Guía esencial de estudio · Ginecología y Obstetricia - Eunacom

Anamnesis y examen que cambian decisiones

• Historia: última menstruación, regularidad, posibilidad de embarazo, paridad, cirugías uterinas, anticoncepción, sangrado, dolor, fiebre, flujo, fármacos y comorbilidades. Preguntar por violencia en un entorno privado.
• Prueba de embarazo: solicitar ante dolor pélvico, amenorrea o sangrado en edad fértil aun con anticoncepción; si la sospecha es precoz, una prueba urinaria negativa puede requerir hCG sérica o repetición.
• Examen: explicar, obtener consentimiento y ofrecer acompañamiento. Espéculo identifica origen del sangrado y secreciones; el tacto depende de la sospecha. En hemorragia de segunda mitad no realizar tacto digital hasta excluir placenta previa.
• Ecografía: transvaginal para embarazo inicial y patología pélvica; complementar con abdominal según contexto. Un examen aislado o una cifra de hCG no sustituyen la evolución clínica.

Elección informada y métodos disponibles

• Consejería: explorar deseo reproductivo, eficacia en uso habitual, reversibilidad, sangrado, preferencias, interacciones, costo y acceso. La decisión corresponde a la persona; no imponer un método por edad, discapacidad o estado de pareja.
• Alta eficacia: DIU de cobre, sistema intrauterino con levonorgestrel e implante presentan menos de un embarazo por 100 usuarias durante el primer año habitual. Píldoras, parche y anillo dependen más de adherencia.
• Barrera: preservativo externo o interno ayuda a prevenir ITS; otros métodos requieren protección adicional cuando corresponde. Elegir materiales sin látex si hay alergia; no usar ambos preservativos simultáneamente. Diafragma no protege de ITS.
• Conocimiento de fertilidad: ventana fértil incluye cinco días previos y día de ovulación. Moco filante y temperatura basal ayudan, pero ciclos variables y uso imperfecto aumentan fallas; temperatura asciende después de ovular y el moco se vuelve más espeso.
• Otras prácticas: retiro antes de eyacular tiene mayor riesgo de embarazo; duchas vaginales no previenen embarazo ni ITS. Abstinencia es una opción voluntaria, sin reemplazar información sobre alternativas.
• Esterilización: vasectomía u oclusión/salpingectomía tubaria requieren consentimiento libre, información sobre permanencia, alternativas y posible falla. No exigir autorización de pareja ni determinada paridad. Vasectomía necesita respaldo hasta confirmar éxito mediante análisis seminal.

DIU: selección, inserción y embarazo

• Cobre: no hormonal; puede aumentar sangrado y cólicos, por lo que anemia o sangrado abundante modifican la elección sin ser siempre prohibición absoluta. Levonorgestrel suele reducir sangrado y dismenorrea.
• Nuliparidad: admite ambos tipos de DIU. Tener varias parejas o no tener pareja estable no constituye contraindicación; evaluar exposición a ITS y ofrecer preservativo sin juicios morales.
• Infección: no insertar con cervicitis purulenta, gonorrea/clamidia actual o PIP activa. Si asintomática y requiere pesquisa por riesgo, puede tomarse muestra el día de inserción sin retrasarla de forma rutinaria.
• Otras contraindicaciones: embarazo, sepsis puerperal y cavidad uterina distorsionada incompatible con inserción. Sangrado inexplicado sospechoso requiere estudio. La evaluación bimanual y cervical sí forma parte de la inserción.
• Complicaciones: explicar expulsión, perforación infrecuente, dolor y signos de infección. Dolor intenso, fiebre, sangrado importante o sospecha de embarazo requieren evaluación.
• Embarazo con DIU: localizar gestación y descartar ectópico. Si continúa embarazo intrauterino y hilos visibles o recuperación cervical segura, retirar precozmente; disminuye riesgos frente a dejarlo. Sin hilos accesibles, ecografía y especialista, evitando instrumentación ciega.

Uso práctico, adherencia y seguridad

• Inicio: muchos métodos pueden iniciarse sin esperar menstruación si existe certeza razonable de ausencia de embarazo; duración de respaldo depende de método y momento de inicio. DIU de cobre no necesita respaldo.
• Olvido de combinados: si han pasado ≥48 horas desde que debía tomarse una píldora activa, tomar la última olvidada, continuar y usar preservativo/abstinencia siete días. Si ocurre al final de comprimidos activos, omitir el intervalo libre e iniciar otro envase.
• Primera semana y exposición: si hubo coito sin protección en los cinco días previos, valorar anticoncepción de emergencia. Tras ulipristal, esperar cinco días antes de reiniciar hormonas y usar respaldo siete días desde el reinicio; LNG permite reinicio inmediato.
• Final del envase: ante olvidos prolongados en última semana de píldoras activas, omitir intervalo sin hormonas e iniciar siguiente envase. Un olvido de menos de 48 horas generalmente no necesita respaldo.
• Píldoras solo progestágeno: márgenes de retraso varían con formulación; seguir indicación específica. No extrapolar las reglas de combinados. Revisar vómitos, diarrea e inductores enzimáticos como rifampicina y algunos antiepilépticos.
• Sangrado irregular: frecuente al iniciar algunos métodos; valorar embarazo, mala adherencia, interacciones, infección o lesión si persistente. No aumentar estrógeno automáticamente; esquemas continuos pueden evitar sangrado por deprivación.
• Alertas con estrógeno: cefalea nueva con aura, dolor torácico, disnea o edema unilateral requieren valoración inmediata. DMPA puede retrasar retorno de fertilidad y afecta transitoriamente densidad ósea; valorar riesgos individuales.

Posparto y lactancia

• Fertilidad: ovulación puede preceder a primera menstruación. Ofrecer anticoncepción antes del alta y seguimiento; amenorrea aislada no protege.
• Método de amenorrea de lactancia: requiere simultáneamente menos de seis meses posparto, amenorrea y lactancia exclusiva o casi exclusiva, sin intervalos mayores de cuatro horas diurnas ni seis nocturnas. Si falla un criterio, usar otro método.
• Lactancia y estrógeno: OMS MEC clasifica combinados como categoría 4 antes de seis semanas; 3 entre seis semanas y menos de seis meses con lactancia predominante; 2 desde seis meses. Considerar además riesgo trombótico.
• Sin lactancia: US MEC contraindica combinados antes de 21 días; entre 21-42 días depende de factores trombóticos; después de 42 días el posparto por sí solo no restringe. No mezclar estos cortes con los de lactancia de OMS.
• Alternativas: progestágeno solo, implante y DIU permiten opciones compatibles con lactancia; momento de inicio y categoría dependen de formulación. Inserción intrauterina posparto exige entrenamiento y advertir mayor expulsión; sepsis puerperal contraindica DIU.

Anticoncepción de emergencia

• Después de LNG/Yuzpe: iniciar o reiniciar anticoncepción hormonal inmediatamente y usar preservativo/abstinencia siete días. Tras ulipristal, esperar al menos cinco días para reiniciar hormonas y usar respaldo siete días desde el reinicio.
• Control: test de embarazo si no hay sangrado dentro de tres semanas. Si vómito dentro de tres horas de la dosis, repetirla. No protegen exposiciones posteriores ni ITS; valorar interacciones y preferir cobre si inductores enzimáticos.
• Mecanismo: las píldoras retrasan/inhiben ovulación; no interrumpen embarazo implantado. El DIU de cobre aporta una opción no dependiente de retrasar ovulación; no extrapolarle el mecanismo de las píldoras.

Cuándo iniciar estudio y a quién evaluar

• Definición operativa: ausencia de embarazo tras 12 meses de relaciones regulares sin anticoncepción. Iniciar estudio a los seis meses si la mujer tiene ≥35 años; sobre 40, considerar evaluación inmediata.
• No esperar: amenorrea/anovulación conocida, sospecha tubaria o endometriosis importante, tratamiento gonadotóxico, alteración seminal conocida o disfunción sexual que impide concebir.
• Primaria o secundaria: primaria sin embarazo previo; secundaria después de cualquier embarazo, incluido aborto. No se define por haber logrado previamente un nacido vivo.
• Evaluación simultánea: factores ovulatorios, seminales, uterinos/tubarios y mixtos; recoger historia de ambos integrantes cuando corresponda, sin responsabilizar automáticamente a la mujer. Adaptar evaluación al proyecto reproductivo.
• Preconcepción: optimizar enfermedades crónicas, vacunas, nutrición, ácido fólico y exposición a tabaco/alcohol/fármacos; acompañar repercusión emocional y sexual.

Estudio inicial en paralelo

• Pruebas no rutinarias: test poscoital no aporta rendimiento suficiente; no indicar laparoscopia sistemática ni biopsia endometrial para fechar fase lútea. Foliculometría seriada se reserva para indicaciones, particularmente inducción monitorizada.

Tratamiento según factor y prioridades

• Anovulación: tratar causa; en SOP sin otros factores, letrozol es primera opción de inducción. Clomifeno, gonadotropinas y desencadenamiento con hCG pertenecen a protocolos seleccionados, con vigilancia de respuesta.
• Factor masculino: evaluación andrológica de causas tratables; inseminación, fecundación in vitro o inyección intracitoplasmática según severidad y conjunto clínico. Donación de gametos es una posibilidad informada, no una indicación automática.
• Tubario: cirugía reconstructiva o reproducción asistida según localización, gravedad, edad y reserva; no todas las adherencias o lesiones necesitan cirugía. Hidrosálpinx relevante requiere estrategia específica antes de FIV.
• Endometriosis: decidir manejo con dolor, reserva ovárica, edad y otros factores. Evitar operar repetidamente endometriomas solo para mejorar fertilidad, pues puede reducir reserva.
• Infertilidad inexplicada: se establece tras evaluación suficiente; decidir manejo expectante o reproducción asistida según pronóstico y duración. Explicar probabilidades, carga terapéutica, costos y alternativas sin prometer éxito.

Complicaciones que no deben pasarse por alto

• Gestación múltiple: aumenta con estimulación y transferencia de varios embriones; prevención mediante monitorización y estrategia especializada de transferencia.
• Hiperestimulación ovárica: ovarios aumentados, dolor/distensión, ascitis, vómitos y hemoconcentración tras estimulación; formas graves causan trombosis, compromiso renal y respiratorio.
• Derivación urgente: disnea, oliguria, dolor intenso, síncope, intolerancia oral o rápido aumento abdominal. Evaluar volemia, hematocrito, función renal/electrolitos y trombosis; tratamiento especializado según gravedad.
• Otras alarmas: embarazo ectópico, torsión y complicaciones de procedimientos también pueden producir dolor después de tratamiento. No atribuir todo dolor a estimulación normal.

Definición y primera prioridad

• Primaria: ausencia de menarquia a los 15 años con desarrollo puberal; ausencia de telarquia a los 13 requiere estudio de pubertad retrasada. También evaluar si pasan más de tres años desde telarquia según contexto puberal.
• Secundaria: ausencia de menstruaciones por más de tres meses si previamente regulares, o seis meses si irregulares. No esperar esos plazos para descartar embarazo ante atraso y posibilidad de gestación.
• Historia: menarquia, patrón previo, actividad sexual, anticoncepción, embarazo/lactancia, peso, ejercicio, restricción alimentaria, estrés, fármacos, enfermedad crónica y procedimientos uterinos.
• Examen: crecimiento, IMC, caracteres sexuales, hirsutismo/virilización, galactorrea, tiroides y signos de Turner. Evaluación genital respetuosa y consentida según edad, síntomas y necesidad.

Estudio inicial orientado por anatomía y ejes

• Embarazo: hCG urinaria o sérica; una prueba demasiado precoz puede ser negativa. Dolor o sangrado con posibilidad de embarazo obliga a descartar ectópico.
• Pruebas básicas: TSH, prolactina, FSH y estradiol, interpretados con anticonceptivos y contexto. Prolactina elevada leve requiere confirmar y revisar fármacos/hipotiroidismo antes de atribuir un tumor.
• Ecografía pélvica: comprobar útero, endometrio, ovarios y posibles obstrucciones; elegir vía aceptable. Un útero pequeño hipoestrogénico puede pasar inadvertido y requerir evaluación especializada.
• Hipófisis: cefalea, alteración visual o déficit de otros ejes aceleran estudio; hiperprolactinemia persistente no explicada puede requerir resonancia. No pedir cariotipo o resonancia a toda amenorrea sin orientación.

Ramas diagnósticas principales

• Anatomía: dolor cíclico sin sangrado sugiere obstrucción, como himen imperforado o tabique; investigar hematocolpos. Sinequias tras instrumentación pueden causar amenorrea adquirida.
• Diferenciación sexual: la disgenesia gonadal 46,XY puede conservar útero, a diferencia de insensibilidad completa a andrógenos. Explicar hallazgos con privacidad, lenguaje respetuoso y apoyo especializado.

Tratar la causa y proteger salud futura

• Hipotalámica funcional: corregir déficit energético, exceso de ejercicio y trastorno alimentario; apoyar salud mental. No usar anticonceptivo solo para ocultar amenorrea sin recuperar nutrición.
• Hipoestrogenismo: valorar protección ósea y reemplazo hormonal indicado por especialista; si hay útero, añadir protección endometrial al estrógeno sistémico. Insuficiencia ovárica no significa ausencia absoluta de ovulación espontánea.
• Anovulación estrogenizada: proteger endometrio con progestágeno o método hormonal adecuado, además de tratar causa. Una prueba de deprivación no sustituye el estudio completo.
• Seguimiento: crecimiento/puberal en adolescentes, ciclos, síntomas, objetivos reproductivos y salud ósea. Galactorrea con síntomas neurológicos, virilización rápida o dolor obstructivo requieren derivación preferente.

Oligoanovulación: síndrome y diagnóstico diferencial

• Concepto: ovulación infrecuente o ausente; puede producir oligomenorrea, amenorrea, infertilidad o sangrado irregular abundante. SOP es frecuente, pero no explica toda anovulación.
• Excluir: embarazo, disfunción tiroidea, hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica y déficit energético hipotalámico. Hirsutismo exige considerar hiperplasia suprarrenal no clásica; estudiar Cushing o tumor si clínica sugestiva.
• Hiperandrogenismo: hirsutismo tiene mayor valor diagnóstico que acné aislado. Medir testosterona total/libre con método fiable; DHEAS puede orientar origen suprarrenal, sin localizar por sí sola toda lesión.
• Virilización rápida: voz grave, clitoromegalia o progresión acelerada requieren descartar tumor ovárico/suprarrenal. La hiperplasia suprarrenal no clásica no implica necesariamente insuficiencia suprarrenal aguda.

SOP: criterios según etapa

• Laboratorio: no usar un índice androgénico libre fijo como 4,5 para todos los laboratorios. Los anticonceptivos combinados alteran testosterona/SHBG; interpretar con cautela y planificar estudio si imprescindible.

Riesgo metabólico, endometrial y bienestar

• Evaluación: presión arterial, perfil lipídico, glucemia y antecedentes familiares; la prueba oral con 75 g es la más sensible para alteraciones glucémicas en SOP. Insulina basal/HOMA no es requisito diagnóstico.
• Reevaluación glucémica: generalmente cada uno a tres años según riesgos, y antes de embarazo/tratamiento de fertilidad. Buscar apnea del sueño, depresión, ansiedad y trastornos alimentarios.
• Endometrio: amenorrea prolongada, mayor peso y diabetes elevan riesgo de hiperplasia; regular ciclos o administrar protección progestacional. No se recomienda tamizaje endometrial rutinario en toda persona asintomática.
• Estilo de vida: alimentación sostenible, ejercicio y sueño para salud metabólica con o sin reducción de peso; evitar estigma. Metformina se dirige principalmente al componente metabólico, especialmente con IMC ≥25 kg/m².

Tratamiento cuando no se busca embarazo

• Ciclos e hirsutismo: anticonceptivo combinado si es elegible; seleccionar por riesgos y preferencias, no por una marca universal. Dosis altas de estrógeno no mejoran necesariamente hirsutismo; valorar alternativas sin estrógeno.
• Endometrio: progestágeno cíclico o continuo y DIU-LNG son opciones según objetivos; protegerlo aunque no se necesite anticoncepción. Controlar sangrado persistente o atípico.
• Metformina: titular progresivamente por tolerancia digestiva y función renal; vigilar vitamina B12 en personas con riesgo. No sustituye automáticamente tratamiento de hirsutismo ni anticoncepción.
• Hirsutismo persistente: medidas cosméticas/láser y, en casos seleccionados, antiandrógeno tras respuesta insuficiente; exige anticoncepción eficaz por riesgo fetal. La combinación con ciproterona no es primera elección universal por riesgos.

Cuando se busca embarazo

• Primero: evaluar otros factores de infertilidad y optimizar presión, glucemia, nutrición, ácido fólico y fármacos. Confirmar ausencia de embarazo antes de inducir ovulación.
• Primera opción farmacológica: letrozol en infertilidad anovulatoria por SOP sin otros factores, bajo supervisión; uso y disponibilidad se ajustan a autorización local. Clomifeno es alternativa si corresponde.
• Siguiente nivel: gonadotropinas u otras estrategias especializadas si fracasa primera línea; monitorizar folículos para disminuir gestación múltiple e hiperestimulación. hCG puede desencadenar ovulación dentro de un protocolo, no reemplaza toda inducción.
• Reproducción asistida: individualizar según edad, reserva, trompas, semen y tratamientos previos. Metformina sola suele ser menos eficaz que inductores específicos para lograr embarazo.

Describir el sangrado y confirmar origen

• SUA: alteración de frecuencia, regularidad, duración o cantidad del sangrado uterino fuera del embarazo. Registrar patrón, coágulos, protección utilizada, anemia y repercusión; términos antiguos no reemplazan descripción.
• Origen: examen dirigido para distinguir útero de lesión cervical/vaginal, hematuria o sangrado digestivo. Sangrado poscoital también exige evaluar cérvix.
• Historia: última regla, posibilidad de embarazo, anticonceptivos/TRH, anticoagulantes, edad, dolor, sangrados desde menarquia y antecedentes personales/familiares de coagulopatía.
• Gravedad: taquicardia, hipotensión, síncope, disnea, dolor torácico o pérdida persistente abundante requieren manejo urgente; la hemoglobina inicial puede no reflejar toda pérdida aguda.

Evaluación estable y necesidad de tejido

• Inicial: hCG si posibilidad de embarazo y hemograma; ferritina si sospecha de déficit de hierro. Pruebas de coagulación/estudio de von Willebrand si historia sugestiva; TSH u otros estudios según clínica.
• Imagen: ecografía transvaginal cuando sea adecuada; sospecha de pólipo/submucoso puede requerir histeroscopia. Espesor endometrial premenopáusico varía con ciclo y no tiene un corte único que excluya cáncer.
• Muestra endometrial: indicada en SUA desde los 45 años y en menores con riesgo de estrógeno sin oposición, sangrado persistente o fracaso terapéutico. Individualizar sin retrasar estudio por edad si sospecha alta.
• Técnica: biopsia ambulatoria es útil para enfermedad difusa; lesión focal, muestra insuficiente o persistencia pueden requerir histeroscopia con biopsia dirigida. Un resultado benigno no cierra estudio si sigue sangrando.

Control agudo y tratamiento de mantenimiento

• Inestable: ABC, accesos venosos, hemograma/coagulación y pruebas cruzadas; reanimación, hemoderivados y control del sangrado según clínica. Contactar ginecología; no esperar una cifra crítica de hemoglobina para actuar.
• Estable: tratamiento médico suele ser inicial; progestágeno o combinado en regímenes de control agudo y/o ácido tranexámico según contraindicación, causa y protocolo. No extrapolar la pauta anticonceptiva habitual a hemorragia grave.
• Seguridad: valorar riesgo trombótico antes de estrógeno/tranexámico y función renal para ajustes; evitar AINE si coagulopatía plaquetaria, sangrado digestivo o contraindicación renal.
• Procedimientos: necesarios ante inestabilidad persistente, lesión tratable, contraindicación o fracaso médico. Elegir histeroscopia, taponamiento u otra intervención según causa; Hb <7 g/dL por sí sola no prescribe legrado.
• Mantenimiento: tratar causa y hierro; DIU-LNG, anticoncepción/progestágeno o opciones no hormonales según fertilidad y elegibilidad. La ablación endometrial no es opción para quien desea embarazo y requiere evaluación previa de endometrio.

Clínica y localización

• Leiomioma: tumor benigno de músculo liso uterino, sensible a esteroides sexuales. Muchos son asintomáticos; suelen reducirse tras menopausia, pero no desaparecen necesariamente.
• Síntomas: sangrado menstrual abundante/anemia, presión pélvica, dolor, síntomas urinarios o digestivos por volumen. Útero aumentado e irregular orienta, sin confirmar etiología por palpación.
• Submucoso: protruye en cavidad y se relaciona especialmente con sangrado y alteración reproductiva. Intramural se ubica en pared; subseroso crece hacia superficie externa y suele producir síntomas de volumen.
• Reproducción: el efecto depende de distorsión de cavidad, tamaño/localización y otros factores. No atribuir automáticamente infertilidad, aborto o parto prematuro a cualquier mioma pequeño.

Confirmar lesión y repercusión

• Ecografía: primera imagen; lesiones sólidas bien delimitadas, habitualmente hipoecoicas, con variaciones por degeneración/calcificación. Describir tamaño, número, relación con cavidad y vascularización.
• Estudio dirigido: hemograma si sangrado, prueba de embarazo cuando corresponda. Histeroscopia/sonohisterografía define componente intracavitario; resonancia si anatomía compleja o planificación lo requiere.
• Endometrio: sangrado con edad o factores de riesgo merece evaluación propia aunque exista mioma. Su presencia no excluye hiperplasia o cáncer concomitante.
• Sospecha maligna: masa atípica o crecimiento posmenopáusico exige derivación. Ninguna imagen o velocidad de crecimiento aislada descarta o demuestra leiomiosarcoma; no biopsiar rutinariamente todo mioma.

Control sintomático sin cirugía automática

• Asintomática: observación y reevaluación por síntomas, crecimiento o dudas diagnósticas. Decidir seguimiento de acuerdo con contexto y preferencias.
• Sangrado: ácido tranexámico durante menstruación o AINE si elegible; anticoncepción combinada/progestágeno o DIU-LNG pueden ayudar. DIU requiere cavidad compatible y no trata adecuadamente toda carga de volumen.
• Anemia: reponer hierro y controlar pérdida; decidir hierro oral/IV según gravedad, tolerancia y proximidad de cirugía. Inestabilidad o hemorragia importante requiere manejo urgente.
• GnRH: agonistas y ciertas combinaciones con antagonistas pueden usarse por especialista para control temporal o preparación quirúrgica; considerar síntomas hipoestrogénicos, hueso y protección hormonal complementaria cuando corresponda.

