Clínica: Prurito nasal/ocular, estornudos, rinorrea acuosa y obstrucción con alérgenos; cornetes pálidos/edematosos apoyan.
• Repercusión: Buscar asma, eccema, trastorno del sueño e impacto escolar/laboral.

Evaluación y diagnóstico

• Diferenciales: Infección, rinitis medicamentosa, pólipos y obstrucción estructural.
• Sensibilización: Pruebas si dudas, persistencia o inmunoterapia; IgE total aislada no identifica alérgeno.

Tratamiento y conducta

• Tratamiento: Lavados salinos y corticoide intranasal en persistente/moderada; antihistamínico de segunda generación para prurito/estornudos.
• Técnica: Aplicar hacia pared lateral, evitando tabique.

Clave de examen

• Antes de escalar: Revisar técnica/adherencia. No prolongar vasoconstrictor tópico.
• ORL: Obstrucción unilateral, sangre, dolor focal o masa.
• Asma asociada: Control nasal no sustituye antiinflamatorio bronquial.

Diferenciar el mecanismo

• Alérgica: Estacional/perenne. Pruebas cutáneas/IgE específica apoyan sensibilización si modifican conducta. Ejemplos terapéuticos: cetirizina/loratadina y fluticasona/mometasona intranasal.
• Escalamiento: Revisar técnica/adherencia; corticoide oral no habitual en refractaria. Ronquido, epistaxis u obstrucción persistentes: reevaluar diagnóstico.
• No alérgica: Inicio más tardío, poco prurito; desencadenantes: olores, temperatura o comidas.
• Manejo no alérgico: Evitar desencadenantes; salina, azelastina o corticoide nasal según síntomas. Ipratropio si domina rinorrea acuosa; descongestivos orales no son mantenimiento.
• Gestacional: Congestión sin infección posible; iniciar medidas no farmacológicas y valorar seguridad antes de prescribir.

Atrofia, rebote e infección localizada

• Atrófica: Cavidades amplias/costras, a veces malolientes o poscirugía. Lavados y ORL; antimicrobianos solo ante infección demostrada.
• Rebote: Oximetazolina repetida: retirar causante y tratar inflamación.
• Vestibulitis: Eritema y costras dolorosas vestibulares, habitualmente S. aureus. Higiene suave y mupirocina tópica en enfermedad localizada.
• Extensión/complicación: Celulitis, extensión, fiebre o absceso: evaluación y tratamiento sistémico/drenaje según hallazgos.

Clínica y sospecha

• Duración adulta: Más de ocho semanas.
• Causas: Vía aérea superior, asma, bronquitis eosinofílica, reflujo, IECA, tabaco; también bronquiectasias, tuberculosis y neoplasia.
• Anamnesis: Exposición laboral, expectoración y horario.

Evaluación y diagnóstico

• Pruebas iniciales habituales: Radiografía y espirometría.
• Estudio acelerado: Hemoptisis, pérdida de peso, fiebre, hipoxemia o inmunosupresión. Radiografía normal no excluye asma ni toda enfermedad importante.

Tratamiento y conducta

• Manejo causal: Retirar IECA si plausible; tratar causa identificada. Ensayos terapéuticos con objetivo/plazo.
• Evitar: Antibióticos repetidos o IBP indefinido sin hipótesis sustentada.

Clave de examen

• Persistencia: Neumología y pruebas dirigidas si persiste pese al abordaje.
• Pistas: Expectoración diaria abundante: bronquiectasias. Síntomas constitucionales: TB/neoplasia. Tabaco no explica automáticamente cualquier tos nueva.

Reconocimiento y confirmación

• Agente/contexto: Bordetella pertussis clásica; B. parapertussis produce síndrome similar. Buscar convivientes con tos y revisar vacunas; vacunación no excluye enfermedad.
• Evolución: Fase catarral una–dos semanas; después accesos paroxísticos, gallito inspiratorio, vómito postusivo y posibles petequias. Convalecencia puede durar semanas.
• Lactantes: Puede predominar apnea, cianosis o dificultad alimentaria sin gallito.
• Gravedad: Apnea, convulsiones, hipoxemia o deterioro: hospitalización. Fiebre escasa y examen pulmonar normal son posibles.
• Muestra nasofaríngea: Cultivo principalmente primeras dos semanas; PCR hasta semanas 3–4, interpretada con clínica. Serología validada útil entre semanas 2–8, con cautela por vacunación previa.
• Otros exámenes: Leucocitosis con linfocitosis apoya, especialmente en lactantes. Radiografía normal no excluye ni sustituye evaluación de neumonía/complicaciones.

Pauta internacional verificada: CDC

• Azitromicina oral, <6 meses: 10 mg/kg una vez/día por 5 días.
• Desde 6 meses: Día 1: 10 mg/kg, máximo 500 mg. Días 2–5: 5 mg/kg/día, máximo 250 mg.
• Adultos: 500 mg día 1; 250 mg/día días 2–5.
• Seguridad del macrólido: Preferida también en lactantes pequeños, vigilando estenosis pilórica. Revisar QT/interacciones.
• Alternativa desde 2 meses: Si no puede utilizarse macrólido: cotrimoxazol, TMP 8 mg/kg/día y SMX 40 mg/kg/día, divididos cada 12 horas por 14 días.
• Cotrimoxazol adulto: TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas. No usar en menores de 2 meses; considerar contraindicaciones, embarazo y función renal.
• Alcance: Dosis CDC: adaptar a protocolo nacional/local y situación clínica.

Interrumpir transmisión

• Antibiótico: Temprano puede reducir gravedad/transmisión; tardío habitualmente no acorta tos residual.
• Control sanitario: Precauciones por gotitas y coordinación de vigilancia/notificación local; evaluar contactos incluso asintomáticos.
• Profilaxis CDC: convivientes: Dentro de 21 días desde inicio de tos del caso.
• Profilaxis CDC: otros expuestos: Alto riesgo o futuro contacto con lactantes/vulnerables: dentro de 21 días de exposición.
• Priorizar: Lactantes, embarazo avanzado y comorbilidad relevante; pauta profiláctica igual al tratamiento. Vacunación no sustituye profilaxis indicada.
• Sin profilaxis: Vigilar síntomas; no antibióticos repetidos indiscriminados.

Clínica y sospecha

• Manifestaciones: Respiración bucal persistente, ronquido y obstrucción nasal.
• Causas: Niños: hipertrofia adenoamigdalina/rinitis. Adultos: desviación septal, pólipos y rinosinusitis.
• Repercusión: Evaluar crecimiento, audición, voz y oclusión dental.

Evaluación y diagnóstico

• Anamnesis/examen: Apneas, sueño no reparador, somnolencia/hiperactividad; examinar nariz, amígdalas y oídos.
• Apnea del sueño: Respiración bucal aislada no la demuestra. Estudio nocturno según síntomas/riesgo.

Tratamiento y conducta

• Conducta: Tratar rinitis. ORL ante obstrucción significativa, apnea, otitis con efusión o alteración craneofacial.
• Cirugía: Indicación por repercusión, no solo tamaño amigdalino.

Clave de examen

• Prioridades: Apneas relevantes, desaturación o retraso ponderal. Evitar sedantes para mal dormir obstructivo.
• Equipo: Puede requerir pediatría, odontología y fonoaudiología.

Criterios de derivación quirúrgica

• Recurrencia pediátrica: Considerar derivación para amigdalectomía: ≥7 episodios/un año, ≥5/año/dos años o ≥3/año/tres años.
• Documentación necesaria: Episodios documentados con fiebre >38,3 °C, adenopatías, exudado o test positivo.
• Valoración individual: Obstrucción relevante/apnea, abscesos periamigdalinos repetidos, disfagia importante o sospecha tumoral. «Amigdalitis crónica tres meses» no indica cirugía universalmente.

Adenoides y obstrucción congénita

• Hipertrofia adenoidea: Ronquido, respiración bucal, adenoiditis u otitis con efusión.
• Grados por ocupación: <33%, 33–66%, >66%: describen obstrucción, no deciden cirugía aisladamente.
• Estudio: Endoscopia e imagen selectiva; no radiografía de cavum automática. Diferenciar anatomía obstructiva de hábito/incompetencia del cierre labial.
• Atresia coanal bilateral: Recién nacido con dificultad nasal y cianosis que mejora al llorar: asegurar ventilación y derivar urgentemente para endoscopia/TC.

Clínica y sospecha

• Definición: Sibilancias, disnea, tos/opresión variables, con limitación espiratoria variable. Confirmar por espirometría si posible.
• Respuesta compatible, adultos: GINA 2026: aumento de VEF1 o CVF ≥12% y ≥200 mL respecto del valor previo tras broncodilatador.
• Prueba negativa: Repetir durante síntomas o documentar variabilidad: PEF mañana/noche por dos semanas, variabilidad diurna media >10% apoya diagnóstico.
• Entre episodios: Espirometría normal no excluye asma.

Evaluación y diagnóstico

• Control/riesgo: Síntomas, despertares, actividad y rescate; exacerbaciones, función y adherencia.
• Gravedad: Retrospectiva, según tratamiento requerido. Antes de escalar: confirmar diagnóstico, técnica inhalatoria, adherencia y comorbilidades.

Tratamiento y conducta

• Antiinflamatorio: Incluir corticoide inhalado; evitar salbutamol como única estrategia crónica y nunca LABA solo.
• Chile, Circular CP 72/2025: Rescate con budesonida/formoterol solo si ya recibe igual combinación de mantención, con plan y máximo diario definidos.

Clave de examen

• Educación/control: Plan escrito, aerocámara y revisión del control. Derivar enfermedad grave/incierta; biológicos requieren selección especializada.
• Referencia nacional: GPC chilena 2024: actualiza el esquema del PDF.

Asma: rescate en Chile y crisis del adulto

• Restricción nacional: Circular CP 72/2025: rescate con budesonida/formoterol solo con esa misma combinación de mantención, no agregado a otro corticoide/LABA. Requiere plan escrito.
• Máximo para 160/4,5 microgramos: 12 inhalaciones totales en 24 horas, sumando mantención y rescate.
• Urgencias en Chile: Broncodilatadores cortos siguen como primera opción; budesonida/formoterol no reemplaza manejo de crisis grave.
• Crisis grave adulta, GINA 2026: Salbutamol 100 microgramos: 6–10 inhalaciones con aerocámara o 5 mg nebulizados. Reevaluar y repetir cada 20–30 minutos según respuesta; añadir ipratropio/corticoide sistémico.
• Prednisolona: 40–50 mg oral/día durante 5–7 días.
• Oxígeno/amenaza vital: Titular a saturación 92–95%. Somnolencia, confusión o tórax silencioso: atención crítica inmediata.
• Complemento internacional: GINA 2026, crisis del adulto.

