Guía esencial de estudio · Geriatría - Eunacom

La función orienta las decisiones

• Heterogeneidad: Dos personas de la misma edad pueden tener reservas, autonomía, enfermedades y necesidades de apoyo muy distintas.
• Objetivo: Mantener capacidades, participación y bienestar; aliviar síntomas y prevenir dependencia evitable.
• Envejecimiento saludable: No exige ausencia de enfermedad. Importan las capacidades físicas y mentales y su interacción con el entorno.
• Edadismo: No atribuir automáticamente un síntoma a la edad ni excluir tratamientos útiles solo por la edad cronológica.

Cambios esperables y problemas que requieren evaluación

• Aspecto y sentidos: Canas, arrugas y presbicia son frecuentes. Pérdida visual o auditiva que limita la actividad requiere evaluación y ayudas adecuadas.
• Composición corporal: Puede disminuir masa muscular y aumentar grasa corporal. Debilidad marcada o pérdida funcional no deben normalizarse.
• Marcha: La ampliación de la base de apoyo puede ser compensatoria; una marcha nueva, inestable o incapacitante exige buscar la causa.
• Sueño: Puede fragmentarse o adelantarse el horario. No asumir que todas las personas mayores necesitan solo seis horas; valorar descanso y repercusión diurna.
• Riñón y fármacos: La función renal puede disminuir, con mayor riesgo de acumulación de medicamentos. Interpretar estimación renal y masa muscular; una creatinina normal no garantiza función normal.
• Laboratorio: No existe una regla clínica que permita considerar al aclaramiento de creatinina como el único examen que cambia con la edad. Investigar alteraciones en su contexto.

Comparar siempre con la situación basal

• Tiempo: Precisar cuándo comenzó el cambio y si fluctúa; entrevistar a un informante cuando sea necesario.
• Desempeño previo: Registrar cómo caminaba, comía, se vestía, usaba medicamentos y manejaba dinero antes del episodio.
• Alerta: Confusión aguda, déficit focal, hipoxia, hipotensión, dolor torácico, retención urinaria o incapacidad brusca para caminar requieren evaluación prioritaria.
• Síndromes que se superponen: Delirium, caídas, inmovilidad, incontinencia y anorexia pueden ser la manifestación inicial de varias enfermedades.

Fragilidad, discapacidad y comorbilidad

• Fragilidad: Vulnerabilidad aumentada ante estresores por menor reserva fisiológica; puede existir sin dependencia establecida.
• Discapacidad o dependencia: Dificultad o necesidad de ayuda para actividades concretas; identificar qué actividad y qué apoyo requiere.
• Comorbilidad: Coexistencia de enfermedades. Su número no determina por sí solo la capacidad funcional.
• Conducta: Relacionar los tres conceptos para ajustar tratamiento, rehabilitación y seguimiento.

Cuatro dimensiones, un plan

• Biomédica: Enfermedades, síntomas, dolor, nutrición, continencia, sueño y revisión de todos los medicamentos.
• Mental: Atención, cognición, ánimo y conducta; diferenciar delirium, deterioro cognitivo y depresión.
• Funcional: Movilidad, caídas, autocuidado, tareas instrumentales, visión y audición.
• Social: Vivienda, apoyo real, soledad, recursos, acceso a alimentos y salud, cuidador y posible maltrato.

Entrevista y examen que cambian la conducta

• Persona primero: Preguntar qué le preocupa y qué actividad desea mantener o recuperar; hablarle directamente y ajustar la comunicación a audición y visión.
• Informante: Contrastar el desempeño habitual sin reemplazar innecesariamente la voz de la persona.
• Exploración: Signos vitales, peso y tendencia, hidratación, boca, piel, marcha y examen dirigido al síntoma. Medir presión de pie si existe indicación.
• Medicamentos: Incluir receta, automedicación, suplementos, gotas y uso real; preguntar por cambios recientes.

Actividades básicas e instrumentales

• ABVD: Comer, bañarse, vestirse, asearse, continencia, uso del baño y movilidad básica. Barthel cuantifica necesidad de ayuda.
• AIVD: Manejo de dinero y medicamentos, compras, cocina, transporte, teléfono y tareas domésticas; explorar desempeño y cambio respecto de lo habitual.
• Contexto: No puntuar como incapacidad una tarea que nunca realizó por distribución de roles, falta de oportunidad o barreras del entorno.
• Autonomía: Necesitar ayuda física no implica incapacidad para decidir; valorar capacidad para la decisión concreta.

Instrumentos: elegir la pregunta correcta

• Funcionalidad: EFAM o Barthel según el desempeño; no son intercambiables con una escala de fragilidad.
• Cognición y ánimo: Usar instrumentos validados en el contexto, considerando educación y déficits sensoriales. Un tamizaje alterado requiere evaluación clínica.
• Movilidad: Observar transferencia, equilibrio y marcha. Integrar pruebas con la historia de caídas y el examen.
• Reevaluación: Registrar versión, condiciones y ayudas utilizadas; comparar mediciones interpretables, no números aislados.

Ruta de evaluación en atención primaria

• EMPAM: Control preventivo integral de las personas de 65 años y más; contempla valoración funcional y un plan de atención. El control cardiovascular no lo sustituye.
• EFAM: Se utiliza en personas autovalentes para detectar riesgo de pérdida funcional. Aplicar el formulario oficial y sus instrucciones.
• Barthel: Si necesita ayuda de otra persona para actividades básicas, cuantificar dependencia con Barthel; no forzar la parte B del EFAM.
• Plan: Revisión anual y seguimiento antes cuando el riesgo o los problemas lo requieran. En categorías con riesgo o dependencia leve/moderada, el REM contempla seguimiento dentro de seis meses.

EFAM: contenido de cada parte

• Parte A: Explora actividades cotidianas, cognición y escolaridad, además de función de extremidades superiores e inferiores.
• Parte B: En personas autovalentes profundiza en riesgo cardiovascular, cognición y síntomas de ánimo/ansiedad.
• Aplicación: Los pesos de cada respuesta no son equivalentes. No inventar un puntaje contando dominios ni reemplazar el instrumento por este resumen.

Barthel: autocuidado y continencia

Valorar el desempeño real. En continencia, considerar la semana previa según la pauta; usar instrucciones oficiales para resolver situaciones particulares.

Barthel: baño, transferencias y desplazamiento

Sumar las diez actividades: 0–100. El puntaje describe ayuda funcional; no diagnostica demencia, fragilidad ni capacidad para consentir.

Barthel: bandas de dependencia usadas en REM

Estos cortes corresponden a la clasificación chilena indicada. Otras publicaciones usan bandas diferentes. En movilidad exclusivamente en silla de ruedas, interpretar el máximo alcanzable y las necesidades reales.

Caso de interpretación

• Ejemplo: Una persona obtiene 45 puntos en la parte A y 44 en la parte B del EFAM: es autovalente con riesgo, no dependiente por tener 44 puntos.
• Contraste: Un Barthel de 45 indica dependencia moderada en esta clasificación. El mismo número tiene significados distintos según el instrumento.
• Derivación: Dependencia grave o total requiere coordinar evaluación para atención domiciliaria y apoyo al cuidador; no basta con registrar el puntaje.

Reconocer vulnerabilidad, sin confundir diagnósticos

• Definición: Disminución de reservas que aumenta vulnerabilidad a estresores. Una enfermedad menor puede provocar gran caída funcional; la situación puede mejorar con intervención.
• No son sinónimos: Fragilidad es vulnerabilidad; sarcopenia afecta músculo; discapacidad limita actividades; multimorbilidad suma enfermedades. Pueden coexistir, pero ninguna demuestra automáticamente las otras.
• Sospechar: Pérdida de peso, cansancio, lentitud, baja actividad, debilidad, caídas o recuperación incompleta tras enfermedad.
• Situación basal: Distinguir función habitual de deterioro agudo. Edad cronológica sola no diagnostica fragilidad ni justifica negar tratamiento.

Pesquisa FRAIL: versión breve de Saint Louis University

• Versión utilizada: Formulario breve SLU: cinco preguntas, un punto por respuesta positiva, total 0–5. Mantener esta versión al reevaluar.
• F y R: Fatiga: se siente cansado. Resistencia: incapaz de subir un tramo de escaleras.
• A e I: Ambulación: incapaz de caminar una cuadra. Enfermedades: tiene más de cinco enfermedades.
• L: Pérdida de peso superior al 5% en los últimos seis meses; documentar peso anterior y actual y si la pérdida fue buscada.
• Interpretación: 0: sin fragilidad por este instrumento; 1–2: prefragilidad; 3–5: fragilidad. Es pesquisa para evaluación clínica, no decisión terapéutica automática.
• No mezclar versiones: Otras publicaciones emplean cinco o más enfermedades y pérdida en doce meses; no combinar esos criterios con el formulario breve aquí descrito.

Investigar causas tratables

• Valoración integral: Revisar función, ánimo/cognición, enfermedades, fármacos, nutrición, visión/audición, recursos y cuidador; identificar objetivos importantes para la persona.
• Estudio dirigido: Buscar anemia, hipotiroidismo, malnutrición, dolor, insuficiencia cardiopulmonar, depresión o efectos farmacológicos según clínica; no existe un examen único confirmatorio.
• Presentación atípica: Infección sin fiebre, infarto sin dolor típico o abdomen agudo con poca reacción peritoneal son posibles; confusión o pérdida funcional aguda obligan a buscar enfermedad.
• Deshidratación: Integrar ingesta/pérdidas, PA, peso, diuresis, perfusión y laboratorio. Oliguria es alarma, pero también puede deberse a lesión renal u obstrucción.

Intervenir en varias dimensiones

• Ejercicio: Fuerza progresiva, equilibrio y actividad funcional adaptadas; iniciar supervisado cuando haya riesgo y evitar inactividad por miedo.
• Alimentación: Corregir aporte energético/proteico insuficiente y problemas dentales o deglutorios; suplementar si no alcanza necesidades, no por el puntaje aislado.
• Tratamientos: Revisar beneficio, carga y riesgo de medicamentos; optimizar enfermedades tratables y ajustar metas con participación de la persona.
• Entorno: Facilitar apoyos, participación social, acceso a alimentos y rehabilitación; abordar sobrecarga del cuidador.

Decisiones y reevaluación

• Plan concreto: Priorizar dos o tres objetivos funcionales alcanzables y responsables de cada intervención; registrar situación basal para comparar.
• Seguimiento: Reevaluar peso, movilidad, actividades y síntomas tras intervenciones o nueva enfermedad; usar el mismo instrumento para describir cambios.
• Derivar: Deterioro acelerado, causa incierta, pérdida ponderal progresiva, dependencia nueva o problemas complejos requieren equipo geriátrico o evaluación urgente según gravedad.
• Proporcionalidad: Fragilidad informa riesgos y necesidades de apoyo; no equivale a futilidad ni sustituye preferencias, pronóstico y valoración individual.

Definir músculo y distinguir fragilidad

• Concepto: Enfermedad muscular con disminución de fuerza y cantidad/calidad muscular; no basta observar delgadez o atribuir atrofia al sedentarismo.
• Causas: Envejecimiento, inactividad, enfermedad sistémica y déficit nutricional pueden combinarse; investigar pérdida rápida de fuerza o peso.
• Diferencia: Sarcopenia es alteración muscular; fragilidad es vulnerabilidad global. Obesidad no excluye sarcopenia.
• Consecuencias: Dificultad para levantarse o caminar, caídas, dependencia, peor recuperación y mayor mortalidad; no supone que toda caída se deba a ella.

Pesquisa SARC-F

• Componentes: Dificultad para cargar 10 libras —aproximadamente 4,5 kg—, caminar por una habitación, levantarse de silla/cama y subir diez escalones; quinto componente: caídas.
• Puntuación funcional: En cada una de las cuatro tareas: 0 sin dificultad, 1 alguna, 2 mucha o incapaz. En marcha, usar auxiliar puntúa 2; en transferencia, no poder sin ayuda puntúa 2.
• Caídas en el último año: 0 ninguna; 1 con una a tres; 2 con cuatro o más. Total SARC-F: 0–10.
• Interpretación: ≥4 indica pesquisa positiva y evaluación muscular; no confirma por sí solo. Sospecha clínica fuerte justifica estudiar aun con puntaje menor.

Fuerza: sarcopenia probable según EWGSOP2

• Prensión: Dinamómetro con técnica estandarizada; fuerza baja: <27 kg en hombres o <16 kg en mujeres, puntos europeos de referencia.
• Cinco levantadas: Cronometrar levantarse cinco veces de una silla sin ayuda de brazos, cuando sea seguro; >15 segundos sugiere fuerza baja. Si no puede, registrar limitación.
• Algoritmo: Fuerza baja: sarcopenia probable. No confundir esta prueba con TUG, que incluye caminar y girar.
• Contexto: Dolor, artritis de manos, déficit neurológico y técnica pueden alterar resultados; interpretar con clínica y referencias de población.

Confirmar y graduar

• Confirmación: Fuerza baja más baja cantidad/calidad muscular medida mediante técnica validada; DXA o bioimpedancia según disponibilidad y contexto.
• Masa apendicular/talla²: EWGSOP2: <7,0 kg/m² en hombres y <5,5 kg/m² en mujeres; el valor femenino corresponde a la corrección publicada del consenso.
• Gravedad: Sarcopenia confirmada más rendimiento físico bajo indica forma grave; velocidad de marcha ≤0,8 m/s es uno de los criterios EWGSOP2.
• Limitaciones: Estimar antropometría no equivale automáticamente a confirmar DXA; edema y otros factores pueden distorsionar bioimpedancia. Documentar método y versión.