Intervenciones y embarazo

• Histeroscopia: miomectomía para submucosos seleccionados; otras vías de miomectomía permiten conservar útero según número/tamaño/localización. Explicar recurrencia, adherencias y consecuencias obstétricas de la cirugía.
• Histerectomía: opción definitiva para síntomas relevantes tras decisión informada; paridad satisfecha por sí sola no obliga a extirpar útero. La preferencia de conservarlo cuenta aunque no desee embarazo.
• Embolización: alternativa en pacientes seleccionadas; discutir resultados y límites reproductivos. La elección incorpora síntomas, riesgo operatorio, deseo gestacional y disponibilidad.
• Infertilidad: considerar resección de miomas que deforman cavidad; no hay indicación universal de extirpar subserosos asintomáticos para mejorar fertilidad.
• Embarazo: crecimiento es variable. Degeneración roja produce dolor por infarto del mioma y suele tratarse conservadoramente tras excluir otras urgencias; analgesia y vigilancia obstétrica según edad gestacional, sin AINE indiscriminado.

Pólipo endometrial: lesión focal

• Clínica: sangrado intermenstrual o menstrual abundante, infertilidad o hallazgo incidental; puede protruir por cérvix. Sangrado posmenopáusico exige descartar malignidad aunque parezca pólipo.
• Imagen: ecografía transvaginal identifica lesión focal; sonohisterografía o histeroscopia mejoran evaluación de cavidad. Biopsia ciega puede omitir una lesión focal.
• Conducta: histeroscopia con polipectomía y estudio histológico en casos sintomáticos, sospechosos o con riesgo relevante. Un pólipo incidental de bajo riesgo permite decisión individual, no resección automática universal.
• Persistencia: si continúa sangrado después de resultado benigno, reevaluar cavidad y otras causas. Ningún diagnóstico ecográfico sustituye histología cuando existe sospecha.

Adenomiosis: el endometrio compromete miometrio

• Concepto: glándulas y estroma endometriales dentro del miometrio; pertenece a patología uterina benigna y puede coexistir con miomas/endometriosis.
• Clínica: dismenorrea secundaria, sangrado abundante y útero globuloso, aumentado y a veces sensible, habitualmente de contorno más regular que útero miomatoso.
• Imagen: ecografía transvaginal; heterogeneidad miometrial, sombras en abanico y otros signos apoyan diagnóstico. Resonancia cuando ecografía no resuelve o cambia planificación; no exigir histerectomía para diagnosticar.
• Tratamiento: AINE, DIU-LNG o supresión hormonal según elegibilidad y deseo reproductivo. Histerectomía es definitiva para enfermedad uterina sintomática seleccionada; no se indica solo por haber completado paridad.

Hiperplasia sin atipia: diagnóstico histológico

• Mecanismo: exposición estrogénica sin adecuada oposición progestacional; asociada a anovulación/SOP, obesidad y estrógeno sistémico sin protección. Diabetes, hipertensión y nuliparidad aumentan sospecha endometrial.
• Diagnóstico: biopsia; ecografía orienta, pero espesor no diferencia hiperplasia de cáncer. Clasificación decisiva separa sin atipia de hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial.
• Primera opción: sistema intrauterino con LNG cuando es aceptable y cavidad adecuada; alternativa oral continua si lo rechaza o no procede. Corregir factores modificables y acordar controles histológicos.
• Ejemplo especializado: medroxiprogesterona 10-20 mg VO/día continua si no se utiliza LNG-IUS, según guía RCOG; tratar al menos seis meses. Regímenes cíclicos son menos eficaces para regresión de hiperplasia.
• Seguimiento: biopsia aproximadamente cada seis meses, individualizando; documentar al menos dos muestras negativas consecutivas antes de alta de vigilancia inicial. Sangrado recurrente requiere nueva valoración.

Límites del manejo conservador

• Derivar: atipia/EIN, sospecha de cáncer, progresión, ausencia de regresión tras tratamiento adecuado, recaída o imposibilidad de seguimiento. La evaluación oncológica corresponde al riesgo histológico.
• Sin atipia: no precisa histerectomía inmediata en toda paciente. Considerarla si fracaso/persistencia, recaída o preferencia tras informar alternativas y consecuencias reproductivas.
• Fertilidad: confirmar regresión antes de intentar embarazo en hiperplasia; coordinar planificación para no mantener exposición anovulatoria prolongada. No usar desaparición del sangrado como prueba de curación histológica.
• Tamizaje: no biopsiar a todas las mujeres asintomáticas por factores metabólicos aislados; estos factores sí modifican umbral de estudio ante sangrado.

Dolor agudo: descartar amenazas primero

• Prioridad: signos vitales, estado circulatorio, intensidad, inicio, fiebre, sangrado y posibilidad de embarazo. Síncope, hipotensión, peritonismo o hemorragia demandan reanimación y derivación urgente.
• Pruebas: hCG en quien pueda estar embarazada y ecografía pélvica según sospecha, con hemograma/orina y otras pruebas dirigidas. No retrasar cirugía o reanimación para completar imágenes en inestabilidad.
• Diferenciales: ectópico/aborto, torsión, quiste hemorrágico, PIP/absceso, ovulación, degeneración de mioma; también apendicitis, diverticulitis, litiasis e infección urinaria. En gestación considerar causas obstétricas según edad gestacional.
• Torsión: dolor intenso súbito, a veces intermitente, con náuseas/vómitos; puede ocurrir sin masa grande. Doppler con flujo conservado no la descarta. Sospecha clínica requiere valoración quirúrgica urgente y preservación ovárica cuando posible.

Causas agudas frecuentes tras excluir urgencias

• Ovulación dolorosa: molestia de mitad del ciclo, habitualmente breve y con buen estado general; puede verse folículo roto y escaso líquido libre. El día no es necesariamente 14.
• Cuerpo lúteo hemorrágico: dolor en fase lútea y lesión compleja/heterogénea; estabilidad, hemoglobina y hemoperitoneo orientan observación con analgesia o intervención. No asumir benignidad si hay shock.
• Degeneración roja: dolor por infarto de mioma, especialmente en embarazo; ecografía y evaluación obstétrica ayudan. Tratamiento suele ser conservador con analgesia compatible con gestación.
• PIP: dolor, sensibilidad uterina/anexial o a movilización cervical, con o sin fiebre/leucorrea. No requiere todos los signos clásicos; seguir manejo antibiótico y de contactos específico.

Dismenorrea primaria y secundaria

• Primaria: dolor menstrual sin lesión orgánica demostrada, vinculado a prostaglandinas; suele comenzar tras establecerse ciclos ovulatorios, meses después de menarquia. Puede ser intenso e incapacitante.
• Patrón: cólico hipogástrico que irradia a espalda o muslos, alrededor del inicio menstrual, a veces con náuseas/diarrea; examen suele ser normal. No minimizar ausencia escolar o limitación cotidiana.
• Primera línea: AINE como ibuprofeno, naproxeno o ácido mefenámico desde inicio del dolor o 1-2 días antes si predecible, durante primeros días; considerar anticoncepción hormonal si elegible y deseada. Calor local y actividad adaptada pueden ayudar.
• Ejemplo en adulta no gestante: ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas durante los días dolorosos, ajustado a respuesta/riesgo; evitar combinar AINE y valorar úlcera, enfermedad renal, anticoagulantes y alergia.
• Secundaria: dolor progresivo, desde primeras menstruaciones con sospecha obstructiva, entre reglas, con dispareunia, sangrado anormal o falta de respuesta. Considerar endometriosis, adenomiosis, malformaciones, PIP y efecto de DIU de cobre.
• Reevaluación: ante persistencia pese a uso adecuado durante 3-6 meses, revisar adherencia y estudiar causa secundaria; ecografía normal no excluye endometriosis.

Dolor pélvico persistente: evaluación integral

• Historia: ciclo, micción, defecación, relaciones, cirugías y respuesta a tratamientos; valorar dolor musculoesquelético/piso pélvico, vejiga dolorosa e intestino irritable, además de endometriosis.
• Ciclicidad: orienta, pero dolor no cíclico no descarta origen ginecológico. Varios mecanismos y enfermedades pueden coexistir; evitar atribuirlo automáticamente a causa psicológica.
• Examen y pruebas: dirigidos, con consentimiento y enfoque sensible al trauma; ecografía inicial y estudios adicionales solo si resuelven hipótesis relevantes.
• Manejo: abordar causa identificada, función, sueño, sexualidad y salud mental; kinesiterapia de piso pélvico y equipo de dolor cuando corresponda. Cirugía repetida u opioides prolongados no son respuesta automática.
• Derivación: endometriosis profunda, obstrucción, masa, pérdida de peso, fiebre persistente o deterioro funcional requieren evaluación especializada o urgente según cuadro.

Sospecha clínica y formas de enfermedad

• Concepto: tejido similar al endometrio fuera de cavidad uterina, asociado a inflamación. Presentaciones superficial peritoneal, ovárica/endometrioma y profunda; la causa es multifactorial, no exclusivamente obstrucción del flujo menstrual.
• Síntomas: dismenorrea incapacitante, dolor pélvico persistente, dispareunia profunda, disquecia, síntomas urinarios cíclicos o infertilidad. Intensidad del dolor no mide de forma fiable extensión anatómica.
• Adolescencia: considerar cuando dolor no responde a AINE/hormonas bien utilizados o limita escuela/actividad. Puede existir sin hallazgos ecográficos y sin edad adulta avanzada.
• Coexistencia: sangrado uterino anormal u otros síntomas no excluyen endometriosis; investigar adenomiosis, causas endometriales, infección, vejiga dolorosa e intestino irritable cuando corresponda.

Diagnóstico sin laparoscopia obligatoria

• Historia y examen: relación con ciclo, defecación, micción, relaciones, infertilidad y antecedentes familiares; buscar dolor focal/nodularidad con consentimiento. Examen normal no descarta.
• Ecografía: primera línea, idealmente dirigida por profesional entrenado; endometrioma suele tener contenido homogéneo de baja ecogenicidad, tipo vidrio esmerilado. Evaluar atipias antes de asumir lesión benigna.
• Extensión: ecografía especializada y/o resonancia ayudan a mapear enfermedad profunda y planificar cirugía; imagen normal no excluye endometriosis superficial.
• Biomarcadores: CA125 puede elevarse, pero no confirma ni excluye endometriosis y no sirve como prueba diagnóstica rutinaria.
• Laparoscopia: considerar si imágenes negativas con síntomas persistentes, tratamiento empírico fallido/inadecuado o necesidad terapéutica específica. Compartir riesgos y alternativas; no es requisito para empezar tratamiento del dolor.

Control del dolor y seguimiento

• Primera línea: analgesia/AINE si seguros y supresión hormonal con combinado o progestágeno según elegibilidad y preferencias. DIU-LNG o implante pueden ser opciones; régimen continuo puede reducir episodios dolorosos.
• Objetivo hormonal: aliviar síntomas y reducir recurrencia; no se prescribe para aumentar fertilidad. No todo tratamiento es anticonceptivo: dienogest 2 mg para endometriosis no tiene eficacia anticonceptiva establecida; comprobar pauta y añadir método apropiado si no desea embarazo.
• Segunda línea: agonista/antagonista GnRH bajo supervisión; valorar terapia add-back para disminuir pérdida ósea y síntomas hipoestrogénicos. Inhibidores de aromatasa se reservan a situaciones refractarias especializadas.
• Integral: kinesioterapia de piso pélvico, manejo del dolor, sueño y salud mental según necesidades. Reevaluar respuesta, efectos adversos, función y metas reproductivas; no normalizar dolor incapacitante.
• Límites: menopausia o cirugía no garantizan curación definitiva. Puede haber persistencia/recurrencia y necesidad de seguimiento; no indicar operaciones repetidas por dolor sin reevaluación.

Cuándo considerar cirugía

• Selección: síntomas pese a manejo adecuado, obstrucción/compromiso de órganos, masa sospechosa o decisión reproductiva específica; elegir equipo con experiencia según localización.
• Endometrioma: no exige cirugía por existir ni antes de toda FIV. Considerar dolor, tamaño/aspecto, acceso a folículos, reserva, edad y operaciones previas; la resección puede reducir reserva ovárica.
• Enfermedad profunda: compromiso intestinal/urinario requiere planificación multidisciplinaria. Un nódulo rectovaginal no obliga por sí solo a cirugía universal.
• Expectativas: discutir alivio, recurrencia, adherencias, lesión de órganos y efecto reproductivo. Si no busca gestación inmediata, supresión hormonal posoperatoria puede ayudar a prevenir recurrencia sintomática.

Infertilidad y deseo reproductivo

• Evaluar conjunto: edad, tiempo intentando, reserva, semen y trompas; la decisión no depende solo de estadio de endometriosis.
• Tratamiento: cirugía seleccionada o reproducción asistida según pronóstico; no usar supresión hormonal como tratamiento único para mejorar tasas de embarazo espontáneo.
• FIV: considerar si factor tubario/masculino, reserva o edad desfavorables, o tratamientos previos sin éxito. Evitar cirugía rutinaria de endometrioma exclusivamente para mejorar resultados de reproducción asistida.
• Preservación: conversar opciones en enfermedad ovárica extensa o antes de cirugía potencialmente dañina, sin prometer beneficio universal. Integrar información, apoyo y derivación en red chilena.

Reconocer transición y menopausia

• Climaterio: transición asociada a declinación de función ovárica; pueden coexistir ciclos irregulares, síntomas vasomotores, alteración de sueño y síntomas genitourinarios.
• Menopausia natural: se reconoce retrospectivamente tras 12 meses de amenorrea espontánea sin otra causa. Es habitual entre 45-55 años; entre 40-44 es temprana y antes de 40 sugiere insuficiencia ovárica primaria.
• Diagnóstico: a los 45 años o más con cuadro típico suele ser clínico, sin FSH rutinaria. Anticoncepción hormonal, histerectomía y enfermedades intercurrentes dificultan interpretar amenorrea; FSH no es fiable durante anticoncepción combinada.
• Fertilidad: puede haber ovulación durante perimenopausia. Terapia hormonal menopáusica no es anticonceptiva; mantener planificación según edad, método y situación clínica.

Evaluación integral antes del tratamiento

• Síntomas: caracterizar bochornos/sudoración, sueño, ánimo, sequedad vaginal, dispareunia, síntomas urinarios y repercusión funcional. No atribuir toda depresión, incontinencia o dolor a menopausia.
• Riesgos: presión arterial, tabaco, nutrición, actividad, riesgo cardiovascular, fracturas, trombosis y antecedentes de cáncer; mantener tamizajes nacionales correspondientes.
• Sangrado: cualquier sangrado posmenopáusico necesita estudio antes de atribuirlo a atrofia. En terapia hormonal, patrón, persistencia y momento de inicio orientan, pero el sangrado no explicado no se ignora.
• Evolución: miomas, adenomiosis y endometriosis suelen mejorar al disminuir estímulo hormonal, pero no desaparecen obligatoriamente. Dolor nuevo o crecimiento de masa después de menopausia requieren evaluación.

Terapia hormonal: seleccionar según necesidad

• Indicación: balance individual de alivio, edad, tiempo desde menopausia y riesgos; usar menor dosis eficaz con revisión periódica. No existe una combinación obligatoria de estriol oral y drospirenona.
• No iniciar sin evaluación: sangrado no explicado, cáncer hormonodependiente, antecedente tromboembólico/arterial relevante o hepatopatía activa. Ante cáncer de mama, evitar terapia sistémica habitual y coordinar alternativas con equipo tratante.
• Objetivo: tratar síntomas; no indicar para prevención primaria cardiovascular o demencia. Riesgos de cáncer mamario y endometrial dependen de preparación, duración y antecedentes.

Alternativas, salud ósea y seguimiento

• Sin hormonas sistémicas: educación, medidas para sueño y terapia cognitivo-conductual específica pueden ayudar; tratamientos farmacológicos no hormonales se seleccionan según síntomas, contraindicaciones, interacciones y disponibilidad.
• Síndrome genitourinario: tratamiento local puede ser prolongado según respuesta. Con cáncer mamario previo, comenzar con medidas no hormonales; eventual estrógeno vaginal exige decisión individual y coordinación, especialmente si usa inhibidor de aromatasa.
• Hueso: ejercicio de resistencia/carga, evitar tabaco, aporte suficiente de calcio y vitamina D según dieta/riesgo. Densitometría y fármacos para osteoporosis dependen del riesgo de fractura, no de menopausia por sí sola.
• Insuficiencia ovárica primaria: derivar para etiología, fertilidad y reemplazo hormonal hasta edad habitual de menopausia si no hay contraindicación; ofrecer apoyo y anticoncepción cuando corresponda.
• Control: revisar respuesta y tolerancia a los tres meses y luego al menos anual; adelantar ante efectos adversos o sangrado. Reevaluar beneficios/riesgos de continuar y explicar posible reaparición de síntomas al suspender.

Leucorrea: patrones que orientan, sin diagnosticar solo por color

Vaginosis: disbiosis y recurrencias

• Concepto: Disbiosis polimicrobiana con reducción de lactobacilos; Gardnerella no es su único microorganismo. Tratar síntomas y evaluar otras ITS según contexto.
• Pauta: Metronidazol 500 mg VO cada 12 h durante 7 días; alternativa clindamicina vaginal 2%,5 g al acostarse 7 días. Algunas formulaciones vaginales deterioran barreras de látex: revisar ficha del producto.
• Embarazo: Tratar vaginosis sintomática con esquema compatible; no extrapolar indicación de tamizaje universal de asintomáticas para prevenir prematuridad.
• Parejas: La actualización ACOG 2025 permite considerar tratamiento simultáneo de pareja masculina en adultas con vaginosis recurrente sintomática; decidir conjuntamente y según protocolo. No mantener la regla absoluta «nunca tratar pareja».
• Persistencia: Confirmar diagnóstico y adherencia, descartar tricomoniasis/otras causas y valorar régimen supresor especializado. La evidencia sobre parejas del mismo sexo o primer episodio requiere decisiones individualizadas.

Candidiasis y tricomoniasis: tratamientos distintos

• Candidiasis simple: En no embarazada: fluconazol 150 mg VO una vez o azol tópico según preparado. Revisar interacciones y hepatopatía; colonización asintomática no requiere tratamiento.
• Embarazo: Candidiasis: azol tópico durante 7 días; evitar fluconazol oral. Recurrencia≥3 episodios/año, síntomas graves o especies no albicans requieren confirmación y tratamiento prolongado dirigido.
• Pareja y Candida: No tratar sistemáticamente por recurrencia; evaluar y tratar pareja sintomática con balanitis. Investigar diabetes, antibióticos u otros factores si corresponde.
• Tricomoniasis en mujeres: Metronidazol 500 mg VO cada 12 h 7 días; es preferible a 2 g una vez. Tratar simultáneamente parejas; el esquema masculino habitual es 2 g VO una vez.
• Seguimiento: Evitar relaciones hasta completar tratamiento y resolver síntomas en ambos; repetir prueba en mujeres aproximadamente a 3 meses por reinfección. En embarazo sintomático se recomienda diagnóstico y tratamiento.

Cervicitis, urinario y causas no infecciosas

• Cervicitis: Moco purulento endocervical o sangrado inducido; puede coexistir vaginitis. Buscar gonococo/Chlamydia y descartar PIP; véase sección ITS para dosis y parejas.
• Disuria: Distinguir cistitis de inflamación vulvar/uretral. Fiebre, dolor lumbar, embarazo o afectación general exigen estudio urinario y manejo específico; no atribuirlo todo a Candida.
• Otros diagnósticos: Leucorrea fisiológica, irritantes, atrofia, dermatosis y cuerpo extraño. Flujo fétido persistente o sangrado en una niña requieren evaluación pediátrica especializada, sin instrumentación forzada.
• Citología: PAP no es prueba diagnóstica de vaginitis. Candida o Actinomyces incidentales sin síntomas no obligan a antibióticos ni a retirar un DIU; sospecha de actinomicosis pélvica exige estudio especializado.

Bartholin y furúnculo: localizar antes de tratar

• Bartholin: Quiste por obstrucción ductal en región posterolateral del introito; absceso doloroso, eritematoso y fluctuante. Suele ser polimicrobiano, no necesariamente una ITS; pesquisar gonococo/Chlamydia según riesgo.
• Conducta: Quiste pequeño asintomático: observación. Absceso o quiste sintomático: drenaje con catéter Word o marsupialización según equipo; incisión simple favorece recurrencia. Antibióticos si celulitis, infección sistémica u otra indicación.
• Alarma: Masa nueva de Bartholin después de 40 años, sólida, irregular o persistente: evaluación y posible biopsia para excluir malignidad.
• Furúnculo: Infección de folículo piloso, habitualmente S.aureus, en piel con pelo de labios mayores. Compresas tibias si pequeño; colección requiere drenaje. Antibiótico según celulitis, gravedad y riesgo de resistencia, no universal.
• Urgencia: Dolor desproporcionado, necrosis, crepitación o toxicidad sistémica: descartar infección necrosante; no tratar como absceso banal.

Sospechar infección ascendente sin exigir la tríada completa

• Espectro: Endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica y absceso tuboovárico. Suele ser polimicrobiano: gonococo, Chlamydia, anaerobios y flora vaginal/entérica; una PCR cervical negativa no excluye infección alta.
• Umbral clínico: Dolor pélvico sin otra explicación y al menos uno: dolor a movilización cervical, uterino o anexial, en una paciente con riesgo de ITS. No exigir fiebre ni los tres signos.
• Apoyan: Leucorrea mucopurulenta del orificio cervical, friabilidad, leucocitos en flujo, fiebre, leucocitosis, PCR/VHS elevadas. Metrorragia y dispareunia pueden ser las únicas manifestaciones.
• Consecuencias: Infertilidad tubárica, ectópico, adherencias, hidrosálpinx y dolor crónico. Dolor en hipocondrio derecho puede corresponder a perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis; sepsis o absceso complican cuadros graves.

Estudio inicial y decisión de ingreso

• Descartar urgencias: Test de embarazo y valoración de estabilidad; considerar ectópico, torsión, apendicitis y quiste complicado. Ecografía transvaginal si absceso, masa, cuadro grave o diagnóstico incierto.
• Muestras: NAAT/PCR para gonococo y Chlamydia; ofrecer VIH y sífilis. Tomar muestras antes de antibióticos cuando sea factible, sin postergar el tratamiento de una sospecha fundada.
• Hospitalizar: Embarazo, absceso tuboovárico, enfermedad grave/sepsis, vómitos o intolerancia oral, falta de seguimiento, fracaso ambulatorio o imposibilidad de excluir urgencia quirúrgica. La adolescencia aislada no obliga a ingreso.