Reconocer bronquiolitis y obstrucción

• El apunte utiliza Tal en menores de tres años con obstrucción.
• Aquí se presenta la adaptación chilena para bronquiolitis; no extrapolar automáticamente su tratamiento a todo SBO recurrente.
• El SBO describe obstrucción bronquial; no identifica una etiología única.
• La orientación MINSAL 2024 define bronquiolitis como el primer episodio obstructivo asociado a infección viral en menores de 12 meses.
• Sibilancias, taquipnea y retracciones orientan a obstrucción; el puntaje complementa la valoración clínica.

Cómo puntuar

• Puntuar cuatro componentes de 0 a 3 y sumarlos: total de 0 a 12.
• La frecuencia respiratoria cuenta una sola vez, según edad.

Frecuencia respiratoria · respiraciones/minuto

Sibilancias o crepitaciones

Saturación en aire ambiente

Trabajo respiratorio accesorio

Interpretación del puntaje

• *La tabla chilena imprime “menor” y “mayor” de 6 meses.
• Se explicita ≥6 meses según la validación del instrumento de 2018; se conservan los cortes de gravedad chilenos de 2024.
• La cianosis no se suma como un quinto componente.

Cuándo hospitalizar

• Tras medidas generales en sala IRA, Tal ≥6 indica hospitalización.
• También la justifican edad <3 meses, apneas, dificultad respiratoria aunque la saturación sea aceptable, SpO2 ≤93%, alimentación insuficiente, comorbilidad importante o imposibilidad de cuidado seguro en casa.
• Un puntaje bajo no neutraliza estas alarmas.
• En el hospital, titular oxígeno a SpO2 93-95% y vigilar necesidad de mayor soporte.

Tratamiento inicial

• Evaluar alimentación e hidratación, permeabilidad nasal y necesidad de oxígeno.
• No indicar de rutina salbutamol, corticoides ni antibióticos en una bronquiolitis típica.
• El consenso chileno contempla una prueba de salbutamol hospitalaria muy seleccionada: >6 meses, atopia personal/familiar y PCR positiva para rinovirus; exige todos esos requisitos y reconoce evidencia limitada.

Reevaluación

• Registrar el puntaje antes y después de intervenir y vigilar fatiga, apneas y conciencia.
• Para la prueba broncodilatadora seleccionada, el mismo examinador reevalúa en ≤20 minutos; una caída ≥2 puntos se considera respuesta.
• No prolongar pruebas mientras empeora el paciente.
• El cuadro leve puede manejarse en domicilio si no hay alarmas y se alimenta: enseñar aseo nasal, acordar control cercano y retorno inmediato por apnea, coloración azulada, mayor esfuerzo, somnolencia o rechazo alimentario.
• La recurrencia requiere seguimiento en Programa IRA.
• No indicar kinesiterapia ni fármacos al alta de forma rutinaria; valorar técnicas seleccionadas si hay atelectasia, hipersecreción o tos ineficaz.

Caso resuelto

• Lactante de 8 meses, FR 52/min, ruidos inspiratorios y espiratorios con fonendoscopio, SpO2 93% ambiental y tiraje intercostal: 2 + 2 + 1 + 2 = 7 puntos.
• Corresponde a gravedad moderada.
• Si persiste tras medidas generales, requiere hospitalización; la saturación también constituye un criterio de ingreso.

Recurrencia y control

• SBO recurrente, registro REM MINSAL 2025–2026: Tres o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de vida. Definición de registro, no tres–cuatro episodios/doce meses ni confirmación aislada de asma.
• Documentar: Número, duración/respuesta de episodios, síntomas intercrisis, atopia, desencadenantes y crecimiento. Recurrencia: evaluación en Programa IRA.
• Evitar simplificaciones: Superar dos años no confirma asma; una proporción histórica de VRS no representa frecuencia fija.
• Preescolares: Diagnóstico clínico/longitudinal: episodios compatibles, respuesta terapéutica documentada y exclusión de alternativas.
• Prueba controladora: Corticoide inhalado diario supervisado si fenotipo compatible; aerocámara, técnica y reevaluación. «Dos puff» no define dosis sin concentración/dispositivo.
• Montelukast: No sustituye automáticamente al corticoide inhalado ni se elige solo por alergia. Conversar beneficio limitado y reacciones neuropsiquiátricas.
• Alerta farmacológica: Cambios de ánimo, sueño o conducta: suspender montelukast y consultar.

Cuándo buscar otra causa

• Buscar otra causa: Inicio neonatal, mala ganancia ponderal, hipoxemia persistente, estridor, focalidad, neumonías repetidas o respuesta insuficiente.
• Diferenciales: Aspiración, cuerpo extraño, anomalía de vía aérea, cardiopatía o enfermedad genética.
• Cardiopatía: Soplo, cardiomegalia, sudoración al alimentarse/hepatomegalia: ecocardiografía. Tratamiento según anatomía/hemodinamia, sin cirugía universal.
• Ductus: Inhibidores de prostaglandinas solo en situaciones neonatales seleccionadas; no tratamiento empírico de sibilancias.

Confirmación cuando la espirometría no resuelve

• Desencadenantes: Ejercicio, virus, frío, alérgenos e irritantes; síntomas nocturnos/variables. Alergia no obligatoria.
• Examen: Puede ser normal o mostrar espiración prolongada/sibilancias. Radiografía hiperinsuflada no confirma asma.
• Sospecha persistente: Con pruebas iniciales normales: repetir durante síntomas o derivar a broncoprovocación, por ejemplo metacolina.
• Metacolina: Caída VEF1 ≥20% con protocolo estandarizado apoya hiperreactividad; interpretar contexto. No realizar en crisis ni como estudio rutinario en embarazo.

Mapa farmacológico

• SABA/SAMA: Salbutamol: broncodilatador corto. Ipratropio: antimuscarínico corto, útil añadido en crisis graves.
• LABA: Formoterol/salmeterol; solo formoterol tiene inicio suficientemente rápido para combinaciones estudiadas de mantenimiento/rescate.
• LAMA: Tiotropio: controlador añadido en seleccionados.
• Corticoides: Budesonida, beclometasona o fluticasona inhaladas: inflamación. Prednisona/prednisolona sistémicas: exacerbaciones u otras indicaciones específicas.
• Dosis: Concentración/dispositivo determinan dosis; moléculas no intercambiables microgramo por microgramo.
• Budesonida adulta DPI/pMDI: Total diario medido: baja 200–400 µg; media >400–800 µg; alta >800 µg. Confirmar etiqueta: dosis medida y emitida difieren.
• Montelukast: Alternativa/adición seleccionada, menos eficaz que corticoide inhalado para prevenir exacerbaciones; revisar advertencia neuropsiquiátrica.
• Zileutón: No rutinario; verificar disponibilidad chilena.

Decidir el destino

• Grave en adultos: Habla en palabras, frecuencia respiratoria >30/min, músculos accesorios y PEF ≤50% del predicho/mejor personal.
• Amenaza vital: Conciencia alterada o tórax silencioso.
• Menor umbral de ingreso: Intubación/paro previo, ingreso reciente, corticoide oral reciente, sobreuso de rescate o falta de controlador.
• Reevaluación: Después de primera hora; antes si deterioro.
• Alta solo si: Mejoría mantenida, clara reducción de rescate, oxigenación adecuada en aire ambiente, PEF recuperándose y apoyo domiciliario.
• Ingreso: Obstrucción importante persistente, hipoxemia o agotamiento.
• Antes del alta: Revisar precipitante, técnica, controlador y plan escrito; control próximo, habitualmente 2–7 días en adultos. No decidir por puntaje/medición aislados sin evolución.

Selección por fenotipo

• Omalizumab: Anti-IgE.
• Mepolizumab: Anti-IL-5.
• Dupilumab: Bloqueo IL-4Rα, inhibiendo señalización IL-4/IL-13.
• Selección: Según fenotipo, exacerbaciones y tratamiento previo; indicaciones incluyen asma grave/poliposis y, para dupilumab, dermatitis atópica.
• Límites: No intercambiables ni efectividad simplemente «limitada» sin contexto. Especialista confirma elegibilidad, disponibilidad nacional y respuesta.

Clínica y sospecha

• Sospecha: Disnea persistente, tos/expectoración y exposición a tabaco, biomasa u otros irritantes.
• Confirmación: VEF1/CVF posbroncodilatador <0,70; interpretar edad y calidad.
• Reversibilidad: La respuesta parcial no excluye EPOC; su ausencia no descarta asma.

Evaluación y diagnóstico

• Evaluación: Síntomas, exacerbaciones, eosinófilos, comorbilidades y técnica. VEF1 gradúa obstrucción; no determina solo el tratamiento.
• Exámenes: Radiografía para alternativas; gasometría en hipoxemia. Presentación joven/desproporcionada: estudiar alfa-1-antitripsina.

Tratamiento y conducta

• Base terapéutica: Cesación tabáquica, rehabilitación, vacunas y broncodilatadores de larga acción.
• Inhalados: LABA/LAMA según síntomas. Corticoide inhalado si justifican exacerbaciones/eosinófilos o asma asociada; considerar neumonía.
• Evitar: Corticoide oral de mantención rutinaria.

Clave de examen

• Oxígeno domiciliario: Requiere hipoxemia crónica estable confirmada.
• Exacerbación: Oxígeno titulado, broncodilatadores, corticoide breve y antibiótico cuando indicado.
• VNI: La acidosis hipercápnica favorece ventilación no invasiva si no hay contraindicación.

Clasificación y estudio dirigido

• Requisito: Obstrucción posbroncodilatador confirmada antes de clasificar VEF1 porcentual del predicho.
• Grados funcionales: GOLD 1: ≥80%; GOLD 2: 50–79%; GOLD 3: 30–49%; GOLD 4: <30%.
• Límites: El grado no reemplaza síntomas/exacerbaciones para elegir tratamiento. No exigir >20 paquetes-año ni separar asma/EPOC absolutamente por reversibilidad.
• Exámenes: Hemograma: anemia/poliglobulia. Gases: sospecha de insuficiencia respiratoria. TC: enfisema, bronquiectasias, lesión focal u otra alternativa. Ecocardiografía: sospecha cardiaca/vascular.
• Pronóstico y síntomas: Cesación y oxígeno prolongado en hipoxemia grave seleccionada benefician pronóstico; broncodilatadores mejoran síntomas/exacerbaciones.
• Corticoide inhalado: Depende de indicación/riesgo; no es tercera línea obligatoria.