Ejercicio y nutrición en Chile

• Resistencia muscular: MINSAL favorece programas estructurados, progresivos e individualizados; combinar entrenamiento de fuerza con equilibrio y función.
• Proteína: En personas ≥60 años con sarcopenia, GPC MINSAL recomienda aporte de 1–1,5 g/kg/día junto con ejercicio de resistencia; calcular según estado nutricional y adaptar a comorbilidades.
• Precaución renal: En enfermedad renal avanzada u otra condición que requiera restricciones, acordar objetivo con nutrición/equipo tratante; no imponer una dieta hiperproteica uniforme.
• Alimentación: Asegurar energía suficiente, acceso a alimentos y manejo de disfagia/problemas dentales; suplemento cuando la dieta no cubre necesidades.

Definir el cambio y su urgencia

• Concepto: Limitación para cambiar de posición, transferirse o desplazarse; puede ser parcial o completa, reciente o persistente. Comparar con la situación habitual.
• Inicio agudo: Buscar enfermedad intercurrente, dolor, fractura, ictus, delirium, hipoglucemia, infección o efecto farmacológico. No atribuir nueva postración a la edad.
• Contexto: Precisar cuánto tiempo pasa en cama/sillón, quién ayuda y qué actividades aún realiza; dependencia no significa ausencia de potencial rehabilitador.

Causas y evaluación práctica

• Causas frecuentes: Artrosis dolorosa, fractura, déficit neurológico, insuficiencia cardiopulmonar, debilidad, malnutrición, miedo poscaída, depresión y barreras del entorno.
• Iatrogenia: Reposo sin indicación, sedación, dispositivos innecesarios y ayudas mal ajustadas pueden perpetuar la pérdida funcional.
• Explorar: Dolor, fuerza, movilidad articular, contracturas, piel, equilibrio sentado, transferencia y tolerancia ortostática; valorar cognición, deglución y nutrición.
• Registro: Describir ayuda necesaria para girar, sentarse, ponerse de pie y caminar. Usar la evaluación funcional integral del curso para seguimiento, sin sustituirla por una etiqueta de postración.

Complicaciones prevenibles

• Musculoesqueléticas: Pérdida de fuerza y masa, contracturas y mayor fragilidad ósea; el reposo puede empeorar el problema que pretendía proteger.
• Piel y circulación: Lesiones por presión, edema, hipotensión ortostática y tromboembolismo venoso, especialmente durante enfermedad aguda.
• Otros sistemas: Estreñimiento/fecaloma, retención urinaria, deterioro de ánimo, aislamiento y delirium; vigilar hidratación y seguridad de alimentación.
• Señales urgentes: Disnea súbita, dolor torácico, edema unilateral, nueva focalidad, fiebre con deterioro o herida infectada requieren evaluación inmediata.

Movilizar con objetivos

• Tratar causas: Analgesia prudente, corrección de alteraciones agudas, revisión farmacológica y atención de déficits nutricionales.
• Progresión segura: Cuando esté clínicamente estable: movimientos activos/asistidos, sedestación, transferencias, bipedestación y marcha según tolerancia; no forzar ante inestabilidad o lesión no estabilizada.
• Plan compartido: Kinesiología y terapia ocupacional fijan metas concretas: girar sin ayuda, llegar al baño o comer sentado. Enseñar técnica segura a cuidadores.
• Prevención diaria: Cambios posturales, cuidado cutáneo, movilidad articular y ayudas para transferencias; preservar actividades que todavía puede realizar.

Tromboprofilaxis y continuidad

• Hospitalización aguda: Valorar riesgo trombótico y hemorrágico; indicar profilaxis farmacológica o mecánica conforme al contexto, función renal y protocolo.
• Inmovilidad crónica domiciliaria: No implica anticoagulación preventiva sistemática. Revaluar si aparece una enfermedad aguda, cirugía u otra indicación independiente.
• Alta y domicilio: Asegurar equipamiento, apoyo y continuidad de rehabilitación; anticipar necesidades del cuidador y pausas de descanso.
• Control: Revisar logros funcionales, piel, nutrición, dolor, síntomas ortostáticos y sobrecarga del cuidador. Ajustar objetivos a preferencias y pronóstico.

Reconocer el evento y atender lesiones

• Definición: Evento involuntario que deja a la persona en el suelo u otro nivel inferior. No es una consecuencia inevitable de envejecer.
• Prioridad: Evaluar conciencia, respiración, circulación, dolor, traumatismo craneal y posible fractura; no levantar apresuradamente a quien presenta dolor intenso o incapacidad para apoyar.
• Urgencia: Déficit neurológico nuevo, síncope de esfuerzo, dolor torácico, disnea, inestabilidad o traumatismo significativo requieren evaluación urgente. Traumatismo craneal con anticoagulantes exige valoración específica.
• Consecuencia grave: La fractura de cadera puede producir dependencia y aumentar mortalidad; requiere atención, rehabilitación y prevención secundaria.
• Tiempo en el suelo: Buscar hipotermia, deshidratación, lesiones por presión y rabdomiólisis si permaneció caído mucho tiempo; solicitar estudios según hallazgos.

Historia que encuentra la causa

• Reconstrucción: Preguntar actividad, lugar, calzado, iluminación, tropiezo, pródromos, pérdida de conciencia, palpitaciones y recuperación; obtener relato de testigos cuando sea posible.
• Recurrencia: Registrar caídas del último año, lesiones, capacidad de levantarse y temor posterior. Caída inexplicada puede ser síncope, aunque el paciente no recuerde perder conciencia.
• Multifactorial: Debilidad, alteración de marcha/equilibrio, hipotensión, fármacos, visión, pies, neuropatía, Parkinson y barreras ambientales pueden coexistir; sarcopenia no es la causa universal más frecuente.
• Evaluación integral: Revisar función previa y actual, cognición, ánimo, continencia, alimentación, comorbilidades y apoyo; no limitar el estudio a una radiografía negativa.

Exploración y pruebas dirigidas

• Explorar: PA acostado/de pie, pulso, corazón, examen neurológico, visión, pies, fuerza y marcha; supervisar cualquier prueba de movilidad.
• ECG: Especialmente ante síncope, pérdida de conciencia, palpitaciones, bradicardia o caídas inexplicadas; considerar monitorización si sospecha arrítmica persiste.
• Bradicardia: Correlacionar síntomas y ritmo, revisar causas reversibles. Marcapasos no corresponde a toda caída ni a cualquier frecuencia baja; bloqueo avanzado no reversible requiere valoración cardiológica.
• Pruebas funcionales: TUG describe movilidad dinámica; levantarse cinco veces de una silla explora fuerza funcional. Un puntaje aislado no predice con certeza nuevas caídas.

Síndrome poscaída y seguimiento

• Círculo evitable: Miedo a caer favorece restricción, desacondicionamiento y dependencia. Preguntar qué actividades abandonó y acordar recuperación gradual segura.
• Acompañamiento: Kinesiología, terapia ocupacional y apoyo del cuidador; considerar intervención psicológica si miedo desproporcionado persiste.
• Plan: Tratar causas identificadas, prevenir fracturas y enseñar cómo pedir ayuda; revisar nuevas caídas, adherencia, función y seguridad del domicilio.
• Valoración ampliada: Caídas recurrentes, lesión relevante, fragilidad o problemas de marcha/equilibrio justifican evaluación multifactorial; proteger movilidad evitando reposo o sujeciones innecesarios.

Observar antes de atribuir a la edad

• Historia: Inicio, progresión, dolor, caídas, vértigo, debilidad, pérdida sensitiva, congelamiento y ayudas; comparar marcha previa y posterior a medicamentos o enfermedad.
• Observación: Evaluar levantarse, base de apoyo, longitud y simetría del paso, despeje del pie, braceo, giros, velocidad y detención; usar el calzado/ayuda habituales y supervisión.
• Exploración: Fuerza, tono, reflejos, sensibilidad/propriocepción, coordinación, visión, pies/articulaciones y PA ortostática.
• Principio: Una base más amplia o marcha lenta no permite diagnosticar simplemente envejecimiento: buscar causas tratables.

Patrones que orientan

• Antálgica: Reduce apoyo en la extremidad dolorosa; buscar artrosis, lesión o fractura.
• Parkinsoniana: Pasos cortos, menor braceo y dificultad de inicio/giros, a veces congelamiento; valorar bradicinesia y rigidez, no solo temblor.
• Neuropática: Pie caído con elevación excesiva de rodilla o arrastre; déficit sensitivo/proprioceptivo puede empeorar el equilibrio al retirar apoyo visual.
• Cerebelosa: Base amplia e irregularidad con incoordinación; signos acompañantes orientan. Inestabilidad de inicio súbito puede ser ictus.
• Frontal/apráxica: Dificultad para iniciar y organizar pasos, a veces apariencia magnética; con deterioro cognitivo/urinario considerar hidrocefalia de presión normal.
• Piramidal: Rigidez espástica, circunducción o patrón en tijera; investigar lesión central. Es frecuente la combinación de mecanismos.

TUG: protocolo del instructivo EMPAM

• Preparar: Silla estable y recorrido de tres metros; explicar levantarse, caminar, girar, volver y sentarse, con resguardo del examinador.
• Cronometrar: En la versión EMPAM, desde que despega la espalda de la silla hasta recuperar la posición inicial. Registrar ayuda técnica y condiciones para comparar.
• Cortes del instructivo: ≤10 segundos: normal; 11–20: riesgo leve; >20: alto riesgo. Si requiere ayuda para ponerse de pie, suspender y clasificar alto riesgo según ese protocolo.
• Interpretación: Describe movilidad/equilibrio dinámico, no fuerza aislada ni causa de la alteración. No mezclar sus cortes con otras versiones de TUG o con criterios de sarcopenia.
• Seguridad: No realizar si hay inestabilidad, dolor agudo importante o incapacidad insegura; registrar el motivo y valorar directamente la función.

Estudiar y derivar según tiempo de evolución

• Inicio súbito: Ataxia nueva, déficit focal o incapacidad brusca para caminar: urgencia y evaluación vascular/neurológica.
• Progresión rápida: Días-semanas: derivación neurológica prioritaria; considerar lesiones estructurales, tóxicas, inflamatorias o metabólicas.
• Progresión gradual: Revisar alcohol/fármacos; hemograma, B12, función tiroidea y estudios dirigidos según clínica. Neurología si causa incierta o sospecha degenerativa.
• Apraxia: Derivar para excluir hidrocefalia de presión normal; no diagnosticarla solo por incontinencia y marcha lenta.

Rehabilitación y vigilancia

• Causal: Tratar dolor, corregir déficits sensoriales/metabólicos y ajustar medicamentos; tratamiento neurológico según diagnóstico.
• Funcional: Entrenar fuerza, equilibrio, transferencias y giros, con ayudas ajustadas y evaluación domiciliaria.
• Seguimiento: Registrar velocidad o TUG con el mismo procedimiento, caídas y actividades recuperadas; combinar medición con experiencia de la persona.
• Evitar: Reposo como tratamiento crónico de inseguridad; la supervisión y adaptación permiten conservar movilidad.

Definición y síntomas

• Criterio habitual: Descenso sostenido de PA sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg dentro de tres minutos de ponerse de pie; puede existir sin síntomas.
• Manifestaciones: Mareo, visión borrosa, debilidad, presíncope, síncope o caída al levantarse; relacionar con comidas, calor, ejercicio y medicamentos.
• Diferenciales: Vértigo, hipoglucemia y síncope arrítmico no se diagnostican por un mareo inespecífico. Síntomas compatibles con medición normal requieren reevaluación.
• Urgencia: Síncope con lesión, dolor torácico, disnea, sangrado, déficit neurológico o PA persistentemente muy baja exige estudio urgente.

Buscar causas antes de tratar

• Volumen y enfermedad: Deshidratación, sangrado, anemia o enfermedad aguda; evaluar ingesta, pérdidas y función renal.
• Autonómicas: Parkinson y otras sinucleinopatías, neuropatía diabética y disautonomías; considerar respuesta del pulso, sin interpretarla aislada si usa betabloqueante o tiene arritmia.
• Medicamentos: Diuréticos, vasodilatadores, alfabloqueantes, nitratos, algunos antidepresivos/antipsicóticos y dopaminérgicos pueden contribuir.
• Hipertensión coexistente: No retirar todos los antihipertensivos automáticamente; ajustar los causantes probables y comprobar PA de pie y acostado, evitando también hipertensión supina.

Medidas iniciales

• Hábitos: Levantarse por etapas, movilizar piernas antes de incorporarse, evitar calor y alcohol excesivos; comidas pequeñas si componente posprandial.
• Agua y sal: Corregir déficit e individualizar aporte; aumentar líquidos/sal no es universal en insuficiencia cardíaca, renal o hipertensión supina.
• Contramaniobras: Cruzar piernas y contraer músculos puede ayudar si conserva equilibrio; sentarse o acostarse ante síntomas, sin arriesgar una caída.
• Compresión: Faja abdominal o prendas hasta cintura pueden reducir acumulación venosa; medias cortas de pantorrilla suelen ser insuficientes. Valorar tolerancia, piel, perfusión arterial y capacidad para colocarlas.