Antibióticos: esquema CDC para adulta no embarazada

Complemento internacional: ajustar a protocolo chileno, alergias, embarazo, susceptibilidad y función orgánica. No mantener 14 días IV por regla ni usar doxiciclina en embarazo.

Historia, muestras y prevención de reinfección

• Entrevista: Privada, respetuosa y confidencial dentro del marco legal: prácticas, sitios de exposición, uso de barreras, síntomas, embarazo, parejas y tratamientos previos. No inferir riesgo por identidad o estado civil.
• Pruebas: NAAT para gonococo/Chlamydia en muestra vaginal/cervical u orina y sitios extragenitales según exposición. Serología de VIH y sífilis; hepatitis según antecedentes, vacunación y riesgo.
• Cervicitis: Gonorrea y Chlamydia pueden ser asintomáticas. Secreción mucopurulenta/friabilidad requiere estudio; tratar empíricamente si riesgo elevado, seguimiento incierto o pruebas no disponibles.
• Marco chileno: Coordinar UNACESS/red local, notificación obligatoria de infecciones pertinentes y manejo de contactos. Las dosis siguientes identifican complementos CDC; adaptar a norma local y vigilancia de resistencia.

Gonorrea y Chlamydia: adolescente/adulta

Úlceras genitales: sífilis y herpes

• Sífilis: Chancro habitualmente indoloro; secundaria con exantema, incluso palmas/plantas, adenopatías o condilomas planos. Confirmar con prueba treponémica y no treponémica cuantitativa; la clínica y etapa importan.
• Sífilis temprana en Chile: Norma MINSAL: penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM semanal por 2 semanas consecutivas en primaria, secundaria o latente precoz. Latente tardía/duración desconocida: misma dosis semanal por 3 dosis.
• Diferencia internacional: CDC emplea una dosis en sífilis temprana general y permite una segunda en gestantes. Identificar el protocolo aplicado; en Chile conservar el esquema nacional y coordinación con UNACESS/obstetricia.
• Situaciones especiales: Embarazo: penicilina es tratamiento eficaz para prevenir sífilis congénita; si alergia, desensibilizar. Síntomas neurológicos, visuales o auditivos requieren valoración urgente y régimen específico, no benzatina como único tratamiento.
• Herpes: Vesículas/úlceras dolorosas, disuria y recurrencias; confirmar por PCR/NAAT de lesión cuando disponible. Primoinfección: aciclovir 400 mg VO cada 8 h 7-10 días o valaciclovir 1 g cada 12 h 7-10 días; ajustar función renal.
• Consejería: El antiviral reduce duración y recurrencias, no elimina latencia. Evitar relaciones con lesiones/pródromo; barreras reducen, sin anular, transmisión. Embarazo y lesiones próximas al parto requieren coordinación obstétrica.

VPH, otras causas y seguimiento

• Condilomas: VPH 6/11 produce la mayoría de verrugas; diagnóstico clínico, biopsiar lesión atípica, pigmentada, ulcerada, indurada o refractaria. Tratamiento local individualizado; no erradica toda infección viral.
• Opciones: Crioterapia, ácido tricloroacético o tratamientos tópicos apropiados. Embarazo: evitar podofilina/podofilotoxina; seleccionar terapia especializada. La vacunación previene nuevas infecciones, no trata lesiones establecidas.
• Persistencia: Cervicitis persistente: revisar reinfección/adherencia y considerar Mycoplasma genitalium con prueba específica; evitar repetir antibióticos indiscriminadamente. Vaginosis y Candida no se manejan como gonorrea.
• Contactos: Gonorrea/Chlamydia: evaluar y tratar parejas de los 60 días anteriores. Evitar relaciones 7 días tras dosis única o hasta completar pauta semanal, resolver síntomas y tratar contactos.
• Control: Repetir pesquisa de gonococo/Chlamydia a 3 meses; en sífilis comparar títulos cuantitativos con misma prueba y seguimiento por etapa. Ofrecer condones, vacuna VHB/VPH y prevención VIH según riesgo.

Identificar el tipo de pérdida

• Contexto: embarazo/parto, prolapso, obesidad, estreñimiento, menopausia, cirugía y enfermedad neurológica modifican riesgo. La incontinencia no es una consecuencia inevitable de envejecer.

Evaluación inicial que cambia conducta

• Historia y diario: duración, desencadenantes, líquidos/cafeína, fármacos, disuria, hematuria y repercusión sexual/social. Diario miccional de al menos tres días ayuda a objetivar volúmenes y pérdidas.
• Examen: abdomen, globo vesical, mucosa, soporte pélvico y contracción de musculatura; prueba de tos con vejiga adecuadamente llena cuando corresponda. Examen neurológico dirigido si sospecha.
• Orina: tira reactiva/estudio orienta infección, sangre o glucosuria; cultivo según síntomas y resultados. Bacteriuria asintomática no justifica antibiótico salvo indicación específica, como embarazo.
• Residuo posmiccional: medir con ecografía si síntomas de vaciamiento, retención, infección recurrente o sospecha neurológica. No asumir urgencia simple ante retención.
• No rutinarios: cistoscopia, imágenes avanzadas y urodinamia no son requisito para toda paciente. Urodinamia preoperatoria se reserva para incertidumbre, predominio de urgencia, disfunción de vaciado, prolapso anterior/apical o cirugía previa.
• Derivación: hematuria persistente, dolor vesical, fístula, masa, retención, infección recurrente no explicada o signos neurológicos. Retención aguda necesita resolución inmediata.

Primera línea conservadora

• Esfuerzo/mixta: entrenamiento supervisado de suelo pélvico al menos tres meses, confirmando contracción correcta. Programa habitual: al menos ocho contracciones tres veces al día, adaptado a capacidad.
• Urgencia/mixta: entrenamiento vesical durante al menos seis semanas; programar micciones y técnicas para controlar urgencia. En mixta, combinarlo con entrenamiento muscular.
• Hábitos: ajustar ingesta excesiva o insuficiente sin deshidratar; reducir cafeína, tratar estreñimiento y favorecer peso saludable. Facilitar acceso al baño y movilidad; revisar diuréticos y carga farmacológica.
• Mucosa atrófica: estrógeno vaginal puede mejorar síntomas genitourinarios asociados si es apropiado. Estrógeno sistémico no se indica para tratar incontinencia.

Escalar según tipo y efectos adversos

• Vejiga hiperactiva: si respuesta insuficiente, considerar antimuscarínico o agonista beta3 según riesgos, preferencia y acceso. Revisar carga anticolinérgica, cognición, estreñimiento, glaucoma y retención; evitar oxibutinina de liberación inmediata en mayores frágiles.
• Mirabegrón: valorar presión e interacciones; no utilizar con hipertensión grave no controlada. Revisar eficacia y tolerancia, sin renovar indefinidamente un fármaco ineficaz.
• Esfuerzo persistente: uroginécología puede ofrecer dispositivos o cirugía; discutir colposuspensión, cabestrillo autólogo y opciones con malla según caso, riesgos y disponibilidad. No todas las pacientes necesitan cirugía.
• Refractaria de urgencia: toxina botulínica o neuromodulación en selección especializada; toxina puede causar infección/retención y requerir autocateterismo. Planificar seguimiento y capacidad de manejo.
• Fístula/rebalse: tratar causa anatómica o vaciamiento; no confundir con urgencia e indicar anticolinérgico sin evaluar residuo.

Compartimento, síntomas y examen

• Prolapso: descenso de pared vaginal anterior/posterior o vértice uterino/vaginal. Favorecen parto vaginal, multiparidad, edad, obesidad, estreñimiento y aumentos crónicos de presión abdominal.
• Síntomas: bulto genital, peso, roce/humedad, dificultad miccional o defecatoria y alteración sexual; aumentan al estar de pie, toser o pujar. Grado anatómico y molestia no siempre coinciden.
• Compartimentos: anterior, habitualmente cistocele/uretrocele; apical, útero o cúpula tras histerectomía; posterior, rectocele y posible enterocele. Pueden coexistir.
• Examen: con consentimiento, inspeccionar mucosa, ulceración y pérdidas al esfuerzo; cuantificar con Valsalva, repitiendo de pie si síntomas no se reproducen. Evaluar vaciamiento si dificultad o prolapso avanzado.

POP-Q: puntos y medidas en centímetros

• Plano cero: himen; cifras negativas por encima/proximales y positivas por debajo/distales. Medir puntos durante máximo esfuerzo, salvo TVL. Registrar las nueve medidas cuando sean aplicables.

POP-Q: estadios completos

Himen = 0: negativo proximal y positivo distal. TVL es longitud vaginal total. El estadio no determina por sí solo necesidad ni técnica quirúrgica.

Manejo conservador según síntomas

• Asintomático: observación y educación; consultar si sangrado, dolor, dificultad miccional o crecimiento de molestia. Tratar estreñimiento, tos y factores modificables.
• Suelo pélvico: ofrecer entrenamiento supervisado al menos 16 semanas en prolapso sintomático POP-Q I-II; continuar si aporta beneficio.
• Pesario: opción para distintos grados si la paciente lo desea, con o sin ejercicio. Ajustar tamaño/tipo, explicar efecto sobre relaciones y posibilidad de necesitar varios intentos.
• Seguimiento del pesario: enseñar manejo cuando sea posible; retirar al menos cada seis meses y asegurar controles. Vigilar flujo, erosión, sangrado, expulsión o dificultad para retirarlo; tratar infección/lesión antes de continuar.
• Mucosa menopáusica: considerar estrógeno vaginal para síntomas atróficos según riesgos y preferencias; no sustituye la corrección mecánica ni obliga a usarlo en todas.

Cirugía, sexualidad y decisión compartida

• Indicación: síntomas relevantes cuando tratamiento conservador resulta insuficiente o no es aceptable. Discutir riesgos, recurrencia, efecto urinario/intestinal/sexual y objetivos reproductivos.
• Reconstrucción: reparación por compartimentos, suspensión apical y opciones conservadoras del útero; histerectomía no es obligatoria para todo prolapso uterino. Informar específicamente sobre mallas cuando se consideren.
• Colpocleisis: alternativa obliterativa seleccionada, especialmente si se desea menor carga operatoria y no se quiere penetración vaginal futura. Impide esa práctica, pero no toda actividad sexual; requiere consentimiento explícito.
• Alarmas: retención, hidronefrosis/compromiso renal, ulceración con sangrado importante o masa atípica aceleran evaluación. Edad avanzada o riesgo quirúrgico alto no justifican imponer una técnica.

Lo fisiológico depende de la etapa

• Recién nacida: Estrógenos maternos pueden producir botón mamario, flujo mucoso y pequeño sangrado por deprivación. Sangrado abundante, prolongado o con compromiso general no se atribuye automáticamente a ello.
• Telarquia: Botón aislado puede persistir o aparecer sin pubertad progresiva; valorar evolución, crecimiento y otros signos. Olor axilar, vello, sangrado o progresión requieren evaluación endocrina según edad.
• Posmenarquia: Puede haber anovulación e irregularidad inicial; no normalizar sangrado excesivo ni intervalos> 90 días. Considerar embarazo cuando exista posibilidad biológica/exposición, no solo por encontrar telarquia.
• Examen: Explicar, obtener consentimiento/asentimiento y permitir acompañamiento seguro. Inspección externa respetuosa en posición cómoda, por ejemplo rana; no tacto vaginal ni hisopados internos rutinarios en niña prepúber ni instrumentación forzada.

Vulvovaginitis y cuerpo extraño

• Inespecífica: La más frecuente: irritación, higiene, humedad, jabones, ropa ajustada y ambiente hipoestrogénico. Eritema, prurito, ardor o flujo no justifican antifúngico automático; Candida es infrecuente fuera de pañal/condiciones predisponentes.
• Cuidados: Evitar irritantes, aseo suave, secar y usar barrera/emoliente según necesidad. Si persiste, recurre o es intensa, reconsiderar causa; no garantizar que toda vulvovaginitis cederá en 2-3 semanas.
• Infección dirigida: SGA, neumococo y flora entérica -Shigella, Yersinia o Klebsiella- pueden causar inflamación intensa o flujo purulento. Cultivo de introito si indicado; antibiótico dirigido, no amoxicilina/clavulánico universal.
• Prurito nocturno: Pensar Enterobius; test de Graham según contexto. Dermatosis y escabiosis son otros diferenciales; no atribuir todo a prácticas de higiene.
• Cuerpo extraño: Papel higiénico u otros objetos: flujo fétido, sangrado o recurrencia. Derivar para evaluación/extracción por personal entrenado, vaginoscopía si indicado; no búsqueda ciega con instrumentos ni irrigación forzada.

Sangrado prepúber: ampliar el diagnóstico

• Causas: Trauma, irritación/infección, cuerpo extraño, liquen escleroso, prolapso uretral, pubertad precoz y violencia sexual. El hallazgo debe interpretarse junto a historia y exploración, sin conclusiones automáticas.
• Liquen escleroso: Piel vulvar/perianal blanquecina, atrófica, pruriginosa o fisurada, distribución en 8; puede sangrar. Evaluación experta y corticoide tópico de potencia adecuada con control.
• Prolapso uretral: Mucosa roja anular alrededor del meato, distinta a lesión vaginal; puede provocar sangrado. Valoración especializada, estrógeno tópico seleccionado y cirugía si complicación o persistencia.
• Protección: Relato, sangrado inexplicado o lesión preocupante exige ruta de protección; un examen normal no excluye abuso. La evaluación no busca certificar virginidad.

Sinequias vulvares: observar si no hay repercusión

• Anatomía: Adherencia adquirida de los labios menores, frecuente en etapa hipoestrogénica e irritación. No es malformación congénita de labios mayores.
• Asintomática: Explicar evolución generalmente benigna, higiene suave y evitar irritantes. No separar manualmente ni indicar cirugía de rutina.
• Sintomática: Alteración del chorro, goteo, obstrucción o infecciones asociadas ameritan valoración; estrógeno tópico o corticoide seleccionado según equipo y seguimiento. No tratar solo porque la adhesión parezca extensa.
• Urgencia: Retención urinaria, dolor intenso o sospecha de lesión/infección complicada requieren evaluación inmediata; recurrencias exigen revisar factores irritativos y diagnóstico.

Examen y evidencia sin conclusiones indebidas

• Hallazgos: La mayoría de niños/as con abuso puede tener examen normal. Erosiones, conducta sexualizada o variantes himeneales aisladas no prueban penetración; discordancia o lesión preocupante exige evaluación experta.
• ITS: Gonorrea u otra infección puede aumentar sospecha, pero interpretar edad, vía perinatal y contexto; VPH/herpes no demuestran por sí solos abuso en todos los casos. Confirmar pruebas pediátricas apropiadamente.
• Muestras: Documentar lesiones de forma objetiva, recoger muestras con consentimiento y preservar cadena de custodia según protocolo. No repetir procedimientos invasivos innecesarios ni supeditar tratamiento vital a recolección de evidencia.
• Tiempo: La consulta tardía sigue requiriendo atención, protección y seguimiento. La ventana de una profilaxis no es un plazo para negar atención clínica o apoyo.

Prevención de consecuencias: actuar pronto

• Embarazo: Ofrecer anticoncepción de emergencia cuando corresponda, cuanto antes y hasta 120 h según método/protocolo; test basal no excluye embarazo demasiado reciente. Remitir a la sección anticoncepción para elección y seguimiento.
• VIH: Evaluar exposición e iniciar PEP idealmente dentro de 24 h y no después de 72 h cuando indicada; 28 días de tratamiento, tres fármacos según protocolo, edad, embarazo y función renal. No esperar resultados si retrasan inicio.
• Profilaxis ITS no gestante: Protocolo CDC complementario: ceftriaxona 500 mg IM única -1 g si≥150 kg- más doxiciclina 100 mg VO cada 12 h 7 días y metronidazol 500 mg VO cada 12 h 7 días.
• Adaptación: En embarazo, sustituir doxiciclina por una pauta compatible para Chlamydia según protocolo; véase tema ITS. Ajustar por alergias y norma chilena. No trasladar pauta adulta a niña prepúber.
• Vacunas: Revisar VHB: vacuna y, eventualmente, inmunoglobulina según exposición/estado inmunitario; revisar VPH y tétanos según indicación. Profilaxis no reemplaza seguimiento de pruebas y vacunación.
• Control: Plan escrito de contacto seguro, adherencia/efectos adversos, pruebas de embarazo e ITS según ventanas, apoyo psicológico y salud mental. Incluir continuidad social y protección, no solo recetas.

Chile: deberes legales y protección proporcional

• Denuncia: Código Procesal Penal, artículos 175-176: profesionales/establecimientos en los supuestos legales deben denunciar dentro de 24 h de conocer el hecho. Coordinar Fiscalía, Carabineros o PDI según circuito, sin trasladar a la víctima la responsabilidad del trámite.
• Atención aguda: La garantía GES de atención integral en agresión sexual aguda contempla el marco de las primeras 72 h. Las necesidades posteriores conservan atención y derivación; no interpretar la garantía como exclusión del resto.
• Infancia: Activar protección ante sospecha fundada y coordinar equipo especializado. Evitar envío al hogar si el entorno no es seguro; hospitalizar por necesidad clínica o protección concreta, no por regla automática para todos.
• Autonomía: En adultas capaces, integrar decisiones y plan de seguridad, respetando obligaciones legales. No prometer secreto absoluto ni exigir autorización del agresor/pareja para atender.
• Continuidad: Evaluar violencia de pareja, coerción reproductiva y acceso seguro a controles. Las opciones ante embarazo se explican conforme a la legislación chilena y sección específica de interrupción legal, sin sustituir consentimiento informado.

Manejo por riesgo: integrar resultado y antecedentes

• Marco: Aplicar circuito chileno; ASCCP es complemento internacional basado en riesgo de CIN 3+. Importan VPH/genotipo, citología, edad, pruebas previas, biopsias y tratamiento; un resultado aislado no determina todo.
• Umbrales ASCCP: Riesgo inmediato CIN 3+≥4% orienta colposcopía. En no embarazadas≥25 años, tratamiento excisional expedito puede considerarse con riesgo≥25% y se prefiere si≥60%, con decisión informada.
• Sin automatismos: VPH positivo no equivale a ese riesgo. Ejemplo de alto riesgo: HSIL con VPH 16; discutir fertilidad y efectos de escisión. Nunca usar «PAP positivo+VPH alto riesgo=tratar» como regla general.
• Bajo grado y edad: ASC-US se estratifica con VPH; resultados de bajo riesgo pueden ir a vigilancia. En menores 25 años con ASC-US/LSIL, suele preferirse citología al año; resultados de alto grado requieren colposcopía.
• ASC-US con VPH negativo: En menores de 25 años, puede corresponder repetir citología en tres años según algoritmo; no aplicar este intervalo a ASC-H/HSIL ni a vigilancia posterior a tratamiento.
• Muestra insatisfactoria: Repetir tamizaje adecuado cuanto antes y no después de 4 meses; no es necesario esperar 2 meses. VPH negativo con citología insatisfactoria no valida el cotest; segunda citología insatisfactoria requiere colposcopía.

Colposcopía, canal endocervical y endometrio

• Exploración: Ácido acético y/o Lugol ayudan a reconocer áreas anormales; acetoblanco, punteado, mosaico o vasos atípicos orientan biopsias. Apariencia aislada no reemplaza histología.
• Colposcopía: Indicada por ASC-H, HSIL, AGC/AIS, genotipos de riesgo según algoritmo, riesgo acumulado o lesión sospechosa. Tomar biopsias dirigidas; discordancia exige revisar calidad, canal e historia.
• Canal endocervical: Muestreo recomendado en situaciones de alto riesgo, unión escamocolumnar no visible o sospecha de lesión endocervical; especialmente citología de alto grado y enfermedad glandular. Está contraindicado en embarazo.
• AGC: Colposcopía y muestreo endocervical; añadir biopsia endometrial si≥35 años o antes con sangrado anormal, anovulación u otros riesgos. Una colposcopía normal no basta para cerrar el estudio.
• Células endometriales: En posmenopausia requieren valoración endometrial; en premenopausia asintomática pueden ser fisiológicas. Valorar sangrado y factores de riesgo, no solo el texto del PAP.

Histología: distinguir regresión, precursor y lesión glandular

Embarazo y vigilancia después del tratamiento

• Gestación: PAP, colposcopía y biopsia dirigida cuando indicada pueden realizarse. No curetaje endocervical ni tratamiento expedito; escisión únicamente si se sospecha cáncer invasor.
• Alto grado gestacional: Vigilancia colposcópica especializada y reevaluación; no tratar CIN 2/3 durante embarazo de rutina. Colposcopía posparto no antes de 4 semanas.
• Después de CIN 2+: Control basado en VPH; guía ASCCP actualizada utiliza pruebas negativas a 6,18 y 30 meses antes de vigilancia cada 3 años durante al menos 25 años, incluso superando edad habitual de tamizaje.
• Inflamación: PAP con cambios inflamatorios no significa lesión precursora. Candida incidental asintomática no se trata; tricomonas sugeridas por PAP requieren confirmar con prueba diagnóstica y tratar infección/parejas.

Sospecha clínica y confirmación

• Riesgo: Persistencia de VPH oncogénico, especialmente 16/18, favorecida por inmunosupresión y tabaco. La mayoría de infecciones transitorias no progresa a cáncer; vacunación y tamizaje son complementarios.
• Clínica: Sinusorragia/sangrado poscoital, genitorragia intermenstrual o posmenopáusica, flujo acuoso/fétido y lesión cervical irregular, ulcerada o friable. Dolor pélvico, edema de extremidad u obstrucción urinaria sugieren extensión.
• Acción: Lesión sospechosa o sangrado persistente requiere examen y derivación a patología cervical con biopsia, aunque PAP/VPH previos sean negativos. No esperar el próximo tamizaje.
• Confirmación: Histología: carcinoma escamoso predominante; también adenocarcinoma y variantes menos frecuentes. El PAP identifica anomalías celulares; no confirma por sí solo invasión.