Broncodilatación y soporte en agudización

• Referencia adulta: Salbutamol nebulizado 2,5–5 mg + ipratropio 0,5 mg, habitualmente cada 6 horas; ajustar frecuencia al cuadro/respuesta.
• Administración: Inhalador con aerocámara si eficaz. El inicio puede exigir protocolo más intensivo y monitorización.
• Hipercapnia/acidosis: Evitar nebulización con oxígeno no controlado; titular oxígeno según saturación/gases.
• VNI: Requiere colaboración, protección de vía aérea y vigilancia.
• Intubación: Favorecida por paro, incapacidad de proteger vía aérea, vómitos activos, secreciones incontrolables, inestabilidad grave o deterioro pese a VNI.
• Límites: Hipercapnia aislada no equivale a acidosis ni indica VNI por sí sola. No negar oxígeno mientras se esperan gases.

Riesgo y dependencia

• Exposición: Paquetes-año = cigarrillos diarios ÷ 20 × años fumados. Diez cigarrillos/día durante treinta años = quince paquetes-año.
• Dependencia: La exposición no la diagnostica; no existe umbral de quince cigarrillos. Preguntar primer cigarrillo, abstinencia, intentos previos y dificultad para no fumar.
• Riesgos: Además de EPOC, aumenta riesgo cardiovascular y de múltiples cánceres.

Prevención en Chile

• Ley 19.419: Regula publicidad, advertencias, venta y exposición en espacios protegidos; modificaciones incluyen dispositivos electrónicos.
• Prevención: Combinar normas poblacionales y acceso a tratamiento, sin culpabilizar.

Clínica y sospecha

• Concepto: Dilataciones bronquiales permanentes: tos productiva crónica, infecciones recurrentes y hemoptisis. Confirma TC de alta resolución.
• Etiologías: Buscar secuela de TB, aspiración, fibrosis quística, inmunodeficiencia y aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Cultivos de esputo, espirometría y estudio etiológico seleccionado.
• Exacerbación: Empeoramiento sostenido de tos, volumen/purulencia, disnea o síntomas sistémicos.
• Pseudomonas persistente: Modifica pronóstico/terapia; no se deduce del color del esputo.

Tratamiento y conducta

• Base: Drenaje/limpieza bronquial, actividad, vacunas y tratamiento causal.
• Antibiótico: En exacerbación, según cultivos y gravedad.
• Tratamiento crónico: Corticoide inhalado no universal sin asma/EPOC. Macrólido prolongado: evaluar y excluir micobacterias.

Clave de examen

• Ingreso: Hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria o deterioro rápido.
• Seguimiento: Colonización estable no equivale a infección activa. Revisar adherencia al drenaje antes de escalar tratamientos crónicos.

Fibrosis quística

• Sospecha: Infecciones respiratorias recurrentes, bronquiectasias, mala ganancia ponderal, esteatorrea o antecedente familiar. Patógenos relevantes: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
• Cloro en sudor: Laboratorio acreditado: ≥60 mmol/L compatible con FQ; 30–59 intermedio; <30 menos probable.
• Confirmación integrada: Clínica + genética CFTR. Repetir/interconsultar resultados intermedios o discordantes.
• Manejo: Limpieza de vía aérea, nutrición, enzimas pancreáticas si insuficiencia, vigilancia microbiológica y antibióticos dirigidos.
• Tratamiento especializado: Moduladores CFTR según variante/acceso. Trasplante en enfermedad avanzada; no sustituye manejo integral.

Discinesia ciliar primaria

• Sospecha: Tos húmeda desde infancia, rinosinusitis/otitis persistentes, dificultad respiratoria neonatal y situs inversus. Su ausencia no descarta disfunción ciliar.
• ERS/ATS 2025: Fenotipo, genética y/o microscopía electrónica + pruebas complementarias: óxido nítrico nasal, videomicroscopía o inmunofluorescencia.
• Límites: Óxido nítrico normal no excluye; biopsia nasal aislada no es la única vía diagnóstica.

Displasia broncopulmonar

• Concepto: Enfermedad pulmonar del prematuro; puede asociar obstrucción, hipoxemia y alteración vascular.
• Jensen 2019: Clasifica soporte a las 36 semanas de edad posmenstrual: grado 1, cánula ≤2 L/min; grado 2, cánula >2 L/min o presión positiva no invasiva; grado 3, ventilación invasiva.
• Definición: Internacional; distinta de la histórica basada en días de oxígeno.
• Seguimiento: Crecimiento, oxigenación e infecciones; ecocardiografía ante riesgo/sospecha de hipertensión pulmonar.
• Sildenafil: Requiere evaluación especializada de causa vascular/cardiaca; no es automático.

Síndrome clínico frente a obstrucción

• Bronquitis crónica: Tos y expectoración al menos tres meses/año durante dos años consecutivos, excluidas otras causas.
• Límites: Más de tres meses una sola vez no basta; no equivale a EPOC sin obstrucción demostrada.
• Estudio: Tabaco/exposiciones, radiografía según clínica y espirometría. Descartar bronquiectasias, infección persistente, neoplasia y otras causas de broncorrea.

Bronquiectasias y seguimiento

• Etiologías: Secuelas de TB/infecciones graves —adenovirus, sarampión—, FQ, discinesia ciliar y obstrucción por cuerpo extraño.
• Examen e imagen: Crépitos, sibilancias e hipocratismo posibles. Radiografía normal no excluye; TC confirma.
• Síntomas tras tratar TB: Tos/hemoptisis: diferenciar secuela estructural, recaída, otro microorganismo o cáncer mediante imagen y nueva microbiología cuando corresponda.
• Límites: Síntomas solos no indican fracaso; muestra negativa aislada no excluye recaída.
• Resección: Enfermedad localizada muy seleccionada, con síntomas/complicaciones persistentes pese a tratamiento optimizado. No operar automáticamente toda bronquiectasia localizada.

Clínica y sospecha

• Cor pulmonale: Daño ventricular derecho por enfermedad pulmonar/vascular pulmonar; asociado a EPOC, intersticiopatía, hipoxemia e hipertensión pulmonar.
• Clínica: Edema, ingurgitación yugular y hepatomegalia orientan; no son específicos.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: ECG, radiografía, ecocardiografía y oxigenación: documentar repercusión y descartar falla izquierda.
• Precipitantes: Buscar infección, TEP, arritmia y sobrecarga. BNP puede elevarse por sobrecarga derecha.

Tratamiento y conducta

• Tratamiento: Causa e hipoxemia cuando corresponda. Diuréticos prudentes si congestión; evitar hipovolemia/hipotensión.
• Vasodilatadores: Los de hipertensión arterial pulmonar no corresponden a todo paciente con EPOC e hipertensión pulmonar.

Clave de examen

• Alarmas: Deterioro súbito, síncope o shock: descartar TEP/fallo derecho grave.
• Seguimiento: Peso, edema, capacidad funcional y función renal. No atribuir edema periférico exclusivamente al pulmón sin evaluar otras causas.

Clínica y sospecha

• Clínica: Disnea progresiva, tos seca, crépitos tipo velcro e hipocratismo variable.
• Etiologías: Idiopáticas, ocupacionales, farmacológicas y autoinmunes. Preguntar aves, mohos, sílice, asbesto, conectivopatía y medicamentos.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Radiografía, TC de alta resolución, función pulmonar y difusión de CO.
• Restricción: Confirma capacidad pulmonar total baja; CVF aislada no basta.
• Complementos: Desaturación al esfuerzo y estudio autoinmune dirigido.

Tratamiento y conducta

• Derivación: Neumología: diagnóstico multidisciplinario. Retirar exposición, rehabilitar y aportar oxígeno si indicado.
• Tratamiento específico: Fibrosis idiopática puede requerir antifibróticos; inmunosupresión indiscriminada puede perjudicar.

Clave de examen

• Deterioro agudo: Descartar infección, TEP y edema antes de asumir exacerbación intersticial.
• Límites: Biopsia no siempre necesaria con patrón clínico-radiológico suficiente. Opacidad intersticial no equivale siempre a fibrosis irreversible.

Conectar pulmón, exposición y enfermedad sistémica

• Volumen y función: Pulmones pueden tener menor volumen. Caminata de seis minutos: distancia, síntomas y saturación; valora limitación/desaturación, no establece causa.
• Pistas autoinmunes: Raynaud/esclerodactilia: esclerosis sistémica; poliartritis: artritis reumatoide; manifestaciones sistémicas: lupus; debilidad proximal/lesiones cutáneas: dermatomiositis.
• Sarcoidosis: Granulomatosa; puede asociar adenopatías hiliares, uveítis o lesiones cutáneas.
• Conducta: Las pistas dirigen pruebas autoinmunes y valoración especializada.

Clínica y sospecha

• Clínica: Disnea progresiva, fatiga, síncope de esfuerzo, dolor y sobrecarga derecha.
• Confirmación: Ecocardiografía estima probabilidad; cateterismo derecho confirma presión arterial pulmonar media >20 mmHg en reposo.
• Precapilar, ESC/ERS 2022: Requiere además enclavamiento ≤15 mmHg y resistencia vascular pulmonar >2 unidades Wood.
• Límites: Presión ecográfica estimada no establece diagnóstico/etiología por sí sola. Criterios hemodinámicos no autorizan automáticamente vasodilatadores.

Evaluación y diagnóstico

• Grupos: Arterial pulmonar, cardiaca izquierda, pulmonar/hipóxica, tromboembólica crónica y multifactorial.
• Estudio: Función respiratoria, corazón e imágenes. Gammagrafía ventilación/perfusión ayuda a excluir tromboembolia crónica.

Tratamiento y conducta

• Manejo: Tratar causa, congestión e hipoxemia; derivar a centro experto. Anticoagulación/vasodilatadores dependen del grupo.
• Tromboembólica crónica: Puede tratarse mediante cirugía/intervencionismo específico.

Clave de examen

• Alarmas: Síncope, hipotensión y bajo gasto.
• Seguimiento: Clase funcional, ejercicio y función ventricular derecha. Antes de diagnosticar forma primaria, descartar causas secundarias.

No descartar por espirometría normal

• Límite: Radiografía/espirometría poco alteradas no excluyen enfermedad vascular pulmonar.
• Investigar: Disnea de esfuerzo desproporcionada, síncope o sobrecarga derecha: buscar hipertensión pulmonar y tromboembolia crónica.
• Derivación: La etiqueta antigua «primaria» exige excluir otras causas; guiarse por hemodinamia y grupos descritos previamente.