Persistencia, fármacos y control

• Objetivo: Mejorar síntomas y autonomía; no normalizar a cualquier costo una cifra de PA. Derivar hipotensión neurogénica persistente o diagnóstico incierto.
• Midodrina: En casos seleccionados: 2,5–10 mg oral hasta tres veces al día, titulada bajo supervisión; última dosis al menos cuatro horas antes de acostarse. Verificar disponibilidad local.
• Contraindicaciones de midodrina: Hipertensión supina persistente/excesiva, retención urinaria, enfermedad renal aguda, cardiopatía orgánica grave, feocromocitoma o tirotoxicosis.
• Vigilancia: Puede causar hipertensión supina y retención urinaria; revisar función renal y contraindicaciones antes de iniciar, controlar PA acostado/de pie y beneficio clínico.
• Fludrocortisona: No es tratamiento universal; puede agravar edema, hipopotasemia, hipertensión supina e insuficiencia cardíaca. Requiere selección y monitorización especializada.
• Seguimiento: Registrar síntomas/caídas, horarios de comida y fármacos, PA y respuesta; reconsiderar causas si empeora.

Reconocer y documentar

• Terminología: Lesión por presión: daño localizado por presión, con o sin cizalla, habitualmente sobre prominencia ósea o dispositivo. Puede existir con piel intacta.
• Riesgo: Inmovilidad, incapacidad de reposicionarse, malnutrición, alteración sensitiva, humedad y mala perfusión; revisar sacro, talones, trocánteres, occipucio y zonas bajo dispositivos.
• Examinar: Registrar localización, longitud/ancho/profundidad, tejido, exudado, dolor, bordes y piel vecina; buscar túneles y socavación cuando proceda.
• Diferencial: Dermatitis por humedad, lesión vascular o neuropática y desgarro cutáneo no se clasifican automáticamente como lesión por presión.

Clasificación NPIAP 2016

• Estadio 1: Piel íntegra con eritema no blanqueable. En piel oscura valorar cambios de color, temperatura, consistencia y dolor.
• Estadio 2: Pérdida parcial de piel con dermis expuesta o ampolla serosa; sin grasa visible, esfacelo ni escara que oculten profundidad.
• Estadio 3: Pérdida completa de piel, con grasa visible; sin fascia, músculo, tendón, cartílago ni hueso expuestos.
• Estadio 4: Pérdida completa de piel y tejido, con estructuras profundas expuestas o palpables: fascia, músculo, tendón, cartílago o hueso.
• No clasificable: Pérdida completa cuya profundidad queda oculta por esfacelo/escara. Lesión tisular profunda: color rojo oscuro, marrón o violáceo persistente, o ampolla hemática.
• Evolución: No bajar el estadio porque cicatriza: describir, por ejemplo, estadio 4 en cicatrización. La lesión profunda puede progresar pese a una superficie pequeña.

Evaluar riesgo y descargar presión

• Braden: Seis componentes: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizalla. Aplicar los descriptores del formulario oficial, junto con examen de piel y juicio clínico.
• Puntuación: Primeros cinco componentes: 1–4; fricción/cizalla: 1–3. Total 6–23: menor puntaje implica mayor riesgo.
• Umbral orientador: En adultos, ≤18 suele identificar riesgo; ajustar al contexto y protocolo local. Revaluar ante cambios clínicos, sin esperar que el puntaje confirme una lesión.
• Superficies: Colchón y cojines que redistribuyan presión, con descarga de talones y revisión de dispositivos. Ningún colchón elimina necesidad de reposicionamiento.
• Frecuencia: Plan individual según movilidad, perfusión, piel, tolerancia, sueño y superficie. Documentar posiciones y respuesta; no imponer el mismo intervalo a todos.
• Referencia internacional: La cuarta edición admite intervalos de dos o tres horas en muchos pacientes con superficie adecuada, individualizando; inestabilidad o daño temprano pueden exigir ajustes más frecuentes.
• Técnica: Reducir arrastre/cizalla, usar ayudas para mover y mantener talones libres de presión. No masajear áreas enrojecidas ni usar aros como solución universal.

Cuidado local y nutrición

• Limpieza y apósito: Limpiar suavemente y elegir apósito según exudado, profundidad, piel vecina y confort; favorecer cicatrización húmeda sin macerar.
• Desbridamiento: Valorar necrosis, perfusión, profundidad, dolor y objetivos. Escara seca estable del talón, sin eritema, fluctuación ni infección, no se retira automáticamente.
• Humedad: Manejar incontinencia, higiene y barrera cutánea; no confundir dermatitis por humedad con estadio 2.
• Nutrición: Pesquisar malnutrición, evaluar ingesta y deglución, asegurar energía/proteína/hidratación; suplementar si hay déficit y necesidades no cubiertas.
• Sondas: No indicar alimentación por sonda solo para prevenir lesiones por presión; valorar indicación nutricional global, preferencias y objetivos.

Reconocer y clasificar

• Definición: Temperatura central <35 °C. La medición periférica habitual puede ser inexacta; utilizar termómetro que registre temperaturas bajas.
• Grados térmicos: Leve: 32 a <35 °C; moderada: 28 a <32 °C; grave: <28 °C. Estado clínico y estabilidad pesan más que una categoría aislada.
• Persona mayor: Puede aparecer dentro del domicilio por calefacción insuficiente, fragilidad, malnutrición, inmovilidad o alteración cognitiva, incluso sin exposición extrema.
• Manifestaciones: Temblor, torpeza, disartria y confusión; al agravarse pueden desaparecer temblores, disminuir conciencia y aparecer bradicardia o arritmias.

Buscar una causa secundaria

• Causas médicas: Sepsis, hipoglucemia, hipotiroidismo grave, insuficiencia suprarrenal, intoxicación o fármacos depresores; revisar exposición y tiempo inmóvil.
• Evaluación inicial: ABCDE, glucemia inmediata, temperatura central, ECG y monitorización; proteger vía aérea según conciencia.
• Exámenes dirigidos: Electrolitos, función renal, hemograma, gasometría/lactato y estudios de infección o endocrinos según sospecha; valorar rabdomiólisis tras inmovilidad prolongada.
• Límite clínico: Ausencia de fiebre no excluye sepsis. Una cifra baja no se explica automáticamente por envejecimiento.

Primeras medidas seguras

• Evitar pérdidas: Retirar ropa mojada, secar y aislar del suelo/frío; cubrir cabeza y cuerpo. Manipular suavemente, sobre todo con hipotermia importante.
• Recalentar: Paciente estable: aislamiento y calentamiento externo controlado, especialmente tronco. Cuadro moderado/grave requiere tratamiento hospitalario monitorizado.
• Evitar daño: No friccionar extremidades ni aplicar calor capaz de quemar piel insensible; evitar alcohol. Bebida tibia solo si despierto y deglución segura.
• Fluidos: Si se requieren por hipovolemia, administrar cristaloides calentados con reevaluación; no sustituye las técnicas de recalentamiento ni justifica sobrecarga.

Inestabilidad o paro

• Alto riesgo: Temperatura central <30 °C, arritmia ventricular o PA sistólica <90 mmHg: coordinar traslado a centro con capacidad avanzada de recalentamiento; valorar soporte extracorpóreo.
• Signos vitales lentos: En hipotermia profunda, buscar respiración y pulso hasta un minuto antes de concluir paro; iniciar RCP si corresponde.
• Reanimación: Seguir protocolo específico de hipotermia con equipo experto; continuar soporte durante traslado y no aplicar criterios de suspensión del paro normotérmico sin contextualizar.
• Pronóstico: No declarar irreversibilidad solo por estar muy frío; decisiones de soporte extracorpóreo y suspensión requieren evaluación especializada.

Después de recalentar

• Vigilar: Temperatura, ritmo, PA, diuresis, glucosa y electrolitos; pueden aparecer alteraciones durante el recalentamiento.
• Tratar desencadenante: Corregir infección, déficit nutricional, problema endocrino o exposición, además del frío.
• Alta segura: Recuperación clínica y térmica sostenida, causa controlada y domicilio con abrigo/calefacción/apoyo suficientes; evitar retorno a condiciones que causaron el episodio.
• Prevención: Plan con cuidador y red social para abrigo, alimentación, movilidad y contacto periódico en personas vulnerables.

Sospecha clínica y urgencias

• Concepto: Fragilidad del hueso y riesgo de fractura; suele ser asintomática hasta fracturarse. Dolor no es requisito para osteoporosis.
• Fractura por fragilidad: Traumatismo de baja energía, típicamente caída desde la propia altura o menor; sitios frecuentes: cadera, vértebra, radio distal y húmero proximal.
• Buscar activamente: Fractura previa, pérdida de talla, cifosis, dolor dorsal/lumbar nuevo, glucocorticoides, bajo peso, caídas, tabaquismo y antecedentes familiares.
• Urgencia: Dolor de cadera e incapacidad para apoyar tras caída, o dolor vertebral con déficit neurológico, requieren evaluación urgente; no esperar densitometría.

DXA: interpretar población y sitio

• A quién estudiar: Considerar DXA en mujeres ≥65 y hombres ≥70 años, o antes con fractura/riesgos relevantes; adaptar a acceso y protocolo chileno.
• Diagnóstico densitométrico: En posmenopáusicas y hombres ≥50 años: T-score ≤−2,5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar.
• Clasificación: T-score ≥−1: normal; entre −1 y −2,5 sin incluir extremos: baja masa ósea; ≤−2,5: osteoporosis. Considerar artefactos por artrosis o fractura vertebral.
• Otros grupos: Premenopáusicas y hombres <50 años requieren interpretación con Z-score y contexto; no extrapolar automáticamente el criterio geriátrico de T-score.
• Fractura importa: Una fractura de cadera o vertebral por fragilidad puede justificar tratamiento aunque el T-score no alcance −2,5.

FRAX y riesgo de nueva fractura

• Modelo chileno: FRAX estima probabilidad a diez años de fractura mayor osteoporótica y de cadera; seleccionar Chile y usar datos reales.
• Entradas: Edad, sexo, peso/talla, fractura previa, fractura parental de cadera, tabaco, glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, alcohol y, opcionalmente, DMO de cuello femoral.
• Aplicación: La calculadora utiliza edades de 40–90 años; no ingresar DMO lumbar como si fuera femoral. FRAX no equivale a diagnóstico densitométrico.
• Límites: El modelo básico no recoge completamente número/recencia de fracturas, frecuencia de caídas ni dosis de corticoide; una fractura reciente implica riesgo inminente que exige juicio clínico.
• Umbrales: Usar marco nacional/local para decidir. Los cortes 3% de cadera/20% mayor de algunas guías y los umbrales británicos NOGG no son reglas universales chilenas.

Causas secundarias y medidas generales

• Estudio: Calcio, función renal, fosfatasa alcalina, hemograma y 25-OH-vitamina D según contexto; ampliar a TSH, PTH, mieloma, malabsorción o hipogonadismo cuando corresponda.
• Calcio total, referencia BHOF: Hombres 50–70 años: 1.000 mg/día; mujeres ≥51 y hombres ≥71: 1.200 mg/día, preferentemente dieta; suplementar solo lo insuficiente.
• Vitamina D: En osteoporosis o insuficiencia/riesgo de déficit, frecuentemente 800–1.000 UI/día, ajustando al estado clínico. No usar megadosis intermitentes indiscriminadas para prevenir caídas.
• Actividad: Fuerza, equilibrio y ejercicio con carga adaptado; cesar tabaco, moderar alcohol, asegurar proteína y prevenir caídas. Evitar flexión forzada/carga insegura con fractura vertebral.

Elegir tratamiento y administrarlo bien

• Indicación: Fractura de cadera/vertebral por fragilidad, osteoporosis densitométrica o riesgo clínico suficientemente alto; valorar función, preferencias, adherencia y expectativa de beneficio.
• Primera línea habitual: Bisfosfonato oral o zoledronato IV si apropiados. Corregir hipocalcemia/déficit relevante de vitamina D y revisar función renal antes.
• Alendronato: 70 mg oral una vez por semana, en ayunas con agua; esperar al menos 30 minutos antes de comida u otros medicamentos y mantenerse erguido ese tiempo.
• Contraindicaciones relevantes: Alendronato oral: trastorno esofágico que retrasa vaciamiento o incapacidad de permanecer erguido; evitar ante hipocalcemia. Con aclaramiento de creatinina <35 mL/min requiere alternativa/valoración especializada.
• Zoledronato: 5 mg IV una vez al año para osteoporosis, con evaluación renal previa; contraindicado con aclaramiento <35 mL/min. No confundir esta pauta con dosis oncológicas.

Opciones especializadas y seguridad

• Denosumab: 60 mg subcutáneo cada seis meses; prevenir hipocalcemia y asegurar seguimiento, especialmente en enfermedad renal avanzada.
• No interrumpir sin plan: Retrasar o suspender denosumab puede provocar rebote y fracturas vertebrales; organizar tratamiento secuencial con especialista.
• Riesgo muy alto: Fracturas vertebrales recientes/múltiples, riesgo extremo o fracaso terapéutico justifican derivación para opciones anabólicas y secuencia posterior.
• Efectos poco frecuentes: Dolor nuevo de muslo/ingle durante antiresortivos obliga a considerar fractura femoral atípica; cuidar salud oral y valorar procedimientos dentales sin suspender automáticamente tratamiento.