Prevención y tamizaje en Chile

• Vacunación: PNI: vacuna VPH nonavalente, dosis única en cuarto básico para niñas y niños. Revisar recuperación e inmunocompromiso según lineamiento; no reemplaza pesquisa ni trata infección ya establecida.
• PAP: Marco habitual de tamizaje: 25-64 años cada 3 años. No comenzar automáticamente con la primera relación sexual ni indicar PAP anual a toda persona con cuello uterino.
• VPH primario: La norma GES vigente establece PCR/genotipificación de VPH 35-45 años cada 5 años, en lugar de PAP como prueba primaria; PAP reflejo para triage según genotipo/indicación.
• Triage chileno: La norma incluye detección 16,18 y/o 45 en criterios de sospecha. Otros genotipos oncogénicos necesitan triage y seguimiento; VPH positivo no significa cáncer ni tratamiento inmediato.
• Situaciones especiales: Antecedente de lesión tratada, inmunosupresión/VIH, ausencia de cuello o tamizaje previo insuficiente requieren pauta específica. No aplicar intervalos de población general a vigilancia posterior a tratamiento.

Estadificación cervical FIGO: anatomía y extensión

La clasificación incorpora información clínica, imagen e histología. No reutilizar IB 2 como sinónimo histórico de tumor mayor de 4 cm.

Estudiar extensión y decidir en equipo oncológico

• Evaluación: Examen ginecológico, histología, resonancia pélvica para extensión local y estudio ganglionar/metastásico según estadio. Cistoscopia/rectoscopia se reservan a sospecha de invasión, no a toda paciente.
• Temprano seleccionado: Conización o cirugía conservadora de fertilidad en casos estrictos; histerectomía simple o radical y evaluación ganglionar según tamaño, invasión y riesgo. No toda lesión exige anexectomía bilateral.
• Localmente avanzado: Quimiorradioterapia con platino y braquiterapia es un eje terapéutico; inmunoterapia puede añadirse en situaciones seleccionadas. No decidir únicamente con la regla menor/mayor de 4 cm.
• Recurrente/metastásico: Tratamiento sistémico dirigido por contexto, biomarcadores, terapias previas y acceso; integrar control de hemorragia, dolor, obstrucción y cuidados paliativos.
• Urgencia: Hemorragia importante, anemia sintomática, sepsis u obstrucción renal: estabilizar y coordinar atención urgente. La derivación GES no sustituye reanimación inmediata.

Hiperplasia, EIN y cáncer son diagnósticos distintos

• Terminología: La neoplasia intraepitelial endometrial(EIN)/hiperplasia atípica es una lesión precursora, no sinónimo de carcinoma invasor. Esta sección desarrolla ese límite; el carcinoma se aborda en cáncer de endometrio.
• Clasificación: Distinguir hiperplasia sin atipia de EIN/hiperplasia atípica. Los adjetivos antiguos «simple/compleja» no justifican por sí solos histerectomía: la atipia y la evaluación patológica cambian el riesgo.
• Origen: Estimulación estrogénica no contrarrestada, obesidad, anovulación y otros factores compartidos con cáncer. Puede manifestarse con sangrado anormal o detectarse al estudiar engrosamiento endometrial.
• Diagnóstico: Biopsia endometrial; ecografía no permite distinguir con certeza hiperplasia, cáncer y pólipo. Confirmar adecuación de muestra y concordancia clínica.

Antes del tratamiento conservador: excluir carcinoma

• Riesgo simultáneo: EIN/hiperplasia atípica puede coexistir con carcinoma. Revisar patología y obtener evaluación suficiente de la cavidad; histeroscopía con muestreo dirigido mejora la búsqueda de lesión concomitante.
• Decisión: Valorar deseo reproductivo, riesgo quirúrgico y posibilidad real de seguimiento. Una estrategia conservadora exige consentimiento informado, control histológico y disponibilidad de cirugía si progresa.
• Alarma: Persistencia o aumento del sangrado, progresión histológica, discordancia o muestra insuficiente requieren reevaluación; no prolongar progestágeno indefinidamente sin tejido de control.

Conducta según lesión

Prevención y seguimiento sostenido

• Sin atipia: Histerectomía puede ser apropiada si progresa, no regresa, recidiva, persiste sangrado o no es posible seguimiento; no es la primera respuesta a toda hiperplasia.
• Conservación uterina: Explicar que respuesta inicial no excluye recidiva. Si completa deseo reproductivo, discutir tratamiento definitivo en EIN; coordinar reproducción asistida cuando corresponde.
• Metabolismo: Control de peso, anovulación y diabetes reduce exposición sostenida. Ninguna modificación de hábitos reemplaza biopsia ni manejo oncológico indicado.
• Frontera clínica: Demostrar invasión transforma el diagnóstico y el plan; no usar indistintamente «hiperplasia»,«EIN» y«cáncer».

Sangrado que obliga a investigar

• Presentación: Sangrado posmenopáusico o sangrado uterino anormal persistente en premenopausia. El útero puede tener tamaño normal; no esperar masa ni dolor para sospechar cáncer.
• Riesgo: Edad, obesidad, anovulación crónica/SOP, nuliparidad, diabetes, hipertensión asociada, menarquia precoz, tamoxifeno y estrógeno sistémico sin oposición. Síndrome de Lynch exige valoración familiar/genética.
• Biología: Exceso estrogénico favorece muchos tumores endometrioides, pero no explica todas las histologías agresivas. Anticonceptivos combinados reducen riesgo futuro; no son tratamiento del cáncer diagnosticado.
• Urgencia: Sangrado abundante, inestabilidad o anemia sintomática: estabilizar y estudiar. Sangrado posmenopáusico siempre merece evaluación aunque sea escaso o se use terapia hormonal.

Confirmar con tejido y evitar falsa tranquilidad

• Estudio: Examen ginecológico para localizar sangrado, ecografía transvaginal y biopsia endometrial según escenario. Pipelle es una opción; histeroscopía dirigida si lesión focal, muestra insuficiente o sospecha persistente.
• Actualización internacional: ACOG 2026 propone ecografía más muestreo endometrial inicial en la mayoría con sangrado posmenopáusico. Endometrio≤4 mm reduce riesgo, pero no constituye permiso universal para omitir biopsia.
• Persistencia: Sangrado recurrente, riesgo elevado, endometrio heterogéneo o mala visualización requieren evaluación histológica, incluso con endometrio fino. Una biopsia insuficiente no equivale a resultado benigno.
• Asintomática: Engrosamiento incidental sin sangrado se evalúa por riesgo y hallazgos; no aplicar automáticamente un único umbral de 11 mm a todas. Terapia hormonal/tamoxifeno modifican interpretación, no eliminan la necesidad de estudiar síntomas.

Estadio y pronóstico: más que profundidad miometrial

• Confirmación: La histología define tipo y grado; estudiar reparación de ADN/MMR y otras características moleculares cuando disponibles. Ayuda a detectar Lynch y seleccionar tratamiento.
• FIGO 2023: La estadificación incorpora extensión, agresividad histológica, invasión linfovascular y clasificación molecular. I predominantemente uterino; II puede reflejar cérvix o rasgos histológicos/LVSI; III extensión regional; IV mucosa visceral, peritoneo extrapélvico o metástasis distante.
• Molecular: POLE mutado, MMR deficiente, p53 anormal y perfil sin alteración específica tienen implicancias pronósticas/terapéuticas. No intercambiar estadificación antigua basada solo en anatomía con FIGO 2023.
• Factores: Invasión miometrial, tipo/grado, LVSI, ganglios y estadio importan. La profundidad del miometrio no es el único determinante pronóstico.

Tratamiento por riesgo y preferencias

• Localizado: Habitualmente histerectomía total con salpingooforectomía bilateral y evaluación ganglionar seleccionada, frecuentemente ganglio centinela. Preservación ovárica o de fertilidad solo bajo criterios oncológicos estrictos.
• Adyuvancia: Riesgo bajo puede no requerir tratamiento adicional; otros necesitan braquiterapia, radioterapia externa y/o quimioterapia. No toda histerectomía se sigue automáticamente de QT/RT.
• Avanzado/recurrente: Tratamiento sistémico y control local según biología/extensión; inmunoterapia, quimioterapia o terapia hormonal pueden ser apropiadas. No indicar estrógeno para tratarlo ni extrapolar prohibiciones hormonales absolutas a toda superviviente.
• Continuidad: Derivar a ginecología oncológica y asegurar estudio histológico completo; tratar anemia, dolor, comorbilidades y necesidades reproductivas. Sangrado nuevo tras tratamiento requiere reevaluación.

Masa anexial: primero urgencia, luego riesgo

• Evaluación: Edad, menopausia, embarazo, síntomas, antecedentes familiares y ecografía. Test de embarazo en edad fértil; una masa anexial dolorosa puede ser ectópico, torsión o absceso, todos con conductas diferentes.
• Ecografía: Transvaginal cuando apropiada, complementada por abdominal para lesiones grandes. Describir tamaño, pared, tabiques, papilas, componentes sólidos, vascularización, ascitis y bilateralidad; resonancia si caracterización indeterminada.
• Sospecha: Partes sólidas irregulares, papilas, vascularización marcada, ascitis o implantes elevan riesgo. La ascitis también existe en causas benignas: no equivale automáticamente a metástasis.
• Marcadores: CA 125 apoya estratificación, no confirma ni descarta cáncer; puede elevarse en endometriosis, embarazo e inflamación. No usar 35 o 200 U/mL como umbrales quirúrgicos aislados. En jóvenes con masa sospechosa, considerar AFP,βhCG y LDH según fenotipo.

Lesiones habituales y matices

Observación, cirugía y preservación de función

• Quiste simple: El seguimiento depende de tamaño, calidad de imagen, menopausia y síntomas. RCOG 2025: posmenopausia, quiste unilateral unilocular simple≤3 cm no requiere seguimiento rutinario; confirmar ausencia de signos sospechosos.
• Cirugía: Indicaciones incluyen urgencia, riesgo oncológico, síntomas relevantes, crecimiento o incertidumbre persistente. No usar reglas universales de 5/10 cm ni prueba de ACOdurante 3 meses como sustituto de estratificación.
• Técnica: Si probable benignidad, considerar quistectomía preservadora en edad reproductiva. Posmenopausia y sospecha de cáncer modifican extensión y equipo; evitar rotura/derrame y cirugía incompleta no planificada.
• Biopsia: Anatomía patológica confirma; estudio intraoperatorio puede orientar pero tiene limitaciones. Sospecha de cáncer debe derivarse antes de cirugía; no indicar laparoscopia con biopsia como solución universal de O-RADS 5.

Cáncer ovárico: extensión y tratamiento contemporáneo

• Riesgo/clínica: Edad, BRCA1/2, Lynch, antecedentes familiares y nuliparidad; anticonceptivos combinados reducen riesgo. Distensión persistente, saciedad precoz, dolor, masa o ascitis ameritan estudio. No hay tamizaje poblacional eficaz con CA 125/ecografía.
• Histología: Predominan carcinomas epiteliales, especialmente seroso de alto grado, frecuentemente de origen tubárico. También tumores germinales, estromales y borderline; el tratamiento difiere.
• FIGO: I: ovarios/trompas; II: extensión pélvica; III: peritoneo extrapélvico y/o ganglios retroperitoneales; IV: metástasis distante, incluido derrame pleural con citología positiva. Ascitis sola no define estadio IV.
• Tratamiento: Equipo oncológico selecciona cirugía primaria o neoadyuvancia con platino/taxano y cirugía de intervalo. Objetivo quirúrgico: ausencia de tumor macroscópico residual cuando factible, no conformarse automáticamente con residuo< 1 cm.
• Avanzado: Carcinomatosis peritoneal no significa tratamiento exclusivamente paliativo. BRCA/HRD, histología, respuesta y acceso orientan mantenimiento/terapias dirigidas; sumar apoyo nutricional, sintomático y genético.

BI-RADS completo: una categoría implica una conducta

Quistes mamarios

• Simple: Anecoico, pared fina, refuerzo posterior y sin componente sólido: BI-RADS 2 cuando es típico. Puede ser palpable/doloroso; observación si asintomático.
• Complicado: Contenido/debris sin verdadera porción sólida. No todos son BI-RADS 3: puede calificarse benigno si cumple criterios; el radiólogo integra morfología y contexto.
• Complejo quístico-sólido: Pared/tabiques gruesos o componentes sólidos, especialmente vascularizados: sospecha que suele necesitar biopsia, no simple aspiración tranquilizadora.
• Síntomas: Aspiración puede aliviar quiste grande/doloroso. Líquido sanguinolento, masa residual, recurrencia discordante o hallazgo sospechoso requieren estudio adicional y posible histología.

Fibroadenoma y lesiones fibroepiteliales

• Patrón: Masa bien delimitada, móvil, gomosa, frecuente en jóvenes; puede ser múltiple. Ecografía caracteriza; crecimiento rápido obliga a reconsiderar, incluido tumor filodes.
• Sin biopsia inicial: Lesión típicamente probablemente benigna puede vigilarse según BI-RADS; no asignar seguimiento 3-6 meses idéntico a cualquier nódulo.
• Con histología concordante: Guía ASBrS/SBI 2025: fibroadenoma confirmado por biopsia, concordante y sin atipia, no necesita seguimiento por imagen especial; vuelve a tamizaje correspondiente por edad/riesgo.
• Escisión: Considerar síntomas, crecimiento relevante, tamaño/deformidad, preferencia o preocupación por filodes/discordancia. No esperar 10 cm para resolver una lesión problemática ni operar todos los fibroadenomas.
• Filodes: Lesión fibroepitelial sospechosa requiere diagnóstico y plan quirúrgico adecuados; no confundir con fibroadenoma estable solo por ser móvil.

Mastalgia, nodularidad y señales de cambio

• Cambios fibroquísticos: Nodularidad bilateral difusa y mastalgia cíclica son frecuentes; el dolor suele aumentar premenstrualmente. La etiqueta no debe ocultar una nueva lesión dominante.
• Alivio: Explicación, soporte mamario cómodo y analgesia/AINE si apropiado. Dolor focal persistente, nódulo o examen anormal requieren imagen diagnóstica según edad.
• Secreción: Bilateral, multiductal y provocada puede ser fisiológica; espontánea unilateral, uniductal o sanguinolenta requiere evaluación. Galactorrea orienta también a embarazo, fármacos o hiperprolactinemia.
• Infección: Eritema, dolor, fiebre o colección: valorar mastitis/absceso, ecografía y drenaje según caso. Falta de respuesta o patrón atípico obligan a reevaluar, cáncer incluido.

Sospecha que requiere diagnóstico, no tamizaje

• Clínica: Nódulo duro, irregular o fijo, retracción cutánea/pezón, adenopatía axilar, ulceración o secreción espontánea unilateral sanguinolenta. Un cáncer también puede ser móvil o indoloro; no descartar por edad joven.
• Inflamatorio: Eritema, edema y piel de naranja de evolución rápida, sin respuesta esperada a manejo de infección: evaluación urgente por posible cáncer inflamatorio. Eccema unilateral persistente del pezón requiere descartar enfermedad de Paget.
• Riesgo: Edad, antecedente personal, familiar/genético -BRCA1/2 y otros-, irradiación torácica previa y exposición hormonal; considerar consejería genética ante patrón familiar sugestivo.
• Evaluación triple: Examen, imagen diagnóstica e histología concordantes. Mamografía/ecografía según edad y contexto; biopsia con aguja gruesa de lesión sospechosa. Imagen benigna no cierra un examen clínico discordante.

Tamizaje: distinguir garantía y recomendación

• Chile, EMP: La garantía preventiva contempla mamografía cada 3 años entre 50-59 años. No confundir esta prestación con el intervalo clínico individual ni usarla para retrasar estudio de síntomas.
• Guía nacional: La guía MINSAL 2015 recomienda mamografía bienal 50-74 años en riesgo habitual. Edad de inicio/continuación, riesgo y preferencias se evalúan con la red; no presentar «mamografía anual para todas» como única norma chilena.
• Alto riesgo: Puede requerir estudio genético, resonancia y comienzo más temprano según riesgo. Ecografía aislada no reemplaza mamografía de tamizaje; autoobservación no sustituye los métodos con beneficio demostrado.
• Anormalidad: Derivar por ruta GES/oncología cuando sospecha; no esperar la siguiente ronda. BI-RADS es una evaluación de imagen, no el estadio del cáncer.

Biología, extensión y tratamiento local

• Patología: Distinguir carcinoma in situ de invasor, grado, receptores de estrógeno/progesterona y HER2. La extensión anatómica y biología orientan pronóstico y tratamiento; Ki 67 se interpreta en contexto.
• Estudio: TNM clínico/patológico y ganglios según escenario. Estudio sistémico se indica por estadio/síntomas; no PET/TC ni marcadores tumorales de rutina en toda lesión localizada.
• Cirugía: Conservadora más radioterapia es opción oncológica válida en pacientes seleccionadas; mastectomía según extensión, contraindicaciones y preferencias. Ganglio centinela/evaluación axilar dependen de contexto, no vaciamiento universal.
• Antes de operar: En tumores seleccionados, terapia neoadyuvante permite valorar respuesta y facilitar cirugía; particularmente relevante en subtipos HER2 positivo y triplenegativo según estadio.

Tratamiento sistémico y continuidad

• Receptores positivos: Terapia endocrina es central; tamoxifeno, inhibidor de aromatasa y/o supresión ovárica según menopausia y riesgo. No elegir un fármaco sin considerar función ovárica y contraindicaciones.
• HER2 positivo: Terapias anti-HER2 combinadas según estadio y tratamientos previos; vigilar toxicidad cardíaca. Triplenegativo puede requerir quimioterapia y, según contexto, inmunoterapia.
• Metastásico: Tratamiento individualizado por biología, síntomas y respuesta; cuidados paliativos se integran tempranamente. No extrapolar un esquema fijo de QT a todas las pacientes.
• Seguimiento: Manejar linfedema, dolor, salud ósea, sexualidad y fertilidad; consultar por síntomas nuevos persistentes. La vigilancia no consiste en marcadores séricos periódicos para toda superviviente.

Primer control y evaluación continua

• Ingreso: Iniciar precozmente, idealmente antes de 10-12 semanas. Registrar antecedentes obstétricos, médicos, fármacos, consumo de sustancias, salud mental, violencia, apoyos y necesidades sociales; clasificar riesgo y acordar seguimiento.
• En cada visita: Síntomas, presión arterial con técnica correcta, peso/trayectoria nutricional y evaluación obstétrica apropiada a la edad gestacional: altura uterina, frecuencia cardíaca y movimientos fetales.
• Periodicidad: Referencia clínica tradicional: cada cuatro semanas hasta 28, cada dos entre 29-36 y semanal desde 37; adaptar a la programación de la red, hallazgos y riesgo, sin esperar la próxima cita ante alarmas.
• Laboratorio inicial: Hemograma, grupo ABO/Rh y pesquisa de anticuerpos eritrocitarios, glicemia de ayuno, orina/urocultivo, VIH, sífilis y HBsAg para hepatitis B. Tratar bacteriuria asintomática confirmada según cultivo. Citología cervical si corresponde por tamizaje pendiente.
• Chagas y otras infecciones: DIPRECE amplía la pesquisa de Chagas a todas las gestantes en Chile. No solicitar serologías CMV/toxoplasma indiscriminadamente como panel rutinario; estudiar exposición, síntomas o hallazgos fetales dirigidos.

Hitos del control prenatal chileno

Nutrición y ganancia ponderal

• Clasificación: Usar IMC pregestacional y curva gestacional chilena. El intervalo 20-24,9 corresponde al inicio de la curva utilizada por MINSAL, no a un IMC normal fijo durante todo el embarazo.
• Ganancia, feto único: Referencia MINSAL 2015: bajo peso 12-18 kg; normopeso 10-13; sobrepeso 7-10; obesidad 6-7. Individualizar trayectoria y crecimiento fetal; no mezclar categorías con metas IOM sin identificar el marco.
• Energía: En gestación única y peso previo normal, no se requiere aumento automático en primer trimestre; la guía chilena orienta +350 kcal/día en segundo y +450 en tercero. Ajustar según actividad, IMC y multiplicidad.
• Macronutrientes: Referencia DRI: al menos 175 g/día de carbohidratos y aproximadamente 1,1 g/kg/día de proteínas, usando peso pregestacional; evitar dietas cetogénicas, ayunos o restricciones intensas.
• Alimentos: Dieta variada; carnes/huevos/pescados bien cocidos, lácteos pasteurizados y frutas/verduras lavadas. Preferir pescados bajos en mercurio, como salmón/sardina; evitar grandes predadores. El atún claro en conserva no equivale al atún patudo de alto mercurio.

Suplementos con indicación

• Folato habitual: 0,4 mg VO/día desde antes de concebir y durante primer trimestre; MINSAL admite 0,4-0,8 mg. Alto riesgo, como embarazo previo con defecto del tubo neural: 4 mg/día según protocolo chileno.
• Folato y diabetes: NICE utiliza 5 mg/día en DM1/DM2 antes de concebir y hasta 12 semanas; identificar el protocolo utilizado. La diabetes gestacional tardía o la gestación múltiple no justifican por sí solas aplicar indiscriminadamente esa pauta.
• Hierro: MINSAL orienta 30-60 mg de hierro elemental/día desde 16 semanas; 40 mg está dentro del rango. Leer hierro elemental del producto: 200 mg de una sal no siempre aportan la misma cantidad.
• Calcio: Aporte total habitual 1.000 mg/día en adultas, 1.300 mg/día en adolescentes, entre alimentación y suplementos. La pauta preventiva de preeclampsia en baja ingesta es una indicación distinta.
• Déficits específicos: Evaluar B12 en veganismo y hierro, calcio/vitamina D u otros déficits tras cirugía bariátrica o malabsorción. Evitar megadosis, retinol en altas dosis y productos herbales sin seguridad conocida.

Rh negativo: prevenir y reconocer sensibilización

• Pesquisa: Grupo/Rh y Coombs indirecto identifican riesgo; si hay anticuerpos, determinar especificidad y si anti-D es pasivo por profilaxis reciente o aloinmunización. Rh negativo no equivale a enfermedad fetal.
• Profilaxis prenatal: En Rh-D negativo no sensibilizada y feto potencialmente Rh positivo: anti-D 300 µg, habitualmente IM, alrededor de 28 semanas; extraer la pesquisa de anticuerpos antes de administrarla.
• Posparto: Si recién nacido Rh-D positivo o estado incierto, 300 µg dentro de 72 horas; cuantificar hemorragia fetomaterna cuando corresponde y añadir dosis si excede la cobertura de 15 mL de eritrocitos fetales.
• Eventos sensibilizantes: Sangrado, procedimientos invasivos, versión externa o traumatismo abdominal requieren valorar anti-D y hemorragia fetomaterna. Las pérdidas muy precoces tienen recomendaciones específicas según guía y edad gestacional.
• Sensibilizada: Anti-D profiláctica no trata anticuerpos inmunes. Derivar a medicina fetal para títulos/especificidad y Doppler de velocidad sistólica de arteria cerebral media; >1,5 MoM orienta anemia significativa, no una indicación automática de parto.