Clínica y sospecha

• Concepto: Infección respiratoria aguda + nuevo infiltrado compatible.
• Clínica: Fiebre, expectoración, dolor pleurítico y crépitos focales; mayores pueden debutar con delirium o caída.
• Valorar: Saturación, frecuencia, presión, conciencia y tolerancia oral.

Tratamiento y conducta

• Antibiótico: Estable sin riesgos relevantes: suele usarse amoxicilina. Comorbilidad/hospitalización modifican cobertura según protocolo.
• Microbiología: Cultivos en gravedad/riesgo cuando aporten, sin retrasar antibióticos en sepsis. Considerar influenza, atípicos y complicaciones.

Clave de examen

• Reevaluación: 48-72 horas; antes si deterioro. Sin respuesta: revisar diagnóstico, adherencia, resistencia, empiema y absceso.
• Gravedad: Shock o ventilación invasiva. Hipoxemia puede exigir ingreso con CURB bajo.

NAC: antibióticos hospitalarios según MINSAL 2024

• Población, MINSAL 2024: Adultos hospitalizados no inmunocomprometidos.
• Unidad básica: Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6–8 horas; si no disponible, ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas.
• Atípicos en unidad básica: Añadir ante sospecha clínica: claritromicina 500 mg oral cada 12 horas o azitromicina 500 mg/día.
• Cuidados críticos: Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas; si no disponible, ceftriaxona 1 g cada 12 horas. Añadir macrólido: ejemplo, azitromicina 500 mg/día oral o IV.
• Duración orientativa: 5 días en básica; 5–7 días en críticos. Prolongar por complicaciones/evolución desfavorable; ajustar a riñón, alergias, microbiología y estabilidad clínica.
• Cobertura adicional: Aspiración aislada no exige anaerobicida universal; considerar especialmente absceso/empiema. No cubrir rutinariamente SAMR/Pseudomonas sin factores de riesgo.

Confirmación y gravedad

• Agentes: SARS-CoV-2 causa COVID-19: desde infección alta hasta neumonía hipoxémica. Influenza, VRS, metapneumovirus y otros pueden causar neumonía tras infección respiratoria alta.
• Confirmación: Prueba molecular/antígeno según oportunidad y sensibilidad. Antígeno negativo no excluye con sospecha alta.
• Imagen: Radiografía: infiltrados bilaterales; TC: vidrio esmerilado. No confirman un virus.
• Hemograma: Puede ser normal, mostrar linfopenia u otros cambios; linfocitosis no es requisito.

Tratamiento y precauciones

• Corticoide, IDSA internacional: No indicar por COVID-19 sin hipoxemia que requiera oxígeno, salvo otra indicación. Enfermedad grave/crítica: según protocolo.
• Pauta habitual: Dexametasona 6 mg/día, hasta 10 días o alta.
• Antiviral: En infección temprana con riesgo de progresión: valorar interacciones, función renal y disponibilidad local.
• Soporte: Oxígeno convencional, alto flujo o ventilación según trabajo respiratorio, gases, conciencia y evolución; no escalera obligatoria.
• Fracaso no invasivo: Evaluación inmediata de intubación.
• Precauciones: Estándar + específicas del agente: gotitas y/o contacto cuando corresponda; protección respiratoria adecuada en aerosoles. PCR viral positiva no excluye coinfección bacteriana.

Resolver la viñeta

• Condensación: Matidez, vibraciones vocales aumentadas y broncofonía posibles.
• Sin radiografía oportuna: Alta sospecha: tratamiento empírico/derivación según gravedad. Organizar confirmación y reevaluación; no esperar imágenes ante deterioro.
• CURB-65: 0–1: Suele permitir manejo ambulatorio seguro.
• CURB-65: 2: Valoración hospitalaria o vigilancia estrecha en alternativa organizada; no equivale a sala ERA.
• CURB-65: ≥3: Habitualmente hospitalización; evaluar cuidados críticos según disfunción orgánica. Tres puntos no implican UCI automática.
• Ingreso con puntaje bajo: Hipoxemia, sepsis, comorbilidad descompensada, imposibilidad de vía oral o seguimiento.

Atípicos y posinfluenza

• Mycoplasma pneumoniae: Tos persistente; posibles lesiones mucocutáneas/eritema multiforme o hemólisis. Miringitis sola no confirma.
• Otros atípicos: Chlamydia pneumoniae: cuadro subagudo. Legionella: neumonía potencialmente grave, síntomas digestivos, confusión o hiponatremia.
• Clínica e imagen: Auscultación escasa, sibilancias, crépitos bilaterales/infiltrado intersticial orientan, sin identificar agente.
• Cobertura: Betalactámicos insuficientes para estos agentes; macrólido u otra alternativa según gravedad/guía.
• Posinfluenza: Nueva fiebre, consolidación, cavitación o shock: buscar sobreinfección, incluida S. aureus. Cultivos y cobertura anti-SAMR si cuadro/riesgo justifican; no para toda influenza.

Clínica y sospecha

• Etiologías: Bacterias comunes, virus, Pneumocystis, hongos o micobacterias.
• Contexto: Tipo/intensidad de inmunodeficiencia, profilaxis y tiempo desde trasplante orientan. Fiebre/infiltrado pueden ser discretos.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Oxigenación, hemograma, función renal, radiografía; TC si placa poco expresiva con alta sospecha. Microbiología dirigida; lavado broncoalveolar si pertinente.
• Pista: VIH avanzado + tos seca subaguda, hipoxemia y vidrio esmerilado: sospechar neumocistosis.

Tratamiento y conducta

• Ingreso: Alto riesgo/inestabilidad. Terapia empírica según huésped y epidemiología.
• Pneumocystis: Cotrimoxazol. En VIH: añadir corticoide si PaO2 <70 o gradiente alveoloarterial ≥35 mmHg.

Clave de examen

• Diferencial: Coinfecciones, edema, toxicidad o hemorragia alveolar.
• Seguimiento: Coordinar recuperación inmune y profilaxis. Mejoría sintomática no elimina diagnóstico microbiológico cuando cambia tratamiento.

Tratamiento y seguimiento

• Diferencial: Inmunodepresión + neumonía subaguda: TB, virus, hongos y bacterias. VIH no confirma Pneumocystis; su ausencia no lo excluye.
• NIH 2026: TMP 15–20 mg/kg/día + SMX 75–100 mg/kg/día, divididos cada 6–8 horas, oral/IV según gravedad, durante 21 días.
• Seguridad: Ajustar al riñón; vigilar potasio, creatinina, hemograma y reacciones cutáneas.
• Alternativas: Dapsona/clindamicina solas no son pautas completas; requieren combinaciones especializadas y evaluación G6PD cuando corresponda.
• TAR: Iniciar dentro de las primeras dos semanas, si posible.
• Profilaxis primaria: VIH sin TAR o iniciándolo: CD4 <200/µL. Durante TAR: CD4 <100 con cualquier carga viral, o 100–200 con viremia persistente.
• Pauta preferida: TMP/SMX 160/800 mg diarios.
• Suspensión habitual: CD4 ≥200 durante ≥3 meses por respuesta al TAR; individualizar con infectología.

Clínica y sospecha

• Definición: Inicio ≥48 horas tras ingreso, sin incubación inicial. Neumonía asociada a ventilación: relación temporal con intubación.
• Sospecha: Nuevo infiltrado, secreciones, fiebre y deterioro de oxigenación.

Evaluación y diagnóstico

• Evaluar: Antibióticos previos, colonización, estancia y ecología local. Muestras respiratorias/hemocultivos pertinentes.
• Diferencial: Atelectasia, edema, TEP y otros focos también causan fiebre hospitalaria.

Tratamiento y conducta

• Empírico: Según antibiograma/gravedad: betalactámico antipseudomónico y anti-SAMR cuando indicado.
• Ajustes: Ceftriaxona/ertapenem no cubren Pseudomonas. Ajustar dosis y desescalar tras microbiología.

Clave de examen

• Seguimiento: Respuesta y duración según agente/complicaciones.
• Prevención IAAS: Higiene, cuidados de vía aérea y evitar ventilación innecesaria. Cultivo colonizado sin síndrome clínico no equivale a neumonía.

Cobertura y reevaluación

• Anti-SAMR: Cuando indicado: vancomicina o linezolid.
• Antipseudomónicos: Piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima o meropenem según antibiograma local, gravedad, función renal y exposición previa.
• BLEE y espectros: Elegir por sensibilidad. La lista identifica espectros; no obliga a combinar todos.
• Definición hospitalaria: Aparición ≥48 horas tras ingreso sin incubación inicial. Consulta durante semana posterior al alta: valorar exposición/resistencia; no convierte todo cuadro en hospitalario.
• Sin mejoría: Revisar diagnóstico, adherencia, cultivos, resistencia, empiema y absceso. Cambiar antibiótico según hallazgos; «nunca cambiar a las 48 horas» es incorrecto.
• Absceso: Drenaje invasivo/fisioterapia no obligatorios. Individualizar secreciones e intervención ante obstrucción, mala evolución, complicaciones o foco no controlado.

Clínica y sospecha

• Sospecha: Tos persistente, hemoptisis, fiebre, sudoración, pérdida de peso o contacto.
• Imagen y contexto: Cavidades apicales, infiltrados/adenopatías posibles. Inmunosupresión modifica presentación; ausencia de síntomas clásicos no excluye TB.

Evaluación y diagnóstico

• Confirmación: Prueba molecular respiratoria y bacteriología según PROCET; cultivo/susceptibilidad ayudan a confirmar resistencia.
• PPD/IGRA: Sensibilización; no distinguen TB activa de latente ni descartan enfermedad activa.

Tratamiento y conducta

• Conducta: Aislamiento respiratorio cuando corresponda, notificación y tratamiento supervisado.
• Chile 2022: TB sensible: habitualmente HRZE 50 dosis + HR 80 dosis, adaptando localización/condiciones.
• Evitar: Monoterapia o interrupción sin equipo PROCET.

Clave de examen

• Vigilancia: Adherencia, bacteriología, hepatotoxicidad, visión con etambutol, neuropatía por isoniazida e interacciones de rifampicina. Estudiar contactos.
• Referencia: Norma nacional 2022.

Imagen, etiología y fármacos

• Agente: Mycobacterium tuberculosis.
• Complejo primario: Foco pulmonar + afectación ganglionar regional. Retracción apical/engrosamiento pleural pueden ser secuelas; no demuestran actividad.
• HRZE: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• Baciloscopia: Negativa no descarta TB. Calidad de muestra no depende de regla aislada de neutrófilos.
• Estudio: Según clínica, pruebas moleculares/cultivo. No reconstruir algoritmo antiguo de tres o cuatro baciloscopias ni continuación trisemanal.