Reconocer el cambio agudo

• Delirium: Alteración aguda de atención y conciencia, con fluctuación y otro cambio cognitivo. Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto; somnolencia nueva también exige evaluación.
• Demencia: Deterioro habitualmente progresivo durante meses o años, con pérdida de autonomía. El cambio respecto del funcionamiento previo orienta a delirium sobreagregado.
• Depresión: Ánimo bajo o anhedonia persistentes, con dificultades de concentración; puede coexistir con demencia. Una escala aislada no diferencia estas tres condiciones.
• Historia basal: Preguntar a familiares o cuidadores cuándo comenzó el cambio y cómo funcionaba antes. Ante duda entre delirium y demencia, priorizar la búsqueda del desencadenante agudo.

4AT: aplicar y puntuar

• Alerta: Normal o somnolencia inicial menor de 10 segundos seguida de normalidad: 0 puntos. Alerta claramente anormal: 4 puntos.
• AMT4: Preguntar edad, fecha de nacimiento, lugar y año: ningún error = 0; un error = 1; dos o más errores o no evaluable = 2 puntos.
• Atención: Meses hacia atrás desde diciembre: al menos 7 correctos = 0; inicia pero logra menos de 7, o rechaza comenzar = 1; no puede comenzar por enfermedad/inatención/somnolencia = 2.
• Cambio agudo: Cambio o fluctuación importante surgido durante las últimas 2 semanas y todavía evidente en las últimas 24 horas: sí = 4; no = 0 puntos.
• Interpretación: Total 0–12: ≥4 sugiere delirium; 1–3, posible deterioro cognitivo; 0 no lo excluye definitivamente. Confirmar clínicamente; corregir barreras auditivas, visuales y de idioma.
• Aplicación: La imposibilidad de responder no se puntúa como normal. En UCI o recuperación posoperatoria utilizar instrumentos específicos, como CAM-ICU, según el contexto.

CAM: cuatro características, una regla

• Característica 1: Inicio agudo y/o curso fluctuante respecto del estado habitual; establecerlo mediante observación e información de alguien que conozca al paciente.
• Característica 2: Inatención: dificultad para mantener o cambiar el foco. Explorar durante la conversación y mediante series invertidas; considerar comprensión y déficits sensoriales.
• Característica 3: Pensamiento desorganizado: discurso incoherente, razonamiento ilógico o cambios impredecibles de tema.
• Característica 4: Nivel de conciencia alterado: hiperalerta, letargia, estupor o coma, en lugar de alerta normal.
• Regla CAM: Compatible con delirium cuando están presentes 1 y 2, más 3 o 4. El curso fluctuante no sustituye al pensamiento desorganizado dentro del algoritmo.
• Límite: En coma o ausencia profunda de respuesta, priorizar estabilización y evaluación urgente; explorar delirium cuando sea posible. Una escala no permite diagnosticarlo exclusivamente por la falta de respuesta.

Estudio orientado por hallazgos

• Laboratorio: Según sospecha: hemograma, glucosa, electrolitos, función renal y hepática. No existe una batería única que identifique todos los precipitantes.
• Otros exámenes: ECG, radiografía de tórax, estudios urinarios, neuroimagen o punción lumbar dependen de síntomas, examen y diagnóstico diferencial; no solicitar todos automáticamente.
• Bacteriuria aislada: Delirium y bacteriuria, sin síntomas urinarios ni signos sistémicos, no bastan para diagnosticar ITU ni indicar antibióticos. Buscar otras causas; la sepsis requiere una conducta distinta.
• Reevaluación: Registrar evolución, ingesta, dolor, eliminación y cambios de medicación. La mejoría incompleta obliga a reconsiderar precipitantes persistentes y el estado cognitivo basal.

Medidas que tratan y previenen

• Causa: Corregir el desencadenante y aliviar dolor; reponer líquidos u oxígeno cuando estén indicados, considerando insuficiencia cardíaca y renal.
• Orientación: Presentarse, explicar lugar y situación, disponer de reloj y calendario; facilitar compañía conocida y evitar traslados innecesarios.
• Función: Usar lentes y audífonos, movilizar durante el día y favorecer alimentación, eliminación y sueño nocturno. Reducir ruido y procedimientos evitables durante la noche.
• Seguridad: Adaptar el entorno y supervisar según riesgo. Evitar contenciones físicas e intervenciones invasivas innecesarias; pueden aumentar agitación y complicaciones.

Fármacos y lugar de atención

• Antipsicóticos: No son tratamiento rutinario ni corrigen la causa. Considerarlos únicamente ante sufrimiento importante o peligro, cuando las medidas de desescalada resultan insuficientes.
• Si se indican: Usar la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible y revisión frecuente. Valorar ECG, electrolitos, QT e interacciones; no trasladar una pauta intramuscular como receta universal.
• Haloperidol: Evitarlo en enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy por riesgo neurológico grave. Vigilar síntomas extrapiramidales y efectos cardíacos.
• Benzodiacepinas: Pueden agravar delirium; reservar indicaciones específicas, como abstinencia, con vigilancia apropiada.
• Destino: Hospitalizar cuando la gravedad, causa, necesidad de monitorización o falta de apoyo lo exijan. Toda confusión aguda requiere evaluación oportuna y un plan de seguimiento documentado.

Definir el síndrome y su repercusión

• Demencia: Deterioro adquirido de uno o más dominios cognitivos que interfiere con la independencia. La memoria no es obligatoriamente la primera función afectada.
• Dominios: Explorar memoria, lenguaje, atención, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales y cognición social; apraxia y agnosia ayudan a caracterizar el síndrome.
• Deterioro leve: Existe declive cognitivo, pero se conserva la independencia cotidiana, a veces con mayor esfuerzo o estrategias compensatorias.
• Entrevista: Contrastar relato de la persona y de un informante; revisar evolución, escolaridad, actividades instrumentales, seguridad, fármacos, ánimo, visión y audición.
• Tamizaje: MMSE, reloj u otro instrumento validado apoyan la evaluación; un MMSE <24 no constituye por sí solo diagnóstico ni un corte universal para toda escolaridad.
• Urgencia: Cambio agudo sugiere delirium. Progresión rápida, focalidad o convulsiones requieren estudio prioritario; el seguimiento ambulatorio corresponde a cuadros estables.

Reconocer patrones clínicos

• Alzheimer: Causa más frecuente de demencia. Inicio insidioso y progresión gradual, típicamente con memoria episódica afectada; posteriormente pueden aparecer apraxia, agnosia y trastornos del lenguaje.
• Vascular: Relación con enfermedad cerebrovascular, focalidad o alteración ejecutiva y de la marcha. Puede seguir uno o varios eventos; también coexistir con Alzheimer.
• Frontotemporal: Cambios conductuales, desinhibición, pérdida de empatía o alteración del lenguaje, a menudo de inicio más joven. La atrofia frontotemporal apoya; seis meses no es un criterio diagnóstico.
• Cuerpos de Lewy: Fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales recurrentes, parkinsonismo y trastorno de conducta del sueño REM orientan. Puede existir marcada sensibilidad a antipsicóticos; las alucinaciones auditivas no son el rasgo central.
• Hidrocefalia normotensiva: Trastorno de marcha, deterioro cognitivo y urgencia/incontinencia urinaria motivan neuroimagen y derivación. La triada puede ser incompleta; la derivación de líquido se decide tras evaluación especializada.

Intervención integral y apoyo al cuidador

• Plan: Coordinar atención primaria y equipo interdisciplinario: geriatría, terapia ocupacional, enfermería, kinesiología y apoyo social según necesidades.
• Función y entorno: Favorecer actividad física adaptada, actividades significativas, rutinas y ayudas sensoriales. Revisar conducción, cocina, caídas, extravío y administración de medicamentos.
• Cuidador: Explorar sobrecarga, ánimo, sueño y capacidad real de cuidado; repartir tareas, enseñar manejo cotidiano y ofrecer apoyos y respiro disponibles.
• Decisiones: Incluir a la persona, adaptar la comunicación y planificar preferencias mientras pueda expresarlas. Demencia no equivale automáticamente a incapacidad para toda decisión.

Tratamiento cognitivo: identificar la guía

• MINSAL: Las recomendaciones GRADE chilenas de Alzheimer sugieren no usar anticolinesterásicos ni memantina en sus indicaciones evaluadas. Son condicionales, con certeza baja; requieren decisión individual, no una prohibición absoluta.
• NICE: Alzheimer: Como complemento internacional, recomienda donepezilo, galantamina o rivastigmina en enfermedad leve–moderada; memantina en enfermedad grave, o moderada si aquellos están contraindicados o no se toleran.
• NICE: combinación: En Alzheimer tratado con un anticolinesterásico, considera añadir memantina en enfermedad moderada y lo recomienda en grave; la indicación depende de evaluación especializada.
• Otros subtipos: NICE contempla donepezilo/rivastigmina en Lewy; no recomienda estos fármacos en frontotemporal. En vascular, considerarlos solo si existe una enfermedad concomitante para la cual estén indicados.
• Seguimiento: Acordar objetivos y revisar beneficio, tolerancia, adherencia y carga terapéutica. No presentar estos fármacos como curativos ni iniciar o suspender por una escala aislada.

Cambios conductuales y síntomas psicológicos

• Antes de medicar: Buscar dolor, infección, delirium, hambre, retención, estreñimiento, miedo y sobrecarga ambiental. Identificar desencadenantes y adaptar la interacción.
• Primera respuesta: Estrategias individualizadas y apoyo al cuidador. Evitar confrontar, sujetar o sedar por conveniencia; evaluar riesgo y sufrimiento.
• MINSAL: síntomas persistentes: En Alzheimer con agitación, agresividad, irritabilidad o labilidad pese a medidas no farmacológicas, sugiere ISRS antes que antipsicóticos atípicos; recomendación condicional, no una medida de control inmediato.
• Antipsicóticos: Restringir a riesgo de daño o sufrimiento intenso tras valorar causas y alternativas; explicar riesgos, vigilar efectos y reevaluar necesidad. Extremar precaución en Lewy y Parkinson.

Continuidad, alimentación y etapa avanzada

• Red chilena: Activar la evaluación y continuidad de atención de Alzheimer y otras demencias mediante la red asistencial y las garantías que correspondan.
• Disfagia avanzada: Evaluar causas y estrategias compensatorias; conversar sobre objetivos, asistencia y alimentación por confort. Una sonda no es una respuesta automática a la demencia avanzada.
• MINSAL: En Alzheimer con trastorno deglutorio severo, favorece condicionalmente estrategias orales no invasivas frente a alimentación enteral. Individualizar riesgo, tolerancia y preferencias.
• Final de vida: Revisar proporcionalidad de tratamientos y considerar deprescripción de antidemenciantes; mantener alivio de síntomas, acompañamiento y apoyo al cuidador.

Sospechar y confirmar clínicamente

• Presentación: Ánimo deprimido, anhedonia, apatía, ansiedad, quejas somáticas o cognitivas, cambios de sueño/apetito y pérdida de función. No atribuirlos automáticamente al envejecimiento.
• Contexto: Explorar soledad, duelo, enfermedad, dolor, pobreza, dependencia y aislamiento. Son factores asociados; ninguno explica por sí solo todos los episodios.
• Entrevista: Preguntar por ánimo y pérdida de interés, duración, interferencia cotidiana, culpa, energía, concentración, cambios psicomotores y pensamientos de muerte.
• Duración: Para un episodio depresivo mayor, los síntomas persisten la mayor parte del día, casi diariamente, al menos 2 semanas; debe existir ánimo deprimido o pérdida de interés.
• Diagnóstico: Confirmar síndrome persistente y clínicamente significativo mediante entrevista; diferenciar duelo, trastorno adaptativo, bipolaridad, sustancias, delirium y enfermedad médica.
• Cognición: La depresión puede deteriorar atención y memoria, pero no excluye demencia coexistente. Reevaluar funcionamiento cognitivo después del tratamiento.

Yesavage: versiones y punto de corte

• Pesquisa inicial: Preguntar si se ha sentido deprimido facilita la detección, pero una respuesta única no confirma ni descarta el diagnóstico.
• GDS-15 en Chile: MINSAL 2023 utiliza 15 respuestas sí/no; cada respuesta depresiva vale 1. Un total ≥6 puntos indica sospecha y derivación para evaluación clínica, no diagnóstico automático.
• Puntuación GDS-15: En el formulario estándar, puntúan las respuestas «no» de los ítems 1, 5, 7, 11 y 13; «sí» en los restantes. Aplicar el formulario íntegro y su orden validado.
• Contenido: Explora satisfacción, abandono de actividades, vacío, aburrimiento, ánimo, temor, felicidad, desamparo, quedarse en casa, memoria, valoración de vivir, inutilidad, energía, desesperanza y comparación con otros.
• GDS-30: La versión extensa tiene 30 preguntas. Su clasificación original es 0–9, 10–19 y 20–30; ≥10 orienta a evaluación. Estas categorías de síntomas no sustituyen la valoración clínica de gravedad.
• Límites: La GDS es tamizaje; delirium, demencia avanzada, barreras de comunicación y contexto cultural pueden reducir su validez. No reemplaza la entrevista ni la evaluación de suicidio.