La mejor estimación obstétrica

• Edad gestacional: Se cuenta desde el primer día de la última menstruación, aproximadamente dos semanas antes de la fecundación en ciclos de 28 días. FUR debe ser conocida y compatible con ciclos regulares.
• FUR poco fiable: Amenorrea por lactancia, ciclos irregulares, anticoncepción reciente o sangrado confundido con menstruación reducen su precisión; priorizar ecografía temprana técnicamente adecuada.
• Fecha probable de parto: Regla de Naegele: FUR +7 días −3 meses +1 año, equivalente aproximadamente a 280 días en ciclo de 28 días. Reproducción asistida se fecha por transferencia y edad del embrión.
• Ecografía: Longitud cráneo-rabadilla hasta 13+6 semanas es la medida preferida; después, biometría combinada cefálica, abdominal y femoral. La precisión disminuye al avanzar la gestación.

Discrepancia que permite redatar: marco ACOG

Evitar una redatación que oculte enfermedad

• Prioridad: Una vez fijada una fecha con ecografía temprana fiable, no recalcularla por cada examen posterior. La discordancia tardía obliga a evaluar crecimiento, técnica y patología.
• Medidas clínicas: Altura uterina y percepción de movimientos ayudan a vigilancia, pero no establecen una edad exacta. No usar fórmulas simplificadas como altura uterina +4 o LCN en centímetros +6,5.
• Registro: Anotar método, fecha probable y grado de incertidumbre; comparar informes previos antes de decidir corticoides, vigilancia o nacimiento.

Embarazo subóptimamente datado

• Definición ACOG: Sin ecografía que confirme o revise la fecha antes de 22 semanas. Gestionar con la mejor estimación clínica/ecográfica disponible, explicando su incertidumbre.
• Seguimiento: Ecografía inicial y reevaluación de crecimiento en aproximadamente 3-4 semanas si está indicada; buscar RCF y no interpretar toda discordancia como error de fecha.
• Decisiones: No indicar un nacimiento electivo basándose en una edad insegura. Una indicación materna o fetal urgente se atiende aunque la datación sea imperfecta; planificar vigilancia y término con obstetricia.

Corionicidad y riesgos

• Ecografía temprana: Determinar número, corionicidad y amnionicidad antes de 14 semanas. Signo lambda orienta bicorialidad; signo T, monocorialidad. Documentar placenta, membrana y rotulado consistente de cada feto.
• Cigosidad: Los dicigóticos suelen ser bicoriales-biamnióticos; los monocigóticos pueden ser bicoriales o monocoriales, excepcionalmente unidos. Compartir sexo no define corionicidad ni compartir placenta demuestra siempre la cigosidad.
• Riesgos maternos: Más anemia, hiperémesis, hipertensión/preeclampsia, parto prematuro y hemorragia por atonía; vigilar sobrecarga circulatoria y complicaciones hepáticas cuando hay síntomas.
• Riesgos fetales: Prematuridad, malformaciones, RCF selectiva, discordancia ponderal y muerte de un gemelo. En monocoriales se añaden complicaciones de comunicaciones vasculares; en monoamnióticos, entrelazamiento de cordones.

Seguimiento especializado

• Bicorial-biamniótico: Ecografía de anatomía y crecimiento seriado, habitualmente cada cuatro semanas desde aproximadamente 24 semanas, además de controles prenatales. Intensificar si aparece alteración.
• Monocorial-biamniótico: Ecografía cada dos semanas desde 16: líquido de ambos sacos, vejigas, crecimiento y Doppler según hallazgos; vigilar transfusión feto-fetal y anemia-policitemia.
• Crecimiento discordante: Calcular (peso estimado mayor − menor)/mayor ×100. Discordancia ≥ 25% junto a un feto
• Prevención: Valorar aspirina según riesgo de preeclampsia y protocolo; no indicar corticoides fetales repetidos por calendario solo por ser gemelar. Prevención de prematuridad depende de antecedentes y cuello.

Complicaciones de placenta compartida

• Transfusión feto-fetal: En monocoriales-biamnióticos: donante con oligohidramnios y receptor con polihidramnios. Criterios ecográficos europeos: bolsillo donante ≤ 2 cm y receptor ≥ 8 cm antes de 20 semanas o ≥ 10 cm desde 20.
• Quintero: I: secuencia oligo/polihidramnios con vejiga donante visible; II: no visible; III: Doppler críticamente anormal; IV: hidropesía; V: muerte de uno o ambos.
• Doppler y tratamiento: Quintero III incluye diástole umbilical ausente/reversa, onda a ductal reversa o vena umbilical pulsátil. SMFM: láser estándar en II-IV entre 16-26 semanas; estadio I asintomático exige al menos vigilancia semanal y selección individual.
• Criterios TAPS, SMFM: Velocidad sistólica cerebral >1,5 MoM en donante y <1,0 MoM en receptor, o diferencia intergemelar >0,5 MoM. Confirmar con medicina fetal; tratamiento individual según etapa y complicaciones.
• Anemia-policitemia: TAPS puede ocurrir sin discordancia importante de líquido: Doppler sistólico cerebral elevado en donante anémico y reducido en receptor policitémico. No equivale a una transfusión feto-fetal simplemente leve.
• TRAP: Gemelo acárdico perfundido por circulación invertida desde gemelo bomba, con riesgo de insuficiencia de alto gasto. Seguimiento y posible oclusión vascular por láser/radiofrecuencia se individualizan.
• Monoamnióticos: El entrelazamiento puede comprometer circulación. Manejo terciario, vigilancia intensiva y plan de nacimiento; la fecha de hospitalización depende del centro y riesgo, no una regla universal de 26 semanas.

Nacimiento en gemelar no complicado: referencia NICE

Cuando cambia el riesgo

• Primer gemelo no cefálico: Suele indicar cesárea; la presentación no cefálica del segundo no la impone por sí sola si existe equipo experto y condiciones apropiadas.
• Complicaciones: RCF, Doppler anormal, transfusión, preeclampsia o alteración del bienestar cambian vigilancia y fecha. El nacimiento se decide por riesgo; no extrapolar el calendario de gemelos no complicados.
• Muerte de un gemelo: Evaluación urgente de corionicidad, superviviente y madre. En monocoriales puede existir lesión por cambios hemodinámicos en el momento del óbito; el parto inmediato no garantiza prevenirla.
• Conducta posterior: Medicina fetal define Doppler, evaluación cerebral y oportunidad de nacimiento; balancear riesgo fetal y prematuridad, sin usar 26 semanas como frontera automática entre observar y resolver.

Grande para edad gestacional no equivale a macrosomía

• Definiciones: Grande para edad gestacional: peso >p90 para edad y referencia. Macrosomía: peso absoluto elevado, usualmente ≥ 4.000 o ≥ 4.500 g según definición; especificar corte utilizado.
• Factores: Diabetes, obesidad, ganancia ponderal excesiva, embarazo prolongado, antecedente de macrosomía y constitución familiar. No asumir diabetes en todo feto grande.
• Sospecha: Altura uterina aumentada y ecografía orientan; confirmar datación, líquido y biometría. La estimación ecográfica tiene error relevante, especialmente en pesos extremos.

Complicaciones que cambian la planificación

• Maternas: Mayor riesgo de trabajo de parto prolongado, cesárea, lesiones perineales y hemorragia posparto. El riesgo depende también de antecedentes y progreso del parto.
• Fetales: Distocia de hombros, lesión de plexo braquial y fracturas; si existe diabetes, agregar complicaciones metabólicas neonatales. Una estimación de peso no predice con certeza quién tendrá distocia.
• Estudio: Revisar pesquisa de diabetes y evolución ponderal; MINSAL permite repetir PTGO a las 30-33 semanas si aparece macrosomía con pesquisa previa normal.

Decidir con estimación y contexto

• Cesárea preventiva: Marco ACOG aplicado en protocolo UNC: puede considerarse con peso estimado ≥ 5.000 g sin diabetes o ≥ 4.500 g con diabetes. Son umbrales para discutir riesgo, no diagnóstico exacto de peso.
• Inducción: La sospecha aislada no justifica nacimiento antes de 39 semanas; después, discutir alternativas y evidencia con obstetricia. Descontrol diabético u otra complicación aporta una indicación independiente.
• Trabajo de parto: Vigilar progresión y bienestar; dificultades de descenso exigen reevaluación. Disponer de equipo entrenado en distocia de hombros y atención neonatal.

Prevención y seguimiento

• Durante la gestación: Control glucémico y ganancia de peso apropiada disminuyen factores modificables; no restringir intensamente alimentación para intentar reducir peso fetal.
• Después del parto: Documentar peso real, complicaciones y pesquisa metabólica indicada; informar a la mujer cómo influye el antecedente en la planificación de futuros embarazos.

Identificar pequeño y patológico

• Definición operativa SMFM: Peso fetal estimado o circunferencia abdominal
• Inicio: Precoz antes de 32 semanas; tardía desde 32. La clasificación simétrica/asimétrica orienta, pero no distingue por sí sola feto sano de patológico.
• Causas: Insuficiencia placentaria asociada a hipertensión, enfermedad vascular, tabaco; anomalías cromosómicas/estructurales e infecciones seleccionadas. Confirmar datación y curva antes de etiquetar.

Estudio etiológico y de crecimiento

• Ecografía: Revisar anatomía, placenta, líquido, peso y tendencia. RCF precoz o asociada a malformación/polihidramnios exige evaluación genética y medicina fetal.
• Infecciones: No solicitar panel TORCH indiscriminado. Exposición, hallazgos y procedimientos orientan pruebas; si se realiza amniocentesis por RCF inexplicada, considerar PCR de CMV según marco SMFM.
• Frecuencia de biometría: Habitualmente cada 3-4 semanas; puede acortarse a dos en grave. Intervalos menores dificultan separar crecimiento real de error de medición.
• Madre: Buscar preeclampsia, enfermedad renal, nutrición insuficiente y consumo de tabaco/drogas; tratar factores modificables, sin atribuir toda RCF a mala alimentación.

Vigilancia proporcional al riesgo

• Doppler normal: SMFM propone arteria umbilical cada una a dos semanas y CTG semanal después de viabilidad; aumentar frecuencia según comorbilidad y evolución.
• Resistencia aumentada o Doppler umbilical al menos semanal. Flujo diastólico ausente: hasta dos o tres veces por semana por riesgo de progresión.

Orientación de nacimiento en RCF: SMFM 2020

Situaciones que se adelantan al calendario

• Urgencia: CTG persistentemente patológico, deterioro venoso/cardiovascular, preeclampsia grave inestable u otra amenaza pueden exigir nacimiento antes de esos rangos; ponderar viabilidad y recursos neonatales.
• Preparación: Corticoides si parto prematuro previsto y sulfato de magnesio para neuroprotección cuando corresponde por edad gestacional; no retrasar nacimiento urgente para completar tratamientos.
• Tratamientos sin beneficio: Reposo, sildenafil, heparina o suplementos no son tratamiento universal de la RCF placentaria. Una indicación materna independiente puede justificar un fármaco concreto.

Qué evalúa cada prueba

• Anteparto: Movimientos fetales, registro basal no estresante, perfil biofísico y Doppler según patología. No todas las gestantes sanas requieren batería repetida; iniciar vigilancia cuando un resultado pueda cambiar la conducta.
• Intraparto: MEFI/CTG registra frecuencia cardíaca fetal y contracciones. Verificar señal fetal frente a pulso materno, calidad, evolución y factores clínicos; un trazado aislado no confirma acidosis.
• Basal: Promedio evaluado en diez minutos: normal 110-160 lpm. Bradicardia <110 y taquicardia >160; interpretar duración, variabilidad y contexto, no solo cifra.
• Variabilidad NICHD: Ausente: amplitud indetectable; mínima: detectable ≤ 5 lpm; moderada: 6-25; aumentada: >25. Este marco utiliza 6-25, distinto del rango 5-25 de otros sistemas.
• Aceleraciones: Desde 32 semanas: aumento ≥ 15 lpm durante ≥ 15 segundos y <2 minutos; antes de 32 puede usarse 10×10. Ausencia de aceleraciones no basta para categorizar III.

Desaceleraciones y patrón sinusoidal

Respuesta ante trazado preocupante

• Buscar causa: Revisar presión, temperatura, medicación, contracciones y progreso del parto. Descartar prolapso de cordón, desprendimiento o rotura uterina ante deterioro agudo.
• Medidas: Cambiar posición evitando decúbito supino, suspender/reducir oxitocina, tratar hipotensión y valorar tocolisis ante taquisistolia. No administrar grandes bolos de fluidos sin indicación.
• Taquisistolia: Más de cinco contracciones en diez minutos, promediadas durante treinta; evaluar impacto fetal. La actividad uterina excesiva puede requerir intervención aunque no haya oxitocina.
• Oxígeno: No administrarlo rutinariamente para CTG II/III si la madre está normoxémica; sí tratar hipoxemia materna. Las maniobras no deben retrasar un nacimiento indicado.
• Bradicardia prolongada: NICE: desde tres minutos, valoración obstétrica urgente y preparar nacimiento; si persiste nueve minutos, resolver, antes si hay factores graves. No esperar automáticamente diez o treinta minutos.
• Vía expedita: Elegir parto vaginal instrumental solo si cumple condiciones y operador competente; si no, cesárea. Categoría III persistente exige acción tras medidas iniciales, no un tiempo fijo de espera.

Registro basal no estresante y test con contracciones

• RBNE reactivo: Al menos dos aceleraciones en veinte minutos: 15×15 desde 32 semanas, 10×10 antes. Puede prolongarse hasta cuarenta minutos por ciclo de sueño, interpretando fármacos y prematuridad.
• No reactivo: No equivale por sí solo a hipoxia ni indica cesárea automática; completar evaluación con perfil biofísico, Doppler u otra prueba según riesgo.
• Test de tolerancia a contracciones: Evalúa respuesta a contracciones espontáneas o inducidas: registro adecuado habitualmente con tres contracciones en diez minutos, de 40-60 segundos. Actualmente se usa de forma seleccionada.
• Interpretación TTC: Negativo: sin tardías ni variables significativas; positivo: tardías tras ≥ 50% de contracciones. Si no reúne condiciones o es equívoco, no interpretarlo como negativo tranquilizador.
• Seguridad: Evitar inducir contracciones cuando el trabajo de parto está contraindicado o hay alto riesgo de provocarlo; no indicar rutinariamente por superar 36 semanas.

Perfil biofísico: puntuar y actuar

• Componentes: Cinco, cada uno 0 o 2: RBNE, movimientos corporales, respiración, tono y líquido amniótico. Los cuatro ecográficos se valoran durante hasta treinta minutos; máximo 10 puntos.
• Ecografía normal: ≥ 3 movimientos corporales; ≥ 1 episodio respiratorio de ≥ 30 segundos; ≥ 1 extensión con retorno a flexión; bolsillo vertical de líquido de al menos 2 cm según protocolo, sin cordón/partes fetales.
• Resultado 8-10: Habitualmente tranquilizador si líquido normal. Oligohidramnios cambia la valoración incluso con buen puntaje; no usar el total aislado.
• Resultado 6: Equívoco: repetir/evaluar pronto, con frecuencia dentro de 24 horas, o considerar nacimiento según edad gestacional y contexto.
• Resultado ≤ 4: Anormal: evaluación obstétrica urgente y decidir nacimiento según viabilidad, cuadro y alternativas de vigilancia. No tratar 4/10 como normal ni imponer idéntica conducta a todas las edades.

Gravedad y diagnósticos alternativos

• Presentación: Suele comenzar temprano; hiperémesis implica vómitos/náuseas graves que impiden alimentación/hidratación normales y limitan actividades. Puede causar deshidratación, pérdida ponderal y alteraciones electrolíticas.
• Evaluación: Frecuencia de vómitos, tolerancia oral, peso, pulso/PA, diuresis y estado mental; electrolitos, creatinina y pruebas dirigidas. Cetonuria aislada no mide adecuadamente gravedad ni decide ingreso.
• Contexto: hCG elevada se asocia al cuadro, pero no explica toda su fisiopatología. Considerar gemelar/mola; fiebre, dolor localizado, comienzo tardío o síntomas neurológicos exigen buscar otras causas.
• Diferenciales: Gastroenteritis, infección urinaria/pielonefritis, pancreatitis, hepatitis, obstrucción, hipertiroidismo clínico, CAD y enfermedad neurológica; las pruebas se guían por clínica.

Tratamiento oral inicial

• Medidas: Comidas pequeñas, líquidos en tomas frecuentes, evitar desencadenantes y ofrecer apoyo; no culpar a la paciente ni exigir que tolere síntomas incapacitantes sin tratamiento.
• Doxilamina/piridoxina: En formulación retardada 10/10 mg: comenzar dos comprimidos nocturnos; si persiste, añadir uno matinal y luego uno vespertino. Máximo cuatro/día; pauta no extrapolable a toda formulación. Puede causar somnolencia.
• Escalada: Metoclopramida 5-10 mg VO/IV cada 8 horas, curso breve según tolerancia/protocolo; riesgo de efectos extrapiramidales. Ondansetrón es alternativa de segunda línea cuando falla lo inicial, valorando QT, electrolitos y balance de riesgos gestacionales.
• Combinación: En casos resistentes puede combinarse medicación de clases distintas o cambiar vía bajo supervisión. Corticoides quedan para cuadros refractarios especializados, no para vómitos habituales.

Rehidratación y tiamina

• Ingreso/atención ambulatoria intensiva: Incapacidad para retener líquidos/fármacos, deshidratación relevante, alteración electrolítica/renal, pérdida importante de peso o comorbilidad descompensada justifican escalada.
• Fluidos: Cristaloide isotónico y potasio según laboratorio/diuresis; controlar sodio, potasio, magnesio, función renal y balance. Corregir déficits con monitorización, sin administrar potasio a ciegas.
• Tiamina: RCOG recomienda 100 mg VO tres veces al día si tolera o preparación IV apropiada en hospitalizadas con ingesta muy reducida, especialmente antes de glucosa o nutrición parenteral. Sospecha de Wernicke requiere dosis IV terapéuticas específicas.
• Hipoglicemia: No retrasar glucosa salvadora; administrar tiamina antes o simultáneamente tan pronto esté disponible. Confusión, ataxia u oculomotricidad anormal exigen actuación urgente.

Recuperación y seguimiento

• Nutrición: Reintroducir ingesta progresiva; valorar soporte enteral si persiste incapacidad y equipo nutricional. Vigilar síndrome de realimentación cuando existe desnutrición prolongada.
• Otros cuidados: Valorar tromboprofilaxis en hospitalizadas según riesgo/contraindicaciones; apoyo psicológico, plan de antieméticos al alta y control de peso/electrolitos.
• Persistencia: Si continúa en segundo/tercer trimestre, reevaluar diagnóstico y crecimiento fetal. Definir retorno por oliguria, síncope, hematemesis, dolor, fiebre o imposibilidad de hidratarse.

Reconocer anemia y su causa

• Hemoglobina: Anemia gestacional: <11 g/dL en primer/tercer trimestre y <10,5 g/dL en segundo. La hemodilución fisiológica no permite ignorar cifras por debajo del umbral.
• Pesquisa: Hemograma al ingreso y repetición durante embarazo, especialmente alrededor de 28 semanas o según programa/riesgo. Valorar síntomas, dieta, pérdidas, embarazos cercanos y antecedentes de hemoglobinopatía.
• Ferropenia: Causa frecuente: ferritina <30 µg/L apoya déficit según consensos obstétricos internacionales. Puede coexistir con Hb normal; ferritina normal/alta con inflamación no lo excluye automáticamente.
• Diferenciales: Microcitosis por talasemia, déficit de B12/folato, inflamación, enfermedad renal, hemólisis o hemorragia. Macrocitosis, pancitopenia o falta de respuesta requieren estudio dirigido.

Prevención no equivale a tratamiento

• Profilaxis: Hierro elemental 30-60 mg VO/día, rango MINSAL/OMS; iniciar según programa chileno, habitualmente desde 16 semanas. El ejemplo de 40 mg no es una dosis terapéutica universal.
• Formulación: Prescribir cantidad de hierro elemental y comprobar envase. Sulfato, fumarato y gluconato contienen proporciones distintas; no dividir siempre la masa de la sal por cinco.
• Alimentación: Aportar carnes/legumbres y alimentos con vitamina C; separar hierro de té/café y calcio. La alimentación ayuda, pero no corrige rápidamente una anemia ferropriva establecida.

Reposición y evaluación de respuesta

• Hierro oral: Una pauta terapéutica habitual es 100-120 mg/día de hierro elemental, adaptada a tolerancia y protocolo. Evitar asumir que toda paciente necesita tres tomas de 200 mg de sulfato.
• Tolerancia: Tomar fuera de comidas mejora absorción, pero puede tomarse con alimento si náuseas. Ajustar formulación/frecuencia; pautas en días alternos pueden mejorar tolerancia bajo seguimiento.
• Respuesta: Reevaluar Hb aproximadamente a 2-4 semanas; aumento cercano a 1 g/dL apoya respuesta. Sin mejoría, revisar adherencia, diagnóstico, pérdida persistente y malabsorción.
• Depósitos: Continuar reposición después de normalizar Hb, habitualmente al menos tres meses y durante seis semanas posparto según evolución; comprobar recuperación de reservas cuando corresponde.

Cuándo escalar

• Hierro IV: Considerar desde segundo trimestre si intolerancia/falla oral, malabsorción o necesidad de corrección rápida, especialmente anemia relevante cercana al parto. Calcular déficit y pauta del preparado; superar 30 semanas por sí solo no obliga a vía IV.
• Transfusión: Se decide por hemorragia, inestabilidad, hipoxia/síntomas graves y Hb, no solo por diagnóstico de ferropenia. Anemia grave o mala tolerancia requiere evaluación hospitalaria.
• Plan de parto: Corregir antes del nacimiento para reducir repercusión de hemorragia; documentar tratamiento y seguimiento puerperal. No atribuir taquicardia/disnea intensa automáticamente a cambios normales del embarazo.

Clasificación y pesquisa en Chile

• Pregestacional: DM1/DM2 conocida antes del embarazo; diabetes manifiesta detectada durante la gestación exige manejo especializado y no debe rebajarse a diabetes gestacional solo por diagnosticarse después de 12 semanas.
• Diabetes manifiesta: Ayuno venoso ≥ 126 mg/dL o glucosa casual ≥ 200 mg/dL con síntomas clásicos; confirmar si no hay hiperglicemia inequívoca. También cumple glucosa de 2 horas ≥ 200 mg/dL en PTGO.
• Primer control, MINSAL: Glicemia de ayuno 100-125 mg/dL: repetir en otra muestra dentro de siete días; persistencia establece diabetes gestacional. Una glucosa normal inicial no descarta aparición posterior.
• PTGO de 75 g: Realizar a las 24-28 semanas si pesquisa inicial normal; MINSAL diagnostica con ayuno ≥ 100 o dos horas ≥ 140 mg/dL. Ante macrosomía, polihidramnios o ganancia excesiva posteriores, considerar repetición a las 30-33 semanas.