Clínica y sospecha

• Persistencia/reaparición bacteriológica: Investigar fracaso, resistencia, adherencia, absorción e interacciones; no implica multirresistencia automática.
• Prueba molecular: Puede detectar restos genéticos: interpretar con cultivo y evolución.

Evaluación y diagnóstico

• Reevaluación: Dosis por peso, tomas supervisadas, nuevas muestras con susceptibilidad y coordinación PROCET.
• Evitar: Añadir un fármaco aislado al esquema fallido o reiniciar combinaciones antiguas a ciegas.

Tratamiento y conducta

• MINSAL, julio 2025: Reemplaza capítulo de TB resistente de 2022: BPaLM durante seis meses para RR/MDR elegible.
• Especialista: Monorresistencia a isoniazida tiene esquema diferente; manejo exclusivamente especializado.

Clave de examen

• Monitorización: Toxicidad hematológica, neurológica, QT e interacciones según pauta.
• Clave: Susceptibilidad y derivación; no sustituciones improvisadas.
• Referencia: ORD1904/2025.

Tuberculosis: fracaso y cambio normativo de 2025

• Fracaso, norma 2022: Cultivo positivo desde cuarto mes o al finalizar. Positividad al tercer mes: investigar y estudiar susceptibilidad; no añadir un fármaco aislado.
• Control de curación: Pruebas moleculares no sirven: pueden detectar material genético residual.
• Cambio normativo: ORD B21 N.º 1904, 9 de julio de 2025, reemplaza capítulo de TB resistente anterior.
• RR/MDR elegible: BPaLM: bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino durante 6 meses (26 semanas); aprobación previa del nivel central de PROCET.
• Fluoroquinolonas: Resistencia exige ajustar con PROCET; no sustituir moxifloxacino por levofloxacino dentro de BPaLM.
• Monorresistencia a isoniazida: (H)RZE + levofloxacino, 130 dosis. Documento no exige cambiar automáticamente esquemas ya iniciados.
• Referencia: Norma 2022: fracaso y seguimiento bacteriológico.

Contactos y recién nacido

• Contactos: Clínica, radiografía y bacteriología según hallazgos. PPD reactivo: ≥10 mm; ≥5 mm en VIH/inmunodepresión.
• Infección frente a actividad: PPD/IGRA no indican actividad. Descartar enfermedad antes de prevenir.
• Profilaxis infantil: Menores de cinco años: evaluar profilaxis. Desde dos años puede corresponder rifapentina/isoniacida semanal, doce dosis, según elegibilidad.
• RN: BCG habitual: Madre con ≥3 semanas de tratamiento antes del parto y baciloscopías negativas al parto.
• Madre contagiante: Menos de tres semanas de tratamiento o baciloscopía positiva: descartar TB congénita.
• RN sano tras evaluación especializada: Clínica/radiología normales: isoniacida 10 mg/kg/día seis meses; después, BCG.
• Otros escenarios: TB materna extrapulmonar/diseminada también exige evaluación neonatal. Mantener lactancia; madre con mascarilla hasta baciloscopias negativas.

Clínica y sospecha

• Formas: Simple, complicado o empiema. Orientan fiebre persistente, dolor pleurítico y matidez.
• Ecografía: Volumen, tabiques y sitio de punción. Pus = empiema aunque cultivo negativo.

Evaluación y diagnóstico

• Muestras: pH, glucosa, proteínas, LDH, Gram y cultivo; proteínas/LDH séricas simultáneas.
• Light: basta un criterio: Proteínas pleural/sérica >0,5; LDH pleural/sérica >0,6; LDH pleural >2/3 del límite superior normal sérico.
• Drenaje: Pus, bacteriología positiva o pH ≤7,20 en contexto infeccioso, si colección accesible de forma segura.
• Zona intermedia: pH >7,20 y <7,40: considerar drenaje si LDH >900 U/L y persisten fiebre, gran volumen, glucosa baja o tabiques.
• Límite: Exudado por sí solo no indica drenaje.

Tratamiento y conducta

• Simple pequeño: Puede responder al antibiótico.
• Complicado/empiema: Antibiótico + drenaje; valorar fibrinólisis intrapleural/cirugía si insuficiente. No esperar cultivo positivo para drenar pus.

Clave de examen

• Control: Fiebre, oxigenación y expansión. No cambiar repetidamente antibiótico sin controlar foco cerrado.
• Imagen: Radiografía supina puede subestimar; ecografía guía con seguridad.

Interpretación etiológica

• Clínica: Asintomático o disnea, dolor, matidez, murmullo disminuido y egofonía en el borde.
• Trasudado: Desequilibrio hidrostático/oncótico: insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico.
• Exudado: Inflamación, infección, neoplasia o lesión vascular.
• Celularidad: Neutrófilos: proceso agudo, como infección, sin especificidad. Linfocitos: TB, malignidad/linfoma o procesos crónicos, incluidos reumatológicos. AR/LES pueden causar pleuritis.
• Hemorrágico: Malignidad, trauma, TEP u otras causas; no equivale a embolia. Posible hemotórax: comparar hematocrito pleural y periférico.
• Toracocentesis: No universal. Bilateral típico de insuficiencia cardiaca que responde: posible observación. Unilateralidad, fiebre, dolor, mala respuesta o etiología incierta favorecen estudio.

Clínica y sospecha

• Sospecha: Exudado habitualmente linfocitario con dolor, fiebre y síntomas constitucionales.
• Límites: Líquido paucibacilar puede coexistir con TB pulmonar contagiosa. Aspecto no confirma etiología.

Evaluación y diagnóstico

• ADA: Apoya según prevalencia/contexto; aumenta también en empiema/otras causas.
• Confirmación: Cultivo y biopsia pleural pueden confirmar. Buscar muestra respiratoria; diferenciar malignidad/linfoma.

Tratamiento y conducta

• Tratamiento: PROCET según susceptibilidad/localización. Evacuar si compromiso respiratorio importante; sin corticoides rutinarios.
• Salud pública: Notificar y estudiar contactos según contexto epidemiológico.

Clave de examen

• Límites: ADA bajo no excluye en todos los inmunosuprimidos; alto no reemplaza clínica.
• Seguimiento: Derrame recurrente sin diagnóstico: completar estudio. Seguir síntomas/secuelas; no repetir tratamientos empíricos indefinidos.

Clínica y sospecha

• Exposición: Huevos de Echinococcus del ciclo perro-ganado.
• Clínica: Hallazgo o tos, hemoptisis, dolor y rotura. Vómica de membranas: sugerente, no obligatoria.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Radiografía/TC y ecografía hepática para extensión. Serología puede ser negativa en pulmón.
• Diferencial: Absceso, cáncer, TB y quistes congénitos.

Tratamiento y conducta

• Derivación: Cirugía torácica/equipo experto. Cirugía/antiparasitario según viabilidad, tamaño y complicaciones.
• Evitar: Punción no planificada por siembra/anafilaxia. No extrapolar PAIR hepático automáticamente al pulmón.

Clave de examen

• Urgencia: Rotura con reacción alérgica o insuficiencia respiratoria.
• Prevención: Desparasitar perros, faena segura y evitar vísceras crudas. Quiste inactivo no se maneja como viable complicado.

Clínica y sospecha

• Concepto: Necrosis cavitada infecciosa, frecuentemente por aspiración. Fiebre prolongada, expectoración fétida, tos y hemoptisis.
• Riesgos: Buscar disfagia, conciencia alterada, mala dentición y obstrucción.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Radiografía: nivel hidroaéreo. TC para caracterizar; microbiología según gravedad.
• Diferencial: TB cavitada, cáncer, infarto y empiema. Sin respuesta: reconsiderar etiología.

Tratamiento y conducta

• Antibiótico: Cobertura de flora aspirativa, como betalactámico/inhibidor; adaptar a cultivos. Duración prolongada según respuesta.
• Límite: Aspiración simple sin absceso no siempre requiere ampliar cobertura anaerobia.

Clave de examen

• Intervención: Drenaje/cirugía ante falta de respuesta, complicaciones o causa obstructiva seleccionada; no automáticos.
• Seguimiento: Estudiar deglución, prevenir aspiraciones nuevas y verificar resolución radiológica.

Clínica y sospecha

• Clínica: Tos, disnea, disfagia, disfonía y compresión vascular.
• Localización: Masa anterior: timo, linfoma, tumor germinal o tiroides. Posterior: tumor neurogénico. Localización no sustituye histología.

Evaluación y diagnóstico

• Imagen: TC contrastada para definir relaciones; buscar compresión traqueal, de vena cava superior y derrame pericárdico.
• Pistas: Miastenia sugiere lesión tímica; fiebre/dolor tras perforación orientan a mediastinitis.

Tratamiento y conducta

• Prioridad: Asegurar vía aérea/circulación y derivar. Planificar biopsia; evitar sedación no controlada ante compresión de vía aérea.
• Mediastinitis: Antibióticos y control quirúrgico precoz.

Clave de examen

• Urgencia: Depende del compromiso respiratorio, neurológico y hemodinámico. No irradiar toda vena cava superior estable sin diagnóstico.
• Coordinación: Cirugía torácica y oncología según etiología.

Diferenciar enfermedad crónica de trombosis aguda

• Clínica crónica: Várices, pesadez, edema vespertino, hiperpigmentación, eczema y úlcera cercana al maléolo medial sugieren hipertensión venosa crónica.
• Cambio unilateral brusco: Descartar TVP. Ecografía dúplex si el diagnóstico lo requiere o se planifica intervención.
• Medidas generales: Caminar, ejercicios de pantorrilla, elevación y cuidado de piel/herida.
• Compresión: Valorar circulación arterial y tolerancia; evitar compresión intensa ante isquemia no evaluada.
• Antibióticos: Por celulitis, infección clínica o compromiso sistémico. Úlcera colonizada/cultivo positivo aislado no equivale a infección.
• Derivación: Síntomas persistentes, cambios cutáneos o úlcera; especialista considera ablación, escleroterapia o cirugía según reflujo.
• Váriz sangrante: Elevar extremidad, presión directa sostenida, evaluar repercusión y derivar urgentemente. Una sutura aislada no es tratamiento universal ni evita recurrencia.

Pistas y prioridades

• Sospecha: Dolor torácico intenso y sepsis tras endoscopia, cuerpo extraño o vómitos violentos; estos últimos orientan a rotura espontánea esofágica, síndrome de Boerhaave.
• Origen cervical: También puede descender desde un absceso cervical profundo.
• Imagen: TC contrastada de cuello/tórax según origen: colecciones, aire mediastínico y extensión. Neumomediastino apoya; radiografía normal no excluye.
• Prioridades: Hospitalizar, ayuno si sospecha de perforación, reanimación, antibióticos IV amplios con cobertura anaerobia y control urgente del foco por equipo quirúrgico/endoscópico.