Tratamiento centrado en la persona

• Plan compartido: Relacionar tratamiento con gravedad, preferencias, comorbilidades, función y apoyos. Abordar dolor, aislamiento, dificultades económicas y sobrecarga de cuidado.
• Intervenciones: Psicoterapia adaptada, activación conductual, actividades significativas, ejercicio seguro y fortalecimiento de redes; ajustar a limitaciones sensoriales y cognitivas.
• Medicamentos: Considerarlos según gravedad, persistencia, antecedentes y preferencia; en cuadros más graves combinar opciones psicológicas y farmacológicas cuando corresponda.
• Tratamiento especializado: La terapia electroconvulsiva puede considerarse en cuadros graves cuando se necesita respuesta rápida o han fallado otras opciones; exige evaluación y consentimiento apropiados.

Antidepresivos: selección y riesgos geriátricos

• ISRS: Sertralina y escitalopram son opciones frecuentes; elegir según interacciones, comorbilidades y respuesta previa. Comenzar prudentemente y titular según tolerancia y evolución.
• Fluoxetina: No está universalmente contraindicada; su vida media prolongada e interacciones pueden dificultar ajustes en polifarmacia. No asumir que todos los ISRS son intercambiables.
• Citalopram: La ficha FDA limita a 20 mg/día en mayores de 60 años por riesgo de prolongación QT. Revisar cardiopatía, electrolitos e interacciones y la ficha local correspondiente.
• Paroxetina y tricíclicos: Generalmente evitar por carga anticolinérgica, sedación e hipotensión ortostática. Los criterios Beers orientan decisiones; no equivalen a contraindicación absoluta en cualquier contexto.
• Vigilancia: Controlar hiponatremia, caídas, sangrado e interacciones según riesgo. Especial atención con diuréticos, anticoagulantes, antiagregantes y otros fármacos serotoninérgicos.

Seguimiento y prevención de recaídas

• Primer control: Revisar tolerancia, adherencia, síntomas y riesgo durante las primeras semanas; anticipar una revisión más precoz si aumenta el riesgo suicida.
• Respuesta insuficiente: Comprobar diagnóstico, dosis/duración adecuadas, adherencia, interacciones y factores sociales antes de cambiar o asociar fármacos.
• Continuidad: Tras remisión, suele mantenerse el antidepresivo al menos 6 meses; antecedentes de recurrencia o factores persistentes pueden justificar más tiempo con revisión periódica.
• Retirada: Reducir de manera gradual y acordada; distinguir síntomas de discontinuación de recaída. Mantener seguimiento, actividades y apoyo social.

Envejecimiento y sueño

• Necesidad: Las personas mayores suelen necesitar 7–9 horas de sueño; existe variación individual. Dormir 6 horas no es una regla universal de normalidad.
• Cambios habituales: Puede adelantarse el horario y aumentar la fragmentación o el sueño ligero. La somnolencia diurna persistente y el deterioro funcional merecen evaluación.
• Insomnio: Dificultad para iniciar o mantener sueño, o despertar precoz, con consecuencias diurnas pese a oportunidad adecuada para dormir; describir duración y frecuencia.
• Historia: Preguntar horarios, siestas, tiempo en cama, despertares, actividad, sustancias, fármacos y percepción de descanso; un diario ayuda a reconocer patrones.

Buscar causas que cambian la conducta

• Comorbilidad: Dolor, disnea, nocturia, depresión, ansiedad, deterioro cognitivo y problemas ambientales pueden fragmentar el sueño; tratar el factor identificado.
• Medicamentos: Revisar estimulantes, horarios de diuréticos, alcohol, cafeína y sedantes; considerar dependencia o retirada. El alcohol puede empeorar la calidad del sueño.
• Apnea: Ronquido intenso, pausas observadas o somnolencia diurna orientan a apnea obstructiva y justifican evaluación específica.
• Piernas inquietas: Necesidad de mover las piernas en reposo, peor al anochecer y aliviada por movimiento; valorar causas y tratamiento dirigido.
• Conducta durante sueños: Movimientos violentos o representación de sueños pueden causar lesiones y relacionarse con trastorno de conducta REM; proteger el entorno y derivar.

Primera línea no farmacológica

• Terapia cognitivo-conductual: La terapia cognitivo-conductual para insomnio combina intervenciones sobre conductas y pensamientos; es tratamiento de primera línea para insomnio crónico.
• Rutina: Mantener hora regular de levantarse, actividad y luz durante el día; ajustar siestas y evitar cafeína tardía según respuesta individual.
• Entorno: Favorecer un dormitorio tranquilo y seguro; evitar exceso de tiempo despierto en cama y adaptar las medidas a movilidad y riesgo de caídas.
• Límite: La higiene del sueño aislada puede resultar insuficiente; si persiste el problema, ofrecer intervención estructurada y reevaluar causas.

Medicamentos: cautelas geriátricas

• Hipnóticos: Evitar uso rutinario de benzodiacepinas y fármacos Z por riesgo de caídas, delirium, deterioro cognitivo y dependencia; que sean de acción corta no elimina esos riesgos.
• Otros sedantes: Antihistamínicos anticolinérgicos y antipsicóticos no son una solución habitual para insomnio. Considerar carga farmacológica total.
• Si ya los usa: No suspender bruscamente un sedante con dependencia; acordar reducción y seguimiento individualizados.
• Alzheimer: MINSAL sugiere condicionalmente antidepresivos sedantes frente a inductores o antipsicóticos si fracasa el manejo no farmacológico; evidencia muy baja, aplicable a ese contexto, no a todo insomnio.

Reevaluación y señales de alarma

• Seguridad: Somnolencia al conducir, caídas nocturnas, episodios de asfixia o lesiones durante el sueño requieren intervención y evaluación oportuna.
• Cambio agudo: Inversión reciente del sueño con inatención, fluctuación o alteración de alerta hace sospechar delirium, no un simple cambio de la edad.
• Seguimiento: Valorar descanso, función diurna, adherencia y efectos adversos; el objetivo no es alcanzar un número rígido de horas a costa de sedación.
• Derivación: Solicitar evaluación específica si se sospecha apnea, trastorno REM u otra enfermedad del sueño, o si el insomnio persiste pese a manejo adecuado.

Describir antes de etiquetar

• Fenómeno: Movimiento oscilatorio rítmico involuntario. Precisar inicio, distribución, simetría, desencadenantes, reposo/acción y repercusión al comer, escribir o vestirse.
• Reposo: Aparece con la extremidad apoyada; si se asocia a bradicinesia, rigidez o alteración de marcha, sospechar parkinsonismo.
• Acción: Surge al mantener postura o mover. El temblor esencial suele ser bilateral de miembros superiores, sin otros signos neurológicos que expliquen el cuadro.
• Intención: Aumenta al aproximarse al objetivo; dismetría, ataxia u otros signos sugieren compromiso cerebeloso y orientan estudio.

Buscar causas y signos de alarma

• Historia: Revisar antecedentes familiares, alcohol, estimulantes, ansiedad, fármacos y cambios recientes. No asumir que todo temblor nuevo es propio de la edad.
• Examen: Valorar fuerza, tono, lentitud, coordinación, marcha, escritura y temblor postural; explorar signos sistémicos y autonomía.
• Pruebas: Orientar por sospecha: función tiroidea, glucosa y alteraciones metabólicas o medicamentosas. Neuroimagen no es obligatoria en todo temblor esencial típico.
• Urgencia: Inicio brusco con déficit focal, ataxia aguda, cefalea intensa o cambio de conciencia exige evaluación urgente por una causa secundaria.

Manejo inicial del temblor de acción

• Intervención básica: Corregir desencadenantes y revisar fármacos; adaptar utensilios y actividades. La indicación farmacológica depende de la limitación funcional y las preferencias.
• Temblor esencial: Propranolol o primidona son opciones respaldadas por evidencia; individualizar e iniciar con prudencia en personas mayores.
• Propranolol: Valorar asma, bradicardia, trastornos de conducción e hipotensión antes de indicarlo.
• Primidona: Puede causar sedación, mareo y ataxia; vigilar caídas y tolerancia durante titulación. No utilizar alcohol como tratamiento.

Cuándo derivar

• Posible Parkinson: Temblor asimétrico o acompañado de lentitud, rigidez, trastorno de equilibrio o marcha: derivar para evaluación neurológica antes de iniciar tratamiento específico.
• Repercusión: Derivar si impide actividades pese al manejo inicial, el diagnóstico es incierto o aparecen otros signos neurológicos.
• Pruebas especializadas: El diagnóstico de Parkinson es clínico; pruebas funcionales de imagen se reservan para dudas seleccionadas por el especialista.
• Objetivo geriátrico: Priorizar función y seguridad, evitando que el tratamiento cause más hipotensión, sedación o caídas que el síntoma original.

Confirmar antes de intensificar

• Patrón frecuente: La rigidez arterial favorece hipertensión sistólica aislada. Una cifra alta aislada no demuestra hipertensión sostenida ni autoriza a intensificar sin revisar la técnica.
• Medición: Usar manguito adecuado, reposo previo y brazo apoyado. Comparar ambos brazos inicialmente; repetir lecturas y comprobar adherencia y fármacos que elevan la presión.
• Confirmación chilena: MINSAL favorece MAPA; si no está disponible, perfil de presión con mediciones en tres días diferentes. Distinguir hipertensión sostenida, de bata blanca y enmascarada.
• Umbral orientador: Presión de consulta ≥140/90 mmHg requiere confirmación. Como complemento NICE, promedio diurno de MAPA o domiciliario ≥135/85 mmHg respalda el diagnóstico.

Ortostatismo y valoración inicial

• Cuándo medir de pie: Especialmente ante mareo, caídas, diabetes, fragilidad o edad ≥80 años. Comparar presión acostado y de pie después de al menos un minuto.
• Hipotensión ortostática: Descenso sistólico ≥20 mmHg o diastólico ≥10 mmHg: revisar síntomas, volumen y medicamentos; si existe, orientar el tratamiento por la presión de pie.
• Evaluación: Buscar enfermedad cardiovascular, daño renal, deterioro funcional y cognitivo. Solicitar creatinina/VFGe, electrolitos, glicemia o HbA1c, lípidos, albuminuria y ECG según contexto.
• Causas corregibles: Dolor, AINE, descongestionantes, exceso de sal, alcohol, omisiones y duplicaciones pueden explicar descontrol; revisar antes de atribuir resistencia terapéutica.

Metas individualizadas

• Referencia MINSAL 2018: En mayores de 70 años sugiere sistólica <140 mmHg, diastólica <85 mmHg y límite inferior diastólico de 70 mmHg; recomendaciones condicionales.
• Aplicación: Adaptar a tolerancia, riesgo cardiovascular, caídas, fragilidad, preferencias y expectativa de vida. Evitar alcanzar una cifra a costa de síncope o pérdida funcional.
• Complemento NICE: Para ≥80 años propone consulta <150/90 mmHg, con juicio clínico ante fragilidad o multimorbilidad. Es una referencia internacional distinta, no una meta chilena adicional obligatoria.
• Revisión: Síntomas posturales o presión excesivamente baja justifican revisar intensidad y horarios. La edad por sí sola no obliga a suspender un tratamiento beneficioso.

Elegir tratamiento y vigilar daño

• Medidas: Actividad adaptada, alimentación saludable, moderación de sodio y alcohol, y abandono del tabaco. Evitar restricciones que agraven desnutrición o deshidratación.
• Primera elección: En mayores de 55 años, MINSAL favorece calcioantagonistas o tiazidas; IECA/ARA II son pertinentes según tolerancia e indicaciones, especialmente albuminuria o insuficiencia cardíaca.
• Estrategia: MINSAL sugiere combinaciones iniciales en adultos; fragilidad, ortostatismo y polifarmacia exigen titulación prudente. Elegir dosis inicial y aumento según presión, función renal y respuesta.
• Riesgos: Calcioantagonistas: edema; tiazidas: hiponatremia, hipopotasemia y gota; IECA/ARA II: hiperpotasemia y deterioro renal. No asociar IECA con ARA II.
• Seguimiento: Comprobar presión, síntomas, adherencia y función renal/electrolitos tras cambios. El automonitoreo con entrenamiento ayuda; la suspensión indiscriminada de todos los antihipertensivos puede perjudicar.

Cifras muy altas: reconocer urgencia

• Emergencia: Presión muy elevada, habitualmente ≥180 sistólica o ≥120 diastólica, con déficit neurológico, confusión nueva, dolor torácico, edema pulmonar, lesión renal aguda o daño retiniano: derivación urgente.
• Sin daño agudo: Repetir correctamente y evaluar órgano blanco cuanto antes; ajustar tratamiento oral y seguimiento cercano. La cifra aislada no indica descenso intravenoso inmediato.
• Seguridad: Evitar reducciones bruscas no supervisadas. La conducta depende del órgano afectado y exige manejo hospitalario cuando existe emergencia.