Cortes de PTGO: no combinar marcos

Riesgos y preparación preconcepcional

• Interpretación: En estrategia internacional de un paso a las 24-28 semanas basta un valor alterado; usar plasma venoso de laboratorio. HbA1c no reemplaza PTGO para pesquisa gestacional.
• Hiperglicemia temprana: Aumenta aborto y malformaciones, incluidas cardíacas y del tubo neural. Diabetes pregestacional con vasculopatía puede producir insuficiencia placentaria y RCF, además de macrosomía.
• Hiperglicemia tardía: Favorece macrosomía, polihidramnios por poliuria fetal, distocia de hombros y, en recién nacido, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia y dificultad respiratoria.
• Antes de concebir: Buscar HbA1c <6,5% si es seguro según ADA; evaluar retina, creatinina/RAC y presión. Revisar IECA/ARA II y otros fármacos incompatibles, anticoncepción y folato de alto riesgo según protocolo.

Metas y tratamiento

• Metas MINSAL: Ayuno 60-90 mg/dL; posprandial <140 a una hora o <120 a dos horas desde el inicio de la comida. Evitar hipoglicemia: un límite histórico bajo no es objetivo para provocarla.
• Complemento ADA: Ayuno <95 mg/dL y mismas metas posprandiales; HbA1c ideal <6% si es seguro, flexibilizable a <7%. HbA1c complementa, pero no sustituye controles diarios.
• Medidas iniciales: Nutrición suficiente distribuida en comidas y actividad segura; evitar ayuno/cetosis. Autocontrol diario de ayuno y posprandiales; agregar preprandiales/nocturnos según insulinoterapia.
• Insulina: Necesaria en DM1 y preferida cuando diabetes gestacional requiere fármacos. NPH/regular o análogos respaldados se ajustan al patrón; no suspender toda insulina en DM1 por enfermedad o ayuno.
• Orales: Metformina y glibenclamida atraviesan placenta y no son primera línea ADA. Cualquier uso exige protocolo y decisión especializada, sin presentarlas como universalmente equivalentes a insulina.

Vigilancia y parto

• Seguimiento: Control materno metabólico, renal, retinal y tensional; anatomía fetal, crecimiento y bienestar según riesgo. No todos los fetos de madre diabética son grandes.
• Momento: MINSAL 2014 orienta diabetes pregestacional al final de semana 38 y gestacional bien controlada no antes de 39; individualizar por tratamiento, control, vasculopatía y bienestar, sin fijar 39-41 para todas.
• Vía e intraparto: Diabetes sola no indica cesárea; con peso estimado ≥ 4.500 g discutirla por distocia. MINSAL propone glucosa intraparto 70-110 mg/dL, con controles seriados y ajuste de insulina/glucosa.
• Recién nacido: Alimentación temprana si está estable y pesquisa de hipoglicemia por protocolo; ante síntomas medir/tratar inmediatamente, sin esperar las dos horas de tamizaje programado.

Posparto y riesgo futuro

• Insulina: Los requerimientos descienden rápidamente tras el alumbramiento: reducir/ajustar según glucosa. DM1 conserva necesidad de insulina basal; lactancia puede favorecer hipoglicemia.
• Diabetes gestacional: Reevaluar necesidad de medicación y glucosa. PTGO de 75 g a las 6-12 semanas posparto según MINSAL; ADA usa 4-12. Aplicar criterios de población no embarazada.
• Continuidad: Si es normal, control periódico: MINSAL cada tres años, ADA cada uno a tres, antes si síntomas o nuevo embarazo. Promover lactancia, peso saludable, actividad y planificación reproductiva.

Clasificar hipertensión y reconocer preeclampsia

• Confirmación: PA sistólica ≥ 140 o diastólica ≥ 90 mmHg en dos mediciones, habitualmente separadas cuatro horas. Si es ≥ 160 sistólica o ≥ 110 diastólica, confirmar en minutos y tratar; no esperar cuatro horas.
• Crónica: Conocida antes del embarazo, detectada antes de 20 semanas o persistente más de 12 semanas posparto. Hipertensión gestacional comienza después de 20 sin criterios de preeclampsia.
• Preeclampsia: Hipertensión después de 20 semanas con proteinuria ≥ 300 mg/24 h o relación proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/mg; también existe sin proteinuria si aparece disfunción orgánica característica.
• Sobreagregada: En hipertensión crónica, nueva proteinuria o daño orgánico/placentario exige sospechar preeclampsia. El empeoramiento aislado de presión no demuestra por sí solo el diagnóstico.
• Presentaciones atípicas: Antes de 20 semanas, investigar alternativas y situaciones como mola o síndrome antifosfolípido. La gestación múltiple aumenta riesgo, pero no explica automáticamente toda hipertensión precoz.

Gravedad y HELLP

• Criterio tensional: PA ≥ 160 sistólica o ≥ 110 diastólica es grave aunque solo una esté elevada. Un episodio sostenido requiere atención urgente por riesgo de ACV.
• Criterios orgánicos: Plaquetas <100.000/µL; creatinina >1,1 mg/dL o duplicación sin otra causa renal; transaminasas ≥ 2 veces límite normal, dolor epigástrico/hipocondrio derecho persistente, edema pulmonar o síntomas cerebrales/visuales nuevos.
• Neurología: Cefalea intensa persistente, fotopsias, escotomas, alteración de conciencia o convulsión requieren actuación. Hiperreflexia aislada no establece gravedad; proteinuria >5 g/día ya no constituye por sí sola criterio de severidad.
• HELLP: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Orientan LDH ≥ 600 U/L, esquistocitos/bilirrubina aumentada, AST/ALT ≥ 2 veces normal y plaquetas <100.000/µL; puede aparecer sin hipertensión/proteinuria prominentes.
• Estudio y vigilancia: Hemograma/plaquetas, creatinina, AST/ALT, LDH y proteinuria; coagulación si sospecha de CID/hemorragia/HELLP. Frecuencia depende de estabilidad, no un control semanal obligatorio para cuadros graves.
• Complicaciones: Eclampsia, edema pulmonar, lesión renal, CID, desprendimiento placentario y hematoma/rotura hepática. Dolor intenso, shock o deterioro fetal exige evaluación inmediata y soporte especializado.

Eclampsia y sulfato de magnesio

• Primera respuesta: Proteger de trauma, posición lateral, vía aérea/ventilación y ayuda urgente; no introducir objetos en boca ni sujetar forzadamente. Oxígeno si hipoxemia. Tratar hipertensión y descartar causas alternativas si presentación atípica.
• Indicación: Sulfato de magnesio trata eclampsia y previene convulsiones en preeclampsia con criterios graves según valoración. No es el antihipertensivo ni debe sustituirse rutinariamente por diazepam/fenitoína.
• Pauta NICE: Carga 4 g IV en 5-15 minutos y luego 1 g/h; mantener habitualmente 24 horas tras parto y, si convulsionó después, hasta 24 horas tras última crisis. Recurrencia: 2-4 g IV en 5-15 minutos y reevaluar.
• Monitorización: Frecuencia respiratoria, reflejo patelar, conciencia y diuresis; verificar función renal y concentraciones si acumulación probable. Oliguria, arreflexia o depresión respiratoria obligan a suspender y reevaluar, no continuar por una magnesemia previa normal.
• Toxicidad: Detener infusión, soporte ventilatorio y gluconato de calcio 1 g IV: 10 mL al 10%, administrados lentamente en unos diez minutos con monitorización. Ajustar mantenimiento si insuficiencia renal.
• Nacimiento: Estabilizar primero; eclampsia/HELLP suelen requerir resolución oportuna. La vía depende de condiciones obstétricas y urgencia, no cesárea universal por el diagnóstico.

Prevención y oportunidad de nacimiento

• Aspirina: Evaluar al inicio: antecedente de preeclampsia, HTA crónica, diabetes previa, nefropatía, autoinmunidad o gestación múltiple elevan riesgo. En protocolos chilenos se utiliza habitualmente 100 mg nocturnos desde 12-16 hasta 36 semanas; no iniciarla sin valorar contraindicaciones.
• Riesgo acumulado: Nuliparidad, obesidad, edad materna, antecedente familiar, reproducción asistida y largo intervalo intergestacional pueden justificar profilaxis combinados. Los cortes y dosis difieren entre guías; no mezclar un puntaje con otra pauta.
• Calcio: En baja ingesta dietaria, OMS recomienda suplementación de 1,5-2 g/día de calcio elemental para prevención de preeclampsia; repartir dosis y separarlo del hierro. No equivale a aporte dietario habitual de 1 g.
• Sin gravedad: Preeclampsia estable: planificar desde 37 semanas. Hipertensión gestacional/crónica requieren decisión individual según control y comorbilidad; no indicar prematuridad solo por una etiqueta diagnóstica.
• Con gravedad: Desde 34 semanas suele indicarse nacimiento tras estabilización; antes, manejo expectante únicamente en casos seleccionados y centros capacitados. Deterioro materno/fetal exige resolución sin esperar calendario ni completar corticoides.

Puerperio: el riesgo no termina con el parto

• Presentación: Preeclampsia/eclampsia puede debutar o empeorar después del nacimiento, incluso tras embarazo normotenso. Cefalea persistente, síntomas visuales, dolor epigástrico, disnea, convulsión o PA grave requieren urgencias.
• Tratamiento: Hipertensión grave posparto se trata con la misma urgencia; valorar magnesio ante eclampsia o manifestaciones neurológicas de preeclampsia. Investigar edema pulmonar, HELLP y otros diagnósticos.
• Seguimiento: Medir PA en los primeros días y especialmente hacia días 3-5; asegurar control precoz tras alta y revisión a 6-8 semanas. Persistencia >12 semanas sugiere hipertensión crónica.
• Fármacos y futuro: Revisar compatibilidad con lactancia; NICE indica retirar metildopa dentro de dos días del parto y sustituir si necesita tratamiento. Explicar recurrencia y mayor riesgo cardiovascular/renal a largo plazo.

Sospecha y confirmación

• Síntoma típico: Prurito sin lesión cutánea primaria, a menudo palmas/plantas y peor de noche, durante segundo o tercer trimestre. Puede haber excoriaciones por rascado; ictericia es menos frecuente.
• Pruebas: Ácidos biliares totales y transaminasas; descartar otras causas de prurito/hepatopatía. El diagnóstico no es exclusivamente clínico ni requiere que las transaminasas estén siempre elevadas.
• Persistencia: El prurito puede preceder la alteración bioquímica: repetir pruebas si persiste con resultado inicial normal. Presentación muy temprana o alteraciones persistentes posparto exigen estudio adicional.

Riesgo y nacimiento: marco RCOG 2022

Tratamiento y vigilancia

• Prurito: Ácido ursodesoxicólico es primera línea para síntomas según SMFM: 10-15 mg/kg/día VO dividido en dos o tres tomas; puede titularse hasta 21 mg/kg/día con supervisión.
• Límite del tratamiento: La mejoría del prurito no garantiza eliminación del riesgo fetal; no afirmar que ursodesoxicólico previene el óbito. Planificar nacimiento y vigilancia por ácidos biliares/riesgo global.
• Seguimiento: Control obstétrico de alto riesgo, repetir bioquímica inicialmente alrededor de una semana y después según evolución. Consultar inmediatamente por reducción de movimientos fetales; un test normal no predice todos los eventos súbitos.
• Marco alternativo SMFM: Ofrece nacimiento a 36 semanas si ≥ 100 µmol/L y entre 36-39 si <100; no resolver antes de 37 por sospecha clínica sin elevación confirmada. Identificar la guía, evitando fusionar sus ventanas con RCOG.

Después del parto y diagnósticos alternativos

• Resolución: Síntomas suelen ceder tras nacimiento. Verificar ácidos biliares y pruebas hepáticas hacia seis semanas; persistencia requiere estudio hepatológico.
• Diferenciales: Dermatosis gestacionales, hepatitis, obstrucción biliar, fármacos y enfermedad hepática previa. Dolor intenso, hipoglicemia, coagulopatía o encefalopatía no corresponden a una colestasis aislada benigna.
• Futuro: Puede recurrir; en un nuevo embarazo registrar antecedente y pesquisar síntomas precozmente. Anticoncepción se decide según evolución y eventual reaparición de prurito.

Emergencia maternofetal

• Cuándo sospechar: Habitualmente tercer trimestre, a veces puerperio temprano: malestar, anorexia, náuseas/vómitos, dolor abdominal y luego ictericia, hipoglicemia, coagulopatía, encefalopatía o lesión renal.
• Mecanismo: Esteatosis microvesicular asociada en algunos casos a defectos fetales de oxidación de ácidos grasos, como LCHAD; no todos los casos tienen una causa genética demostrada.
• Prioridad: Hospitalizar en centro con obstetricia, cuidados intensivos, neonatología y hepatología; puede evolucionar rápidamente a falla multiorgánica y compromiso fetal.
• Pruebas iniciales: Glucosa seriada, hemograma, bilirrubina/transaminasas, creatinina/electrolitos, TP/INR, TTPa, fibrinógeno, lactato y amonio según cuadro; evaluar fetalmente sin retrasar soporte materno.

Swansea: apoyo diagnóstico, no requisito para actuar

• Regla: Seis o más criterios sin otra explicación apoyan hígado graso agudo; interpretar en conjunto. No esperar alcanzar seis si hay falla hepática y sospecha elevada.
• Clínicos, cuatro: Vómitos, dolor abdominal, polidipsia/poliuria y encefalopatía; cada uno cuenta como criterio independiente.
• Metabólicos, cuatro: Bilirrubina >0,8 mg/dL; glucosa <72 mg/dL; urato >5,7 mg/dL; leucocitos >11.000/µL. Cambios fisiológicos del embarazo pueden reducir especificidad.
• Daño orgánico, cuatro: AST o ALT >42 U/L; amonio >47 µmol/L; creatinina >1,7 mg/dL; TP >14 segundos o TTPa >34 segundos. Dentro de cada pareja alternativa se cuenta un criterio.
• Imagen e histología, dos: Ascitis o hígado hiperecogénico en ecografía cuentan como un criterio; esteatosis microvesicular en biopsia como otro. Una ecografía normal no excluye y la biopsia no es rutinaria.

Diferenciales que pueden solaparse

Estabilizar y resolver

• Soporte: Corregir hipoglicemia y alteraciones metabólicas; tratar hemorragia/coagulopatía según situación, asegurar ventilación, perfusión y función renal. Evitar retrasos por una biopsia confirmatoria.
• Nacimiento: Tras estabilización inicial, finalizar oportunamente el embarazo; vía según condiciones obstétricas y urgencia. La cesárea no es obligatoria en todo caso, pero no prolongar por completar pruebas.
• Evolución: La enfermedad puede persistir o empeorar inicialmente tras parto: continuar controles intensivos y considerar centro de trasplante si falla hepática grave no revierte.
• Familia: Evaluar al recién nacido por trastornos de oxidación de ácidos grasos cuando corresponde y ofrecer consejo genético. Plan preconcepcional y vigilancia estrecha en futuras gestaciones.

Diagnóstico y tratamiento oportunos

• Pesquisa: ofrecer prueba VIH con información y consentimiento según norma chilena en control prenatal; repetir por riesgo/protocolo y realizar prueba urgente si llega al parto sin resultado. Una prueba reactiva requiere confirmación, pero una urgencia perinatal no debe esperar para activar prevención.
• Derivación: infectología, alto riesgo obstétrico y pediatría coordinan carga viral, CD4, resistencia, coinfecciones, adherencia y tratamiento antirretroviral combinado. No esperar hasta la semana 14 ni suspender automáticamente un esquema eficaz al reconocer embarazo.
• Objetivo: supresión viral sostenida durante gestación, parto y posparto. Seleccionar esquema con guía perinatal vigente, interacciones y función renal/hepática; la carga viral, no solo CD4, orienta riesgo de transmisión.
• Atención ginecológica: anticoncepción informada compatible con antirretrovirales, preservativo para ITS, tamizaje cervical adaptado a VIH y tratamiento de coinfecciones; proteger confidencialidad y continuidad del cuidado.

Planificar el nacimiento con la carga viral

• Control próximo al parto: documentar carga viral y adherencia. La norma chilena y el equipo tratante definen vía y profilaxis; no indicar cesárea a toda mujer con VIH.
• Referencia NIH: carga >1.000 copias/mL o desconocida cercana al parto favorece cesárea programada a las 38 semanas y zidovudina IV intraparto. Con carga ≤1.000 y tratamiento, la vía puede decidirse por obstetricia; zidovudina depende del nivel y adherencia.
• Intraparto: continuar antirretrovirales, evitar procedimientos invasivos fetales innecesarios y coordinar antes de rotura artificial de membranas. Si ya está en trabajo de parto o con membranas rotas, individualizar sin demoras peligrosas.
• Zidovudina cuando indicada: pauta habitual IV 2 mg/kg durante una hora, seguida de 1 mg/kg/h hasta nacimiento; verificar indicación y protocolo local. No sustituye el tratamiento antirretroviral de base.

Recién nacido y puerperio

• Profilaxis neonatal: iniciar antirretrovirales cuanto antes tras nacer, con esquema y duración según riesgo. El diagnóstico del lactante requiere pruebas virológicas seriadas; anticuerpos positivos pueden ser maternos.
• Lactancia en Chile: la estrategia nacional contempla alimentación de reemplazo segura y sucedáneos para prevenir transmisión; no extrapolar políticas de otros países sin el equipo especializado.
• Seguimiento: mantener tratamiento materno, salud mental, anticoncepción y controles del niño expuesto. Un resultado inicial negativo no cierra por sí solo el estudio neonatal.

Infección intraamniótica

• Sospecha: fiebre, dolor uterino, secreción purulenta/maloliente y taquicardia fetal. El criterio clásico de Gibbs combina fiebre y signos asociados; los umbrales modernos no son idénticos.
• Referencia ACOG: temperatura ≥39 °C, o 38-38,9 °C con otro factor clínico como taquicardia fetal, leucocitosis o secreción purulenta. La evaluación clínica puede justificar sospecha aun sin fiebre; distinguir otras causas y no esperar a completar una lista en sepsis.
• Pruebas: hemograma, cultivos y evaluación de sepsis según gravedad; amniocentesis no es requisito rutinario. Glucosa baja, leucocitos o microbiología amnióticos se interpretan solo en situaciones seleccionadas.
• Manejo: antibióticos IV de amplio espectro e iniciar resolución del embarazo, con estabilización y comunicación neonatal. Ampicilina más gentamicina es un esquema habitual; añadir cobertura anaerobia si cesárea según protocolo. La infección por sí sola no obliga a cesárea.
• Evitar: tocólisis en infección establecida y demorar el tratamiento esperando PCR/cultivos. Tras nacimiento, continuar o suspender antibióticos según vía del parto, persistencia de fiebre y evolución.

Estreptococo del grupo B: prevenir sepsis neonatal precoz

• Pesquisa: cultivo vaginal y rectal al final del embarazo; referencia perinatal chilena 35-37 semanas, ACOG 36+0-37+6. Usar el intervalo de la red y distinguir colonización de infección.
• Profilaxis intraparto: cultivo positivo, bacteriuria por SGB en el embarazo o antecedente de hijo con enfermedad invasora por SGB. Si estado desconocido, considerar prematuridad, rotura ≥18 horas o fiebre; ante infección usar tratamiento suficiente, no solo profilaxis.
• Excepción: cesárea programada antes del trabajo de parto con membranas íntegras no requiere profilaxis específica SGB, aunque sí profilaxis quirúrgica habitual.
• Pauta IV: penicilina G 5 millones UI de carga y luego 2,5-3 millones cada cuatro horas hasta nacimiento; alternativa ampicilina 2 g y luego 1 g cada cuatro horas. No usar cada seis horas como aparece en el apunte.
• Alergia: cefazolina si bajo riesgo de anafilaxia; clindamicina solo con sensibilidad documentada en alto riesgo, o vancomicina según protocolo. Idealmente iniciar ≥4 horas antes, pero no retrasar una intervención obstétrica necesaria para completar ese tiempo.

Infección urinaria y sífilis

• Bacteriuria asintomática: pesquisar con urocultivo prenatal y tratar crecimiento significativo con antibiótico compatible y sensible; revisar control posterior. Bacteriuria SGB, incluso de bajo recuento, indica profilaxis intraparto, aunque no todo recuento bajo requiere tratamiento antenatal.
• Cistitis: síntomas bajos sin compromiso sistémico; urocultivo y antibiótico dirigido. Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y síntomas generales; manejo hospitalario inicial, antibiótico IV y vigilancia de sepsis/parto prematuro. Nitrofurantoína y fosfomicina no sirven para infección del parénquima renal.
• Sífilis: pesquisa seriada según norma chilena; interpretar prueba treponémica junto con VDRL/RPR cuantitativo, antecedentes y tratamiento. Según norma chilena de transmisión vertical, penicilina benzatina 2,4 millones UI IM semanal por dos dosis en sífilis temprana gestacional y tres si tardía/duración desconocida. El esquema CDC general de una dosis temprana no debe trasladarse automáticamente a este protocolo; neurosífilis requiere otro esquema.
• Embarazo: penicilina es el tratamiento probado para prevenir sífilis congénita; alergia requiere desensibilización. En pauta semanal, retraso >9 días obliga a reiniciar la serie según CDC. Tratar parejas y documentar respuesta; reacción de Jarisch-Herxheimer no justifica omitir tratamiento.

Otras infecciones relevantes

• Hepatitis B: HBsAg prenatal; si positivo, estudiar replicación y derivar para eventual tenofovir en alta carga. Recién nacido expuesto requiere vacuna y gammaglobulina específica lo antes posible, dentro de 12 horas, y seguimiento; la profilaxis permite lactancia.
• Herpes: lesiones genitales o pródromos al parto orientan cesárea; antecedente sin lesiones no implica cesárea automática. Aciclovir y supresión al final de gestación según protocolo; advertir al equipo neonatal.
• Chagas: tamizaje materno según norma chilena y estudio del hijo expuesto con pruebas parasitológicas/moleculares y serología por edad. No interpretar anticuerpos maternos como infección confirmada del recién nacido; coordinar tratamiento materno fuera del embarazo.
• TORCH y otras exposiciones: toxoplasma, rubéola, CMV y varicela se estudian según antecedente, clínica y ecografía; IgM aislada puede ser falsa positiva o persistente. No pedir un panel indiscriminado ni indicar interrupción por serología aislada; confirmación y medicina fetal.
• Prevención: alimentos seguros, higiene de manos, protección frente a secreciones de niños pequeños y vacunas permitidas en gestación según PNI. Vacunas vivas como rubéola/varicela se programan fuera del embarazo; planificar recuperación posparto.