Clínica y sospecha

• Sospecha de TEP: Disnea súbita, dolor pleurítico, taquicardia, síncope, hemoptisis o hipoxemia inexplicada.
• Riesgos y ECG: Cirugía, cáncer, inmovilidad y embarazo/puerperio. S1Q3T3 tiene baja sensibilidad y no confirma TEP.

Evaluación y diagnóstico

• Primero: Evaluar estabilidad; en shock, ecocardiografía puede orientar decisiones urgentes.
• Paciente estable: Estimar probabilidad validada. Dímero D excluye con probabilidad no alta, según ensayo/ajuste etario. Probabilidad alta: imagen, habitualmente angio-TC.

Tratamiento y conducta

• Anticoagulación: Según probabilidad, demora y riesgo de sangrado.
• Reperfusión: Shock por TEP: posible reperfusión sistémica/intervencional. No trombolizar rutinariamente al estable solo por trombo grande o troponina elevada.

Clave de examen

• Duración: Generalmente al menos tres meses; extensión según desencadenante, cáncer, recurrencia y hemorragia. No seis meses ni tratamiento permanente para todos.
• Reevaluación: No estudio universal de trombofilia. Disnea persistente: evaluar tromboembolia crónica.

Evaluación clínica

• Virchow: Estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. Pistas: cirugía, inmovilización, cáncer, embarazo/estrógenos y antecedentes trombóticos.
• Sospecha: Dolor y edema unilateral. Diferenciales: celulitis, quiste de Baker roto, lesión muscular y edema venoso crónico.
• Exploración: Homans no confirma ni excluye. Cordón superficial doloroso orienta a trombosis superficial, sin reemplazar imagen.
• Síndrome nefrótico: Aumenta el riesgo tromboembólico; la nefropatía membranosa presenta especial riesgo de trombosis.
• LES y antifosfolípidos: En lupus, considerar el riesgo trombótico asociado a anticuerpos antifosfolípidos, especialmente perfiles de alto riesgo o síndrome antifosfolípido. Anticuerpos positivos aislados no equivalen a ese síndrome.

Wells para TVP y estudio

• Wells de dos niveles: Sumar un punto por cada criterio siguiente; restar dos si otra explicación es al menos igual de probable.
• Criterios: antecedentes: Cáncer activo; paresia/parálisis o inmovilización con yeso; encamamiento ≥3 días o cirugía mayor en 12 semanas; TVP previa.
• Criterios: extremidad: Dolor en trayecto venoso profundo; pierna completa hinchada; pantorrilla ≥3 cm mayor; edema con fóvea limitado a pierna afectada; venas colaterales superficiales no varicosas.
• Interpretación: ≥2: probable; ≤1: improbable. Probable: ecografía venosa de compresión. Improbable: dímero D inicial y ecografía si positivo.
• Dímero D: Negativo excluye solo en algoritmo apropiado. No copiar «500 pg/mL»: revisar FEU/DDU y límite del ensayo.
• Discordancia: Ecografía proximal negativa con dímero D positivo: repetir a los 6–8 días según este protocolo.
• Demora del estudio: Valorar anticoagulación transitoria y riesgo hemorrágico.

Tratamiento y flegmasía

• TVP proximal confirmada: Anticoagulación habitualmente durante al menos tres meses; después reevaluar duración.
• Opciones: Apixabán/rivaroxabán en adultos elegibles; heparina de bajo peso molecular usual en embarazo; heparina no fraccionada puede preferirse ante inestabilidad o insuficiencia renal importante.
• Individualizar: Cáncer, interacciones, sangrado y síndrome antifosfolípido; no todos admiten anticoagulante oral directo.
• Movilización: Estable anticoagulado: movilizar según dolor/condición. Reposo no obligatorio.
• Flegmasía cerúlea: Edema masivo, dolor intenso y cianosis amenazando perfusión: hospitalizar, anticoagular si posible y solicitar cirugía vascular/intervencionismo urgente para valorar eliminación del trombo. No manejo ambulatorio.

ECG, discordancia y anticoagulación

• ECG: Taquicardia sinusal frecuente. S1Q3T3: S en DI y Q con T negativa en DIII; posible sobrecarga derecha, sin confirmar TEP.
• Angio-TC discordante: Si técnicamente insuficiente o contradictoria con probabilidad alta: revisar calidad/diagnóstico con especialista. Puede requerir ecografía venosa u otra evaluación; no exclusión automática.
• Anticoagulante: Elegir según estabilidad, función renal, embarazo, cáncer, interacciones y riesgo hemorrágico.
• Duración: No seis meses para todos ni vitalicia solo por antecedente familiar. Reevaluar recurrencia/sangrado; trombofilia solo si cambiará decisiones, no estudio universal.

Reperfusión y filtro

• Heparina de bajo peso molecular: Anticoagulante, no trombolítico.
• Alto riesgo con shock: Considerar reperfusión urgente: trombólisis sistémica si procede; si contraindicada o falla, embolectomía quirúrgica o catéter según recursos.
• Valorar riesgo específico: Sangrado activo importante, antecedentes intracraneales relevantes y cirugía/trauma reciente.
• Filtro de vena cava: Principalmente TVP/TEP con contraindicación de anticoagulación; también posible TEP recurrente pese a tratamiento realmente adecuado, tras evaluar fallo.
• Retiro del filtro: Planificar cuando sea posible anticoagular. No agregarlo rutinariamente a anticoagulación eficaz.

Clínica y sospecha

• Mecanismo: Lesión alveolocapilar: SDRA por sepsis, neumonía, aspiración o trauma.
• Hallazgos: Hipoxemia e infiltrados bilaterales no explicados principalmente por falla cardíaca; pueden coexistir mecanismos.
• Otros desencadenantes: Pancreatitis aguda y quemaduras también pueden desencadenar SDRA, con inflamación y lesión alveolocapilar que favorecen edema por aumento de permeabilidad.

Evaluación y diagnóstico

• Evaluación: Desencadenante, gasometría, FiO2, imágenes y ecocardiografía. PaO2/FiO2 requiere soporte y FiO2 conocidos.
• Diferenciales: Excluir hemorragia alveolar, TEP y sobrecarga; radiografía aislada no establece el mecanismo.

Tratamiento y conducta

• Inicial: Tratar causa y oxigenar. Ajustar fluidos después de resolver shock, evitando sobrecarga.
• Ventilación invasiva protectora: Volumen corriente inicial cercano a 6 mL/kg de peso predicho por talla/sexo; ajustar dentro de 4–8 mL/kg. Presión meseta <30 cmH2O.
• Peso predicho: No calcular volumen con peso real en personas obesas.
• SDRA grave: Prono durante más de 12 horas diarias con equipo entrenado y valoración de contraindicaciones; recomendaciones mantenidas por ATS 2024.

Clave de examen

• Soporte: Vigilar fracaso no invasivo sin retrasar intubación.
• Diuréticos y pronóstico: No sustituyen tratar sepsis ni deben agravar hipoperfusión. Evolución según causa y falla multiorgánica.

Prioridad fisiológica

• Daño inicial: Respiratorio: hipoxemia, acidosis y posible paro. Hipotermia modifica la evaluación.
• Rescate: Sacar del agua sin arriesgar al rescatista, activar ayuda y evaluar respiración/circulación.
• Paro por ahogamiento: RCP con ventilaciones y compresiones; oxígeno/ventilación son esenciales. Manejo inicial igual en agua dulce o salada.
• No retrasar ventilación: No realizar maniobras para «vaciar» agua.
• Evaluación y soporte: Aspiración, lesiones asociadas, glucemia, temperatura, gasometría y necesidad de soporte respiratorio. Oxígeno de alta concentración durante reanimación; tratar hipotermia.
• Neurología: Anticonvulsivantes/neuroimagen no rutinarios: reservar para convulsiones, trauma o alteración neurológica que los justifique.
• Tras recuperación: Vigilar respiración y estado neurológico. Deterioro, hipoxemia o alteración de conciencia requieren ingreso.
• Evitar sobrecalentamiento: Tras ahogamiento pediátrico, monitorizar temperatura central al recalentar al niño hipotérmico con circulación conservada; evitar hipertermia por sobrecalentamiento.

Prevención

• Prevención: Supervisión activa infantil, barreras completas entre piscinas/juegos, chalecos adecuados, evitar alcohol al nadar/navegar y aprender RCP.
• Natación: Saber nadar no reemplaza supervisión ni barreras.

Diagnóstico y desencadenante

• Sospecha: Ortopnea brusca, crépitos, sudoración, hipoxemia y congestión.
• Radiografía: Congestión perihiliar, líneas septales, cardiomegalia y derrame. Sin cardiomegalia no se excluye edema cardiogénico.
• Desencadenantes: Síndrome coronario agudo, crisis hipertensiva, arritmia, valvulopatía aguda, infección y falta de adherencia.
• Estudio: ECG, troponina, función renal/electrolitos y ecocardiografía orientan causa/tratamiento. No exigir catéter pulmonar ni PCP >18 mmHg como criterio universal.

Clínica y sospecha

• Definición: Intercambio persistentemente alterado: hipoxemia y/o hipercapnia. Distinguir estabilidad de agudización.
• Causas: EPOC, obesidad-hipoventilación, intersticiopatía y enfermedad neuromuscular/de pared torácica.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Gasometría estable, función pulmonar y estudio de sueño según causa.
• Interpretación: Hipercapnia crónica eleva bicarbonato por compensación. Saturación aceptable no excluye hipoventilación ni CO2 elevado.

Tratamiento y conducta

• Oxígeno prolongado: Considerar con PaO2 ≤55 o saturación ≤88%, o PaO2 56-59 con complicaciones pertinentes, confirmando estabilidad/criterios.
• Ventilación domiciliaria: Algunos pacientes requieren valoración especializada para indicarla.

Clave de examen

• Seguimiento: Reevaluar tras exacerbación: seguridad, tabaquismo y adherencia. Oxígeno no sustituye ventilación ante fallo ventilatorio.
• Educación: Alarmas, equipos, rehabilitación y vacunas.