Envejecimiento no equivale a enfermedad renal

• Definición: Enfermedad renal crónica: alteración estructural o funcional con implicancias para la salud durante al menos tres meses; incluye VFGe <60 mL/min/1,73 m² o marcadores de daño.
• Confirmación: Una creatinina aislada no demuestra cronicidad; contrastar resultados previos, albuminuria, sedimento e imágenes según contexto. Buscar lesión renal aguda si el cambio es reciente.
• Persona mayor: La filtración puede disminuir con la edad, pero no a una tasa fija universal. No descontar automáticamente 1 mL/min/año desde los 40 años.
• Creatinina: La baja masa muscular puede ocultar disfunción con creatinina aparentemente normal; interpretar VFGe y considerar cistatina C combinada cuando cambie decisiones clínicas.
• Oliguria: Buscar hipovolemia, obstrucción o lesión renal aguda; es una alarma y no demuestra deshidratación por sí sola.

Clasificar por filtración y albuminuria

• Albuminuria: RAC en mg/g: A1 <30; A2 30–300; A3 >300. Registrar categoría G y A, causa y trayectoria.
• Precaución: Confirmar alteraciones persistentes; infección urinaria, ejercicio o descompensación pueden elevar transitoriamente albuminuria.

Estudiar causa y repercusión

• Causas frecuentes: Diabetes, hipertensión y enfermedad vascular; también obstrucción prostática, medicamentos y enfermedad glomerular. No atribuir todo a la edad.
• Evaluación: Presión, volumen, orina, RAC, creatinina/VFGe y electrolitos. Según etapa y síntomas: hemograma, bicarbonato, calcio/fósforo y estudio dirigido.
• Ecografía: Útil ante obstrucción, hematuria, deterioro inexplicado o sospecha estructural; revisar vejiga y residuo si corresponde.
• Alarma diagnóstica: Hematuria con proteinuria, progresión rápida o manifestaciones sistémicas requiere valoración especializada por causas potencialmente tratables.

Proteger función renal sin iatrogenia

• Base: Control individualizado de presión y diabetes, abandono del tabaco y tratamiento cardiovascular. Revisar AINE, contrastes y automedicación; prevenir deshidratación y obstrucción.
• IECA o ARA II: Indicados en contextos de albuminuria; no combinarlos. Controlar presión, creatinina y potasio tras inicio o aumento, habitualmente dentro de 2–4 semanas.
• Cambio de creatinina: Un alza mayor de 30% dentro de cuatro semanas exige investigar volumen, interacciones y otras causas; no confundir cualquier variación pequeña con obligación de suspender.
• SGLT2: KDIGO recomienda su uso en DM2 con ERC y VFGe ≥20 mL/min/1,73 m², con valoración de indicación, volumen y contraindicaciones; suspensiones temporales requieren un plan.
• Dosificación: Ajustar medicamentos por función renal y ficha técnica. Algunas pautas usan aclaramiento de creatinina, otras VFGe: no asumir que son intercambiables en toda persona.

Nutrición y seguimiento funcional

• Individualizar: Evitar dietas restrictivas que produzcan sarcopenia. En ERC G3–G5 estable, KDIGO orienta a 0,8 g proteína/kg/día; fragilidad o pérdida muscular requiere evaluación nutricional específica.
• Agua y potasio: Ajustar líquidos a volumen, diuresis e insuficiencia cardíaca. No restringir agua o potasio universalmente por edad ni indicar suplementos sin conocer función renal.
• Seguimiento: Controlar trayectoria de VFGe/RAC, presión, anemia, electrolitos, nutrición, síntomas y capacidad de autocuidado; frecuencia según etapa, albuminuria y cambios terapéuticos.

Derivar y decidir tratamiento avanzado

• Derivación: ERC avanzada, albuminuria importante, progresión rápida, hematuria con proteinuria, HTA resistente o complicaciones difíciles justifican nefrología; priorizar riesgo y preferencias.
• Urgencia: Hiperpotasemia grave, edema pulmonar, acidosis severa, síntomas urémicos, anuria o deterioro agudo requieren evaluación hospitalaria.
• Decisión compartida: Diálisis, tratamiento conservador integral y objetivos de cuidado se discuten según síntomas, pronóstico, funcionalidad y preferencias; ni edad ni VFGe aisladas deciden por sí solas.

Valorar más que la glicemia

• Diagnóstico: Puede presentarse con pérdida de peso, infección, deshidratación o deterioro funcional, sin síntomas clásicos llamativos.
• Antes de prescribir: Evaluar autonomía, cognición, visión, destreza, alimentación, función renal, apoyo y capacidad para administrar medicamentos. Acordar un plan realizable con la persona y sus cuidadores.
• Prioridad: Prevenir hipoglicemia, hiperglicemia sintomática y pérdida funcional. El tratamiento intensivo no debe superar la capacidad de autocuidado ni imponer una carga desproporcionada.
• Criterios plasmáticos: Ayuno de al menos 8 horas con glicemia ≥126 mg/dL; o a las 2 horas de 75 g de glucosa, glicemia ≥200 mg/dL.
• Otros criterios ADA: Glicemia casual ≥200 mg/dL con síntomas clásicos o crisis; o HbA1c ≥6,5% con método estandarizado y sin interferencias relevantes.
• Confirmación: Sin hiperglicemia inequívoca, se requieren dos resultados anormales, de pruebas distintas simultáneas o repetición de la misma prueba; no diagnosticar solo con una glicemia capilar aislada.

Metas glucémicas según situación

• Fuentes: MINSAL contempla HbA1c <8% en personas frágiles; el cuadro amplía con ADA 2026. Son metas orientadoras, modificables por preferencias y riesgo.
• Interpretación: Anemia, transfusión o ERC avanzada pueden distorsionar HbA1c; contrastar con glicemias o monitorización continua cuando corresponda.

Seleccionar fármacos con seguridad

• Metformina: Bajo riesgo de hipoglicemia en monoterapia. Revisar tolerancia digestiva, peso y función renal; no usar con VFGe <30 mL/min/1,73 m².
• VFGe 30–44: Si ya se utiliza, reconsiderar beneficio y reducir dosis según pauta; la ficha FDA desaconseja iniciarla en ese rango. Reevaluar ante lesión renal aguda, deshidratación o hipoxia.
• Sulfonilureas e insulina: Pueden causar hipoglicemia prolongada, especialmente con ERC o ingesta irregular. Evitar glibenclamida en mayores; simplificar esquemas y ajustar al patrón real de comidas.
• SGLT2 y agonistas GLP-1: Considerar beneficios cardiorrenales cuando estén indicados. SGLT2: vigilar volumen, genitales y síntomas urinarios; GLP-1: cautela ante anorexia, pérdida de peso o desnutrición.
• Otros agentes: Los inhibidores DPP-4 tienen bajo riesgo de hipoglicemia aislados; ajustar por función renal según molécula. La elección depende también de acceso, costo y comorbilidad.

Seguimiento, nutrición y alarmas

• Control integral: Revisar pies, retina, albuminuria/VFGe, riesgo cardiovascular y salud bucal. Adaptar alimentación y ejercicio para mantener fuerza; evitar dietas restrictivas en fragilidad.
• Autocuidado: Asegurar técnica de administración, acceso a controles y plan escrito ante enfermedad aguda. Considerar monitorización continua en personas tratadas con insulina si pueden usarla con apoyo.
• Alarma: Deshidratación marcada, vómitos, respiración anormal, somnolencia o confusión con hiperglicemia requieren evaluación urgente por crisis metabólica; no atribuirlo al envejecimiento.
• Reevaluación: Pérdida de peso, hospitalización, nueva dependencia o cambios de cuidadores obligan a revisar metas y complejidad del tratamiento.

Detectar pérdida nutricional y sus causas

• Sospecha: Pérdida involuntaria de peso, menor ingesta, ropa holgada, debilidad, mala cicatrización o deterioro funcional. Puede coexistir con obesidad y edema.
• Historia: Explorar alimentación real, deglución, dentición, dolor, depresión, deterioro cognitivo, aislamiento, acceso a alimentos, enfermedad y efectos de medicamentos.
• Evaluación: Medir peso y talla o alternativas validadas, tendencia de peso, fuerza y masa muscular. La albúmina aislada no diagnostica desnutrición: también refleja inflamación y enfermedad.
• Acción: Corregir causas y solicitar valoración nutricional. Incluir ayuda para comprar, preparar y comer, además de prescribir nutrientes.

IMC en la persona mayor en Chile

• Referencia: Umbrales del Plan Nacional MINSAL para personas mayores. No sustituirlos por los cortes generales del adulto joven.
• Límite: Un IMC conservado no excluye pérdida de músculo ni desnutrición; integrar evolución, ingesta y tamizaje.

MNA-SF: aplicar el instrumento completo

• Seis dominios: Disminución de ingesta, pérdida de peso, movilidad, estrés/enfermedad aguda, problemas neuropsicológicos e IMC; el período de referencia habitual es tres meses.
• Puntaje: Máximo 14: 12–14 estado nutricional normal; 8–11 riesgo de desnutrición; 0–7 desnutrición. Usar todas las preguntas y puntuaciones del formulario oficial.
• Alternativa antropométrica: Si no es posible obtener IMC, la versión SF permite perímetro de pantorrilla: <31 cm suma 0; ≥31 cm suma 3, sustituyendo el ítem IMC, sin sumar ambos.
• Interpretación: El resultado orienta evaluación e intervención; no reemplaza estudio de causas. Repetir ante enfermedad aguda, pérdida de peso o cambios funcionales.
• Aplicación validada: Consultar MNA-SF oficial en español y su guía; se describen aquí dominios y cortes, sin fabricar una versión abreviada propia.

Aporte, hidratación y función

• Energía: ESPEN propone alrededor de 30 kcal/kg/día como orientación inicial, ajustada a actividad, enfermedad, composición corporal, tolerancia y evolución.
• Proteína: Al menos 1 g/kg/día en muchas personas mayores; enfermedad o malnutrición puede requerir 1,2–1,5 g/kg/día. Individualizar en ERC avanzada con nutrición y nefrología.
• Apoyo oral: Comidas densas, enriquecimiento, colaciones y suplementos cuando la ingesta no alcanza; acompañar ejercicio de fuerza adaptado y asistencia para comer.
• Bebidas: ESPEN orienta a ofrecer al menos 1,6 L/día en mujeres y 2 L/día en hombres, salvo condiciones que exijan ajuste; no aplicar volúmenes fijos en insuficiencia cardíaca o renal.
• Obesidad: Evitar adelgazar indiscriminadamente a una persona frágil. Si se trata obesidad con repercusión, proteger músculo mediante alimentación adecuada y ejercicio.
• Sarcopenia en Chile: MINSAL sugiere 1–1,5 g de proteína/kg/día en personas de 60 años y más con sarcopenia, junto con ejercicio; enfermedad renal y objetivos nutricionales requieren ajuste individual.

Comprobar respuesta

• Control: Revisar ingesta, peso, fuerza, tolerancia, función, hidratación y barreras sociales; ajustar el plan con la persona y cuidadores.
• Alarma: Deshidratación, incapacidad de alimentarse, alteración de conciencia, aspiración o trastornos electrolíticos requieren evaluación prioritaria.
• Continuidad: La mejora del peso sin recuperación funcional o con edema no demuestra por sí sola éxito nutricional. Mantener seguimiento tras altas y enfermedades intercurrentes.

Reconocer el problema y revisar causas

• Síntomas: Heces duras, esfuerzo, evacuación incompleta, obstrucción subjetiva, maniobras digitales o escasa frecuencia; no exigir deposición diaria para considerar normalidad.
• Frecuencia: Menos de tres deposiciones semanales orienta, pero no basta por sí solo. Comparar con el hábito previo y evaluar repercusión.
• Causas: Inmovilidad, baja ingesta, deshidratación, barreras para usar el baño, enfermedad neurológica, hipotiroidismo y alteraciones metabólicas.
• Medicamentos: Revisar opioides, anticolinérgicos, hierro, calcio y algunos calcioantagonistas. Si se necesitan opioides, planificar prevención del estreñimiento.

Evaluar y detectar alarmas

• Historia y examen: Tiempo de evolución, consistencia, dolor, distensión, sangrado y uso de laxantes. Examinar abdomen y realizar tacto rectal cuando se sospeche fecaloma o trastorno evacuatorio.
• Alarmas: Sangrado, anemia, pérdida de peso, masa o cambio persistente reciente del hábito requieren estudio; no atribuirlos automáticamente a constipación funcional.
• Obstrucción o complicación: Dolor intenso, vómitos, distensión progresiva, ausencia de gases o peritonismo exige evaluación urgente antes de administrar laxantes.
• Exámenes: Solicitar según sospecha clínica; el diagnóstico habitual es clínico. Estudio endoscópico por alarmas o indicaciones de pesquisa, no por edad aislada.

Fecaloma y diarrea por rebalse

• Sospechar: Masa de heces retenidas puede producir dolor, anorexia, retención urinaria, confusión y pequeñas deposiciones líquidas que rodean la impactación.
• Confirmar: Tacto rectal puede encontrar heces duras; un recto vacío no excluye impactación proximal. Imágenes si la clínica sugiere obstrucción o el diagnóstico es incierto.
• Desimpactar: En carga rectal importante, tratamiento rectal y extracción manual por personal capacitado cuando corresponda; elegir técnica según consistencia, tolerancia y comorbilidad.
• Si no resuelve: Laxante oral potente puede utilizarse cuando el tratamiento rectal no es apropiado o falla, una vez excluida obstrucción. Supervisar hidratación y respuesta.
• Evitar error: No dar loperamida a una supuesta diarrea sin descartar rebalse. Tras resolver, mantener un plan para prevenir recurrencia.