Reconocer la forma clínica

• Definición: pérdida gestacional antes de viabilidad; en la referencia perinatal chilena se utiliza <22 semanas o peso <500 g. La pérdida temprana se estudia con criterios específicos y no por la fecha menstrual aislada.
• Amenaza: sangrado con cuello cerrado y embarazo intrauterino viable; puede acompañarse de dolor. Inevitable/en evolución: dilatación cervical y expulsión en curso. Incompleto: persisten restos; completo: expulsión íntegra y resolución clínica con seguimiento apropiado.
• Retenido: embarazo no viable sin expulsión; incluye gestación anembrionada. Séptico: infección uterina asociada, con posible sepsis, shock y coagulopatía; requiere manejo hospitalario inmediato.
• Confirmación: ecografía transvaginal e historia. Longitud cráneo-rabadilla ≥7 mm sin actividad cardíaca o saco medio ≥25 mm sin embrión son hallazgos de no viabilidad que deben confirmar un operador experto y/o una ecografía repetida antes de intervenir si la paciente está estable.
• Duda: repetir ecografía al menos siete días después según hallazgo; no diagnosticar por última regla, hCG aislada o endometrio de 15 mm. Sin embarazo intrauterino previamente demostrado, aparente aborto completo puede ser embarazo de localización desconocida.

Amenaza de aborto: observar con un plan

• Conducta: explicar evolución posible, analgesia compatible y signos de alarma. Reposo en cama y abstinencia sexual sistemática no han demostrado prevenir la pérdida.
• Progesterona, complemento NICE: en sangrado temprano, embarazo intrauterino confirmado y antecedente de aborto, considerar progesterona micronizada vaginal 400 mg cada 12 horas; si hay latido, continuar hasta 16 semanas. No corresponde a toda metrorragia.
• Reconsulta: sangrado abundante, dolor creciente/unilateral, dolor de hombro, síncope o fiebre. Verificar acceso a urgencias y reevaluar si persiste el sangrado.

Pérdida confirmada: opciones según estabilidad y preferencias

• Expectante: en pacientes estables, sin infección ni hemorragia importante, puede observarse inicialmente 7-14 días con control y posibilidad de cambiar de estrategia. No aplicarla ante shock o incapacidad de seguimiento.
• Farmacológica, pauta NICE para retenido temprano: mifepristona 200 mg oral y, 48 horas después, misoprostol 800 microgramos vaginal, oral o sublingual si no se ha expulsado el saco. Requiere indicación, analgesia y circuito de control.
• Incompleto temprano, pauta NICE: misoprostol 600 microgramos en dosis única; 800 microgramos es alternativa protocolizada. No se añade mifepristona de rutina. Distinguir estas pautas de inducciones en gestaciones más avanzadas.
• Quirúrgica: aspiración uterina cuando se requiere resolución rápida, existe hemorragia, infección, fracaso o preferencia informada. Preparación cervical, profilaxis antibiótica y anatomía patológica según indicación/protocolo; el legrado cortante no es la primera técnica si hay aspiración disponible.
• Control: comprobar resolución clínica; tras manejo médico, test de embarazo a las tres semanas según NICE. Positivo, dolor, fiebre o sangrado persistente exigen descartar restos, ectópico o enfermedad trofoblástica.

Aborto séptico y prevención de aloinmunización

• Sepsis: cultivos si no retrasan, antibióticos IV de amplio espectro con cobertura anaerobia, fluidos y soporte según perfusión; evacuar el foco uterino pronto tras iniciar estabilización. La histerectomía se reserva para indicaciones específicas, no para todo aborto infectado.
• Rh negativo no sensibilizada: documentar grupo y aplicar el protocolo chileno/institucional según edad gestacional y evento. NICE 2026 no recomienda anti-D hasta 11+6 semanas en pérdida o ectópico; desde 12 semanas cambian las indicaciones. No trasladar sin distinción esta actualización internacional ni indicar 300 microgramos a toda paciente.
• Acompañamiento: explicar que la mayoría de pérdidas tempranas no son consecuencia de actividades cotidianas; ofrecer apoyo, anticoncepción si la desea y estudio especializado ante pérdidas recurrentes o sospecha etiológica.

Interrupción voluntaria del embarazo: marco chileno

• Tres causales: riesgo vital de la mujer; patología congénita adquirida o genética del embrión/feto incompatible con vida extrauterina independiente de carácter letal; embarazo por violación. Las dos primeras no tienen un límite de semanas establecido por la Ley 21.030.
• Violación: hasta 12 semanas; el plazo aumenta hasta 14 semanas solo si la niña es menor de 14 años. Una anomalía cromosómica por su nombre no acredita automáticamente la segunda causal.
• Voluntariedad: información comprensible, expresión de voluntad y oferta de acompañamiento sin imponerlo. Menores de 14 requieren autorización de representante o resolución judicial en los supuestos legales; entre 14 y 17 rigen reglas de información y protección específicas, con excepciones cuando avisar expone a riesgo.
• Acceso: activar equipo y ruta IVE, documentar y cumplir obligaciones legales de denuncia/protección que correspondan; no condicionar la atención a que la paciente denuncie. La objeción de conciencia no elimina deberes de derivación ni permite desatender la urgencia vital prevista por la ley.

Sospecha y diagnóstico seguro

• Implantación: fuera de la cavidad endometrial, habitualmente tubaria; también intersticial, cervical, ovárica o en cicatriz de cesárea. Un embarazo heterotópico combina localización intrauterina y extrauterina, especialmente tras reproducción asistida.
• Riesgos: ectópico previo, daño tubario por infección/cirugía, tabaquismo y reproducción asistida. DIU reduce el riesgo absoluto de embarazo; si ocurre embarazo con DIU, buscar ectópico.
• Clínica: amenorrea, sangrado y dolor pélvico, a veces inespecíficos. Rotura: síncope, dolor de hombro, irritación peritoneal, líquido libre y shock; no esperar hCG seriada para operar una urgencia.
• Confirmación: saco extrauterino con saco vitelino o embrión en ecografía; masa anexial separada del ovario y hemoperitoneo apoyan la sospecha. Un cuerpo lúteo no es por sí mismo un ectópico.
• Localización desconocida: prueba positiva sin gestación visible intra ni extrauterina. Seguir síntomas, hCG seriada y ecografía; hCG >3.500 con útero vacío no basta para administrar metotrexato. Arias-Stella o ausencia de vellosidades aislada tampoco prueban ectópico.

Elegir tratamiento según riesgo

• Inestable, rotura o sangrado importante: reanimación y cirugía urgente. Laparoscopia si condición y recursos lo permiten; laparotomía puede ser necesaria en shock o hemorragia masiva.
• Expectante: solo selección especializada, sin dolor relevante, estable, masa pequeña sin latido, hCG baja y seguimiento fiable. Explicar que el riesgo de rotura persiste mientras no se resuelva.
• Metotrexato: embarazo ectópico confirmado no roto, sin gestación intrauterina viable ni contraindicaciones hematológicas, hepáticas o renales; exige seguimiento. No usar durante lactancia sin una evaluación y plan específicos.
• Referencia NICE: con masa <35 mm sin latido, sin dolor importante y seguimiento, ofrece metotrexato si hCG <1.500; entre 1.500 y <5.000 admite elección frente a cirugía. hCG ≥5.000, masa ≥35 mm, latido o dolor significativo favorecen cirugía.
• Fertilidad: salpingectomía suele preferirse con trompa contralateral sana; salpingotomía se considera por riesgo de infertilidad y exige vigilar trofoblasto persistente. La decisión no depende solo de la edad.

Formas y señales clínicas

• Mola completa: habitualmente diploide de origen androgenético, sin embrión; mayor proliferación trofoblástica y riesgo de neoplasia posterior. Mola parcial: habitualmente triploide, puede contener tejido fetal; no equivale a un feto viable.
• Sospecha: metrorragia, útero mayor a la edad gestacional, hCG muy elevada, hiperémesis, quistes tecaluteínicos, hipertiroidismo o preeclampsia antes de 20 semanas. La ausencia de imagen clásica no excluye mola temprana.
• Estudio: hCG cuantitativa, ecografía, hemograma, grupo/Rh y evaluación de complicaciones; anatomía patológica del material confirma y distingue subtipos, con p57/genotipificación si es necesario. hCG >100.000 no es requisito diagnóstico.

Evacuar y vigilar

• Tratamiento inicial: evacuación por aspiración con equipo preparado para hemorragia y control ecográfico cuando disponible. Histerectomía en casos seleccionados no elimina necesidad de seguimiento; el tamaño uterino aislado no la impone.
• Seguimiento FIGO: hCG cada 1-2 semanas hasta normalizar. En mola parcial, confirmar un mes después; en completa, controles mensuales durante seis meses tras normalización. Adaptar al centro de referencia y evolución.
• Anticoncepción: evitar una nueva gestación durante vigilancia para interpretar hCG; anticoncepción hormonal es aceptable. Quistes tecaluteínicos suelen involucionar al caer hCG, sin cirugía si no hay complicación.

Neoplasia trofoblástica gestacional

• Formas: mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. Pueden aparecer después de una mola o de otro embarazo; sangrado persistente exige estudio.
• Sospecha posmolar: meseta de hCG en cuatro valores durante tres semanas, ascenso en tres valores durante dos semanas o histología de coriocarcinoma, según FIGO. Excluir embarazo nuevo y resultados falsos cuando la evolución no concuerda.
• Derivación: etapificación y puntaje pronóstico FIGO/OMS orientan quimioterapia; estadios I uterino, II genital extrauterino, III pulmón y IV otras metástasis. Bajo riesgo usual 0-6; alto ≥7. No aplicar el mismo puntaje a tumor del sitio placentario o epitelioide.
• Manejo especializado: monoterapia o poliquimioterapia según riesgo, con cirugía en indicaciones seleccionadas. Síntomas pulmonares, neurológicos o sangrado intenso obligan a descartar metástasis/complicaciones; evitar biopsiar lesiones vaginales muy vasculares sin planificación.

Localización placentaria y clínica

• Placenta previa: tejido placentario cubre el orificio cervical interno. Inserción baja: borde a menos de 20 mm sin cubrirlo; la distancia y su evolución orientan la vía de nacimiento.
• Sospecha: sangrado rojo e indoloro con útero habitualmente blando; el color y la ausencia de dolor no son diagnósticos. La hemorragia materna también puede comprometer al feto.
• Ecografía: transvaginal es segura y más precisa para medir la relación con el cuello. Una placenta baja a mitad del embarazo puede alejarse del orificio con el crecimiento uterino; reevaluar en tercer trimestre según protocolo.
• Examen: evitar tacto vaginal digital hasta excluir placenta previa. Espéculo cuidadoso puede identificar otras causas si la situación lo permite; no retrasar reanimación ante hemorragia.

Sangrado o hallazgo asintomático

• Hemorragia: valorar perfusión, cuantificar pérdidas, hemograma, coagulación/fibrinógeno y reserva de sangre; monitorizar al feto si es viable. Sangrado persistente importante o compromiso maternofetal requiere nacimiento urgente.
• Estable y pretérmino: observación individualizada, acceso rápido a hospital y corticoides si se anticipa parto prematuro. No existe una regla de interrumpir toda hemorragia a las 34 semanas sin valorar severidad y recurrencia.
• Placenta previa persistente: cesárea planificada con sangre y equipo disponibles, habitualmente alrededor de 36-37 semanas según episodios y protocolo; la guía RCOG 2026 recomienda planificar antes de superar 37+6 en casos no complicados.
• Placenta baja: el parto vaginal puede ser posible en casos seleccionados según distancia, sangrado, presentación y recursos. Un borde <20 mm no implica automáticamente parto vaginal ni toda placenta baja exige cesárea.

Espectro de placenta acreta

• Mecanismo: adherencia anormal a miometrio por defecto decidual; increta invade miometrio y percreta atraviesa serosa, pudiendo afectar vejiga. Mayor riesgo con placenta previa y cesáreas/cirugías uterinas previas.
• Sospecha prenatal: ecografía dirigida con Doppler; resonancia solo si aporta a extensión o planificación. Derivar a centro multidisciplinario con obstetricia, anestesia, cirugía y banco de sangre.
• Nacimiento: plan anticipado de lugar, momento, técnica y transfusión. Cesárea-histerectomía dejando placenta in situ es una estrategia habitual; conservación uterina solo en casos seleccionados por expertos.
• Alumbramiento: placenta que no se separa y sangrado obliga a considerar acretismo. No insistir en extracción forzada, porque puede precipitar hemorragia masiva.

Desprendimiento antes del nacimiento

• Definición: separación prematura de una placenta normalmente insertada. Riesgos: hipertensión/preeclampsia, desprendimiento previo, trauma, tabaquismo y cocaína; puede ocurrir sin factores identificados.
• Clínica: dolor abdominal, contracciones, hipertonía uterina, sangrado y alteración fetal. El sangrado puede quedar oculto; su volumen externo no mide gravedad. No exigir sangre oscura ni todos los signos.
• Diagnóstico clínico: ecografía puede mostrar hematoma, pero una ecografía normal no lo excluye. Evaluar hemoglobina, plaquetas, coagulación, fibrinógeno y perfusión; el consumo de fibrinógeno alerta sobre coagulopatía.

Estabilización y resolución

• Acciones simultáneas: activar obstetricia/anestesia, accesos IV, pruebas y reserva sanguínea, monitorización maternofetal y reanimación dirigida. Corregir coagulopatía y no retrasar por imágenes si hay compromiso.
• Feto vivo comprometido: nacimiento inmediato por la vía más rápida y segura; suele requerir cesárea si el parto vaginal no es inminente. Estabilidad y evolución permiten decisiones individualizadas en formas leves pretérmino.
• Muerte fetal: el parto vaginal suele ser preferible si la madre está estable y no existe otra contraindicación; la hemorragia o deterioro materno cambia la urgencia. No indicar cesárea únicamente por óbito.
• Complicaciones: shock, coagulación intravascular diseminada, lesión renal, hipoxia/muerte fetal y hemorragia posparto. La vigilancia continúa después del nacimiento.

Confirmación y seguridad materna

• Sospecha: ausencia o disminución de movimientos, o hallazgo en control. Confirmar ausencia de actividad cardíaca mediante ecografía por operador capacitado, con segunda evaluación si existe duda; no basarse solo en auscultación.
• Definiciones: el umbral de registro fetal/perinatal varía según propósito; en contexto chileno se utiliza habitualmente 22 semanas o 500 g. Aclarar el criterio y evitar mezclarlo con viabilidad individual o límites legales de IVE.
• Evaluación materna: síntomas de desprendimiento, preeclampsia, infección y hemorragia; hemograma/coagulación y otros exámenes según contexto. Si hay compromiso, estabilizar y resolver sin espera.

Nacimiento y estudio causal

• Plan: explicar opciones de inducción y vía de nacimiento según edad, cuello, cicatriz y preferencias. El parto vaginal suele ser preferible; cesárea se reserva para indicación materna/obstétrica específica.
• Tiempo: si estable, puede acordarse un intervalo breve con vigilancia y apoyo; no indicar rutinariamente esperar dos semanas ni asumir coagulación normal indefinidamente. Infección, sangrado o enfermedad materna imponen resolución.
• Investigación: historia completa, examen y estudio de placenta/cordón, evaluación fetal o autopsia con consentimiento y estudio genético cuando indicado. Dirigir pruebas maternas a sospecha, como hemorragia fetomaterna, infección o síndrome antifosfolípido; no panel indiscriminado de trombofilias.
• Después: revisar resultados con la familia, explicar incertidumbres y planificar próxima gestación según causa y riesgo. Una investigación sin causa identificada no significa que faltó cuidado familiar.

Duelo y continuidad

• Comunicación: informar con claridad, privacidad y tiempo, sin culpas ni frases que minimicen la pérdida. Ofrecer acompañante, contacto/recuerdos si la familia los desea y apoyo cultural o espiritual.
• Cuidado puerperal: dolor, sangrado, lactogénesis, salud mental y anticoncepción siguen siendo relevantes. Ofrecer manejo de lactancia/inhibición según preferencia y condiciones clínicas.
• Seguimiento: control materno y apoyo de duelo; identificar depresión, trauma y riesgo suicida. Respetar derechos y procedimientos locales de registro y despedida.

Confirmar riesgo real

• Definición: trabajo de parto antes de 37 semanas, con contracciones y cambios cervicales. Contracciones aisladas no equivalen a parto establecido; descartar rotura de membranas, infección, desprendimiento y patología urinaria.
• Evaluación: edad gestacional fiable, historia de prematuridad/cirugía cervical, signos vitales, dinámica uterina, cuello y bienestar fetal. Longitud cervical transvaginal y fibronectina ayudan en escenarios seleccionados; interpretar según edad y protocolo.
• Pruebas en sintomáticas, NICE: desde 30 semanas y con membranas íntegras, cuello ≤15 mm orienta a tratar trabajo de parto prematuro; >15 mm reduce probabilidad inmediata. Si no hay ecografía aceptable, fibronectina ≤50 ng/mL favorece bajo riesgo; integrar clínica y no combinar ambos tests como regla.
• Prevención: identificar antecedente de prematuridad y cuello corto en segundo trimestre. Progesterona vaginal o cerclaje se indican por historia, longitud y dilatación; no son intercambiables ni universales. No se recomienda reposo en cama rutinario.
• Derivación: priorizar traslado intraútero a centro con capacidad neonatal si madre y feto están estables; no trasladar sin resolver una emergencia.

Ganar tiempo cuando prolongar es seguro

• Corticoides: si existe alta probabilidad de nacimiento prematuro en siete días, betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis. Habitualmente entre 24 y 33+6 semanas; los extremos requieren protocolo y evaluación de beneficios/riesgos.
• Tocólisis: busca una demora breve para corticoides/traslado, no prolongar indefinidamente. Nifedipino es una opción frecuente en membranas íntegras y paciente estable; pauta y presión arterial deben vigilarse. No usar diazepam o antiespasmódicos como tratamiento del trabajo de parto.
• Contraindicaciones: infección intraamniótica, hemorragia relevante/desprendimiento, compromiso fetal, eclampsia u otra indicación de nacimiento. No retrasar una resolución necesaria para completar corticoides.
• Neuroprotección: sulfato de magnesio cuando el nacimiento muy prematuro es inminente; rango habitual <32 semanas según protocolo. Pauta NICE: carga 4 g IV en 15 minutos y 1 g/h hasta nacimiento o máximo 24 horas; vigilar respiración, reflejos, diuresis y función renal.
• Antibióticos: no se indican a toda amenaza con membranas íntegras. Diferenciar infección comprobada, profilaxis intraparto de estreptococo B y antibióticos de latencia si hay RPM.

Confirmar pérdida de líquido amniótico

• Concepto: rotura de membranas antes de iniciar trabajo de parto; pretérmino si ocurre antes de 37 semanas. Preguntar inicio, cantidad, color, olor, contracciones, sangrado, fiebre y movimientos fetales.
• Examen: espéculo estéril para observar líquido en fondo de saco o salida por cuello; evitar tactos digitales repetidos si no son necesarios para parto inminente. Diferenciar orina, flujo, tapón mucoso y otras secreciones.
• Pruebas: cristalización y pH tienen falsos resultados por contaminación; sangre, semen o infección pueden alterar pH. Si no se ve líquido, pruebas de PAMG-1/IGFBP-1 pueden apoyar según disponibilidad, sin interpretarlas fuera del contexto.
• Ecografía: oligohidramnios apoya, pero no confirma por sí solo y volumen normal no descarta. Revisar presentación, crecimiento y bienestar; vigilar prolapso de cordón, desprendimiento e infección.

Edad gestacional y complicaciones orientan conducta

• En cualquier edad: infección, compromiso maternofetal, desprendimiento importante o prolapso exigen resolución; no usar tocólisis para diferirla.
• Término: ofrecer inducción o un período breve de espera informada según protocolo; reevaluar riesgos infecciosos. El estado de estreptococo B y los signos clínicos modifican el plan.
• Pretérmino temprano: hospitalización inicial, vigilancia maternofetal, corticoides y antibióticos de latencia; magnesio si nacimiento inminente y edad indicada. En rotura previable/periviable, consejería especializada sobre pronóstico, infección y opciones.
• Entre 34 y 36+6: la conducta varía por guía y contexto; discutir nacimiento versus espera vigilada sin infección. RCOG ofrece espera hasta 37 semanas en seleccionadas; no convertir el corte de 34 semanas del apunte en regla universal.

Prevenir infección sin confundir indicaciones

• Latencia: utilizar esquema validado local de ampicilina/amoxicilina y macrólido, o pauta de eritromicina de la guía que se siga. No mezclar duraciones de protocolos distintos; evitar amoxicilina-clavulánico como esquema de latencia por riesgo neonatal.
• Estreptococo B: la profilaxis intraparto se decide por cultivo, antecedentes y factores de riesgo, aunque haya recibido antibióticos de latencia. No prolongar antibióticos sin indicación ni omitir cultivos relevantes.
• Vigilancia: temperatura, pulso, dolor uterino, olor del líquido, dinámica y frecuencia fetal; leucocitos/PCR aislados no diagnostican corioamnionitis. Explicar reconsulta urgente y registrar evolución.
• Inducción y cicatriz: una cesárea segmentaria previa no prohíbe toda inducción; seleccionar método en un centro preparado para cesárea urgente. Misoprostol para maduración a término está contraindicado con cicatriz de cesárea por riesgo de rotura.

Evaluación y acompañamiento

• Ingreso: confirmar trabajo de parto, edad gestacional, presentación, membranas, sangrado y riesgo maternofetal; revisar resultados prenatales y necesidad de profilaxis SGB. Ofrecer acompañante, analgesia e información para decisiones compartidas.
• Períodos: dilatación hasta 10 cm; expulsivo desde dilatación completa al nacimiento; alumbramiento hasta expulsar placenta y membranas. Vigilar tono y sangrado después, aunque el alumbramiento parezca completo.
• Fase activa: ACOG utiliza ≥6 cm y OMS ≥5 cm; distinguir la fuente. No diagnosticar detención activa a 4 cm ni exigir 1 cm/h a todas las pacientes. Una fase latente prolongada aislada no obliga a cesárea.
• Atención fisiológica: movilidad y posición elegida si es seguro, hidratación, apoyo continuo y analgesia según preferencia. No realizar rasurado, enemas, amniotomía o episiotomía de rutina; monitorización intermitente o continua según riesgo.