Qué mide cada variable

• CVF: Volumen expulsado en espiración forzada completa tras inspiración máxima. No es capacidad pulmonar total: excluye volumen residual.
• VEF1: Volumen expulsado en el primer segundo; VEF1/CVF detecta limitación al flujo.
• CVF baja: Puede indicar restricción, atrapamiento o maniobra insuficiente. Confirmar restricción con capacidad pulmonar total reducida.
• Referencia al nivel del mar: PaO2 alrededor de 80–100 mmHg, según edad/altitud; PaCO2 35–45 mmHg.
• Insuficiencia hipoxémica: PaO2 <60 mmHg en aire ambiente; puede coexistir hipercapnia.
• PaCO2: Elevada: ventilación alveolar insuficiente respecto de producción de CO2. Baja: hiperventilación.
• Contexto: Interpretar FiO2, altitud, estado previo y pH; oxígeno domiciliario corresponde a otra decisión.

Los cuatro trastornos primarios

• Acidosis metabólica: pH bajo/HCO3 bajo: lactato, cetoacidosis, insuficiencia renal, tóxicos, diarrea o acidosis tubular.
• Alcalosis metabólica: pH alto/HCO3 alto: vómitos/aspiración gástrica, diuréticos, hipopotasemia o exceso mineralocorticoide.
• Acidosis respiratoria: pH bajo/PaCO2 alta: obstrucción grave, sedantes, enfermedad neuromuscular o agotamiento.
• Alcalosis respiratoria: pH alto/PaCO2 baja: hipoxemia, TEP, sepsis, embarazo, dolor o ansiedad. No atribuirla a pánico sin evaluar.
• Rangos orientativos: pH 7,35–7,45; HCO3 22–26 mmol/L. BE negativo señala déficit de base; «BE <3» no es un umbral patológico válido.
• Exceso de base: Consultar referencia del laboratorio, habitualmente cercana a −2 a +2 mmol/L.

Anion gap y compensación

• Anion gap: AG = Na − (Cl + HCO3), en mmol/L. Comparar con rango local; hipoalbuminemia reduce AG.
• Corrección habitual: Sumar 2,5 mmol/L por cada g/dL de albúmina inferior a 4.
• Causas: AG alto: lactato, cetonas, uremia o tóxicos. Acidosis con AG normal: pérdida de bicarbonato, acidosis tubular o carga de cloro.
• Winter: En acidosis metabólica: PaCO2 esperada = 1,5 × HCO3 + 8 ±2. Mayor: acidosis respiratoria agregada; menor: alcalosis respiratoria agregada.
• Ejemplo: HCO3 12 predice PaCO2 24–28 mmHg; PaCO2 40 revela trastorno mixto.
• Acidosis respiratoria: HCO3 aumenta aproximadamente 1 mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2 aguda; 3–4 si crónica.
• Alcalosis respiratoria: HCO3 disminuye aproximadamente 2 mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2 aguda; 4–5 si crónica.
• Alcalosis metabólica: Hipoventilación compensadora eleva PaCO2; una PaCO2 baja señala trastorno agregado.
• Límites: Reglas aproximadas: no necesariamente normalizan pH. No usar la regla decimal «7.XX = 7.CO2» para juzgar compensación.

Clínica y sospecha

• Sospecha: Dolor pleurítico súbito/disnea; neumotórax primario, secundario, traumático o iatrogénico. Murmullo reducido e hipersonoridad unilateral apoyan.
• Reserva pulmonar: En pulmón enfermo, incluso un neumotórax pequeño puede ser grave.

Tratamiento y conducta

• Tensión: Descompresión inmediata y drenaje definitivo.
• Estable: Observación, aspiración o drenaje según síntomas, causa, tamaño y seguimiento. Oxígeno titulado ante hipoxemia; evitar uso indiscriminado.

Clave de examen

• Especialista: Recurrencia, fuga persistente o situaciones laborales específicas. Restricciones de vuelo/buceo según recuperación y consejo experto.
• Reevaluación: Después de intervenir; PA normal no garantiza estabilidad.

Decisiones actuales

• Origen: Primario: posible rotura de pequeñas lesiones subpleurales apicales. Secundario: enfermedad pulmonar previa y menor reserva; exige más cautela.
• Radiografía: Inspiración habitual suele bastar; no pedir espiración máxima rutinaria.
• Conservador seleccionado: Primario poco sintomático, estable y con seguimiento seguro: posible independientemente del tamaño. Si inadecuado, aspiración/drenaje según situación y recursos. No usar umbral único de «15%».
• Seguimiento: Analgesia, retorno por dolor/disnea creciente y control radiológico. BTS: radiografía a 2–4 semanas tras observación/aspiración; anticipar según evolución/protocolo. No esperar semanas si empeora.
• Cirugía/pleurodesis: Recurrencia, fuga persistente o necesidad de prevenir otra crisis: valorar para reducir recurrencia, considerando riesgo y preferencias.

Evaluación y lesiones de pared

• Inicial: ABCDE, monitorización, analgesia y evaluación repetida. eFAST/radiografía orientan; TC si tolera traslado.
• Penetrante: Evaluar trayectoria y lesiones asociadas; el arma no decide por sí sola la cirugía.
• Taponamiento traumático: Equipo quirúrgico urgente. Pericardiocentesis puede ser puente, pero no resuelve la lesión.
• Contusión pulmonar: Hipoxemia/infiltrados a veces tardíos: oxígeno según necesidad, analgesia, vigilancia y soporte ventilatorio individualizado.
• Fracturas costales: Dolor reduce ventilación y favorece atelectasia: analgesia, tos eficaz y movilización.
• Segmento inestable: Al menos tres costillas consecutivas fracturadas en dos sitios. Tórax volante clínico añade movimiento paradójico; no implica intubación automática.

Neumotórax y hemotórax traumáticos

• Neumotórax a tensión: Posibles asimetría, ingurgitación yugular y desviación traqueal tardía; su ausencia no excluye.
• Aguja descompresiva: Segundo espacio medioclavicular o quinto axilar medio según protocolo, equipo y entrenamiento; completar con drenaje definitivo.
• Herida abierta: Cobertura temporal según protocolo, vigilancia de tensión y drenaje pleural por sitio separado.
• Fuga aérea masiva/persistente: Pese a drenaje, sospechar lesión traqueobronquial: broncoscopia y cirugía torácica.
• Hemotórax: Matidez, murmullo reducido y sangre pleural. Inestable: reanimación/drenaje sin esperar cuantificación.
• Adulto estable: <300 mL: posible observación con control; ≥500 mL favorece drenaje.
• Valoración operatoria urgente: En adultos: sangrado activo, inestabilidad, >1.500 mL en 24 horas o >200 mL/h durante tres horas. No esperar cifras si hay shock.

Clínica y sospecha

• Sospecha: Ronquido, pausas presenciadas, sueño no reparador, somnolencia y posible HTA resistente/arritmia.
• Obesidad: Aumenta riesgo, pero no es necesaria para apnea obstructiva.

Evaluación y diagnóstico

• STOP-Bang: Estima riesgo; no confirma diagnóstico.
• Confirmación: Estudio de sueño: ≥5 eventos obstructivos/hora con síntomas típicos, o ≥15/hora aun sin síntomas.
• Preferir polisomnografía: Enfermedad cardiorrespiratoria importante, hipoventilación, enfermedad neuromuscular, opioides crónicos o antecedente de ictus.
• Estudio domiciliario: Adultos sin esas complicaciones y sospecha suficiente. Negativo/inconcluyente con sospecha persistente: polisomnografía.
• Hipercapnia diurna: En obesidad orienta a hipoventilación.

Tratamiento y conducta

• Medidas generales: Bajar peso, evitar alcohol/sedantes nocturnos y tratar obstrucción nasal.
• Tratamiento específico: CPAP según gravedad, síntomas y riesgo; dispositivo mandibular/cirugía en casos seleccionados.

Clave de examen

• Antes de declarar fracaso: Revisar adherencia y fugas. Somnolencia incapacitante compromete conducción.
• Interpretación: Ronquido aislado no demuestra apnea; cuestionario negativo no excluye ante alta sospecha.

Índice y conducta

• IAH en adultos: Eventos/hora: leve 5–14,9; moderado 15–29,9; grave ≥30.
• Riesgo integral: Somnolencia, conducción, comorbilidad e hipoxemia; IAH aislado no expresa todo el riesgo.
• Poliglobulia: Buscar hipoxemia sostenida y causas coexistentes, incluida EPOC.
• Medidas adicionales: Actividad física; considerar terapia posicional si enfermedad dependiente de posición.
• CPAP/APAP: Habitual en enfermedad moderada/grave y personas sintomáticas o con indicación clínica, incluso con índice menor.
• Avance mandibular: Alternativa ante intolerancia a PAP o casos seleccionados; requiere evaluación odontológica y confirmación de eficacia.
• Cirugía: Según anatomía/contexto, sin lista universal.

Clínica y sospecha

• Sospecha de CO: Cefalea, náusea, confusión, síncope o dolor torácico con brasero, estufa, incendio o motor cerrado.
• Pistas: Varios convivientes afectados; pulsioximetría puede ser falsamente normal.

Evaluación y diagnóstico

• Rescate seguro: Retirar exposición sin arriesgar al rescatista.
• Evaluación: Cooximetría para carboxihemoglobina; ECG/troponina y gasometría según gravedad. Concentración desciende con oxígeno y no refleja perfectamente lesión.
• Incendio: Considerar también cianuro.

Tratamiento y conducta

• Inmediato: Oxígeno al 100% y soporte ABC, sin esperar laboratorio.
• Consulta hiperbárica/toxicología: Daño neurológico, isquemia, acidosis, embarazo o niveles altos, integrando clínica.

Clave de examen

• Seguimiento: Secuelas neurocognitivas; corregir fuente antes de volver al domicilio.
• Falsas seguridades: Rojo cereza es infrecuente. Saturación normal y ausencia de cianosis no descartan intoxicación grave.

Clínica y sospecha

• Presentaciones: Neumonitis, fibrosis, broncoespasmo o derrame.
• Fármacos: Amiodarona, nitrofurantoína, metotrexato, bleomicina e inmunoterapia, entre otros. Relacionar cronología y dosis acumulada.

Evaluación y diagnóstico

• Excluir alternativas: Infección, edema, TEP y progresión de base: evaluar oxigenación, radiografía/TC y estudios pertinentes.
• Inmunodeprimido: Atribuir todo a toxicidad puede retrasar tratamiento de una infección.

Tratamiento y conducta

• Conducta: Suspender sospechoso cuando viable, coordinando prescriptor. Corticoides/soporte según gravedad y patrón; inmunoterapia tiene protocolos propios.
• Prevención: Registrar reacción y evitar reexposición contraindicada.

Clave de examen

• Evolución: Mejoría puede tardar por vida media larga; seguimiento funcional/radiológico.
• Diagnóstico: Integra exposición y exclusión de alternativas; ninguna imagen universal es patognomónica.