Hábitos y primera línea

• Rutina: Ofrecer baño después de comidas, privacidad, apoyo de pies, actividad adaptada y ayuda para transferirse; no reprimir el deseo.
• Fibra y líquidos: Aumentar fibra de forma gradual si se tolera y existe hidratación adecuada; individualizar líquidos. No añadir fibra a un fecaloma u obstrucción sin resolver.
• Polietilenglicol: Para constipación crónica, PEG 3350: referencia habitual 17 g por vía oral al día, ajustada a respuesta y formulación; puede producir distensión o diarrea.
• Alternativa: Lactulosa puede utilizarse si no se tolera o no se dispone de otras opciones; ajustar la presentación según respuesta y advertir gases.

Rescate, precauciones y seguimiento

• Estimulante: Bisacodilo oral puede emplearse a corto plazo o como rescate; iniciar habitualmente con 5 mg y ajustar según respuesta y ficha. Investigar el uso repetido sin control.
• Evitar daño renal: Sales de magnesio pueden acumularse en ERC. Los fosfatos orales o en enemas pueden causar lesión renal y alteraciones electrolíticas, especialmente en mayores, deshidratación o ERC.
• Refractaria: Revisar adherencia, fármacos y trastorno del piso pélvico; derivar para pruebas específicas y tratamientos posteriores, sin aumentar indefinidamente laxantes.
• Objetivo: Deposiciones cómodas y regulares, sin dolor, esfuerzo excesivo ni incontinencia; ajustar para evitar diarrea, caídas por urgencia y deshidratación.

Identificar el patrón

• Definición: Pérdida involuntaria de orina; preguntar impacto, duración y síntomas acompañantes. No es una consecuencia inevitable del envejecimiento.
• Esfuerzo: A menudo pequeñas pérdidas al toser, reír, saltar o levantar peso; frecuente con debilidad del piso pélvico. El volumen orienta, pero no define por sí solo el mecanismo.
• Urgencia: Escape, a veces abundante, precedido de deseo imperioso, habitualmente con frecuencia y nocturia. Puede aparecer a cualquier edad; no se limita a mujeres jóvenes.
• Mixta o funcional: La mixta reúne esfuerzo y urgencia. La funcional se relaciona con barreras motoras, cognitivas o ambientales para usar el baño; ambas requieren valorar el componente predominante.
• Rebalse: Vaciado insuficiente con residuo elevado, goteo, chorro débil o distensión. Puede deberse a obstrucción o detrusor hipoactivo en ambos sexos; HPB es una causa, no la única.

Buscar reversibilidad y complicaciones

• Causas transitorias: Delirium, infección urinaria sintomática, fármacos, poliuria por hiperglicemia, limitación de movilidad y fecaloma pueden precipitar escapes.
• Historia dirigida: Revisar disuria, hematuria, dolor, cirugías pélvicas, síntomas neurológicos y medicamentos: diuréticos, sedantes, anticolinérgicos y agentes que aumentan diuresis.
• Examen: Evaluar abdomen y globo vesical, movilidad, cognición, estado genital/pélvico y neurología dirigida. Explorar recto si se sospecha fecaloma.
• Derivación prioritaria: Hematuria, dolor persistente, masa, retención, déficit neurológico nuevo, ITU recurrente sintomática o sospecha de fístula requieren estudio dirigido.

Estudio inicial sin pruebas innecesarias

• Diario miccional: Registrar al menos tres días: hora, volumen, escapes, urgencia, líquidos y actividades. Ayuda a distinguir exceso de producción de problemas de almacenamiento.
• Orina: El análisis puede detectar hematuria, glucosuria o infección. Solicitar urocultivo ante sospecha clínica o indicación específica; no cultivar automáticamente toda incontinencia crónica.
• Residuo posmiccional: Medir por ecografía si hay dificultad de vaciado, sospecha de retención, vejiga palpable o antecedentes que eleven el riesgo; interpretar con síntomas y contexto.
• Urodinámica: No es examen rutinario de primera línea. Reservar para incertidumbre diagnóstica o situaciones complejas seleccionadas; perfil uretral y cistomanometría no son requisitos de todo diagnóstico clínico.
• Detrusor: Contracciones involuntarias en urodinámica indican hiperactividad; no definen rebalse ni son necesarias para diagnosticar urgencia clínica.

Tratamiento conservador según mecanismo

• Esfuerzo: Entrenamiento supervisado del piso pélvico durante al menos tres meses; enseñar contracción correcta. En mujeres, pauta NICE: al menos ocho contracciones, tres veces al día.
• Urgencia o mixta: Entrenamiento vesical durante al menos seis semanas; ampliar intervalos gradualmente y enseñar estrategias de control de urgencia.
• Dependencia: Ofrecer micción programada o asistida, acceso fácil, ropa manejable e iluminación. Adaptar a cognición y movilidad sin culpar a la persona.
• Líquidos y hábitos: Corregir exceso o déficit, moderar cafeína y tratar constipación. No indicar deshidratación ni restricción global de agua por temor a escapes.
• Cirugía: Esfuerzo persistente pese a manejo conservador: derivar para opciones, incluidas cintas medio-uretrales TOT/TVT en pacientes seleccionadas, con información de riesgos y alternativas.

Urgencia: fármacos con evaluación geriátrica

• Antimuscarínicos: Oxibutinina y tolterodina no son elección automática. Valorar carga anticolinérgica, cognición, constipación, glaucoma de ángulo estrecho y retención urinaria.
• Persona frágil: Evitar oxibutinina de liberación inmediata en mayores vulnerables a deterioro físico o mental; vigilar confusión, sequedad, estreñimiento y vaciado.
• Agonista beta-3: Mirabegrón puede ser alternativa si el antimuscarínico no resulta apropiado; medir presión antes y durante el uso.
• Contraindicación: Mirabegrón está contraindicado con hipertensión grave no controlada: sistólica ≥180 o diastólica ≥110 mmHg. Ajustar selección y dosis a función renal e interacciones.
• Control: Reevaluar beneficio y efectos adversos después de iniciar o cambiar tratamiento; suspender o sustituir si el daño supera la mejoría.

Rebalse y goteo continuo

• Rebalse confirmado: Buscar obstrucción prostática, prolapso, neuropatía diabética, lesión neurológica o fármacos. No tratar empíricamente con antimuscarínicos una vejiga que no vacía.
• Retención aguda: Globo doloroso o incapacidad para orinar exige descompresión y evaluación urgente; vigilar función renal y diuresis después del drenaje según gravedad.
• Fístula vesicovaginal: Goteo continuo independiente de urgencia o esfuerzo, especialmente tras histerectomía u otra cirugía pélvica, cesárea/parto complicado o radioterapia: sospechar comunicación anómala y derivar.
• Confirmación: Examen ginecológico y pruebas de colorante o endoscópicas según especialista. Los escapes congénitos continuos también requieren estudio anatómico; no toda pérdida continua es una fístula adquirida.

Definir el síntoma nocturno

• Enuresis: Escape involuntario de orina durante el sueño. En una persona mayor, su aparición reciente exige buscar causas, aunque existan demencia o dependencia.
• Nocturia: Despertar para orinar; puede coexistir con enuresis, pero no es el mismo síntoma. Preguntar si despertó antes del escape o encontró la cama mojada.
• Otros patrones: Goteo continuo también de día sugiere otro mecanismo, como retención con rebalse o fístula. No aplicar automáticamente pautas de enuresis infantil al adulto mayor.

Ordenar causas con historia y diario

• Diario: Registrar sueño, micciones, volúmenes, escapes, líquidos y medicamentos durante al menos tres días. Separar poliuria global, poliuria nocturna y baja capacidad de almacenamiento.
• Poliuria nocturna: En mayores de 65 años, una producción durante el período de sueño mayor de un tercio del volumen de 24 horas orienta a este mecanismo.
• Cálculo: El volumen nocturno incluye la primera micción matinal y excluye la micción previa a acostarse. No confundir proporción nocturna con el número de veces que se levanta.
• Causas sistémicas: Investigar hiperglicemia, insuficiencia cardíaca/edema, apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal, exceso de ingesta y horario de diuréticos.
• Causas locales o funcionales: Urgencia, obstrucción, retención, fecaloma, sedación y dificultad para llegar al baño pueden combinarse; el tratamiento depende del mecanismo predominante.

Evaluación inicial y alarmas

• Evaluación: Revisar inicio, síntomas diurnos, ronquidos/apneas, edema, cognición, movilidad y fármacos. Explorar abdomen, genitales y neurología según hallazgos.
• Exámenes dirigidos: Orina, glicemia, función renal y electrolitos según sospecha. Medir residuo posmiccional si hay vaciado deficiente; cultivo cuando exista síndrome de ITU.
• Prioridad: Retención, hematuria, dolor, deterioro renal, déficit neurológico nuevo o confusión aguda requieren evaluación pronta; no etiquetar como trastorno benigno nocturno.

Medidas iniciales seguras

• Tratar la causa: Controlar diabetes descompensada, fecaloma o apnea; revisar edema y redistribución nocturna de líquidos. Cambiar horario de diuréticos solo con el equipo tratante.
• Rutina: Vaciar la vejiga antes de dormir; ajustar bebidas de última hora y cafeína/alcohol, manteniendo hidratación adecuada durante el día.
• Entorno: Luz nocturna, camino despejado, orinal o silla sanitaria y ayuda acordada. Evitar despertares repetidos que aumenten caídas, agotamiento o agitación.
• Seguimiento: Revisar diario, descanso, lesiones cutáneas y carga del cuidador. Los absorbentes protegen mientras se investiga y trata; no sustituyen la evaluación.

Desmopresina: selección y riesgo

• Lugar limitado: No es tratamiento empírico de toda enuresis geriátrica. Considerarla por especialista en poliuria nocturna seleccionada, después de estudiar causas y revisar la formulación autorizada.
• Riesgo: Puede causar hiponatremia grave, convulsiones y sobrecarga; el riesgo aumenta desde los 65 años. No intercambiar dosis nasales, orales y sublinguales.
• Ficha sublingual de referencia: Contraindicada con hiponatremia actual o previa, VFGe <50 mL/min/1,73 m², polidipsia, SIADH, insuficiencia cardíaca o HTA no controlada.
• Interacciones y enfermedad: La misma ficha contraindica diuréticos de asa y glucocorticoides sistémicos/inhalados, y cuadros que alteran líquidos/electrolitos.
• Monitorización: Sodio normal antes de iniciar; control dentro de una semana, aproximadamente al mes y luego periódico, más frecuente en mayores o riesgo elevado.
• Líquidos: Si se prescribe esta formulación, limitar desde una hora antes hasta ocho horas después según indicación médica; esta precaución farmacológica no justifica deshidratación habitual.

Conciliar y decidir qué aporta cada fármaco

• Lista completa: Revisar receta, medicamentos efectivamente usados, productos sin receta, hierbas y suplementos; incluir dosis, horario, motivo, duración y quién los administra.
• Definición operativa: Habitualmente se considera polifarmacia el uso de ≥5 medicamentos; es una convención, no una frontera universal ni sinónimo de prescripción inadecuada.
• Adecuación: El número alerta, pero lo decisivo es la adecuación: indicación vigente, beneficio esperable, duplicidades, interacciones, preferencias y carga de tratamiento.
• Transiciones: Conciliar al ingreso, alta y cambio de cuidador; documentar qué se añadió, cambió o suspendió y por qué. Un listado previo no garantiza uso correcto.
• Omisiones: La revisión también detecta tratamientos beneficiosos ausentes. Reducir medicamentos sin valorar indicación puede ser tan perjudicial como agregar innecesarios.

Envejecimiento y dosis

• Farmacocinética: Cambios de composición corporal y menor eliminación renal pueden prolongar efectos. La respuesta es variable; no aplicar una reducción fija por edad a todos los fármacos.
• Riñón: Creatinina normal con poca masa muscular puede ocultar filtración reducida. Ajustar según función renal, peso, indicación y método requerido por la ficha.
• Farmacodinamia: Mayor sensibilidad a sedantes, anticolinérgicos e hipotensores favorece confusión, caídas y pérdida funcional.
• Titulación: Empezar prudentemente y aumentar según beneficio y tolerancia, sin mantener indefinidamente una dosis ineficaz. Definir desde el inicio qué controlar y cuándo.

Medicamentos de especial riesgo

• Anticolinérgicos: Oxibutinina, antihistamínicos sedantes, amitriptilina y paroxetina pueden sumar confusión, sequedad, constipación y retención. Revisar la carga total, no un solo nombre.
• Sedantes: Benzodiazepinas y fármacos Z elevan riesgo de caídas y delirium; evitar uso rutinario prolongado. Algunas indicaciones específicas justifican empleo supervisado.
• Antipsicóticos: En demencia, valorar riesgos cerebrovasculares y de mortalidad; no emplearlos para sedar por conveniencia. Reservar situaciones justificadas y reevaluar necesidad.
• AINE y anticoagulación: AINE aumentan sangrado, lesión renal y descompensación cardiovascular; con anticoagulantes o antiagregantes el riesgo hemorrágico crece.
• Criterios Beers: Herramienta de alerta para ≥65 años, no prohibición automática ni sustituto del juicio clínico. Considerar indicación, dosis, alternativas y objetivos.