Progreso y conducción

• Detención activa, ACOG: ≥6 cm, membranas rotas y ausencia de cambio cervical pese a cuatro horas de contracciones adecuadas o seis horas de actividad insuficiente con oxitocina. Antes, revisar posición fetal, contracciones y causas corregibles.
• Oxitocina: titular con bomba y vigilancia según protocolo; no tratar el partograma de forma automática. Más de cinco contracciones en diez minutos, promediadas en treinta minutos, sugiere taquisistolia y obliga a reducir/suspender estímulo y evaluar al feto.
• Expulsivo: valorar descenso y rotación, calidad del pujo y estado maternofetal. ACOG define prolongación por >3 horas de pujo en nulíparas o >2 en multíparas, con decisión individual; no usar el reloj como única indicación quirúrgica.
• Prueba de parto: permite evaluar progreso cuando existe sospecha de desproporción, en condiciones vigiladas y con capacidad de resolver. Parto instrumental exige requisitos y operador entrenado; si no se cumplen o fracasa, cesárea según contexto.

Bishop: cinco variables, total de 0 a 13

Inducción y maduración cervical

• Interpretación de Bishop: ≥8 suele indicar cuello favorable; ≤6 desfavorable y 7 intermedio. No predice por sí solo éxito ni seguridad; algunas guías eligen métodos usando corte >6, que debe identificarse.
• Indicación: beneficio de terminar la gestación supera continuarla, o indicación electiva protocolizada con consentimiento. Verificar presentación, placenta, cicatriz, bienestar y posibilidad de parto vaginal.
• Métodos: cuello favorable permite amniotomía y/o oxitocina según caso; desfavorable puede requerir balón o prostaglandinas. Seleccionar dosis, intervalos y vigilancia institucionales; no administrar juntos fármacos uterotónicos sin respetar intervalos.
• Contraindicaciones a parto vaginal: placenta previa o vasa previa, situación transversa persistente, cicatriz uterina de alto riesgo u otras condiciones. Misoprostol para inducción a término no debe usarse con cesárea previa.
• Cicatriz segmentaria: una cesárea previa no excluye prueba de trabajo de parto; incluso dos segmentarias requieren evaluación individual especializada. Incisión corporal/clásica y rotura uterina previa implican otro riesgo. El intervalo corto aumenta riesgo, pero no sustituye valoración completa.

Presentación, posición y cesárea

• Vértice: punto de referencia occipucio; posición expresa su relación con pelvis materna. Bregma refleja menor flexión, puede corregirse; frente persistente dificulta encajamiento y suele requerir cesárea.
• Cara: referencia mentón; mentoanterior puede permitir parto vaginal seleccionado, mentoposterior persistente suele impedirlo. Situación transversa: hombro/acromion; requiere versión apropiada antes del parto o cesárea si persiste.
• Podálica: referencia sacro; riesgo de retención de cabeza. Ofrecer versión cefálica externa cuando elegible; cesárea es frecuente, con parto vaginal solo bajo criterios estrictos y experiencia.
• Indicaciones: compromiso fetal que requiere extracción rápida, obstrucción/desproporción confirmada, presentación no apta y condiciones placentarias, entre otras. Preeclampsia, corioamnionitis o prematuridad por sí solas no determinan siempre cesárea.
• Alumbramiento: uterotónico preventivo, tracción controlada por personal entrenado y revisión de integridad de placenta/canal según clínica. Placenta retenida o sangrado requieren evaluación oportuna; no tirar del cordón contra un útero relajado.

Rotura uterina y sangrado fetal

• Rotura uterina: mayor riesgo con cicatriz, especialmente corporal o inducción inapropiada. Alteración brusca de frecuencia fetal, dolor persistente, pérdida de estación, sangrado o shock pueden preceder hallazgos evidentes; las contracciones no siempre desaparecen.
• Conducta: suspender oxitocina, pedir ayuda, reanimar y laparotomía/cesárea urgente; reparación o histerectomía según extensión, sangrado y condición. No esperar una ecografía confirmatoria si la sospecha es alta.
• Vasa previa: vasos fetales desprotegidos cruzan cerca del orificio cervical, por inserción velamentosa o lóbulos placentarios. Sangrado tras rotura de membranas con bradicardia fetal puede corresponder a exanguinación fetal pese a madre estable.
• Resolución: cesárea urgente y preparación neonatal/transfusional ante rotura de vasos. Si se detecta prenatalmente por ecografía transvaginal con Doppler, planificar nacimiento antes de trabajo de parto/rotura según medicina fetal.
• Inserción velamentosa aislada: no equivale a vasa previa ni obliga siempre a cesárea. Confirmar recorrido vascular y vigilar crecimiento/parto según hallazgos; no asumir que siempre desaparece.

Prolapso de cordón

• Reconocer: bradicardia o desaceleración prolongada tras rotura de membranas; cordón visible/palpable por debajo de la presentación. Riesgo con presentación alta, prematuridad, polihidramnios y malpresentación.
• Descomprimir: pedir ayuda y elevar manualmente la presentación, con posición materna que reduzca compresión; manipular el cordón lo mínimo y evitar enfriamiento. No intentar reintroducirlo para continuar un parto sin resolver.
• Nacimiento: cesárea urgente salvo parto vaginal verdaderamente inminente y más rápido. Mantener descompresión y vigilancia durante preparación/traslado; considerar medidas adicionales protocolizadas si hay demora.

Distocia de hombros

• Diagnóstico: cabeza nace pero hombros no se liberan con tracción axial suave; puede aparecer signo de la tortuga. Puede ocurrir sin macrosomía predicha; avisar ayuda y registrar tiempos.
• Primeras maniobras: McRoberts (hiperflexión de muslos) y presión suprapúbica dirigida. No realizar presión fúndica ni tracción excesiva de cabeza/cuello.
• Si persiste: operador entrenado realiza maniobras internas, extracción del brazo posterior o cambio a cuatro apoyos según situación. Episiotomía no resuelve la impactación ósea, aunque puede facilitar acceso interno.
• Después: examinar lesiones maternas y hemorragia; evaluar recién nacido por fracturas, lesión de plexo e hipoxia. Documentar secuencia y explicar lo ocurrido.

Preparar y acompañar la transición

• Antes del nacimiento: revisar riesgos, material, temperatura y funciones del equipo. Recién nacido con buen tono y respiración puede recibir cuidado junto a la madre, contacto piel con piel vigilado y apoyo a lactancia.
• Pasos iniciales: calor, posición de vía aérea, secado apropiado a madurez y estimulación suave; aspirar solo si secreciones obstruyen. Meconio por sí solo no indica aspiración rutinaria ni intubación.
• Cordón: en la mayoría de quienes no requieren reanimación inmediata, diferir pinzamiento al menos 60 segundos según AHA/AAP. Evitar pérdida de calor; objetivo habitual 36,5-37,5 °C.
• Apgar: registrar a uno y cinco minutos; si a cinco minutos es <7, repetir cada cinco hasta veinte. Describe adaptación y respuesta, pero no decide cuándo comenzar reanimación ni diagnostica asfixia por sí solo.

Apgar: cinco componentes, de 0 a 2 cada uno

Reanimación: ventilación primero

• Ventilación a presión positiva: iniciar si apnea, jadeo o frecuencia <100/min pese a pasos iniciales; comenzar dentro del primer minuto, a 30-60 insuflaciones/min según AHA/AAP 2025. La elevación de frecuencia cardíaca indica eficacia.
• Si no mejora: corregir sello, posición y obstrucción, comprobar movimiento torácico y considerar vía aérea alternativa. Oxígeno inicial y titulación dependen de edad gestacional; en ≥35 semanas se inicia con aire ambiente, usando oximetría preductal.
• Compresiones: frecuencia <60/min tras al menos treinta segundos de ventilación eficaz que mueve el tórax: relación 3:1, aproximadamente 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto, con vía aérea adecuada y oxígeno al 100% durante compresiones.
• Adrenalina: si persiste <60/min tras sesenta segundos de compresiones y ventilación eficaces, 0,01-0,03 mg/kg intravascular; repetir cada 3-5 minutos si indicada. Preparado 0,1 mg/mL: equivale a 0,1-0,3 mL/kg. Comprobar concentración y acceso, preferentemente umbilical.
• Posterior: monitorizar respiración, perfusión, temperatura y glucosa; buscar hipovolemia, neumotórax u otra causa si respuesta insuficiente. Comunicar tiempos e intervenciones al equipo neonatal.

Profilaxis, examen y pesquisa

• Cuidados: examen físico completo, antropometría, evaluación de alimentación y adaptación. Vitamina K IM previene hemorragia; dosis según peso/protocolo neonatal.
• Profilaxis ocular: utilizar agente del protocolo local; no fijar gentamicina como fármaco universal. Vacunas BCG/hepatitis B según PNI, peso y condiciones; hijos de madre HBsAg positiva requieren además inmunoglobulina específica temprana.
• Pesquisa: tamiz de hipotiroidismo/fenilcetonuria y panel implementado en la red, con muestra en ventana indicada y repetición si prematuro/transfundido u otra condición. Evaluar audición y cardiopatía crítica según programa; no limitar toda pesquisa a un examen aislado a las 48 horas.

Encefalopatía y convulsiones neonatales

• Asfixia/EHI: integrar evento perinatal, acidosis, necesidad de reanimación, examen neurológico y disfunción orgánica; Apgar bajo aislado o una ecografía normal no establecen ni excluyen encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Hipotermia terapéutica: neonatología evalúa criterios, habitualmente ≥36 semanas, antes de seis horas y con encefalopatía moderada/grave y evidencia de hipoxia-isquemia. Enfriamiento corporal controlado alrededor de 33,5 °C durante 72 horas, con monitorización y recalentamiento protocolizado; no enfriar de forma improvisada.
• Convulsiones: muchas son electrográficas y sin movimientos evidentes; confirmar con EEG y estudiar glucosa, calcio, infección, hemorragia, lesión hipóxica y causas genéticas/metabólicas según contexto.
• Tratamiento: soporte y corrección de la causa; fenobarbital suele ser primera línea, con excepciones etiológicas y selección especializada. Neuroimagen, seguimiento del desarrollo y apoyo a la familia forman parte del manejo.

Reconocer antes del shock

• Tiempo: primaria en primeras 24 horas; secundaria después, relacionada con restos, infección o subinvolución, entre otras causas. El sangrado continuo con deterioro requiere tratamiento aunque no se alcance un volumen convencional.
• Cuantificación: usar medición objetiva acumulada cuando sea posible, junto con pulso, presión, conciencia y diuresis. La estimación visual suele subestimar; hemoglobina inicial normal no descarta pérdida aguda.
• Criterio OMS 2025 para activar respuesta: pérdida ≥500 mL, o ≥300 mL con pulso >100/min, índice de shock >1, sistólica <100 o diastólica <60 mmHg, lo que ocurra primero en 24 horas. No esperar 1.000 mL tras cesárea si hay deterioro.
• Índice de shock: frecuencia cardíaca dividida por presión sistólica; interpretar tendencia y contexto. Activar ayuda y protocolo de hemorragia masiva cuando corresponda.

Buscar las cuatro T mientras se reanima

• Tono: atonía uterina, útero blando/aumentado. Masaje uterino, vaciamiento vesical, uterotónicos y compresión bimanual como puente según equipo.
• Trauma: desgarros de canal, hematomas, rotura o inversión uterina. Útero firme con sangrado obliga a buscar lesión; reparar y resolver la causa. Inversión requiere reposición urgente por personal entrenado, no tracción adicional del cordón.
• Tejido: placenta o restos retenidos; revisar integridad y evaluar extracción/evacuación indicada. Sospechar acretismo si no se desprende; no forzar. La ecografía complementa, pero coágulos y restos pueden confundirse.
• Trombina: coagulopatía previa o adquirida por desprendimiento, sepsis, HELLP o hemorragia masiva. Corregir guiado por laboratorio/viscoelasticidad y protocolo; vigilar fibrinógeno, plaquetas, temperatura y calcio.

Sangrado secundario y prevención

• Después de 24 horas: investigar restos retenidos, endometritis, subinvolución y lesiones vasculares; no indicar legrado a toda endometritis. Sangrado intermitente intenso tras cesárea puede requerir Doppler para descartar pseudoaneurisma antes de instrumentar.
• Prevención: corregir anemia prenatal, identificar riesgos, disponer de recursos y usar uterotónico preventivo tras nacimiento según protocolo. Ausencia de factores de riesgo no excluye hemorragia.
• Alta: explicar volumen/evolución esperada de loquios y reconsulta inmediata si empapa repetidamente compresas, presenta coágulos grandes, mareo, fiebre o dolor creciente.

Recuperación y control integral

• Duración: período de recuperación puerperal aproximadamente seis semanas, con necesidades de seguimiento que pueden prolongarse. Involución uterina, entuertos y cambio progresivo de loquios son esperables si no hay alarma.
• Evaluación: sangrado, presión arterial, dolor, temperatura, heridas/periné, micción, tránsito, lactancia, anemia, movilidad y salud mental. Asegurar analgesia compatible, apoyo familiar y control oportuno.
• Consejería: higiene, actividad progresiva, cuidado de herida, retorno a sexualidad según recuperación y deseo, anticoncepción y signos de alarma. La ovulación puede preceder a la primera menstruación.
• Alarmas: disnea/dolor torácico, pierna unilateralmente hinchada, cefalea intensa/visión alterada, dolor epigástrico, fiebre, sangrado creciente y alteración conductual. Preeclampsia puede debutar después del parto.

Fiebre y endometritis

• Buscar foco: endometritis, herida quirúrgica/perineal, ITU, mastitis, infección respiratoria y otras causas. Signos de sepsis requieren tratamiento inmediato; no atribuir fiebre alta persistente a bajada de leche.
• Endometritis: fiebre, sensibilidad uterina, loquios anormales/malolientes y subinvolución; riesgo mayor tras cesárea, RPM prolongada, múltiples tactos o restos. El diagnóstico es clínico y no requiere que aparezcan todos los signos.
• Tratamiento: antibióticos IV con cobertura polimicrobiana; clindamicina más gentamicina es esquema recomendado, ajustado a función renal y protocolo. Considerar ampicilina si enterococo o mala respuesta; cultivos/estudio dirigido en cuadros graves o persistentes.
• Falta de mejoría a 48-72 horas: buscar restos, absceso, resistencia, infección de herida o tromboflebitis pélvica séptica. Evacuar solo si existe indicación por restos/foco, no como paso automático.
• Tromboflebitis séptica: fiebre persistente pese a antibiótico adecuado, a veces dolor abdominal; TC/RM puede mostrar trombosis pélvica/ovárica. Antibióticos y eventual anticoagulación se individualizan con equipo especialista; no toda imagen negativa la excluye.

Trombosis venosa y embolia pulmonar

• Riesgo: embarazo y especialmente puerperio son estados protrombóticos; cesárea, inmovilidad, obesidad, hemorragia y antecedente de trombosis lo aumentan. Valorar prevención por riesgo y contraindicaciones, no heparina universal.
• Sospecha: edema/dolor unilateral de pierna, disnea inexplicada, dolor pleurítico, hemoptisis, síncope o hipoxemia. No atribuirlos automáticamente a cambios normales del puerperio.
• Diagnóstico: ecografía venosa para TVP; estudio de TEP con imagen apropiada según clínica y disponibilidad. No descartar por dímero D aislado ni omitir imagen necesaria por temor a radiación.
• Tratamiento: heparina de bajo peso molecular es opción habitual en pacientes estables; inestabilidad exige equipo avanzado y considerar reperfusión. En lactancia, heparinas y warfarina son compatibles; anticoagulantes orales directos generalmente se evitan por información insuficiente.
• Coordinación: ajustar anticoagulación a hemorragia, función renal, procedimientos y anestesia neuroaxial; el manejo no es idéntico al de cualquier paciente no gestante.

Fisiología y técnica

• Producción: caída de progesterona tras alumbramiento permite lactogénesis; prolactina favorece producción y oxitocina la eyección. Succión y extracción fisiológica regulan oferta; dolor, estrés o mal agarre pueden interferir.
• Inicio: contacto piel con piel y apoyo temprano si madre e hijo están estables; observar una toma. Buen agarre profundo, boca amplia, labios evertidos, deglución y ausencia de dolor persistente orientan transferencia eficaz.
• Frecuencia: alimentar según señales del lactante, sin imponer horarios rígidos. Vigilar peso, diuresis, deposiciones y estado del niño; si transferencia insuficiente, evaluar técnica, anatomía, producción y necesidad de suplementación indicada.
• Recomendación chilena: lactancia exclusiva hasta seis meses y luego complementaria hasta dos años o más según decisión familiar. Aporta nutrición, protección frente a infecciones y beneficios maternos; no garantiza ausencia de alergias ni pérdida de peso.
• Apoyo: evitar culpabilizar si hay dificultades o se requiere alimentación alternativa. Extracción, conservación y retorno al trabajo se planifican con higiene y red de apoyo.

Congestión, grietas y punto blanco

• Congestión: plenitud y edema, frecuentemente bilateral; revisar agarre y tomas, usar frío local y analgesia compatible. Extracción breve para confort si es necesaria, sin sobreestimular para vaciar repetidamente.
• Grietas: identificar agarre, trauma por extractor, dermatitis, vasoespasmo o infección; corregir causa. Dolor persistente no debe normalizarse ni atribuirse siempre a candidiasis.
• Punto blanco o ampolla inflamatoria: puede relacionarse con inflamación ductal; no perforar con aguja ni exprimir vigorosamente. Evaluar técnica, hiperlactación y tratamiento local especializado si persiste.
• Glándula accesoria: tejido mamario, con frecuencia axilar, que puede aumentar y doler al iniciar lactancia; frío y analgesia suelen bastar. Masa atípica o persistente requiere estudio; cirugía solo por indicación individual.

Mastitis y absceso

• Espectro: inflamación puede causar dolor, eritema y síntomas sistémicos sin infección bacteriana inicial. Evaluar duración, gravedad y evolución; no indicar antibiótico a toda congestión.
• Cuidados: mantener lactancia fisiológica si es tolerada, frío y antiinflamatorio compatible; evitar masaje profundo y sobreextracción. No es necesario desechar leche de forma rutinaria.
• Mastitis bacteriana: antibiótico dirigido a flora habitual según resistencias y alergias; como referencia ABM, flucloxacilina/dicloxacilina 500 mg cada seis horas o cefalexina 500 mg cada seis horas, generalmente 10-14 días. No usar vancomicina más cefepima como pauta universal.
• Sin respuesta o grave: reevaluar a las 24-48 horas, considerar cultivo de leche, resistencia y ecografía por absceso/flegmón. Sepsis o incapacidad de manejo oral requiere ingreso y tratamiento IV individual.
• Absceso: colección requiere drenaje por punción guiada o cirugía según caso y cultivo, además de antibiótico si corresponde. Habitualmente puede continuar lactancia evitando contacto del niño con drenaje/pus; verificar resolución y descartar lesión subyacente si recurre.

Cuándo adaptar o suspender

• Contraindicaciones: galactosemia clásica del lactante y HTLV-1/2 materno contraindican leche materna; en VIH seguir estrategia chilena de reemplazo seguro y equipo especializado.
• Herpes mamario: evitar alimentación y leche contaminada de la mama con lesiones hasta resolución; la otra puede utilizarse si las lesiones están cubiertas y no contactan al niño. Tuberculosis contagiosa requiere medidas de separación/prevención, pero leche extraída puede ser posible si no hay lesión mamaria ni otra contraindicación.
• Fármacos y sustancias: revisar molécula, dosis, edad del lactante y exposición; quimioterapia citotóxica y ciertos radiofármacos requieren suspensión. Consumo activo de drogas exige un plan individual de seguridad; no confundir tratamiento estable con metadona/buprenorfina con uso ilícito activo.
• Situaciones compatibles: hepatitis B con profilaxis neonatal, diarrea o vómitos habituales y COVID-19 no suelen obligar a suspender; reforzar higiene y tratamiento apropiado.
• Inhibición de lactancia: cabergolina puede indicarse en situaciones seleccionadas tras evaluación de contraindicaciones, incluida hipertensión/trastornos puerperales; no usarla de rutina ni sin acompañar la decisión.

Pesquisa y diagnóstico

• Entrevista: ánimo, ansiedad, sueño, funcionamiento, apoyo, violencia, antecedentes de manía/psicosis, consumo y tratamiento previo. Preguntar directamente por suicidio o daño al bebé cuando corresponda.
• Depresión: ánimo deprimido o anhedonia con síntomas persistentes y deterioro; no explicar todo por cansancio normal. Escala de Edimburgo es una herramienta de pesquisa, no diagnóstico; aplicar versión validada y umbral de la red.
• Riesgo inmediato: cualquier respuesta de autolesión requiere evaluación directa independientemente del puntaje total. Plan/intención suicida, incapacidad de cuidado, psicosis o agitación grave ameritan atención urgente.
• Tristeza puerperal: labilidad/llanto leves y transitorios durante primeros días, con recuperación habitual antes de dos semanas; persistencia, deterioro o síntomas graves requieren evaluar depresión u otra enfermedad.

Depresión y trastorno bipolar

• Depresión leve a moderada: psicoterapia, apoyo práctico y seguimiento; antidepresivos según gravedad, antecedentes y preferencias. Sertralina suele ser opción compatible con lactancia; continuidad de un fármaco eficaz puede ser preferible a un cambio automático.
• Antes de antidepresivo: pesquisar bipolaridad; monoterapia antidepresiva puede precipitar manía. No suspender bruscamente psicofármacos por embarazo sin valorar recaída y riesgo fetal.
• Trastorno bipolar: plan conjunto de psiquiatría y obstetricia; ajustar estabilizador/antipsicótico, dosis y vigilancia. Evitar valproato en embarazo por riesgo teratógeno y del neurodesarrollo; no asumir que todos los anticonvulsivantes tienen idéntico riesgo.
• Litio: balance individual, monitorización de litemia, función renal/tiroides y evaluación fetal/neonatal; las necesidades cambian en embarazo y puerperio. No limitar la decisión a empezar desde el segundo trimestre ni mantener dosis fija sin controles.
• Gravedad: depresión con riesgo vital, catatonía o refractariedad puede requerir hospitalización y terapia electroconvulsiva en entorno especializado; preservar nutrición, sueño y seguridad.