Clínica y sospecha

• Origen: Sangre de vía aérea inferior; distinguir de epistaxis y hematemesis.
• Causas y gravedad: Infección, bronquiectasia, TB, cáncer, TEP y vasculitis. Gravedad por repercusión/velocidad, además de volumen.
• Causa cardíaca: La estenosis mitral también puede causar hemoptisis, en un contexto de aumento de presión auricular izquierda y congestión pulmonar.

Evaluación y diagnóstico

• Evaluación: ABC, oxigenación, anticoagulantes, hemograma/coagulación, radiografía y TC/broncoscopia según contexto.
• Hemorragia amenazante: Proteger pulmón sano colocando lado sangrante hacia abajo, si se conoce.

Tratamiento y conducta

• Control: Activar soporte especializado; frecuentemente embolización bronquial. Revertir anticoagulación cuando indicado.
• Estudiar: También un episodio pequeño recurrente en fumador requiere evaluación.

Clave de examen

• Pulmón-riñón: Hemoptisis, falla renal y opacidades difusas sugieren este síndrome. No asumir TEP ni anticoagular automáticamente.
• Seguimiento: Confirmar etiología y resolución aunque cese sangrado.

Clínica y sospecha

• Definición: Lesión focal ≤3 cm. Riesgo según edad, tabaco, cáncer previo, tamaño, crecimiento, bordes y componente sólido/subsólido.
• Radiografía: Una imagen aislada no resuelve el riesgo.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Comparar imágenes y realizar TC de cortes finos. Seguimiento según tamaño, riesgo, inmunosupresión o cáncer.
• PET: Limitado en lesiones pequeñas; inflamación puede producir positividad.

Tratamiento y conducta

• Conducta: Observación radiológica, PET, biopsia o resección según probabilidad y posibilidad terapéutica; no intervalo idéntico para todos.
• Masa >3 cm: Estudio expedito.

Clave de examen

• Subsólido: Puede necesitar seguimiento prolongado; estabilidad de dos años no equivale al criterio de nódulo sólido.
• Continuidad: Explicar calendario concreto y asegurar seguimiento de resultados.

Primero clasificar

• Apoyo a benignidad: Calcificación central, difusa, laminada o en «palomitas de maíz».
• Mayor sospecha: Espiculación, crecimiento, lóbulo superior y contexto de riesgo.
• Estabilidad: Dos años tranquilizan en sólido bien caracterizado; no cierran automáticamente un subsólido. Ningún corte de 1 cm divide benignidad/malignidad.

Clínica y sospecha

• Presentación: Nódulos múltiples, lesión única, derrame o linfangitis.
• Cáncer conocido: Considerar también infección, toxicidad o segundo primario.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: TC y etapificación dirigida; biopsia si modifica manejo o persiste incertidumbre.
• Límites y pistas: Citología pleural negativa no excluye malignidad. Disnea con patrón intersticial puede ser linfangitis carcinomatosa.

Tratamiento y conducta

• Tratamiento: Según tumor, biología, extensión y estado funcional: sistémico, radioterapia, resección seleccionada o paliación.
• Urgencias: Reconocer hemoptisis, obstrucción y compresión mediastínica.

Clave de examen

• Atención integral: Controlar disnea/dolor e integrar preferencias; metástasis no equivale a ausencia de opciones.
• Pronóstico/seguimiento: Dependen del contexto oncológico, sin regla universal.

Señales y ruta diagnóstica

• Alarmas: Tos nueva/cambiante, hemoptisis, baja de peso, disfonía, dolor persistente, hipocratismo o neumonía repetida en mismo lóbulo. No atribuir automáticamente a tabaco.
• Imagen: Radiografía inicial según contexto; TC torácica caracteriza lesión y extensión.
• Confirmación: Tejido por broncoscopia, punción u otra vía según localización/seguridad; evaluar ganglios/metástasis para etapificación.
• Red chilena: Derivar oportunamente; ruta GES cuando corresponda.

Histología y decisiones

• No microcítico: Incluye adenocarcinoma/escamoso. Cirugía puede curar enfermedad localizada seleccionada; radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas según etapa, biomarcadores y función.
• Microcítico: Agresivo, con diseminación temprana: predominan tratamiento sistémico/radioterapia. Cirugía excepcional en etapas muy iniciales seleccionadas.
• Paraneoplasias microcíticas: SIADH/hiponatremia, ACTH ectópica/Cushing y Lambert–Eaton.
• Operabilidad: Reserva cardiopulmonar y etapificación multidisciplinaria. EPOC grave/adenopatía mediastínica no prohíben automáticamente: importan función prevista, confirmación ganglionar y estrategia oncológica.

Tamizaje no equivale a estudiar síntomas

• Tamizaje: TC universal no indicada; distinto de ofrecerla a grupos seleccionados por riesgo.
• Contexto: Leer recomendación MINSAL con año, población y balance local. Otros sistemas ofrecen TC de baja dosis a grupos de alto riesgo; verificar elegibilidad chilena en programa vigente.
• Con síntomas: Estudio diagnóstico aunque no cumpla criterios del programa de pesquisa.

Clínica y sospecha

• Exposición: Polvo inorgánico, especialmente sílice/asbesto. Investigar tarea, duración, protección y ventilación, incluso exposición pasada.
• Asociaciones: Silicosis favorece TB; asbesto se asocia con fibrosis y neoplasias.

Evaluación y diagnóstico

• Estudio: Radiografía/TC, función y difusión según contexto; latencia puede ser larga.
• Diferenciales y registro: Infección y otras intersticiopatías. Documentar exposición específica, no solo oficio.

Tratamiento y conducta

• Manejo: Eliminar exposición, rehabilitar, vacunar y tratar comorbilidades/hipoxemia. Coordinar salud ocupacional y seguro laboral correspondiente.
• Corticoides: No revierten automáticamente fibrosis establecida.

Clave de examen

• Enfermedad profesional: Documentar relación laboral; promover protección colectiva y evaluación de otros expuestos.
• Alarma en silicosis: Fiebre/hemoptisis: investigar TB.

Historia ocupacional que orienta el diagnóstico

• Sílice: Minería, corte de piedra, fabricación de vidrio o cerámica.
• Asbesto y carbón: Asbesto: construcción, aislantes/demolición. Carbón: minería carbonífera. Registrar tareas, protección, duración y latencia.
• Asbesto: enfermedades: Asbestosis, cáncer pulmonar y mesotelioma.
• Sospecha de mesotelioma: Dolor, derrame persistente o engrosamiento pleural nodular que compromete cisuras: TC y tejido por especialista.
• Tratamiento: Posibles terapia sistémica, inmunoterapia y estrategias locales seleccionadas; no exclusivamente paliativo.

Exposición y prevención

• Fuentes: Material particulado, combustión domiciliaria, transporte e industria.
• Efectos: Exacerbaciones respiratorias, infecciones y riesgo cardiovascular; exposición crónica también relacionada con cáncer pulmonar.
• Vulnerabilidad: Niños, mayores y personas con enfermedad crónica.
• Planes locales chilenos: Recambio de calefactores, mejor aislación y restricciones de leña, vehículos/fuentes industriales durante episodios críticos.
• Prevención: Consultar alertas territoriales; reducir ejercicio intenso al aire libre con contaminación elevada y evitar humo intradomiciliario.

Evaluar

• Vía aérea, trabajo respiratorio, saturación, presión y conciencia.
• Monitorizar y solicitar apoyo ante deterioro.

Oxigenar

• Titular al objetivo.
• En riesgo de hipercapnia suele buscarse 88-92% mientras se obtiene gasometría; no dejar sin tratar hipoxemia grave.

Identificar

• Buscar neumotórax a tensión, TEP con shock, edema agudo, asma grave, neumonía/sepsis y obstrucción.

Reevaluar

• Revisar respuesta tras cada intervención y decidir soporte/hospitalización.
• No esperar todos los exámenes ante una amenaza inmediata.

Reconocer gravedad

• Silencio auscultatorio, agotamiento, alteración de conciencia o hipoxemia persistente exigen hospital y soporte avanzado.
• Una PaCO2 normal o creciente en paciente muy taquipneico puede indicar fatiga.

Tratar y vigilar

• Salbutamol con aerocámara en dosis repetidas según gravedad, ipratropio en crisis importante, oxígeno titulado y corticoide sistémico precoz cuando corresponde.
• Magnesio EV en crisis grave refractaria según protocolo.
• No sedantes ni antibióticos rutinarios.

Obstrucción

• Relación VEF1/CVF reducida.
• Verificar calidad técnica, valores de referencia y contexto clínico.

Restricción

• CVF baja con relación conservada la sugiere; se confirma con volúmenes pulmonares.

Gasometría

• Integrar pH, PaCO2, bicarbonato, PaO2 y FiO2.
• Evaluar compensación esperada para reconocer trastornos mixtos.

Exudado pleural

• Criterios de Light: al menos uno: proteínas pleural/sérica >0,5; LDH pleural/sérica >0,6; LDH pleural >2/3 del límite superior sérico.

Obstrucción y restricción

• Obstrucción: una relación VEF1/CVF baja.
• Sospecha de restricción: CVF baja con relación conservada; confirmar con volúmenes.
• También puede haber un patrón mixto o atrapamiento aéreo.

Derrame y neumotórax

• Un exudado no equivale a empiema.
• Pus, bacteriología positiva o pH bajo en un contexto infeccioso orientan a drenaje.
• En neumotórax a tensión, la descompresión no debe esperar una imagen.

Dos preguntas ante un TEP

• La probabilidad clínica ayuda a diagnosticar.
• El riesgo de muerte guía vigilancia y reperfusión una vez identificado el TEP.
• El tamaño anatómico del trombo no sustituye la valoración hemodinámica.

Disnea súbita, síncope e hipotensión

• Priorizar TEP de alto riesgo entre los diagnósticos; estabilizar y evaluar reperfusión.
• El tamaño del trombo aislado no define el riesgo.

Cefalea en varios convivientes con brasero

• Sospechar CO aunque pulsioximetría sea normal.
• Retirar exposición y dar oxígeno al 100%.

Neumonía con fiebre persistente y derrame

• Buscar empiema/derrame complicado.
• Control del foco puede ser más importante que repetir cambios de antibiótico.

Tos crónica, baja de peso y sudoración

• Investigar tuberculosis y neoplasia; no prolongar tratamiento de “bronquitis” sin estudio.

Razonamiento clínico

• Para cada caso, identifica qué dato amenaza la estabilidad, qué examen cambia la conducta, qué harás primero y cómo valorarás la respuesta.