Interacciones y prescripción en cascada

• Cascada: Antes de tratar un síntoma nuevo, preguntar si apareció tras iniciar o subir una dosis. Ejemplo: edema por calcioantagonista no implica siempre nueva insuficiencia cardíaca.
• Riñón y potasio: IECA/ARA II más diurético y AINE favorecen lesión renal; sumar ahorradores de potasio exige vigilancia de hiperpotasemia.
• Depresión respiratoria: Opioide más benzodiazepina o gabapentinoide aumenta sedación y riesgo respiratorio; revisar necesidad y alternativas.
• Vigilancia dirigida: Según tratamiento: presión de pie, glicemia, función renal, sodio/potasio, sangrado, ECG o concentraciones. Un examen normal no reemplaza búsqueda clínica de reacciones adversas.

Hacer el plan administrable

• Adherencia: Explicar propósito y horario con lenguaje claro; usar letra legible, organizadores cuando sean seguros y técnica de repetición para comprobar comprensión.
• Capacidad: Comprobar visión, audición, deglución, memoria y destreza; no triturar formulaciones de liberación modificada o recubrimiento entérico sin verificar.
• Cuidador: Acordar responsabilidades respetando autonomía. Entregar listado actualizado y contacto ante dudas o reacción adversa.
• Alarma: Confusión nueva, caída, sangrado, retención urinaria, hipoglicemia o deterioro renal tras un cambio obligan a buscar iatrogenia y causas intercurrentes.

Revisar antecedentes y oportunidad

• En cada control: Comprobar Registro Nacional de Inmunizaciones, dosis previas, alergias relevantes, enfermedades, inmunosupresión, residencia en ELEAM y barreras de acceso.
• Criterio chileno: Aplicar PNI y campaña vigente según edad y riesgo. Los calendarios internacionales aportan opciones, pero no equivalen a cobertura universal en Chile.
• Rescate: Si hay vacunas pendientes, verificar pauta y completar según normativa; no repetir series automáticamente por desconocer la fecha o por intervalos prolongados.

Influenza y COVID-19

• Influenza: La campaña MINSAL referenciada incluye a personas de 60 años y más. Se vacuna cada año por actualización antigénica y pérdida de protección; el apunte que inicia a los 65 está desactualizado.
• COVID-19: La campaña MINSAL referenciada también incluye desde los 60 años, además de otros grupos de riesgo. Revisar vacuna disponible, antecedentes e intervalo según lineamiento de campaña.
• Cuidadores y ELEAM: Cuidadores de personas mayores y funcionarios de ELEAM son grupos considerados por la campaña; facilitar acceso y registro.
• Coadministración: Influenza y COVID-19 pueden administrarse en la misma visita cuando corresponda, con sitios diferentes y registro separado; verificar precauciones de cada producto.

Neumococo: corregir la regla de cinco años

• PNI: La campaña MINSAL referenciada señala vacuna neumocócica polisacárida 23-valente a quienes cumplen 65 años y personas mayores de esa edad que no la hayan recibido.
• Esquema rutinario: Corresponde una dosis a los 65 años dentro del calendario. No indicar revacunación cada cinco años a toda persona mayor.
• Situaciones especiales: Inmunocompromiso, asplenia, trasplante, antecedentes de vacunas conjugadas u otras condiciones requieren revisar esquema especial y dosis previas; no extrapolar una pauta extranjera al PNI.
• Registro: Confirmar producto y fecha antes de decidir otra dosis. No confundir la vacuna neumocócica del calendario infantil con la pauta rutinaria de personas mayores.

Contraindicaciones y seguridad

• Contraindicación real: Anafilaxia a una dosis previa o componente obliga a evaluar el producto específico. Diferenciar de dolor local, fiebre breve u otros efectos esperables.
• Posponer cuando corresponda: Enfermedad aguda moderada o grave puede justificar diferir; una infección leve o tratamiento antibiótico no suele contraindicar vacunación.
• Inmunosupresión: Revisar vacunas vivas y momento respecto de tratamiento; no aplicar reglas generales sin identificar el producto. Las vacunas inactivadas no causan la infección que previenen.
• Después de vacunar: Entregar indicaciones ante reacción alérgica o síntomas relevantes y documentar dosis. Notificar sospechas de eventos adversos según sistema vigente.

Prevención según riesgo y continuidad

• Otras vacunas: Revisar antecedentes de tétanos/difteria y necesidades por heridas, viajes, ocupación o comorbilidad; cada indicación tiene su pauta específica.
• Acceso: Coordinar vacunatorio, domicilio o ELEAM si hay dependencia; no excluir por edad avanzada ni por multimorbilidad estable.
• Repaso EUNACOM: En Chile, recordar la diferencia entre influenza anual desde 60 en campaña y PPSV23 rutinaria a los 65, con recuperación de no vacunados mayores.
• Vigencia: Grupos, formulaciones e intervalos de campaña pueden cambiar; consultar MINSAL y registro individual antes de aplicar una pauta.

Decisiones compartidas

• Preferencia: Definir una meta concreta con la persona: caminar al baño, dormir mejor o controlar el dolor, por ejemplo.
• Balance: Ponderar beneficio probable, tiempo para obtenerlo, carga del tratamiento, riesgos y objetivos personales.
• Comunicación: Explicar opciones y comprobar comprensión; adaptar lenguaje y apoyos sin infantilizar.
• Registro: Dejar problemas priorizados, acuerdo terapéutico y criterios para consultar antes del control.

Cuidador y entorno

• Disponibilidad real: Identificar quién ayuda, en qué horarios y con qué tareas; no asumir que vivir acompañado garantiza cuidados.
• Sobrecarga: Explorar salud física y mental, sueño, desgaste y posibilidad de relevo; coordinar apoyo social y descansos.
• Educación: Enseñar movilización segura, piel, hidratación, administración de medicamentos y signos de alarma pertinentes.
• Protección: Valorar vivienda, barreras económicas, aislamiento y sospecha de maltrato; definir ruta de apoyo según urgencia.

Comprobar el resultado

• Respuesta: Revisar si mejoró la actividad priorizada, si hubo eventos adversos y si el plan es realizable.
• Cambio agudo: Reabrir la evaluación ante confusión, caída, pérdida de ingesta, nueva incontinencia o deterioro de la marcha.
• Ajuste: Modificar intensidad y apoyos según evolución; la planificación de cuidados es continua.

Reconocer las formas de maltrato

• Definición: Acción u omisión que causa daño o sufrimiento en una relación de confianza; puede ocurrir en domicilio, comunidad o institución.
• Formas: Físico, psicológico, sexual, económico/patrimonial y negligencia. Pueden coexistir sin lesiones visibles.
• Psicológico: Insultos, amenazas, humillaciones, aislamiento e infantilización lesionan dignidad y autonomía.
• Negligencia: Abandono o falta de cuidados esenciales exige evaluar necesidades y seguridad; investigar capacidades y recursos del cuidador sin minimizar el daño.

Pesquisar con respeto y privacidad

• Entrevista: Conversar a solas con la persona cuando sea seguro; facilitar comunicación y preguntar por temor, trato, control de dinero y acceso a cuidados.
• Señales: Lesiones inexplicadas, relatos discordantes, miedo al acompañante, retraso en consultar, carencias de cuidados o cambios patrimoniales pueden motivar evaluación; no prueban por sí solos abuso.
• Contexto: Evaluar dependencia, cognición, red social y carga del cuidador; entrevistar por separado y no descalificar el relato por edad o discapacidad.
• Registro: Documentar hallazgos objetivos, palabras relevantes de la persona, necesidades y acciones; preservar privacidad y evitar conclusiones no sustentadas.

Red chilena y autonomía

• SENAMA: El Programa Buen Trato entrega orientación y articulación de apoyos. Fono Mayor 800 400 035 orienta; no funciona como canal de denuncias.
• Denuncia y protección: Según la situación, contactar Carabineros, Policía de Investigaciones, Fiscalía o Tribunal de Familia; las emergencias requieren respuesta inmediata.
• Consentimiento: La dependencia funcional no elimina la voluntad ni la capacidad jurídica por sí sola. Evaluar capacidad para decisiones concretas y facilitar apoyos.
• Seguimiento: Reevaluar seguridad, acceso a atención, necesidades básicas y apoyos; una derivación administrativa aislada no cierra el caso.

Reconocer necesidades paliativas

• Enfoque: Aliviar sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual; puede coexistir con tratamiento de la enfermedad. La edad aislada no define terminalidad ni determina limitar intervenciones.
• Chile: La Ley 21.375 reconoce atención paliativa en enfermedades terminales o graves, según reglamentos y normas; no se restringe a cáncer.
• Enfermedad terminal: La ley exige condición progresiva e irreversible, sin tratamiento eficaz para modificar sobrevida y expectativa inferior a 12 meses; el diagnóstico corresponde a un médico.
• Enfermedad grave: La ley considera sufrimiento físico persistente, intolerable e incurable; la aplicación depende de las condiciones definidas por normativa.
• Últimos días: Deterioro progresivo, menor ingesta, somnolencia y cambios respiratorios requieren evaluación del contexto. Ningún signo aislado fija con certeza el tiempo de vida.

Capacidad, consentimiento y derechos

• Capacidad clínica: Evaluar si comprende, retiene, pondera la información y comunica una elección. Depende de la decisión y del momento; facilitar apoyos antes de concluir incapacidad.
• Deterioro cognitivo: Un diagnóstico de demencia o un puntaje bajo no anulan automáticamente toda capacidad. Tratar delirium y otras causas reversibles cuando sea posible.
• Ley 20.584: El consentimiento debe ser libre e informado; es verbal por regla general y escrito para procedimientos invasivos o de riesgo relevante, según la ley.
• Si no puede decidir: Aplicar las reglas legales de representación y las excepciones de urgencia cuando correspondan; incorporar preferencias conocidas y apoyo familiar, evitando sustituir indebidamente su voluntad.
• Situación terminal: La ley permite aceptar o rechazar tratamientos destinados a prolongar artificialmente la vida, manteniendo cuidados ordinarios; ello no autoriza acelerar artificialmente la muerte.
• Desacuerdo: Solicitar apoyo del equipo y comité de ética cuando corresponda. Informar y acompañar continúan siendo obligaciones durante el conflicto.

Alivio de síntomas y revisión terapéutica

• Evaluación: Preguntar por dolor, disnea, náuseas, estreñimiento, ansiedad, delirium y necesidades espirituales. En quien no comunica, observar conducta y buscar causas tratables.
• Dolor: Elegir analgesia según intensidad, mecanismo, función renal/hepática y exposición previa; ajustar vía si no puede deglutir y prevenir efectos adversos.
• Disnea: Posición confortable, ambiente tranquilo y ventilación dirigida pueden aliviar. Tratar causas reversibles acordes con objetivos; oxígeno se indica si hay hipoxemia sintomática, no de rutina.
• Medicamentos: Opioides y otros fármacos requieren selección, titulación y vigilancia individual; dejar instrucciones claras de uso y reevaluación.
• Deprescripción: Revisar fármacos preventivos sin beneficio pertinente al pronóstico y evitar controles que no modifiquen decisiones; mantener tratamientos que aportan confort.

Alimentación, hidratación y cuidado cotidiano

• Boca y piel: Priorizar higiene oral, alivio de sequedad, cuidado cutáneo, movilización confortable y eliminación; enseñar medidas simples al cuidador.
• Ingesta: Ofrecer alimentos y líquidos según deseo, tolerancia y seguridad. No forzar; explicar los cambios esperables y evaluar causas corregibles.
• Hidratación asistida: Valorar un ensayo individual si puede aliviar síntomas; revisar respuesta y suspender o ajustar ante sobrecarga o ausencia de beneficio.
• Demencia avanzada: La alimentación por confort y el apoyo oral deben discutirse antes de plantear sondas automáticamente; las decisiones dependen de objetivos y situación clínica.

Sedación paliativa: límites y requisitos

• Indicación: Considerarla ante sufrimiento por síntomas refractarios: no controlables adecuadamente con medidas tolerables y oportunas, tras evaluación del equipo con experiencia.
• Proceso: Definir síntoma, medidas previas, objetivo y profundidad proporcional; explicar efectos sobre conciencia y comunicación, obtener el consentimiento correspondiente y registrar la decisión.
• Seguimiento: Monitorizar alivio y efectos; mantener cuidado corporal y acompañamiento. La necesidad de sedación no elimina otras medidas de confort.
• Distinción: Su finalidad es aliviar sufrimiento refractario mediante reducción proporcional de conciencia; no acelerar la muerte ni resolver dificultades organizativas del cuidado.

Continuidad y acompañamiento

• Plan domiciliario: Dejar contactos, instrucciones ante crisis, disponibilidad de medicamentos y registro de síntomas, tratamientos, dosis y respuesta.
• Red de cuidado: Valorar capacidad del cuidador, repartir tareas y coordinar atención primaria, equipo paliativo y urgencias según objetivos acordados.
• Acompañamiento: Respetar intimidad, preferencias culturales y espirituales, y presencia de personas elegidas. Informar cambios y atender también el sufrimiento familiar.
• Duelo: Ofrecer orientación y apoyo posterior; identificar sufrimiento intenso, aislamiento o necesidades de salud mental que requieran seguimiento.